اخلاق و تاریخ پزشکی ایران
سال:1390 | دوره:5 | شماره:ویژه نامه |تعداد مقالات:11

بیانیه هلسینکی مهم ترین سند انجمن جهانی پزشکی و کوششی برای نیل به یک تفاهم بین المللی در مساول اخلاق زیستی در پژوهش های پزشکی است. یکی از موضوعاتی که در بحث دستیابی به یک تفاهم در مسائل اخلاق زیستی همواره از نظرها دور می ماند، موانع مربوط به زبان های مختلف و برداشت های مختلفی است که با ترجمه بیانیه صورت می گیرد.

اخلاق در پژوهش، به عنوان یکی از اصلی ترین موضوعات اخلاق زیستی نوین، در عرصه های مختلف علم و فناوری مورد توجه اندیشمندان و اخلاقیون جهان قرار دارد. کمیته های اخلاق در پژوهش برای اتیان بهینه مبانی و اصول اخلاقی در حوزه پژوهش، طراحی و تشکیل شده اند. خوشبختانه، در بسیاری از کشورهای جهان، این کمیته ها از جایگاه مناسبی برخوردار بوده، و در این راستا، رسالت و اهداف و وظایف آن ها در راهنماهای متعددی در سطح بین المللی و ملی تبیین گردیده است. در کشور ما نیز راهنماهای اخلاقی برای پژوهش در حوزه پزشکی و آیین نامه اجرایی کمیته های اخلاق در پژوهش تدوین شده است. ضرورت وجود آموزش های ویژه برای توانمندسازی اعضای کمیته ها هم در منابع بین المللی و هم در آیین نامه اجرایی این کمیته ها در کشور تاکید شده است. در این مقاله کوتاه، برخی پیشنهادات در خصوص نحوه ارائه و محتوای آموزش های ویژه اعضای کمیته های اخلاق، که توسط مجامع بین المللی ارائه شده است، مورد اشاره قرار می گیرد. با توجه به این که بسیاری از کمیته های اخلاق در کشور برنامه مشخصی برای آموزش اولیه و بازآموزی های لازم برای اعضا ندارند، به نظر می رسد لزوم برنامه ریزی ویژه و تغییری اساسی در پیش نیازهای آموزشی عضویت در این نهاد پراهمیت وجود داشته باشد.

پیشرفت خیره کننده علوم پزشکی در پرتو پژوهش ها و تحقیقات چند دهه اخیر مزایای بی شماری از جمله ارتقای سطح سلامت، جلوگیری از ابتلا به بیماری های مسری و درمان بسیاری از بیماری ها را برای بشر به ارمغان آورده است. این روند علیرغم مزایای فوق العاده آن مخاطراتی را نیز برای افرادی که تحت پژوهش و تحقیق قرار می گیرند یا آن دسته از افراد که از زمره تحقیق و پژوهش محروم می شوند، ایجاد کرده است. از این رو، بحث اصول احترام به آسیب پذیری انسانی و تمامیت فردی در پژوهش ها و تحقیقات پزشکی در حقوق داخلی بسیاری از کشورها و اسناد بین المللی مورد توجه قرار گرفته است. مبانی فلسفی، اخلاقی و حقوقی اصول احترام به آسیب پذیری انسانی و تمامیت فردی مندرج در اسناد بین المللی نه تنها با شریعت اسلامی و آموزه های الهی در تضاد نیست بلکه می توان آن را در راستای اعمال تعالیم الهی در توجه به شان، کرامت و تمامیت فردی همه انسان ها دانست. در پرتو چنین نگرشی از قانون گذار کشور انتظار می رود از یک سو با اقدامات تقنینی مناسب به حمایت های قانونی از آحاد جامعه در قبال پژوهش، تحقیق و درمان پزشکی برآید و از سوی دیگر همگام با کشورهای پیشرفته با مشارکتی فعال در توسعه و ایجاد رویه های بین المللی در این زمینه مشارکت کند.

عرصه پژوهش های پزشکی به موازات رشد دانش پزشکی وسعت خیره کننده ای داشته و به موازات این رشد با چالش های جدید و جدی متعددی روبه رو شده است. کارآزمایی های بالینی از جمله مهم ترین حوزه های پژوهش در عرصه علوم پزشکی و هم چنین پرچالش ترین این حوزه ها از نظر ملاحظات اخلاقی است.استفاده از داوطلب سالم در کارآزمایی های دارویی امری اساسی و ضروری است، موضعی که با ملاحظات اخلاقی متعدد و جدی اخلاقی روبه روست. اگرچه مسائل اخلاقی بهره گیری از داوطلب سالم تنها به مطالعات مداخله ای به طور عام و کارآزمایی بالینی به طور خاص محدود نیست، در این نوشتار تلاش شده است با تمرکز بر این نوع از پژوهش های پزشکی ضمن مروری بر اهمیت موضوع و سیر تاریخی آن، مهم ترین چالش ها و ضرورت های اخلاقی در چهار محور رضایت آگاهانه، انتخاب منصفانه سوژه، جلب همکاری داوطلبان و ارزیابی سود و زیان مورد بررسی قرار گیرد.به نظر می رسد معیار خطر زندگی روزمره به عنوان میزان قابل پذیرش خطر در پژوهش های مداخله ای معیاری مبهم و در بسیاری از موارد غیر عملی است. پیشنهاد نویسندگان مقاله، استاندارد معقول به عنوان معیار مدنظر کمیته اخلاق در پژوهش است. بر این اساس، این کمیته به عنوان هیات منصفه به نمایندگی از جامعه قابلیت پذیرش عمومی و معقول بودن میزان خطر مطالعه را بررسی می کند.

در مورد عدم رعایت موازین اخلاقی در پژوهش های پزشکی در بسیاری از کشورهای جهان شواهدی جدی می توان یافت. در تاریخ آمریکا انجام آزمایش های غیراخلاقی و حتی غیرانسانی بر روی انسان ها از زمان برده داری وجود داشته است و متاسفانه بیش تر سیاهان و بردگان، افراد فقیر، ناتوانان جسمی و روانی و زندانیان سوژه این آزمایش ها بوده اند. به عنوان مثال، می توان به مطالعه  Tuskegeeدر آمریکا که بر روی سیاهان انجام شد اشاره کرد. از نمونه های دیگر می توان به آزمایش های زجرآوری که در زندان های آمریکا یا نازی ها بر روی زندانیان انجام شد یاد کرد. در این مقاله به بعضی از آزمایش ها و پژوهش های مشهور غیراخلاقی انجام شده چه از منظر نادیده گرفتن شان و کرامت انسانی یا بعضا از منظر صحت و اعتبار پژوهش اشاره خواهد شد. از طرف دیگر، در پاسخ به این فجایع، کدها و بیانیه هایی هم در جهت مقابله با آن ها وضع شدند که از جمله می توان به گزارش بلمونت در پاسخ به رسوایی Tuskegee یا کد نورمبرگ در پاسخ به آزمایش های غیرانسانی نازی ها بر روی سوژه های انسانی اشاره کرد. در تاریخ پزشکی کشور ما ایران، هر چند سابقه این چنین اعمال رنج آوری دیده نمی شود، به این معنا نیست که موازین اخلاقی در پژوهش های پزشکی کاملا رعایت می شوند. لذا، لزوم وضع کدها و دستورالعمل های حرفه ای یا وضع قوانین و مقررات برای جلوگیری از انحرافات احتمالی در مسیر پژوهش علاوه بر مواردی که تاکنون وضع شده اند ضروری به نظر می رسد.

بیانیه هلسینکی معتبرترین راهنمای اخلاقی در پژوهش های علوم پزشکی است که تاکنون 8 بار و آخرین بار در سال 2008 بازبینی شده است. شناخت و آگاهی پژوهشگران، شرکت کنندگان در پژوهش های انسانی، نویسندگان و اعضای کمیته های اخلاق و سردبیران مجلات پزشکی از مفاد این بیانیه و تغییرات آن برای بهبود انجام پژوهش های پزشکی و رعایت حقوق شرکت کنندگان در این پژوهش ها لازم است.در این مطالعه ضمن بررسی سیر تکاملی بیانیه هلسینکی، مفاد آخرین ویرایش (2008) با ویرایش 2004 مقایسه شده و در نهایت تفسیر کاربردی آخرین ویرایش بیانیه و تفاوت های آن نسبت به ویرایش قبلی آمده است.در ویرایش 2008 هفت بند جدید نسبت به ویرایش 2004 وجود دارد. چهار مورد از آن ها مربوط به رضایت آگاهانه شامل تاکید بر کتبی و آزادانه بودن آن، گرفتن رضایت مجدد در استفاده از نمونه های انسانی، حق پس گرفتن رضایت از طرف شرکت کنندگان در پژوهش، و شرط امکان نداشتن اخذ رضایت است. سه بند جدید در مورد حق شرکت کنندگان بر آگاهی یافتن از مفاد بیانیه هلسینکی توسط محققان، تاکید بر سود بردن گروه های آسیب پذیر از پژوهش، و تاکید بر ثبت کارآزمایی های بالینی است.آگاهی و شناخت دستورالعمل های بین المللی مانند هلسینکی در به کارگیری صحیح استانداردهای لازم علمی و اخلاقی در پژوهش های پزشکی بسیار حائز اهمیت است. در آخرین ویرایش بیانیه هلسینکی بیش از نسخ قبلی بر آگاهی و رضایت شرکت کنندگان در پژوهش و مخصوصا گروه های آسیب پذیر تاکید شده است.

ارزیابی سود و زیان در اخلاق و آداب پزشکی اقتضائاتی هم چون برآورد کردن خطر، ریسک معقول، تمیز میان ملاحظات فایده گرایانه طبی و غیرطبی، نسبت سود فرد و اجتماع و مسائلی از این دست دارد. این مقاله بر آن است تا مبانی فلسفی این مهم را بکاود. سود/زیان در تاریخ فلسفه به لذت/رنج، خوب/بد تحویل شده است. لذت (معنوی و غیرمعنوی) معیاری سوبژکتیو (انفسی) برای سود به حساب می آید. اما اخلاق کاربردی محتاج معیاری ابژکتیو (آفاقی) است. به نظر می آید برای به دست دادن چنین معیاری نیاز به رویکردی کل نگرانه، ارگانیک و اتخاذ مدل مشخص برای ارزیابی منطق موقعیت داریم. در این مقاله از مدل حوزه عمومی دفاع شده و حلقه مفقوده سرگشتگی های اخلاقی و برون رفت از معضل کمیت گریزی اخلاق بر ساختن حوزه عمومی فرض شده است. حوزه عمومی سلامت میان اقتدار عمومی و سپهر خصوصی می نشیند و بر هر دو نظارت منصفانه می کند. مولفه های ارزیابی سود و زیان در پژوهش های پزشکی سخت محتاج چنین حوزه ای برای وضوح و تمایز است.

در حال حاضر، علیرغم وجود روش های متنوع مطالعات آزمایشگاهی مانند علوم سلولی و ملکولی، هنوز شناخت بسیاری مسائل مربوط به سلامت انسان ها مستلزم مطالعه بر روی حیوانات زنده است. با توجه به این که رعایت حقوق حیوانات از وظایف اخلاقی هر پژوهشگری است و در کشور ما نیز فعالیت های آموزشی و پژوهشی فراوانی بر روی حیوانات صورت می گیرد، طی مطالعه ای با بررسی منابع روز دنیا و در نظر گرفتن نیازهای محققان کشور «دستورالعمل اخلاقی کار با حیوانات آزمایشگاهی» در سال 84 تدوین شد. راهنمای فوق از چهار بخش شامل: حمل و نقل حیوانات، نگه داری، نیروهای مراقب حیوانات و کاربران پژوهش تشکیل شده بود. با این وجود مطالعاتی حاکی از نیاز پژوهشگران به دستورالعملی جامع است که در عین حال به راحتی قابل استفاده باشد. همچنین، عدم شناخت پژوهشگران از اصول اخلاقی در زمینه پژوهش بر حیوانات آزمایشگاهی، لزوم بازنگری راهنما به صورت کاربردی و مطابق نیازهای پژوهشگران را آشکار ساخت. در نتیجه این مطالعه، استفاده از حیوانات در فرآیندهای آزمایشگاهی به راهنمای اخلاقی کار با حیوانات اضافه شد. در بخش اول، نکات مربوط به حمل و نقل حیوانات و روش های نگه داری شامل: مکان، قفس، تهویه، رطوبت، نور، دما، صدا، آب و غذا بازبینی شد. در بازنگری انجام شده تعداد بندها افزایش یافته است و مواردی که در نوشتار قبلی در یک بند قرار گرفته بود تفکیک شد. بخشی از یافته ها در زمینه عملکرد کسانی است که حیوان را در اتاق های حیوانات مراکز پژوهش نگه داری می کنند و نیز پژوهشگرانی که حیوانات را وارد فرآیندهای آزمایشگاهی می کنند که شامل مسوولیت ها و عملکرد صحیح و اخلاقی آنان است.بخشی دیگر از یافته ها در زمینه کاربرد حیوانات در فرآیندهای آزمایشگاهی است که در تدوین قبلی راهنمای کار با حیوانات آزمایشگاهی وجود نداشت و شامل مسائل اساسی در زمینه گروه بندی، بیهوشی، جراحی و اتانازی است و نکات کلی شیوه صحیح و اخلاقی انجام این اقدامات را بیان می کند. در کل، راهنمای بازنگری شده به صورتی کاربردی تر تدوین شده و قابلیت استفاده از آن افزایش یافته است که به نوعی به آموزش پژوهشگران در این زمینه منجر می شود.