نشریه جراحی ایران
سال:1390 | دوره:19 | شماره:2 |تعداد مقالات:14

تغییرات در نگرش، تکنیک های جراحی، روش های درمانی و جایگزینی داروها به جای یک دیگر مبتنی بر نتایج حاصله از کارآزمائی های بالینی کنترل شده تصادفی چند کانونی است. این روش قابل اعتمادترین ابزار تحقیقاتی در پزشکی بالینی است. بدون درکی درست از چگونگی طراحی و اجرای یک کارآزمائی کنترل شده تصادفی نباید درگیر یک طرح تحقیقاتی شد.

افزایش وزن و چاقی در سراسر دنیا روند صعودی داشته و در بسیاری از جوامع در راس مسائل تهدیدکننده سلامت انسان قرار گرفته است. طبق برآورد سازان بهداشت جهانی بیش از 400 میلیون نفر بیمار با تشخیص چاقی مرضی در دنیا زندگی می کنند که تعداد آنها بطور مستمر در حال افزایش است. با توجه به عدم موفقیت روش های درمانی غیر جراحی و بهبود روش های جراحی و کاهش عوارض. بتدریج نقش جراحی در درمان چاقی شاخص تر شده و تعداد بیماران عمل شده برای این منظور بصورت انفجارآمیزی در حال افزایش است. علاوه بر این تحقیقات و بررسی های گسترده نشان می دهد اعمال جراحی فوق علاوه بر درمان چاقی برای بیماری های دیگری مانند دیابت و آرتریت های شدید و بیماری های پیشرفته عروقی می تواند نقش درمانی اساسی داشته باشد. با توجه به اهمیت روزافزون این روش ها و افزایش مستمر تقاضا برای انجام آن شایسته است جراحان عمومی با انواع این اعمال و عوارض آن و نحوه پیگیری بیماران اطلاعات کافی و به روز داشته باشند.

زمینه و هدف: درمان فیستول های مقعدی پیچیده دارای دو هدف عمده است، 1- بسته شدن طولانی مدت تراکت. 2- حفظ عملکرد اسفنکترها. این مطالعه معرفی کننده یک روش جدید حفظ اسفنکتر، بستن تراکت فیستول در فضای بین اسفنکتری (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract [LIFT]) با نتایج خوب کنترل عفونت است.مواد و روش ها: همه بیماران (23 نفر) با فیستول مقعدی پیچیده از دی ماه 1388 لغایت دی ماه 1389 تحت عملLIFT قرار گرفته و به صورت آینده نگر پیگیری شدند. اطلاعات دموگرافیک، جراحی های قبلی فیستول، نوع فیستول و درجه بی اختیاری مدفوعی بیماران گردآوری شد. جراحی توسط جراحان کولورکتال آموزش دیده انجام شد. بیماران بین دوازده تا پنجاه هفته پیگیری شدند.یافته ها: در مدت یک سال 23 بیمار تحت عمل LIFT قرار گرفتند. متوسط سن بیماران 35 سال بود و آنان به طور متوسط 2 بار تحت عمل جراحی فیستول قرار گرفته بودند. 18 بیمار (78%) فیستول از نوع High Trans Sphincteric داشتند. بیماران به مدت 12-50 هفته پیگیری شدند. در 17 بیمار (74%) فیستول بطور موفقیت آمیز بسته شد. متوسط زمان عود فیستول 4.5 هفته بود. در یک بیمار (4.3%) درجه خفیفی از بی اختیاری به گاز گزارش شد.نتیجه گیری: LIFT یک روش جدید درمان فیستول های مقعدی پیچیده است. موفقیت آن با روش های دیگر حفظ اسفنکتر قابل مقایسه است. بعلاوه یادگیری این روش جراحی آسان و هزینه های مربوط به آن اندک است و مهم تر اینکه این یک روش بی خطر محسوب می شود. البته نتایج طولانی مدت این روش باید با پیگیری طولانی مدت و مطالعات بالینی اتفاقی، ارزیابی شود.

زمینه و هدف: کریپتورکیدیسم شایعترین ناهنجاری تولد در پسران است که شیوع آن در شیرخواران ترم 5.2% می باشد. این ناهنجاری با افزایش شیوع سرطان بیضه و نازایی و نیز فتق، پیچش بیضه و تنش روانی همراه است. جراحی روش اصلی درمان برای این ناهنجاری است. این مطالعه با هدف ارزیابی اثربخشی درمانی اورکیوپکسی لاپاراسکوپیک در درمان بیضه های نزول نیافته غیرقابل لمس صورت گرفت.مواد و روش ها: در این مطالعه توصیفی مقطعی 40 بیمار با بیضه غیرقابل لمس که تحت اورکیوپکسی لاپاراسکوپیک در بیمارستان اکباتان همدان، از تیر ماه 1385 تا آذر ماه 1387 قرار گرفتند، ارزیابی شدند. بیماران بعد از جراحی و 3 ماه بعد از آن بر اساس پاسخ دهی به درمان و آتروفی بیضه مورد پیگیری قرار گرفتند.یافته ها: میانگین سن بیماران 12.16±19 سال بود. 13 بیمار در ارزیابی لاپاراسکوپیک فاقد یک بیضه بودند و در 6 بیمار بیضه ها در کانال اینگوینال قرار داشت که این افراد از مطالعه کنار گذاشته شدند. 17 بیمار با اورکیوپکسی لاپاراسکوپیک در 1 مرحله درمان شدند، درحالیکه 4 بیمار تحت اورکیوپکسی فاولر-استفانس در 2 مرحله قرار گرفتند. شانس موفقیت برای درمان 100% محاسبه شد.نتیجه گیری: اورکیوپکسی لاپاراسکوپیک یک روش مطمئن و ایمن در درمان بیضه های نزول نیافته غیرقابل لمس می باشد.

زمینه و هدف: عوامل متعددی می تواند سبب افزایش حاد فشار داخل شکمی و ایجاد سندرم کمپارتمان گردد. از جمله این عوامل افزایش حجم پشت صفاقی ناشی از پانکراتیت، خونریزی و ادم ناشی از شکستگی های لگن می باشد. مشاهده شده است که در بعضی مواقع شکستگی های حلقه لگنی و نیز شکستگی های لگن از نوع کتاب باز می تواند سبب ایجاد هماتوم های بسیار بزرگ در ناحیه رتروپریتوئون گردد که می تواند سبب ایجاد سندرم کمپارتمان شکم گردد. سندرم کمپارتمان اولیه معمولا در 24 ساعت اولیه بعد از ضربات شدید شکم و نیز شکستگی های شدید لگن و اعمال جراحی دیده می شود. کادر درمانی به خصوص پرستاران باید عوامل خطر افزایش فشار داخل شکم را به خاطر داشته باشند و برای اجتناب از پیشرفت فشار به سمت سندرم کمپارتمان شکم هوشیار باشند. با اندازه گیری فشار داخل شکم از طریق مثانه می توانیم یک ارزیابی سریع و صحیح از تغییرات فشار داخل شکم داشته باشیم. این امر می تواند به وسیله پرستاران بخش اورژانس یا بخش مراقبت های بحرانی بدون دستور پزشکی خاص یا تجهیزات تهاجمی پیچیده انجام گردد. با توجه به این موضوع که سندرم کمپارتمان شکم بسیار کشنده و خطرناک می باشد لذا هدف از این پژوهش بررسی رابطه بین میزان بروز سندرم کمپارتمان شکم و شکستگی لگن در بیماران ترومایی مراجعه کننده به بیمارستان نمازی شیراز می باشد.مواد و روش ها: پژوهش حاضر یک مطالعه توصیفی ـ تحلیلی می باشد که به منظور بررسی رابطه بین میزان بروز سندرم کمپارتمان و شکستگی های لگن در بیماران مبتلا به ترومای شدید شکم و لگن مراجعه کننده به بیمارستان نمازی در سال 1387 انجام شده است. ابزار گردآوری داده ها در این پژوهش شامل یک فرم تهیه اطلاعات دموگرافیک و دیگر اطلاعات مورد نیاز این تحقیق و نیز وسایل اندازه گیری فشار داخل شکم بوده است. که در بیماران مبتلا به ترومای شکم و لگن مراجعه کننده به بخش فوریت های جراحی فشار داخل شکم از طریق کاتتر فولی داخل مثانه اندازه گیری می شد. شکستگی لگن نیز به وسیله عکسبرداری تایید می گردید. اطلاعات جمع آوری شده به وسیله نرم افزار SPSS مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت.یافته ها: بررسی ها نشان داد که از میان 100 بیمار ترومای شکم که فشار داخل شکم آنها اندازه گیری شد، تعداد 28 نفر به سندرم کمپارتمان شکم مبتلا بودند. بر اساس صدمات همراه با ترومای شکم 19 درصد کل بیماران (19 نفر) و 42.46 درصد بیماران (13 نفر) مبتلا به سندرم کمپارتمان شکم علاوه بر ترومای شکم دچار شکستگی لگن هم شده بوده اند. که با انجام آزمون کای اسکور مشخص گردید، رابطه معنی داری بین شکستگی لگن و درصد ابتلا به سندرم کمپارتمان شکم وجود دارد.(P<0.001) نتیجه گیـری: با توجه به نتایج به دست آمده شکستگی لگن به علت ایجاد خونریزی های پشت صفاقی می تواند یکی از عوامل افزایش فشار داخل شکم و ایجاد سندرم کمپارتمان باشد. در این وضعیت کشنده پیشگیری بهتر از درمان است. بنابراین اندازه گیری سریال فشار داخل شکم در بیماران با ترومای شکم و لگن توسط پرستاران بخش های تروما جهت تشخیص زودرس سندرم کمپارتمان شکم از اهمیت ویژه ای برخوردار است.

زمینه و هدف: عوارض دسترسی های عروقی یکی از مهمترین علل بستری شدن، موربیدیتی و مرگ و میر در بیماران دیالیزی است. شایعترین عارضه کاتترهای مرکزی اختلال عملکرد بدلیل ایجاد لخته می باشد. آسپرین به عنوان یک داروی ضد تجمع پلاکتی ممکن است باعث افزایش کارایی کاتترهای مرکزی شود، با این حال اطلاعات کمی درباره اثر داروهای ضد پلاکتی بر افزایش کارایی کاتترهای مرکزی موجود است.مواد و روش ها: در این بررسی 180 بیمار که تحت تعبیه پرمیکت قرار گرفته بودند به دو گروه شاهد و مورد تقسیم شدند و 90 بیمار تحت درمان با آسپرین قرار گرفتند و 90 بیمار دیگر در گروه کنترل قرار گرفتند. عمر متوسط پرمیکت پس از تعبیه ثبت شد و بین دو گروه با یکدیگر مقایسه شد. اطلاعات زمینه ای نمونه ها نیز برای یافتن تاثیر احتمالی روی عمر پرمیکت ثبت گردید. برای بررسی داده های کمی از آزمون T متغیرهای مستقل و برای داده های کیفی از آزمون مربع کای و آزمون دقیق فیشر در صورت لزوم استفاده شد.یافته ها: در گروه تحت درمان با آسپیرین مدتکارایی پرمیکت به صورت معناداری بیشتر از گروه کنترل بود (4.7±5.3 ماه در برابر 2.7±3.9 ماه(P=0.012 . میزان خونریزی و عوارض گوارشی در گروه تحت درمان با آسپرین تفاوتی با گروه کنترل نمی کرد(P>0.052) . در بیماران دیابتیک و افراد مونث عمر پرمیکت به صورت معناداری کوتاه تر بود (P<0.05).

زمینه و هدف: اگرچه تیموما جزء تومورهای شایع نیست، ولی این تومور از شایع ترین نئوپلاسم های درگیر کننده مدیاستن است. روش درمان تیموما و نتایج درمان و پیش آگاهی انواع مختلف این تومور مورد اختلاف نظر است. در ایران مطالعات محدودی در این زمینه انجام شده است.مواد و روش ها: در این مطالعه گذشته نگر مشخصات دموگرافیک و کلینیکی و پاتولوژیک 53 بیمار مبتلا به تیموما بررسی شد و نیز میزان بقا عمر بدون وجود بیماری[Progression Free Survival (PFS)] در مراحل مختلف پیشرفت بیماری ارزیابی شد. تحلیل بقا بر اساس منحنی کاپلان مایر رسم شد. میزان بقا بر اساسPFS به معنای فاصله زمانی بین تشخیص بیماری تا زمان عود بیماری یا مرگ تعریف شده است و توسط تست LOG-RANK وجود تفاوت بین دو گروه از بیماران با بیماری مهاجم و غیرمهاجم بررسی گردیده است.یافته ها: 32 نفر مرد و 21 نفر زن با متوسط سن 43 سال (17-75 سال) بودند. شایعترین علائم بالینی شامل سرفه (43.4%)، تنگی نفس (39.6%)، میاستنی (20.8%)، کاهش وزن (18.9%) و درد جلوی سینه (17%) بود. نتایج نشان می دهد بیشتر تومورها در مراحل تهاجمی بودند.درمان های صورت گرفته عبارت بودند از: جراحی تنها در 20.8%، جراحی و ترکیبی از شیمی درمانی و رادیوتراپی در 66.8%، شیمی درمانی تنها 7.5%. میزان PFS معادل: 2.45+5.75 سال بود. میزان PFS بین دو گروه با بیماری مهاجم و غیرمهاجم نیز با هم مقایسه شدند که در زمان پیگیری تفاوت معنی داری نداشته است (P=0.616)نتیجه گیری: پروتوکل درمانی مشخصی برای درمان تیموما در ایران ارائه نشده است، درمان های مختلفی برای تیموما در کشور ما انجام می شود که اگر چه اساس کار جراحی است ولی از روش های مختلف غیر جراحی نیز استفاده می شود. با توجه به رشد کند تومور بررسی میزان موفقیت این درمان ها نیاز به پیگیری طولانی مدت در بیماران دارد.

زمینه و هدف: بیماری کیست هیداتید مهمترین بیماری انگلی در کشور ما محسوب می شود. کیست هیداتید بسته به محل درگیر دارای علائم بالینی متفاوت و غیر اختصاصی می باشد که ممکن است تشخیص قطعی این بیماری را تا حدودی با مشکل مواجه سازد. با توجه به خسارت اقتصادی و انسانی قابل توجه، این مطالعه با هدف مقایسه تشخیص اولیه و نهایی کیست هیداتید بیماران بستری در بخش جراحی بیمارستان شهید بهشتی یاسوج در فاصله سال های 1380-1385 انجام گرفته است.مواد و روش ها: در این مطالعه توصیفی گذشته نگر، روش جمع آوری داده ها به صورت تمام شماری بوده است. اطلاعات موجود در پرونده کلیه بیماران موجود در بایگانی بیمارستان مورد بررسی قرار گرفتند. ابزار گرداوری داده ها یک چک لیست حاوی مشخصات دموگرافیک بیماران دارای تشخیص کیست هیداتید و همچنین سوالاتی در مورد محل سکونت، علائم بالینی، تاریخ مراجعه، تاریخ ترخیص، طول مدت بستری، تشخیص اولیه، تست های مورد استفاده، نتیجه تست، محل درگیر و تشخیص نهایی بود. سپس اطلاعات حاصل با نرم افزار آماری SPSS آنالیز شد و نتایج با ارقام و اطلاعات کتب مرجع و تحقیقات سایر محققین مورد مقایسه قرار گرفت.یافته ها: طی یک بررسی شش ساله در فاصله سال های 1380-1385 تعداد چهل و شش مورد کیست هیداتید در بیمارستان بستری شده بودند. کاربردی ترین تست های تشخیصی در این مطالعه، سونوگرافی 34 مورد (94.45 درصد) و سپس پانزده نفر (41.7 درصد) علاوه بر سونوگرافی، سی تی اسکن بوده است. حساسیت سونوگرافی برابر با 84.4 درصد بوده است. تشخیص اولیه در بیست و شش نفر (56.5 درصد) کیست هیداتید گزارش گردید. با استفاده از مداخلات تشخیصی مستند تشخیص قبل از عمل 36 مورد (80 درصد) بوده است.نتیجه گیری: با توجه به یافته های این مطالعه، توصیه می شود تجهیزات بیمارستانی، دانش و مهارت پرسنل در انجام فعالیت های تشخیصی و سایر علل احتمالی مورد ارزیابی قرار گیرد. همچنین تلاش در جهت استفاده بهینه از روش های تشخیصی صورت گیرد.

زمینه و هدف: سرطان پستان شایعترین سرطان زنان در اکثر کشورها می باشد. تخلیه زیر بغل از نظر مرحله بندی دقیق بیماری و احتمالا درمان اهمیت دارد و به عقیده بسیاری از صاحبنظران تعداد غدد لنفاوی درگیر یکی از مهمترین فاکتورهای پیش آگهی در سرطان پستان می باشد. مقاله حاضر به بررسی وضعیت اندازه تومور و کمیت و کیفیت غدد لنفاوی خارج شده در بیماران ارجاع شده به 3 مرکز مدیکال انکولوژی در ایران می پردازد.مواد و روش ها: در این تحقیق بیمارانی که به سه مرکز مدیکال انکولوژی ارجاع شده و شیمی درمانی شده بودند، وارد مطالعه گردیدند. با مراجعه به مراکز فوق، پرونده این بیماران بررسی شده و اطلاعات لازم از پرونده بیماران و گزارش پاتولوژی استخراج و تجزیه و تحلیل آماری گردید.یافته ها: از 149 پرونده بررسی شده 128 پرونده حاوی اطلاعات مورد نیاز بودند. سن بیماران 6.3±41.1 سال، اندازه تومور 2.5±3.5 سانتی متر و تعداد غده لنفاوی خارج شده 5.2±9.7 عدد بود. فروانی نسبی متاستاز به زیر بغل 63.3% و تعداد غدد لنفاوی خارج شده در بیماران با و بدون متاستاز به زیر بغل به ترتیب 5.1±10.1 و 5.3±9.1 عدد بود.نتیجه گیری: در بیماران ما میانگین اندازه تومور 3.5 سانتیمتر بود که در مقایسه با کشورهای غربی (1.8 سانتیمتر)، بیشتر است. در مطالعات قبلی بین اندازه تومور و تعداد لنف نود ارتباط وجود داشته اما در مطالعه ما ارتباط وجود نداشت. در 38% از بیماران ما بیش 10 لنف نود خارج شده بود در حالیکه در استرالیا 82% و در آمریکا 72.1% بیماران بیش از 10 لنف نود خارج شده داشته اند. بنابراین نسبت بیمارانی که بیش 10 لنف نود خارج شده داشته اند در ایران بسیار کمتر از کشورهای غربی است. با مقایسه لنف نودهای خارج شده در ایران و کشورهای منطقه نتیجه می گیریم لنف نودهای خارج شده در ایران کمتر از کشورهای غربی اما مشابه کشورهای منطقه می باشد.

زمینه و هدف: تهاجم با استفاده از اسید یکی از جرائم بیرحمانه تلقی می شود. ارتکاب این جرم عمدتا نه با هدف قتل بلکه تنبیه یا نابود کردن زندگی اجتماعی قربانی صورت می گیرد. این عمل خشونت آمیز معمولا در کشورهای در حال توسعه رخ می دهد. این مطالعه با هدف بررسی محل و شدت سوختگی و فراوانی بیماران، از نظر سن، جنس، وضعیت تاهل و رابطه مهاجم و مصدوم انجام شد.مواد و روش ها: در این مطالعه مروری گذشته نگر، پرونده 59 بیمار قربانی خشونت با اسید که در یک مقطع زمانی شش ساله از ماه اردیبهشت 1383 تا آبان 1389، به بیمارستان سوانح سوختگی مطهری مراجعه نمودند، مورد بررسی قرار گرفت.یافته ها: بیماران مورد مطالعه شامل 51 درصد مرد و 49 درصد زن بودند. همچنین صورت و دست ها شایع ترین بخش های بدن در خصوص بروز جراحت را تشکیل می دادند و بالاخره اینکه بیشترین مهاجمان از اعضای خانواده بودند.نتیجه گیری: -1 اسید پاشی در کشورمان همچنان یک معضل اجتماعی است. -2 حادثه در بین زنان و مردان فراوانی یکسانی دارد. 3- در خانواده ها و فامیل از شیوع نگران کننده ای برخوردار است. 4- شاید محدود نمودن دسترسی به مواد و عوامل سوزآور و خطرناک برای عامه مردم بتواند در کاهش میزان وقوع این جرم فاجعه آمیز موثر باشد.

آسیب های ناشی از ضربه های غیر نافذ شکمی به دئودنوم به عنوان یک عضو خلف صفاقی نادر بوده و تنها 22% از کل آسیب های وارد شده به دئودنوم (12%-3.5%) را به خود اختصاص می دهد. این آسیب ها اغلب به دنبال ضربات شدید و ناگهانی به ناحیه فوقانی شکم یا فشار ناشی از کمربند ایمنی، ایجاد می شود. تشخیص به موقع و اولیه آن علی رغم پیشرفت در روش های آزمایشگاهی و تصویربرداری امری مشکل می باشد.در اینجا به معرفی یک مورد پارگی منفرد قسمت سوم دئودنوم ناشی از آسیب غیر نافذ شکمی در اثر اصابت فرمان موتورسیکلت به قسمت فوقانی شکم می پردازیم که علی رغم منفی بودن یافته های آزمایشگاهی و تصویربرداری و صرفا بر اساس معاینه بالینی تحت عمل جراحی لاپاراتومی قرار گرفت و پارگی مذکور تشخیص داده و ترمیم شد. بیمار پس از 7 روز بستری و بدست آوردن توانائی خوردن غذا بدون هیچ گونه عارضه و با حال عمومی خوب مرخص شد.