بیمه سلامت ایران
سال:1402 | دوره:6 | شماره:1 |تعداد مقالات:7

مقدمه تامین مالی اصلی ترین کارکرد هر نظام سلامت است و در این بین، سازمان های بیمه گر بخش مهمی از نظام تامین مالی سلامت هر کشور به شمار می روند. بر این اساس و در راستای اینکه بیمه ها بتوانند در مسیر تامین و تحقق اهداف محوله گام بردارند، نیازمند ایجاد توازن در بودجه و مدیریت مالی منابع و مصارف خود هستند. بنابراین پژوهش حاضر با هدف تجزیه و تحلیل علل و عوامل موثر بر توازن بودجه سازمان های بیمه سلامت انجام شد. روش بررسی مطالعه حاضر از نوع تجربی است. در این پژوهش از داده های ماهانه متغیرهای حق بیمه، فرانشیز، هزینه های درمان و بالاسری و تعداد خدمات خریداری شده توسط سازمان بیمه سلامت ایران طی سال های 1398-1387 و الگوی تصحیح خطای برداری برای تحلیل روابط کوتاه مدت و بلندمدت، برآورد پارامترها و پیش بینی رابطه ها بهره برده شد. علاوه بر این، رویکرد پژوهش حاضر در انتخاب متغیرها، براساس نقش واسطه ای این سازمان در بازپرداخت هزینه ها، مدیریت رفتار بیمه شدگان و ارایه دهندگان مراقبت های سلامت و خرید خدمات بهداشتی و درمانی است. یافته ها نتایج نشان داد که در بلندمدت، فرانشیز پرداختی بیمه شدگان و حق بیمه پرداخت شده به سازمان بیمه سلامت ایران بر کسری بودجه با ضرایب 0. 27-و 0. 9-تاثیر منفی دارند. در مقابل هزینه های درمان با ضریب 2. 41، هزینه های بالاسری با ضریب 0. 67 و تعداد خدمات خریداری شده سازمان بیمه سلامت ایران با ضریب 139576، تاثیر مثبتی بر کسری بودجه نشان می دهند. نتیجه گیری باتوجه به یافته های این پژوهش، سازمان بیمه سلامت می تواند در راستای کنترل و کاهش کسری بودجه خود، از ابزارهایی همچون افزایش حق بیمه و فرانشیز و نیز کاهش هزینه های درمان، بالاسری و تعداد خدمات خریداری شده بهره ببرد.

مقدمه در شرایط بحران، هنگامی که تولید و رشد اقتصادی با تکانه های منفی مواجه هستند، افزایش بیکاری باعث ازدست دادن یا کاهش درآمد بسیاری از افراد می شود. صندوق بیمه بیکاری با پرداخت مقرری، از فقر بیکارشدگان جلوگیری می کند و ازطریق مکانیسم کاریابی می تواند موجب ورود مجدد بیکاران به بازار کار باشد. بنابراین طرح های بیمه بیکاری ابزارهای مهمی در اقتصاد برای مقابله با بحران ها هستند. روش بررسی در این پژوهش ضمن مدل سازی منابع و مصارف سازمان تامین اجتماعی با روش پویایی شناسی سیستم، اقدام به بررسی آثاربیماری کووید-19 بر صندوق بیمه بیکاری و همچنین پیش بینی شرایط این سازمان در سال های آینده شده است. بررسی ها در قالب 3 سناریوی «شرایط فعلی صندوق بیمه بیکاری بدون کمک دولت»، «شرایط فعلی صندوق بیمه بیکاری با کمک دولت» و «کمک به بنگاه برای حفظ نیروی انسانی» انجام شد. یافته ها بنا بر یافته های این پژوهش، سناریوی کمک به بنگاه برای حفظ نیروی انسانی به عبارتی پرداخت 50 درصد مقرری بیکاری از سوی صندوق و پراخت 50 درصد دیگر از سوی کارفرما و به عبارتی قبول شرایط دوگانه بیکاری-اشتغال به طور همزمان، می تواند شرایط صندوق بیمه بیکاری را در وضعیت بهتری در مقایسه با به دو سناریوی دیگر قرار دهد. نتیجه گیری یافته ها نشان داد که قواعد بیمه بیکاری در کشور سخاوتمندانه است و سازوکار نظارت بر فرایند کاریابی مقرری بگیران به صورت کارآمدی طراحی نشده است. همچنین بررسی های این مطالعه به طور کلی نشان می دهد در حالتی که هدف حفظ نیروی انسانی بنگاه ها باشد، وضعیت صندوق بیکاری در شرایط مطلوب تری قرار خواهد داشت.

مقدمه امروزه بیمه های سلامت نقش مهمی در ارتقای سلامت جامعه و سطح رفاه افراد دارند. بیمه های بهداشت و درمان دارای کاستی هایی هستند که بسیاری از آنها به مسایل سیاست گذاری و نقص در مدیریت راهبردی این گونه بیمه ها مربوط می شود که نیازمند اصلاح و بهبود است. در همین راستا، این مطالعه با هدف ارایه و تبیین الگویی راهبردی برای ارتقای سیاست های بیمه در نظام سلامت ایران صورت پذیرفت. روش بررسی مطالعه حاضر از نوع تحلیلی و کاربردی است که در دو فاز کمی و کیفی صورت پذیرفت. در مرحله کیفی با استفاده از روش تحلیل موضوعی برای طراحی الگوی پژوهش، با 26 نفر از خبرگان دانشگاهی و اجرایی در زمینه بیمه سلامت به صورت هدفمند مصاحبه انجام شد و در مرحله کمی از مدل سازی معادلات ساختاری و نرم افزار Smart PLS استفاده شد. حجم نمونه با استفاده از فرمول کوکران محاسبه و به شکلی تصادفی از 186 نفر از مدیران و متخصصان فعال در زمینه بیمه سلامت با پرسشنامه نظرخواهی شد. یافته ها پس از تحلیل و کدگذاری پاسخ ها، 5 راهبرد شامل ارتقای مدیریت کلان در بیمه بهداشت و درمان، بهبود خدمات بیمه، ارتقای عدالت بیمه ای، مدیریت منابع و بهره گیری از رویکرد پایداری شناسایی شدند که مبنای تشکیل دهنده الگوی طراحی شده متغیرهای مربوط به پیشران ها، عوامل زمینه ای، راهبردها و پیامدها هستند. تحلیل داده های این یافته ها با روش مدل سازی معادلات ساختاری نشان داد که اجزای الگوی پژوهش مورد تایید بوده و کلیه ضرایب مسیر برآورد شده معنادار است. نتیجه گیری یافته های مطالعه حاکی از این است که با تامین منافع ذی نفعان و همچنین در نظر گرفتن کلیه متغیرهای تاثیرگذار بر سیاست گذاری، می توان مسیری رو به ارتقا و بهبود در فرایند سیاست گذاری بیمه های بهداشتی درمانی کشور طی کرد.

مقدمه با وجود اهمیت موضوع توانمندسازی، سازمان های بیمه گر در ایران بنابه دلایلی چون مشخص نبودن معنا و مفهوم، ناشناسی عوامل دخیل و تاثیرگذار و فقدان جایگاه علمی و عملکردی آن، چندان به دنبال توانمندسازی بیمه شدگان خود نیستند. به همین دلیل مطالعه حاضر برای شناسایی و اولویت بندی عوامل موثر بر توانمندسازی بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت ایران انجام شد. روش بررسی این مطالعه با استفاده از روش آمیخته با طرح متوالی (ابتدا روش کیفی دلفی و سپس روش کمی پیمایش) و مشارکت 15 نفر از متخصصان توانمندسازی و بیمه سلامت در روش دلفی و مشارکت 414 نفر از بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت انجام شد. متناسب با هر یک از روش های عنوان شده، روش های نمونه گیری و اعتباریابی نیز مورد استفاده قرار گرفت. برای کشف عوامل، از تکنیک تحلیل عاملی اکتشافی و برای مقایسه عوامل، از آزمون فریدمن استفاده شد. یافته ها پس از تعیین 60 متغیر مهم و شناسایی 10 عامل اصلی تاثیرگذار بر توانمندسازی بیمه شدگان که عبارتند از: خوداتکایی، رضایت شغلی، احساس از خود بیگانگی، برخورداری از سلامت اجتماعی، قدرت تصمیم گیری، برخورداری از آموزش سلامت، دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی، کیفیت روابط زندگی، قدرت آینده نگری و ارتقای سطح نگرش سلامت محور، مشخص شد «ارتقای سطح نگرش سلامت محور» و «قدرت آینده نگری» به ترتیب بیشترین و کمترین اثرگذاری را بر توانمندسازی بیمه شدگان بیمه سلامت ایران داشتند. نتیجه گیری بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت ایران بر این باورند که برای توانمندسازی بیمه شدگان باید سطح نگرش تمام سطوح دست اندرکار در این حوزه با محوریت سلامت، ارتقا یابد و در جامعه «رویکرد سلامت محور» جایگزین «درمان محوری» شود.

مقدمه اجرای برنامه پزشک خانواده، در سازمان بیمه سلامت ایران موجب تغییر در سیستم پرداخت، کاهش پرداخت ها در سطح اول ارایه خدمات و ایجاد یک سیستم ارجاع خواهد شد. این مطالعه با هدف بررسی عوامل موثر بر پذیرش نظام ارجاع و پزشک خانواده بیمه سلامت، شامل پذیرش نظام ارجاع، ایجاد زیرساخت و اصلاحات، عوامل مدیریتی، منافع عمومی، سیاست گذاری مناسب نظام سلامت، ساختار مناسب بیمه ای سلامت و رضایتمندی انجام گرفته است. روش بررسی پژوهش حاضر از نظر هدف کاربردی، از نظر شیوه گردآوری داده ها توصیفی و از نوع همبستگی است. 184 نفر به صورت سرشماری وارد مطالعه شدند. ابزار جمع آوری داده ها پرسشنامه، با سوالات بسته است. پس از تایید روایی صوری و روایی سازه و پایایی ابزار پژوهش (آلفای کرونباخ 0. 848)، تحلیل داده ها با استفاده از روش مدل سازی معادلات ساختاری (PLS-SEM) انجام شد. یافته ها یافته های حاصل از این پژوهش نشان داد که ساختار بیمه در نظام سلامت تاثیرگذارترین عامل بر پذیرش نظام ارجاع و پزشک خانواده بوده و ضریب مسیر اثر به میزان 0. 231 برآورد شده است. علاوه بر این سیاست های مندرج در دستورالعمل برنامه پزشک خانواده، زیرساخت و اصلاحات در جامعه، عوامل مدیریتی، منافع عمومی و رضایتمندی دیگر عواملی هستند که تاثیر گذاری آنها بر پذیرش نظام ارجاع و پزشک خانواده تایید شده است. نتیجه گیری باتوجه به یافته ها علاوه بر ساختار مناسب بیمه ای سلامت، عوامل مدیریتی و رضایتمندی از اهمیت بیشتری در پذیرش نظام ارجاع و پزشک خانواده برخوردار هستند. به نظر می رسد ساختار بیمه ای می تواند تا حد زیادی احساس عدالت افراد نسبت به بیمه ای سلامت ایجاد کند زیرا طرح نظام ارجاع و پزشک خانواده بر اساس ضرورت هایی چون برقراری دسترسی مناسب آحاد کشور، برابری در بهره مندی از خدمات بهداشتی و درمانی و همچنین هدفمندی ارایه خدمات و بهره وری از امکانات نیروی انسانی موجود شکل گرفته است.

مقدمه پوشش های بسیار ضعیف درمان پایه در بخش بیمه های دندانپزشکی موجب شده تا این گونه خدمات، برای مردم به عنوان خدماتی لوکس تلقی شده و شاخص های سلامت دهان و دندان در ایران، از مطلوبیت چندانی برخوردار نباشد. با توجه به پوشش های درمان مازاد تکمیلی توسط بیمه های تجاری در این پژوهش به بررسی رابطه پوشش بیمه ای خدمات دندان پزشکی با میزان سلامت دهان و دندان پرداخته شد. روش بررسی روش پژوهش توصیفی، تحلیلی و مقطعی بود، جامعه آماری پژوهش حاضر شامل بیماران مراجعه کننده به کلینیک های شهر تهران در سال 1401 بودند. حجم نمونه در این مطالعه برابر با 383 نفر بود که با روش نمونه گیری خوشه ای انتخاب شدند. اطلاعات از طریق پرسشنامه جمع آوری شده بود و داده ها در سطح آمار توصیفی و استنباطی و آزمون های t یک جامعه و دوجمله ای و آزمون فریدمن مورد تحلیل قرار گرفتند. یافته ها بین پوشش بیمه ای خدمات دندانپزشکی و سلامت دهان و دندان افراد رابطه معناداری وجود دارد (0. 000=P و 23. 99=t). از طرفی بین میزان پرداخت از جیب بیماران درخصوص خدمات دندانپزشکی با وضعیت سلامت دهان و دندان رابطه معناداری مشاهده شده است (0. 000=P و 16. 117=t). نتایج حکایت از تاثیر میزان پرداخت بیمه ای خدمات دندانپزشکی بر میزان استفاده از خدمات دندانپزشکی دارد (00. 000=P و 29. 73=t). همچنین ویژگی های دموگرافیک بیمه گذار (شاخص DMFT، سن، جنسیت، سطح تحصیلات، وضعیت تاهل) بر میزان استفاده از خدمات دندانپزشکی تاثیر گذار بودند (0. 000=P و 33. 04=t). نتیجه گیری مسیولان و دست اندرکاران سلامت دهان و دندان به دلیل وجود رابطه بین پوشش بیمه، میزان پرداختی، سن و سطح تحصیلات افراد با سلامت دهان و دندان باید تصمیم گیری و سیاست گذاری مناسبی انجام دهند.

ترکیب مبنای پرداختی مقیاس ارزش نسبی مبتنی بر منابع و افزایش غیرنظام مند در نرخ پرداخت با شیوه پرداخت به ازای خدمت که محرک عرضه خدمت و منجر به افزایش تقاضای القایی است، بحران مالی برای نظام سلامت ایجاد می کند که منابع مالی محدود آن را می بلعد. مطالعه حاضر نگاهی کوتاه به چالش های ناشی از نظام تعرفه گذاری خدمات سلامت درایران داشته و راهکارهایی برای کاهش آثار سوء و اصلاح آن ارایه داده است. نظام بومی پرداخت برمبنای مقیاس ارزش نسبی مبتنی بر منابع در ایران به خلا ابزارهای مهم کنترل هزینه درمدل اصلی شامل نرخ رشد پایدار، عامل خنثی سازی آثار بودجه ای و پیش بینی نرخ رشد ارزش ریالی عامل تبدیلی ارزش نسبی در قوانین سالیانه بودجه دچار است. چالش های فنی الگوی بومی مقیاس ارزش نسبی مبتنی بر منابع شامل تغییر نسبت جزء حرفه ای به جزء فنی، حذف شاخص هزینه های جغرافیایی عملیات، حذف عامل خنثی سازی آثار بودجه ای، فقدان یک سطح پرداخت مجاز برای تعیین ارزش ریالی ضریب K و چالش های سیاستی که مهم ترین آن گسست شورای عالی بیمه سلامت کشور و شورای عالی رفاه و تامین اجتماعی به عنوان بخشی از ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی کشور است، ریشه های کژکارکردی نظام تعرفه گذاری خدمات سلامت در کشور شناخته می شود. از هم گسیختگی بین سیاست گذاری حوزه تامین مالی سلامت با سیاست گذاری های اقتصاد کلان کشور اتخاذ سیاست هایی برای تقویت سازوکارهای حکمرانی نظام پرداخت به ارایه دهندگان مشتمل بر اصلاح نظام تعرفه گذاری موجود از طریق بازگشت به اصول حاکم بر الگوی اولیه، تغییر شیوه پرداخت برای اصلاح رفتار در دو بعد عرضه و تقاضا و اصلاح نهادی برای تقویت کارکرد نظارت بر کارکرد تعرفه گذاری خدمات سلامت را ناگزیر می سازد.