باروری و ناباروری
سال:1382 | دوره:4 | شماره:4 (مسلسل 16) |تعداد مقالات:11

پیدایش میکرواینجکشن، درعرصه درمان ناباروری مردان، تحول بزرگی ایجاد کرده است. در این روش باتعداد کم و یا تنها یک اسپرم امکان باروری وجود دارد؛ لذا بابه دست آوردن تعداد کم اسپرم از بیضه به روش TESE باروری میسر خواهد بود. بدین ترتیب با استفاده از چنین روش هایی امکان درمان بیماران آزوسپرم غیرانسدادی فراهم گردیده است که قبلاً امکان درمانی برای آنها فراهم نبود، از طرف دیگر یافتن اسپرم های معدودی که احتمالاً در بیضه وجود دارند اهمیت بیشتری یافته است. برای پی بردن به وجود اسپرم و کانون های اسپرماتوژنز تحقیقاتی انجام شده است تا عوامل پیشگویی در میزان موفقیت استحصال اسپرم از بیضه و ردیابی آن مشخص گردد. این مطالعه از عملکرد سیستم ایمنی در مواجهه با اسپرم و تولید آنتی بادی علیه آن استفاده گردید. سیستم ایمنی نسبت به آنتی ژن های اسپرماتوزویید که در زمان بلوغ بارز می شوند شناختی ندارد و درصورت مواجهه با آنها سیستم ایمنی تحریک شده و باعث تولید آنتی بادی ضد اسپرم (ASA) می شود. در این بررسی ارتباط وجود ASA در سرم و ترشحات مایع انزالی مردان مبتلا به آزواسپرمی غیرانسدادی با یافتن اسپرماتوزوئید در بیضه بررسی گردید. برای این منظور از 94 نفر مرد ناباروری که آزواسپرمی داشتند و برای بررسی و تشخیص علت آزواسپرمی احتیاج به بیوپسی تشخیصی از بیضه (TESE) داشتند، نمونه گیری سرم و مایع انزالی و آزمایشات آنتی بادی ضداسپرم به روش تست Mar غیرمستقیم انجام شد. سپس نتایج وجود آنتی بادی ضداسپرم در سرم و مایع سمینال با میزان موفقیت یافتن اسپرم از بافت بیضه بررسی گردید. نتایج نشان داد که سطح IgG در مردان با نتیجه مثبت TESE (یافتن اسپرم) بالاتر از مواردی است که TESE منفی بود (عدم وجود اسپرم) .(rspearman=0.360, p=0.000) به طوری که در 40 نفر از این مردان نتیجه تست MAR بیش از 10% بود که در نمونه 34 نفر از این گروه اسپرم یافت شد؛ لذا ارزش اخباری مثبت این آزمایش 85% و ارزش اخباری منفی آن 52% می باشد. اگر میزان 40% برای IgG ضداسپرم در تست MAR به عنوان تست مثبت در نظر گرفته شود، ارزش اخباری مثبت آن 100% خواهد بود. البته ASA منفی نمی تواند وجود اسپرماتوژنز را رد کند یا به عبارتی آزمایش منفی ارزشی در پیشگویی ندارد. بدین ترتیب براساس نتایج این مطالعه در بیماران نابارور مبتلا به آزواسرمی غیرانسدادی وجود آنتی بادی ضداسپرم در مایع سمینال و سرم امکان یافتن اسپرم در بیوپسی بیضه را تقویت می کند.

با وجود پیشرفت های حاصل در درمان های نوین ناباروری از جمله روش لقاح آزمایشگاهی (IVF) و روش تزریق اسپرم به داخل سیتوپلاسم تخمک (ICSI)، به طورکلی درصد باروری همچنان پایین می باشد. یکی از عوامل مهم در روند باروری، لانه گزینی جنین است. عده ای از محققین معتقدند که انتقال فلورباکتریال سرویکس درحین عمل انتقال جنین به داخل اندومتر می تواند بر این روند تأثیر منفی گذاشته و موجب کاهش درصد باروری گردد. با توجه به ضد و نقیض بودن اطلاعات و همچنین عدم وجود اطلاعات منطقه ای در این زمینه، بر آن شدیم که در یک مطالعه مقطعی تاثیر فلورباکتریال کانال سرویکس را بر روند باروری بررسی نماییم. در مطالعه حاضر نمونه هایی از اندوسرویکس 100 زن داوطلب ICSI با استفاده از کاتتر انتقال جنین تهیه و پس از انتقال جنین ها، قطعه ای از نوک کاتتر به محیط های کشت اخصاصی باکتریال منتقل گردید. و پس از انکوبه کردن در شرایط ویژه کشت باکتری و با به کارگیری روش های متداول باکتری شناسی، باکتری های موجود در نمونه ها، جداسازی و تشخیص داده شدند. β HCG مثبت به منزله لانه گزینی جنین تلقی گردید. آنالیز نتایج و فرضیات براساس آزمون خی دو انجام پذیرفت. نتایج این مطالعه نشان می دهد که 17% از بیماران لانه گزینی موفق و 83% لانه گزینی ناموفق داشتند. کشت مثبت باکتریال کاتتر در گروه های موفق و ناموفق به ترتیب 4/29% و 4/% 49برآورد گردید و درصد باروری در گروه دارای آلودگی و بدون آلودگی سرویکس به ترتیب 10.8% و 2/22% بود. این نتایج موید آن است که حضور باکتری های بالقوه پاتوژن در اندوسرویکس زنان با باروری ناموفق به طور معنی داری (P<0.05) بیشتر از زنان با باروری موفق می باشد؛ به عبارت دیگر درصد باروری در بیماران با آلودگی های دهانه سرویکس نسبت به بیماران بدون آلودگی دهانه سرویکس به طور معنی داری (P<0.05) پایین تر می باشد. این امر احتمالا نشان دهنده تاثیر منفی باکتری ها و اندومتریت بر لانه گزینی و تکامل جنین می باشد.

عقیده بر این است که فاکتور رشد شبه انسولینی نوع(IGF-I) I ، که غلظت آن به طور عمده توسط هورمون رشد کنترل می شود، تکثیر و تمایز سلول های زایا را تحت تآثیر قرار می دهد. عملکرد این فاکتور متأثر از پروتئین های متصل شونده به آن (IGFBPs) و آنتی ژن اختصاصی پروستات (PSA) است. هدف از این مطالعه بررسی میزان سطح سرمی و پلاسمای سمینال IGF-I و PSA در مردان مبتلا به ناباروری ایدیوپاتیک بود. به همین منظور مطالعه مورد - شاهدی حاضر با روش نمونه گیری تصادفی طراحی شد. گروه مورد شامل 29 مرد نابارور دچار الیگواسپرمی و گروه شاهد شامل 23 مرد نابارور نرمواسپرم بودند. میزان سطح IGF-I و PSA با روش ایمنورادیومتریک اسی (IRMA) اندازه گیری شد. آنالیز داده ها جهت مقایسة پارامترهای کمی و کیفی اسپرم (مورفولوژی، تعداد و تحرک اسپرم) و سطح سرمی و پلاسمای سمینال IGF-I و PSA بین گروه مورد و شاهد از طریق آزمون t-test انجام شد. مقایسة تحرک اسپرم بین دو گروه با استفاده از آزمون آماری غیرپارامترهای Mann-Whitney انجام شد. کلیه آزمون های آماری به صورت دو دنباله ای با α=0.05 در نظر گرفته شد. میانگین سطح IGF-I پلاسمای سمینال مردان نابارور الیگواسپرم به طور معنی داری کمتر از مردان نابارور نرمواسپرم بود (P<0.01)؛ اما میانگین سطح IGF-I سرم و نیز PSA سرم و پلاسمای سمینال اختلاف معنی داری را بین دو گروه نشان نداد. براساس نتایج این مطالعه می توان نتیجه گرفت که IGF-I ممکن است به عنوان یک فاکتور میتوتیک و تمایزی در تکامل سلول های زایا دارای نقش باشد.

اسپرم سازی یک فرآیند سنجیده و دقیق است که در سن بلوغ آغاز شده و در سراسر زندگی تولید مثلی ادامه می یابد. سلولهای ژرمینال در محیط کشت تحت شرایط خاصی قادر به تمایز حین میوز و بعد از آن هستند. سیستمهای هم کشتی در حفظ سلولهای سازنده اسپرم و روند اسپرم سازی نقش مهمی داشته و امکان حمایت از روند اسپرم سازی را فراهم می نماید. از این رو از این سیستمها جهت بلوغ سلولهای ژرمینال و غلبه بر توقف تمایز سلولهای سازنده اسپرم استفاده می شود. هورمونهای FSH و تستوسترون نیز در شروع و بقاء اسپرم سازی مهم بوده و کاهش آنها سبب نقص در اسپرم سازی در محیط in vivo میگردد. از آنجا که همراهی سیستم هم کشتی با هورمونها در مطالعات انجام شده وجود نداشت در این پژوهش، اثرات دو سیستم هم کشتی با سلول Vero و سیستم هم کشتی با سلول Vero حاوی هورمونهای rFSH و تستوسترون بر بلوغ سلولهای اسپرماتید گرد مورد بررسی قرار گرفت. به این منظور سوسپانسیون سلولی از بیضه موش نژاد NMRI با سن 12-8 هفته تهیه و به سه قسمت تقسیم گردید. یک قسمت در محیط DMEM حاوی سرم (گروه شاهد)، قسمت دیگر بر روی تک لایه سلول Vero (آزمون 1) و بخشی نیز در محیط حاوی تک لایه سلولهای Vero به اضافه هورمونهای rFSH و تستوسترون (آزمون 2) به مدت 96 ساعت کشت داده شد. تعداد سلولهای اسپرماتید گرد، اسپرماتیدهای در حال طویل شدن و اسپرماتیدهای طویل شده قبل از کشت و همچنین روزانه به مدت 96 ساعت با استفاده از میکروسکوپ نوری بررسی و ثبت گردید. میزان درصد زنده ماندن انواع سلولهای اسپرماتید نیز در طی ساعات ذکر شده، با استفاده از آزمون تریپان بلو ارزیابی شده و نتایج حاصل توسط آزمون آماری repeated measure ANOVA مقایسه شد. نتایج حاصل حاکی از آن بود که در سیستم هم کشتی Vero در 24 ساعت اول کشت تعداد سلولهای اسپرماتید در حال طویل شدن نسبت به گروه شاهد افزایش معنی دار نشان داد .(P<0.0001) در سیستم هم کشتی حاوی هورمونهای rFSH و تستوسترون نیز پش از 24 و 48 ساعت کشت، به ترتیب تعداد سلولهای اسپرماتید در حال طویل شدن و طویل شده نسبت به گروه شاهد افزایش معنی دار داشت(P<0.0001) ؛ ولی پس از سپری شدن زمانهای فوق، به مرور تعداد انواع سلولهای اسپرماتید کاهش یافت. از نظر تعداد سلولهای اسپرماتید در حال طویل شدن در محیط کشت تفاوت معنی دار بین گروههای آزمون مشاهده نشد. در تمامی گروهها میزان درصد زنده ماندن سلولهای اسپرماتید در طول مدت زمان کشت کاهش داشت. و در گروه های آزمون به دلیل اثرات مثبت سیستم های هم کشتی و هورمون ها حیات سلول ها با درصد بالاتری حفظ شد. در مجموع نتایج این تحقیق نشان داد که بلوغ سلول های اسپرماتید گرد در هر دو سیستم هم کشتی و هم کشتی - هورمون حاصل می شود. و سلول ها برای مدت زمان کوتاهی ( حداکثر 48 ساعت) قادر هستند که مراحل تمایزی را پشت سر گذارند. لازم به ذکر است که از جهت زنده ماندن در محیط کشت و همچنین بلوغ ، سیستم هم کشتی که به آن هورمون افزوده شده باشد بهتر عمل می کند.

چسبندگی های بعد از عمل یکی از علل عوارض بعد از عمل جراحی از قبیل انسداد روده، ناباروری و مشکلات حین عمل در اعمال جراحی بعدی می باشد. براساس نتایج برخی مطالعات انجام شده بر روی حیوانات و نمونه های انسانی، بازگذاشتن پریتون جداری چسبندگی کمتری را به دنبال دارد. با توجه به اختلاف نظر در مورد بستن یا باز نگهداشتن پریتوان جداری، این مطالعه که بیش از 5 سال به طول انجامید، به منظور تعیین تأثیر بازنگهداشتن پریتوان جداری بر میزان چسبندگی بعد از عمل سزارین صورت گرفت. از 300 زن باردار واجد شرایط که وارد مطالعه شدند، در مورد 148 نفر عمل سزارین با بستن و 152 نفر با بازنگهداشتن پریتوان جداری صورت گرفت. در عمل جراحی بعدی (سزارین یا هیستوکتومی حداقل 34-31 ماه بعد) میزان چسبندگی و فتق در محل های مختلف مشاهده و ثبت گردید. نتایج نشان داد متغیرهای سن، وزن، تعداد زایمان و عفونت لگن بین دو گروه مورد مطالعه تفاوت معنی داری ندارد. ولی از نظر نوع عمل (اورژانس یا انتخابی) و فاصله زمانی بین دو عمل اختلاف معنی دار بود .(P<0.05) بروز چسبندگی متوسط یا شدید در هر یک از نواحی جدار شکم، فاشیا، پریتوان، امنتوم، رود ه ها و مثانه در زنانی که پریتوان جداری آنها بسته نشده بود به ترتیب 5/38%، 1/8%، 9/18%، 4/7%، 7/% 2و 1/31% و در گروهی که پریتوان بسته شده بود به ترتیب 98%، 3/83%، 6/81%، 4/%72، 18.4%، 94.1% به دست آمد. مقایسه شدت چسبندگی در نواحی مذکور و مجموع نواحی در دو گروه تفاوت معنی دار آمار را نشان داد (P<0.0001)؛ به طوری که در همة موارد باز نگهداشتن پریتوان چسبندگی کمتری را به دنبال داشت. مقایسه کل چسبندگی در هر یک از گروه ها برحسب متغیرهای سن، وزن و تعداد زایمان در هیچ مواردی تفاوت معنی داری را نشان نداد؛ گر چه برتری بازنگهداشتن پریتوان در پیشگیری از ایجاد چسبندگی بعد از عمل سزارین براساس نتایج این تحقیق مورد تایید قرار گرفته است. اما نمی توان نتایج آن را به کلیه اعمال جراحی شکمی تعمیم داد. بنابراین تکرار چنین نتایجی در پژوهش های بعدی و نیز در مورد سایر اعمال جراحی شکمی، امکان کاربرد قطعی آن را فراهم می سازد.

ناباروری با شیوع حدود 15-10% یکی از مشکلات اساسی جوامع بوده که گاهی حتی تداوم زندگی مشترک را تهدید می کند. تلقیح داخل رحمی اسپرم (IUI) به طور شایع در درمان زوج های نابارور باعلل مختلف به کار می رود. اختلاف در میزان حاملگی به دنبال دوبار تلقیح داخل رحمی نسبت به یک بار گزارش شده است. در مطالعه حاضر تأثیر انجام دوبار IUI، یکی قبل از تخمک گذاری و دیگری پس از انجام تخمک گذاری با گروه دارای فقط یک بار IUI در سیکل های کلومیفن سیترات مورد مقایسه قرار گرفت. این تحقیق یک مطالعه کنترل شدة تصادفی و آینده نگر بود که در آن 200 زن نابارور با فاکتور مردانة خفیف و یا بدون فاکتور مردانه و دارای سایر علل ناباروری، به عنوان کاندید IUI انتخاب شدند و با تجویز 100 میلی گرم کلومیفن به مدت 5 روز و تزریق IU 10.000 هورمون HCG تحریک تخمک گذاری شدند. بیماران در روز تزریق HCG به طور تصادفی به دو گروه تقسیم شدند. در گروه اول، IUI،  36ساعت پس از تزریق HCG ودر گروه دوم، IUI دو نوبتی 18 و  42ساعت پس از تزریق HCG انجام و میزان حاملگی بالینی در هر سیکل در دو گروه مقایسه گردید. مشخصات فردی بیماران در دو گروه مشابه بود. میزان حاملگی در گروه یک نوبتی 14% و در گروه دو نوبتی 13% بود؛ بنابراین اختلاف معنی داری بین دو گروه از نظر میزان حاملگی در سیکل های تحریک شده تخمدانی با کلومیفن سیترات وجود نداشت. یافته های این مطالعه نتوانست فایده دوبار IUI را نسبت به یک بار در سیکل های کلومیفن HCG/نشان دهد. با توجه به نتایج حاصله توصیه می شود در مطالعات بعدی در بیماران کاندیدIUI  به خصوص در تحریک تخمک گذاری با HMG/HCG و نیز در افراد نابارور با فاکتور مردانه،  IUIدو نوبتی انجام و نتایج آن با IUI یک نوبتی مقایسه می شود تا در صورت مناسب بودن، جهت افزایش موفقیت درمان ناباروری مورد استفاده قرار گیرد.

وجود دریچه مصنوعی قلب در بیماران، موجب عوارض ترومبوآمبولی می شود که برای کاهش این موارد باید داروهای ضدانعقاد را در سراسر زندگی خود مصرف کنند. در بیماران حامله که دریچه مصنوعی مکانیکی دارند علاوه بر عوارض ترومبوآمبولی، داروهای ضدانعقادی باعث عوارضی مانند ناهنجاری جنینی، سقط، سکته مغزی و گرفتگی دریچه مصنوعی در مادران شوند؛ که عمدتا به دنبال این عوارض میزان مرگ و میز افزایش می یابد. به منظور تعیین نتایج حاملگی در بیماران دارای دریچه مصنوعی مکانیکی در بیمارستان قلب شهید رجایی مطالعه حاضر انجام گرفت. این مطالعه بر روی 80 زن که بین  45-12 سال سن داشتند و بین سال های 1377-1357 در بیمارستان قلب شهید رجایی تحت عمل جراحی تعویض دریچه قلبی قرار گرفته بودند، انجام شد. در این بیماران که در تمام مدت حاملگی خود وارفارین مصرف کرده بودند 144 مورد حاملگی و از این میان 18 مورد سقط اختیاری رخ داده بود. 7/58% زنان تحت عمل تعویض دریچه میترال، 3/16% تحت تعویض دریچه آئورت و 25% تحت تعویض دریچه آئورت و میترال گرفته بودند. به طور کلی 68/89% حاملگی ها عارضه ای برای مادر نداشت و 56/5% حاملگی ها منجربه مرگ مادر شده بود. در مجموع حاملگی ها منجربه 09/38% تولد نوزاد سالم، 50% سقط، 18/3% نوزاد ناهنجار و 8.73% منجر به مرده زایی و مرگ نوزاد به دنبال زایمان زودرس و مرگ مادر در حین حاملگی شده بود. براساس نتایج حاصل از این مطالعه احتمال داده می شود که عوارض مادری - جنینی حاملگی در بیماران قلبی دارای دریچه مصنوعی قلب تحت درمان با داروهای ضدانعقاد به نسبت جامعه معمول بیشتر باشد که جهت مشخص شدن این موضوع لازم است بررسی های کاملتر و بیشتری در طولانی مدت انجام شود. درمجموع بیشترین میزان از دست دادن محصول حاملگی در بیماران با دریچه مصنوعی قلب در ارتباط با مصرف وارفارین در زمان بارداری می باشد ولی در مواردی که میزان مصنوعی وارفارین کمتر از 5 میلی گرم در روز است تبدیل آن به هپارین جایز نمی باشد؛ زیرا وارفارین با دوز کم، خطر کمتری برای مادر و جنین دارد.

برخی از زنان باردار انواعی از مواد غیرغذایی مانند خاک، خاک رس، رنگ، گچ و یخ می خورند. مصرف این گونه مواد غیرطبیعی که ارزش تغدیه ای ندارند پیکا نامیده می شود. پیکا اکثراً در زنان باردار و شیرده، کودکان، افراد عقب مانده ذهنی و نیز افراد دارای مشکلات روحی - روانی دیده می شود. پیکا یک اختلال جدی خوردن محسوب می شود که در بعضی موارد منجر به مشکلات جدی و خطرناکی مانند مسمومیت با مواد شیمیایی و فلزات سنگین مانند سرب، انسداد روده، آنمی فقر آهن و... می گردد. طی یک مطالعه مقطعی (توصیفی - تحلیلی) با روش نمونه گیری چند مرحله ای 560 زن باردار که در فاصله اردیبهشت لغایت مرداد ماه 1381 به مراکز بهداشتی، درمانی شهر زاهدان مراجعه کرده بودند، از نظر شیوع پیکا مورد بررسی قرار گرفتند. اطلاعات به وسیله پرسش نامه ای مشتمل بر سؤالاتی در مورد عادت پیکا، سطح تحصیلات، شغل، درآمد خانوار، تعداد فرزندان، رتبه بارداری، سن بارداری، نوع ماده غیرغذایی مصرف و وجود عادت پیکا در مادر یا اطرافیان فرد باردار، طی مدت چهار ماه جمع آوری شد و پس از آن با استفاده از آزمون خی دو نرم افزار SPSS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. شیوع پیکا بین زنان باردار مورد بررسی 5/15% بود که از این بین 3/25% آنها خاک، 9/60% یخ، و بقیه نیز موادی مانند گچ، مهر و تسبیح، برفک یخچال، تفاله چای و دیگر مواد غیرغذایی مصرف می کردند. از آنجایی که پیکا محدود به فرهنگ ، نژاد، جنس و طبقه اجتماعی - اقتصادی خاصی نمی گردد و نیز با توجه به مشکلات جدی و خطرناکی که ممکن است پیکا در فرد ایجاد کند، ارایه برنامه های آموزشی مناسب به زنان باردار و نیز افزایش آگاهی های عمومی ضروری به نظر می رسد.