پایش
سال:1382 | دوره:3 | شماره:1 |تعداد مقالات:13

با این که غربالگری عمومی برای پوکی استخوان در زنان بعد از یائسگی توصیه نمی شود، توافق کلی در مورد این که کدامیک از این زنان باید مورد سنجش تراکم استخوان قرار گیرند وجود ندارد. هدف از این مطالعه ایجاد یک وسیله بالینی ساده برای کمک به پزشکان جهت شناسایی این زنان بوده است. در این مطالعه با کمک بانک اطلاعاتی مرکز تحقیقات غدد و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی تهران اطلاعات دموگرافیک و مشخصات تراکم سنجی استخوان زنان یائسه در نواحی لگن و مهره های L1 - L4 به همراه اطلاعاتی در خصوص عوامل خطر مطرح در پوکی استخوان مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. متغیر اصلی مورد سنجش، وجود تراکم استخوانی مساوی یا کمتر از 5/2 انحراف معیار نسبت به بالغین جوان سالم بود. رگرسیون لجستیک و آنالیز ROC برای یافتن سادهترین الگوریتم برای شناسایی زنان در خطر مورد استفاده قرار گرفت. جمعیت مورد بررسی شامل 2151 زن یائسه از و 158 زن یائسه در مطالعه چند مرکزی پوکی استخوان در شهر تهران بهعنوان گروه منتخب برای آزمون وسیله ابداعی بود. یک الگوریتم ساده بر اساس 4 عامل سن مساوی یا بالای 65 سال، وزن مساوی یا کمتر از 57 کیلوگرم، وزن مساوی یا بالاتر از 70 کیلوگرم و زمان گذشته از یائسگی مساوی یا بالای 10 سال با عنوان  Iranian Osteoporosis Scoring System (IOSS)ساخته شد. حساسیت و ویژگی این وسیله در جمعیت 158 نفری زنان یائسه در مطالعه شهر تهران به ترتیب 7/61 درصد و 4/72 درصد در نمره مساوی یا بیش از 1 از IOSS بود. بنابراین با استفاده از IOSS می توان به انتخاب منطقی تر و کم هزینه تر زنان یائسه برای انجام تست تراکم استخوان اقدام نمود.

تراکم سنجی استخوان در ارزیابی پاسخ به درمان و همچنین در پیگیری بیماران ارزشمند است. اگرچه استئوپوروز یک بیماری سیستمیک محسوب می شود، سرعت کاهش تراکم استخوانی در نواحی مختلف مانند استخوان فمور، مهره ها و استخوان رادیوس متفاوت است. به طوری که شیوع استئوپوروز بسته به ناحیه بررسی شده در یک جامعه متفاوت خواهد بود. هدف ما در این مطالعه مقایسه تراکم استخوانی در نواحی مختلف اسکلت بدنی و ارزیابی امکان استفاده از یک ناحیه آناتومیک به منظور تشخیص استئوپوروز در مقایسه با دو ناحیه ذکر شده توسط سازمان جهانی بهداشت (WHO) است. این مطالعه مقطعی بر روی 4229 مراجعه کننده به مرکز سنجش تراکم استخوان مرکز تحقیقات غدد بیمارستان شریعتی تهران طی سالهای 1379-1382 انجام پذیرفته است. داده های مربوط به اطلاعات دموگرافیک (سن و جنس) جمع آوری شده و سنجش تراکم استخوانی مطابق معیارهای WHO تفسیر گردید. برای آنالیز آماری نیز از نرم افزار SPSS 11.5 استفاده شد. در مجموع 4229 نفر (2/8 درصد مرد و 8/91 درصد زن) با میانگین سنی 8/11± 44/53 مورد ارزیابی قرار گرفتند. شیوع استئوپوروز در ناحیه لومبار به تنهایی 8/24 درصد، در ناحیه فمور به تنهایی 4/12 درصد و در یکی از دو ناحیه مطابق معیارهای  27.8 WHOدرصد بود. همچنین حساسیت DXA در ناحیه لومبار برای یافتن موارد استئوپوروز 9/88 درصد و حساسیت DXA در ناحیه فمور 46.6 درصد بود. با توجه به حساسیت تشخیصی قابل قبول به دست آمده برای سنجش تراکم استخوانی ناحیه لومبار به تنهایی، انجام یک مطالعه آینده نگر برای تعیین راهنمای عملکردی تشخیص استئوپوروز در جامعه ایرانی بر این مبنا مناسب به نظر می رسد تا مشخص شود که آیا می توان برای غربالگری، حداقل در برخی زیر گروه ها فقط از ناحیه لومبار استفاده کرد و به این ترتیب هزینه و وقت صرف شده برای سنجش تراکم استخوانی را کاهش داد.

هورمون پاراتیرویید مهمترین عامل هموستاز کلسیم در بدن است. کمبود ویتامین D منجر به هایپر پاراتیروییدیسم ثانویه شده و حتی موارد خفیف کمبود ویتامین D نیز منجر به افزایش جذب کلسیم از استخوان و کاهش توده استخوانی می گردد. در این مطالعه از طریق بررسی ارتباط هورمون پاراتیرویید با میزان تراکم معدنی استخوان و ویتامین D سعی شده تا محدوده طبیعی هورمون پاراتیرویید و ویتامینD  برمبنای تغییرات بیولوژیک استخوان تعیین گردد. جمعیت مورد مطالعه مردان و زنان 20 تا 69 سال ساکن شهر تهران بودند که در طرح پیشگیری، تشخیص و درمان استئوپوروز بین سالهای 1379 تا 1382 مورد مطالعه قرار گرفتند. معیارهای خروج از مطالعه ابتلا به بیماریهای آرتریت روماتویید، کم کاری یا پرکاری تیرویید، پاراتیرویید و آدرنال، دیابت قندی، نارسایی کلیه، نارسایی پیشرفته کبدی و هر نوع سرطان بود. در مجموع 830 نفر با سه بار پیگیری حضوری و تلفنی در این طرح شرکت نمودند. 1/75 درصد از افراد دعوت شده با این طرح همکاری نمودند. مقادیر سرمی ویتامین D و هورمون پاراتیرویید در دهه های مختلف سنی اختلاف معنی داری را نشان می داد (p=0.001). سن، جنس و هورمون پاراتیرویید در تغییرات ویتامین D نقش داشتند. محدوده هورمون پاراتیرویید در افراد استئوپوروتیک با حدود اطمینان 95 درصد بین 38-7/29 پیکوگرم در لیتر بود. همچنین این محدوده در افراد غیر استئوپوروتیک بین 24.33-30.2 پیکوگرم در لیتر بود. این بررسی نشان می دهد مقادیر زیر 18 نانومول در لیتر به عنوان کمبود شدید ویتامین D تلقی می شود. مقادیر 23 -18 نانومول در لیتر کمبود متوسط و مقادیر 36- 23 نانومول در لیتر کمبود خفیف ویتامین D خواهد بود. بنابراین مقادیر بالاتر از 36 نانومول بر لیتر به عنوان مقادیر طبیعی ویتامین D تلقی می شود. در مجموع به نظر می رسد محدوده هایی از ویتامین D که باعث تغییرات معنی داری در هورمون پاراتیرویید می شوند با تغییرات بیولوژیک استخوان همراهی بیشتری دارند تا محدوده هایی که براساس صدک های توزیع ویتامین  D در جامعه تعیین می شوند.

مطالعات اخیر در ایران نشان دهنده شیوع بالای کمبود ویتامین D است. با توجه به فقر غذایی از نظر این ویتامین، غنی سازی در اولویت برنامه های مقابله با کمبود ویتامین D قرار می گیرد. لذا این مطالعه جهت بررسی اثر بخشی این غنی سازی و انتقال تکنولوژی متناسب با جامعه انجام پذیرفته است. این مطالعه به صورت کارآزمایی بالینی چند مرکزی بر روی 216 نفر انجام شد. تمامی شرکت کنندگان به صورت تصادفی به دو گروه تقسیم شدند. هر دو گروه از 2 لیوان شیر در روز به مدت 2 ماه استفاده کردند. مداخله در یکی از گروه ها به صورت اضافه نمودن ویتامین D به میزان600 IU/L  در لیتر به شیر مصرفی صورت گرفت. در کلیه نمونه ها خون گیری در ابتدا و انتهای مطالعه انجام و سنجش ویتامین D، کلسیم، فسفر، هورمون پاراتیرویید، آلکالن فسفاتاز، آلبومین و پروتئین انجام پذیرفت. همچنین پرسشنامه هایی در رابطه با طعم و عوارض گوارشی در افراد مورد بررسی تکمیل گردید. توزیع سنی و جنسی و میزان فعالیت در دو گروه مورد بررسی یکسان بود. میانگین پارامترهای بیوشیمیایی نیز در دو گروه اختلاف معنی داری نداشت. دو ماه بعد از غنی سازی شیر با ویتامین D، میزان تغییر ویتامین D سرمی در گروهی که از شیر غنی شده استفاده کرده بودند(12.11 nmol/l) افزایش یافت و در گروه شاهد (3.31 nmol/l) کاهش نشان داد که اختلاف سطح سرمی در دو گروه معنی دار بود (p<0.001). از طرفی شیوع کمبود ویتامین D (مقادیر کمتر از 35 nmol/l) در شروع مطالعه 60.2 درصد در گروه مصرف کننده شیر غنی شده در مقابل 51.4 درصد در گروه شاهد بود که اختلاف معنی داری نداشت. اما بعد از غنی سازی، شیوع این اختلال به ترتیب به 9.3 درصد در مقابل 39.3 درصد رسید که اختلاف معنی داری را نشان می دهد (p<0.001). در تحیل رگرسیون نیز نشان داده شد که تنها نوع شیر و سطح سرمی اولیه ویتامین D در پیشگویی تغییر سطح این ویتامین موثر بوده است  (p<0.001)و این یافته وابسته به سن و جنس نیست. در مورد طعم شیر غنی شده با شیر ساده و شیوع عوارض گوارشی هم اختلاف معنی داری مشاهده نشد.یافته های این مطالعه نشان می دهد شیر غنی شده با ویتامین D در بالابردن سطح سرمی این ویتامین موثر بوده و جهت مقابله با کمبود ویتامین D توصیه می گردد.

در حالی که استئوپوروز و شکستگی های مرتبط با آن اغلب به عنوان یک بیماری بعد از یائسگی و در زنان مسن مورد توجه قرار گرفته است، مطالعات نشان دهنده شیوع رو به افزایش این بیماری در مردان است. درمجموع به نظر می رسد استئوپوروز در مردان کمتر مورد توجه قرار گرفته و مطالعات کافی در این زمینه انجام نشده، حال آن که این بیماری در مردان با عوارض وخیمی همراه بوده است. لذا مطالعه حاضر جهت بررسی تغییرات تراکم استخوانی و استئوپوروز در مردان طراحی شده تا علاوه بر ارایه تصویری از چگونگی این تغییرات و شیوع این بیماری در مردان به بررسی عوامل موثر بر این بیماری بپردازد.جمعیت مورد مطالعه به صورت تصادفی از 50 خوشه در سطح تهران انتخاب شدند. سنجش تراکم استخوان به روش DXA. از نواحی ستون مهره های کمری و ران به عمل آمد. از تمامی افراد مورد بررسی معاینات بالینی به عمل آمد و شاخص های بدنی تعیین گردید.در مجموع 403 فرد مذکر در سنین 10 تا 76 سال در این مطالعه شرکت نمودند. میانگین سنی افراد مورد مطالعه (±17.79) 32.11 سال بود. نتایج این مطالعه نشان داد که میزان تراکم معدنی استخوان در ناحیه ستون مهره های کمری در 25 تا 40 سالگی به حداکثر تراکم خود می رسید و از 40 سالگی به تدریج کاهش توده استخوانی شروع می شد و بعد از 50 سالگی سرعت کاهش تراکم استخوانی زیاد می گردید. میزان تراکم معدنی استخئان مدر ناحیه لگن در 20 تا 30 سالگی به حداکثر خود می رسید و بعد از 50 سالگی سرعت کاهش تراکم استخوانی زیاد می شد. کاهش تراکم درناحیه لگن 5.5 درصد بین سنین 30 تا 50 سالگی، 5.8 درصد در سنین 50 تا 60 سالگی و بالاخره 4.5 درصد در سنین 60 تا 70 سالگی بود. تراکم معدنی استخوان ستون مهره ها در کسانی که کلسیم دریافتی بیش از یک گرم در روز دریافت می کردند بالاتر از افرادی بود که دریافت کلسیم کمتری داشتند.کاهش توده استخوانی در مردان نیاز به توجه دارد. دریافت کلسیم و ویتامین D در رسیدن به حداکثر توده استخوانی نقش بارزی دارد. با توجه به فقر مواد غذایی از ویتامین D، شیوع بالای کمبود ویتامین D و عدم کارآیی سنتز پوستی این ویتامین، غنی سازی مواد غذایی با ویتامین D می تواند راه حل مناسبی باشد.

ارتباط بین متغیرهای ویژه جنس مونث و تراکم معدنی استخوان (BMD) در نواحی ستون فقرات کمری و توتال فمور در 3740 زن بررسی شد. جمعیت مورد مطالعه زنان با سن بالاتر از 40 سال ارجاع شده به بخش سنجش تراکم استخوان بیمارستان دکتر شریعتی در فاصله سالهای1380 و 1382 بودند. پس از حذف 531 زن با سابقه مصرف کورتیکوستروییدها، 3209 زن باقی مانده جمعیت مورد مطالعه را تشکیل دادند.BMD نواحی فمورال و کمری در 217 زن مصرف کننده هورمون های جنسی زنانه به طور معنی داری بیشتر از سایر افراد بود و این افراد نیز در سایر آنالیزها وارد نشدند. وضعیت یائسگی، سن بالاتر در هنگام شروع قاعدگی و همچنین یائسگی، ریسک فاکتورهای کاهش BMD بودند، در حالی که افزایش وزن و تعداد حاملگی های بیشتر به عنوان فاکتورهای محافظتی شناخته شدند. برخلاف مطالعات قبلی هیسترکتومی و اووفورکتومی دوطرفه، ریسک فاکتور کاهش BMD نبودند. مدت شیردهی همبستگی معکوس با BMD هر دو ناحیه داشت. در مدل رگرسیون چند متغیره، ریسک فاکتورهای زنانگی توانایی پیش بینی 5/23 درصد تغییرات BMD کمری و 38 درصد تغییرات BMD فمورال را داشتند. این مطالعه می تواند توجه پزشکان را به سمت گروه های خاصی که باید از نظر پوکی استخوان بررسی شوند، معطوف کند.

سونوگرافی کمی استخوان (Quantitative Ultrasound-QUS) روشی کم هزینه، ارزان و غیرتهاجمی برای سنجش تراکم استخوان است. هدف از این مطالعه تعیین رابطه بین شاخصهای باروری با پارامترهای QUS در جمعیت مورد مطالعه و مقایسه آن با نتایج حاصل از استاندارد طلایی تشخیص یا (dual-energy x- ray absorptiometry) DXA است. شرکت کنندگان در این مطالعه 151 زن سالم20 تا 72 ساله از میان شرکت کنندگان در مطالعه Iranian Multicenter Osteoporosis Study (IMOS) بودند که به طور تصادفی و با استفاده از روش نمونه گیری خوشه ای از میان افراد سالم تهرانی انتخاب شده بودند و دارای عوامل خطر شناخته شده پوکی استخوان نبودند. نمونه ها به روش QUS در ناحیه پاشنه پا و DXA در ناحیه گردن ران مورد سنجش تراکم استخوان قرار گرفتند و تفاوت بین اثرپذیری این دو روش از شاخص های باروری مورد بررسی قرار گرفت. در روش QUS،SOS (Speed of sound, m/s)  و BUA (Broad and ultrasound attenuation, db/mhz) بررسی می شود. دستگاه مورد استفاده (Achilles+) با استفاده از SOS و BUA، پارامتر سومی به نام (Stiffness Index=0.67×BUA+0.28+SOS-420) SI  را برای تعیین خطر شکستگی محاسبه می نماید. مقادیر میانگین و انحراف معیار متغیرهای BMD، SOS،  BUAو SI به ترتیب 0.137±0.9.8]، 36.6±1547.3، 15.1±121.4، [95± به دست آمد.BMD و پارامترهای QUS با افزایش سن کاهش معنی داری نشان داد (p<0.01).همچنین رابطه تعداد سال های زندگی پس از یائسگی با متغیرهای SI, BUA, SOS معنی دار بود (به ترتیب p=0.000, p=0.015, p=0.000). رابطه SI, BUA, SOS با تعداد حاملگی (به ترتیب p=0.000, p=0.015, p=0.000)، تعداد زایمان (به ترتیب p=0.002, p=0.024, p=0.002) و میزان شیردهی (به ترتیب p=0.000, p=0.009, p=0.000) معنی دار بود ولی بین BMD گردن ران و تعداد حاملگی و تعداد زایمان رابطه ای به دست نیامد و رابطه آن با میزان شیردهی رابطه ای ضعیف بود. بین تعداد سقط ها و سن یائسگی با BMD و پارامترهای QUS نیز رابطه ای به دست نیامد.نتایج این مطالعه نشان دهنده حساس تر بودن QUS به تغییرات شاخص های اصلی باروری در زنان نسبت به تراکم سنجی استخوان به روش DXA می باشد.

پوکی استخوان یک عارضه مهم پیوند کلیه است. روشهای تشخیص موجود با وجود دقت و تکرارپذیری مناسب، با توجه به سابقه مشکلات استخوانی قبل از پیوند در این بیماران، محدودیتهایی در تشخیص پوکی استخوان در آنها دارند. سونوگرافی کمی استخوان (Quantitative Ultrasound-QUS) یک روش غیرتهاجمی برای بررسی وضعیت استخوان بوده و سونوگرافی کمی انگشتان یکی از انواع آن است. اطلاعات اندکی در مورد نتایج استفاده از QUS در تشخیص مشکلات استخوانی بیماران پیوند کلیه وجود دارد. ما توانایی سونوگرافی کمی انگشتان را در تشخیص پوکی استخوان در مقایسه با Dual Energy X-ray Absorptiometery (DXA) در بیماران با سابقه پیوند کلیه مورد بررسی قرار دادیم و جهت تحلیل نتایج QUS، از یافته های آن در نمونه های سالم که از نظر سنی و جنسی همسان شده بودند استفاده کردیم. در این مطالعه مقطعی، 42 بیمار دارای کلیه پیوندی با متوسط سنی (9/11±) 17/40 سال که در فاصله (9/2±) 8/2 سال از پیوند کلیه قرار داشتند مورد مطالعه قرار گرفتند. 49 فرد سالم همسان (در سن و جنس) به عنوان افراد کنترل در نظر گرفته شدند.. از دستگاه DBM-sonic-1200  جهت بررسی تراکم استخوان انگشتان و از دستگاه DXA برای بررسی تراکم استخوان کمر ولگن استفاده گردید. با استفاده از روش  DXA،19 درصد بیماران واجد استئوپوروز شناخته شدند (5/9 درصد در ناحیه گردن ران، 9.5 درصدناحیه عمومی ران و 5/9  درصد در ناحیه کمر).حساسیت Ad-SOS (متغیر سونوگرافی انگشتان) برای تشخیص پوکی استخوان در ناحیه عمومی و گردن ران وناحیه کمر به ترتیب 75، 100 و 25 درصد و ویژگی آن برای این تشخیص در نواحی فوق الذکر به ترتیب43،45 و 37 درصد بود (رابطه معنی داری بین آنها وجود نداشت). متوسط Ad-SOS (متغیر اندازه گیری شونده در دستگاه سونوگرافی انگشتان که سرعت صوت وابسته به دامنه در استخوان است) در بیماران پیوندی، (79±) 2036 متر بر ثانیه و در افراد سالم (86±) 2060 متر بر ثانیه بود. هیچ تفاوت معنی داری نیز بین دو گروه از این جهت وجود نداشت. در گروه بیماران، سن، قد و BMI با Ad-SOS رابطه معنی دار داشت. رابطه قد در جهت مثبت (p=0.013) و رابطه سن و BMI در جهت منفی بود (به ترتیب p=0.001, p=0.027) همچنین مدت دیالیز، مدت زمان پیوند و دوز تجمعی کورتون و سیکلوسپورین A با Ad-SOS رابطه ای نداشت. مطالعه ما نشان می دهد که سونوگرافی انگشتان قابلیت بالایی در نشان دادن تفاوتهای موجود در مشخصات استخوانی افراد سالم و پیوند شده ندارد ولی می تواند در غربالگری بیماران پیوند کلیه برای پوکی استخوان به کار رود. افرادی که با این روش احتمال پوکی استخوان در آنها مطرح شود، برای تایید نهایی تشخیص باید مورد سنجش تراکم استخوان به روش DXA قرار گیرند.

استئوپوروز یکی از بیماریهای شایع و بدون علامت است. در ایران 50 درصد مردان بالای 50 سال و 70 درصد زنان بالای 50 سال مبتلا به استئوپوروز یا استئوپنی هستند. با افزایش آگاهی جامعه می توان تا حدود زیادی در جهت جلوگیری از ایجاد بیماری و یا کنترل عوارض آن گام برداشت که این هدف با امر آموزش میسر می شود. هدف مطالعه تعیین تاثیر آموزش از طریق کتابچه بر میزان آگاهی و عملکرد بیماران استئوپوروتیک مراجعه کننده به بیمارستان شریعتی بود. این بررسی از نوع مطالعات علوم پایه (Experimental) و به صورت Self-control بود که با استفاده از پرسشنامه استاندارد، میزان آگاهی و عملکرد (قبل از آموزش به روش مصاحبه چهره به چهره و بعد از آموزش به روش تلفنی) سنجیده شده و با روش آماری Mann-Whitney U test اطلاعات وارد شده به کامپیوتر تجزیه و تحلیل گردید. 340 نفر از مراجعه کنندگان به درمانگاه استئوپوروز بیمارستان شریعتی در این مطالعه شرکت نمودند. طبق بررسی انجام شده، آموزش از طریق کتابچه توانست نمره آگاهی جامعه را تا 24 درصد و نمره عملکرد را تا 16درصد افزایش دهد. نتایج این پژوهش نشان می دهد که استفاده از کتابچه های آموزشی به عنوان یک ابزار آموزشی در افزایش آگاهی و عملکرد کافی نبوده و پیشنهاد می شود که جهت ارتقای آگاهی و بهبود عملکرد از سایر شیوه های آموزشی مانند برگزاری جلسات همراه با ابزارهای آموزشی مانند پوستر، فیلیپ چارت و ... استفاده شود تا بیماران به حداکثر توانمندی در مراقبت از خود دست یابند.

اهداف این پژوهش ارزیابی تراکم استخوان (BMD) در 212 بیمار تالاسمیک 10 تا 20 ساله ساکن شهر تهران و تعیین عوامل خطر بالقوه بوده است. اندازه گیری تراکم استخوانی ستون فقرات کمری و فمور به وسیلهdual energy x-ray absorptiometery  به عمل آمد. قد، وزن، شاخص توده بدنی، شاخص های رشد و میزان دریافت کلسیم بررسی شدند. جهت ارزیابی سطح سرمی فریتین، نمونه های خونی گرفته شد. به تراکم استخوانی با Z score بین 1- تا2.5- کاهش تراکم استخوانی و Z score کمتر از 5/2- کاهش شدید تراکم استخوانی اطلاق شد. شیوع کاهش شدید تراکم استخوانی 7/50 درصد در ستون فقرات کمری، 8/10 درصد در فمور و 9/7 درصد در هر دو ناحیه تعیین شد. تفاوت معنی داری در کاهش شدید تراکم استخوانی در ستون فقرات کمری و فمور بین پسران (کمری 4/46 درصد، فمور 2/11 درصد) و دختران (کمری 7/54 درصد، فمور 4/10 درصد) دیده نشد. کاهش تراکم استخوان 5/39 درصد در ستون فقرات کمری و 5/37 درصد در فمور اندازه گیری شد. سن بیماران دچار کاهش شدید تراکم استخوانی در ستون فقرات کمری به طور قابل ملاحظه ای بالاتر بود (p<0.001).داده های این پژوهش موید کاهش قابل ملاحظه تراکم استخوان در بیماران تالاسمیک ایرانی است. اگر چه پژوهش های بیشتری در این زمینه مورد نیاز است، روش های پیشگیرانه شناخته شده ای مانند هورمون درمانی و درمان سریع اختلالات تراکم استخوان در بیماران تالاسمیک مورد تاکید است.