باروری و ناباروری
سال:1380 | دوره:2 | شماره:3 (مسلسل 7) |تعداد مقالات:11

امروزه این مطلب بخوبی پذیرفته شده است که هیپرگلیسمی مادری موجب تاخیر مراحل اولیه رشد و تکامل جنین و ایجاد سقط های خود به خودی (Spontaneaus Miscarriage) و تولد نوزادانی با ناهنجاری های مختلف مادرزادی می گردد. بر اساس مطالعات مختلف برخی از مشکلات فوق در مراحل ابتدایی تکامل جنین بویژه در مرحله پیش لانه گزینی ایجاد می شوند و به نظر می رسد که افزایش سطح گلوکز خون بعنوان یک عامل تراتوژن بالقوه می تواند نقش مهمی در این مورد به عهده داشته باشد. یکی از مواردی که احتمال می رود در ایجاد ناهنجاریهای ناشی از اثرات گلوکز نقش داشته باشد، اختلال در سیستم نیتریک اکساید (NO) در شرایط هیپرگلیسمی می باشد. برخی شواهد حاکی از آن است که در شرایط هیپرگلسمیک ابتدا برداشت L-arginine توسط جنین از محیط را افزایش داده و این امر متعاقبا منجر به کاهش L-arginine در دسترس شده و از آنجا که L-arginine سوبسترای لازم برای تولید NO می باشد لذا کاهش آن منجر به کاهش تولید NO می گردد. در این مطالعه جهت بررسی موضوع فوق جنین های 2 سلولی موش در محیطهای کشت حاوی 30 mM گلوکز و غلظت های مختلف (20،10،5 mM) L-arginine کشت داده شدند و میزان رشد و تکامل آنها به طور روزانه ارزیابی گردید و در پایان نیز جنینها با استفاده از رنگ Hochest-33254 رنگ آمیزی و تعداد بلاستومرها با میکروسکوپ فلورسانس شمارش شد. مقایسه کشت جنین ها در محیطهای کشتHTF  با غلظت های مختلف گلوکز و  L-arginine نشان داد که افزایش غلظت گلوکز تا 30 mM کاملا بر روی تکامل جنین اثر گذاشته و موجب تاخیر در رشد و تکامل جنینها و کاهش تعداد بلاستومر آنها می گردد، اما افزودن L-arginine به میزان mM 10-5 بطور معنی داری باعث بهبود وضعیت فوق می گردد و از طرف دیگر مشاهده شد که افزودنL-NAME ، یک آنتاگونیست L-arginine شدیدا رشد و تکامل جنین ها را مهار می نماید. بنظر می رسد که کاهش تولید NO در دیابت می تواند ناشی از کاهش L-arginine دردسترس جنین باشد زیرا افزایش غلظت L-arginine در محیط های دارای گلوکز بالا تا 10 mM باعث بهبود نسبی عوارض ناشی از غلظت بالای گلوکز گردید. باتوجه به نتایج حاصل از این مطالعه بنظر می رسد که استفاده از L-arginine و یا مواردی که باعث آزاد سازی NO در محیط می گردند می توانند نقش مهمی در جلوگیری از برخی عوارض هیپرگلیسمی بر روی جنین داشته باشند.

پدیده ناباروی علاوه بر قلمرو علوم پزشکی، در قلمرو علوم رفتاری و اجتماعی نیز مورد بحث و بررسی است. ناباروری به عنوان یک بحران روانی، استرس زیادی را بر زوجهای نابارور وارد نموده و به طرق گوناگون سلامت روانی آنها را تهدید می نماید. نرخ بالای باروری در ایران به لحاظ جنبه های اجتماعی-فرهنگی آن، خصوصا نزد زنان، اهمیت ویژه ای را جهت مطالعه پدیده ناباروری با تکیه بر جنبه های روانی اجتماعی مطرح می نماید. این پژوهش، به عنوان مطالعه مقدماتی و اولیه، دیدگاه پزشکان و متخصصان درگیر در امر ناباروری را که ضمن برخورداری از تجارب مفید از زوجهای نابارور، بعنوان یکی از منابع مهم و قابل اعتماد جهت مطالعات فرهنگی-اجتماعی ناباروری بشمار می روند، مورد مطالعه قرار می دهد. مطالعه حاضر پژوهشی است هدفدار، که با طرح مسائل اولیه روانی- اجتماعی در ناباروری، شناخت نقش عوامل روانی- اجتماعی ناباروری از دیدگاه پزشکان ایرانی و شناخت میزان اهمیت مسایل روانی- اجتماعی ناباروری نزد این پزشکان را مورد بررسی قرار می دهد، تا از این طریق هم حمایت روانی- اجتماعی بیشتری از زوجهای نابارور انجام پذیرد و هم به لحاظ اقتصادی از جهت صرف وقت و هزینه های غیرضروری یا از انجام درمانهای پزشکی نابجا جلوگیری نماید و یا درمانهای پزشکی را با اثر بخشی بیشتری همراه سازد. برای مطالعه عوامل روانی-اجتماعی درگیر ناباروری، پس از بررسی روایی و اعتبار پرسشنامه ساندبی (1997) در یک مطالعه اولیه، پرسشنامه ای 40 سوالی تدوین گردید و در میان 120 پزشک و متخصص درگیر در امر ناباروری با تخصص های گوناگون (زنان و زایمان، ارولوژی، جنین شناسی، عفونی و پزشکان عمومی) توزیع گردید. یافته های این مطالعه توصیفی نشان داد که از دیدگاه پزشکان پدیده ناباروی یک موضوع نسبتا مهم در جامعه ایران است که توجه بیشتری را طلب می کند. همچنین از دیدگاه پزشکان جمعیت نابارور در ایران که از طبقه نسبتاً کم درآمد می باشند و درمان ناباروری هزینه نسبتا بالایی را بر آنها تحمیل می کند. بیشترین مشکلات عاطفی و روانی زوجهای نابارور، ناامیدی، سرخوردگی، ترس و اضطراب بوده و کمتر با خشم و پرخاشگری همراه بوده است. این مشکلات، به همراه مشکلات خانوادگی و اجتماعی، از نوع برهم خوردن روابط زناشویی و بروز مسایلی از قبیل ازدواج مجدد، جدایی و طلاق از موضوعات بسیار مهمی است، که خدمات رواشناسی و مشاوره را بسیار مهم و حیاتی می سازد. یاس و ناامیدی، ترس و اضطراب، از عوامل روانشناختی مهمی است که هر فرد انسانی را برای ابتلا به بیماری روانی مهیا می سازد. در این خصوص زنان بیش از مردان در معرض آسیب های روانی هستند. در این ارتباط، از دیدگاه پزشکان، استرس و افسردگی در ایجاد ناباروری، مشاوره و روان درمانی و آگاهی از جزییات اقدامات تشخیصی و درمانی در درمان و بهبود ناباروری نقش موثری را ایفا نموده و حضور روانشناسان و مشاوران در بخشهای درمانی و کلینیکی ناباروری را ضروری می نماید، تا مداخلات روانی لازم را در کلیه مراحل قبل از درمان، حین درمان و بعد از درمانهای پزشکی، برای بیماران فراهم آورند.

مشکل ناباروری در دنیای امروز به صورت یک نگرانی اجتماعی درآمده و بسیاری از زوجین در طول سال های باروری خود به نوعی مشکل ناباروری را تجربه می کنند. این مساله ضربه روانی شدیدی را به زوجین وارد ساخته و روابط زناشویی، بین فردی و اجتماعی را تحت تاثیر قرار می دهد. بدین منظور این پژوهش که یک مطالعه توصیفی است برای بررسی عوامل تنش زا و راهبردهای مقابله ای برای زنان نابارور مراجعه کننده به مرکز آموزشی درمانی الزهرای تبریز در سال 1376 انجام گرفت. هدف از این مطالعه بررسی عوامل تنش زای جسمی، روانی و اجتماعی و راهبردهای مقابله ای متمرکز بر عاطفه در زنان نابارور می باشد. در این پژوهش تعداد 150 زن نابارور با روش نمونه گیری آسان انتخاب و مورد بررسی قرار گرفتند. اطلاعات بوسیله مصاحبه منظم و با کاربرد پرسشنامه ای سه قسمتی جمع آوری شد. بخش اول در مورد مشخصات فردی اجتماعی، روشهای تشخیصی و درمانی انجام گرفته و علت ناباروری، بخش دوم مربوط به تعیین عوامل تنش زای جسمی و روانی اجتماعی و بخش سوم مربوط به تعیین راهبردهای مقابله ای زنان نابارور بود. برای ارزیابی یافته های تحقیق از نوع روش آماری آزمون مجذور کای استفاده گردید.نتایج این مطالعه نشان داد که خستگی ناشی از رفت و آمد مکرر به درمانگاه با تنش زیاد (3/67%) بیشترین عامل تنش زای جسمی بوده است. نگرانی در مورد نتیجه بخش بودن درمان با تنش زیاد و خیلی زیاد (3/87%) بیشترین عامل تنش زای روانی اجتماعی شناخته شد. از بین راهبردهای مقابله ای 3/79% افراد شرکت کننده در پژوهش دعا کردن را همیشه به کار برده اند. دعا کردن با 3/79% پاسخ همیشه بیشترین راهبرد مقابله ای متمرکز بر عاطفه بوده و قبول موقعیت با 74% پاسخ همیشه بیشترین راهبرد مقابله ای متمرکز بر مساله مورد استفاده بوده است.

تخمدان پلی کیستیک یکی از اختلالات شایع در سنین باروری است که از مهمترین علایم آن هیرسوتیسم، آکنه و اختلالات قاعدگی است. بیماران مبتلا به هیرسوتیسم ایدیوپاتیک نیز با پرمویی شدید، یافته های آزمایشگاهی و سونوگرافی مشابه تخمدان پلی کیسیتک ((Polycystic Ovary را نشان می دهند. هدف از این مطالعه بررسی ارتباط بین هیرسوتیسم ایدیوپاتیک و سندرم تخمدان پلی کیستیک می باشد. برای این منظور با استفاده از سونوگرافی در تعداد 173 زن که دارای علایمی چون پرمویی شدید و در برخی موارد قاعدگی نامنظم، تخمدان پلی کیستیک تشخیص داده شد. بیماران به سه گروه تقسیم شدند: گروه یک بیماران، دچار پرمویی و قاعدگی منظم بودند (تعداد پریودهای آنها بیش از 8 بار در سال بود، تعداد 96 نفر)، گروه دو بیماران، دچار پرمویی و اولیگومنوره بودند (تعداد پریودهای آنها کمتر از 8 بار در سال بود، تعداد 44 نفر) و گروه سه شامل آنهایی که دچارپرمویی بوده و آمنوره نیز داشتند (با تعداد پریود کمتر از 2 بار در سال، تعداد 33 نفر). این سه گروه با افرادی که دارای تخمدانهای طبیعی بوده و سیکل های منظم با طول مدت 34-26 روز و فاقد پرمویی (تعداد 29 نفر) مقایسه شدند. همچنین مقایسه ای بین این سه گروه با تعدادی از زنان مبتلا به PCO و دارای سیکلهای مرتب و فاقد هیچ نشانه ای از پرمویی (تعداد 90 نفر)، به عمل آمد. 86% از افراد گروه اول، 97% از افراد گروه دوم و 94% از افراد گروه سوم مبتلا به PCO بودند. این نتایج حاکی از آن است که احتمالا کاربرد فعلی عبارت «هیرسوتیسم ایدیوپاتیک» (Idiopathic Hirsutism) صحیح نیست. حساسیت تستهای بیوشیمیایی جهت تشخیص PCO در زنان مبتلا به آمنوره، اولیگومنوره و هیرسوتیسم ایدیوپاتیک به ترتیب 100%، 91% و 76% بود و این در حالتی است که حداقل یکی از تستهای بیوشیمایی زیر غیرطبیعی گزارش شده باشد: هورمون LH (Luteinizing Hormone) بیش از 9 mIU/ml، گلوبولین متصل شونده به هورمون های جنسی (Sex Hormone Binding Globulin) کمتر از 32 nmol/L، تستوسترون (Testosterone) بیشتر از 2.2 nmol/L یا اندکس آندورژن آزاد بیش از 5/4 بوده است.

اختلالات تخمک گذاری و ناباروری با علل ناشناخته از شایع ترین علل ناباروری زنان می باشد. درمان خط اول در این موارد کلومیفن سیترات است. این مطالعه به منظور بررسی مدت زمان لازم جهت رشد فولیکول تا رسیدن قطر آن به 18 میلی متر، در افرادی انجام شد که تحت تحریک تخمک گذاری با کلومیفن سیترات قرار می گیرند. نوع مطالعه تجربی بوده و در آن 78 زن مبتلا به بیماری تخمدان پلی کیستیک و 92 زن با ناباروری با علل ناشناخته مراجعه کننده به پژوهشکده رویان تحت مطالعه قرار گرفته اند. این افراد با 100 mg کلومیفن سیترات از روز 9-5 سیکل ماهانه  تحت تحریک تخمک گذاری  قرار گرفته و بررسی روند رشد فولیکول توسط اولتراسونوگرافی واژینال انجام شده است. مدت زمان لازم جهت رشد فولیکول در افراد مبتلا به بیماری تخمدان پلی کیستیک و ناباروری با علل ناشناخته جداگانه تعیین شده و ارتباط آن با سن، طول مدت ناباروری، (BMI) و ابتلا به هیرسوتیسم در دو گروه بررسی شده است. در این مطالعه میانگین زمان لازم برای رسیدن به فولیکول بالغ در دو گروه فوق از نظر آماری تفاوت معنی داری نداشته و در هر دو گروه، روز 14 سیکل بوده است و طول این زمان با سن، طول مدت ناباروری، ابتلا به هیرسوتیسم و BMI ارتباط معنی داری نداشته است. موارد عدم پاسخ فولیکول بصورت عدم رشد فولیکول و یا پروژسترون میدلوتئال کمتر از 5 ng/ml در افراد مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک شایع تر بوده است. با توجه به اینکه در این مطالعه میانگین زمان رسیدن به فولیکول بالغ در بیماران با تخمدان پلی کیستیک و ناباروری با علل ناشناخته تحت تحریک تخمک گذاری با کلومیفن سیترات قرار گرفته اند روز 14 سیکل بوده است، پیشنهاد می شود در مواردی که امکان پیگیری روند رشد فولیکول با اولتراسونوگرافی واژینال یا بررسی پیک LH ادرار وجود ندارد بر این اساس که بیماران در روز 14 سیکل فولیکول بالغ خواهند داشت ادامه درمان را برنامه ریزی کرد.

مطالعات اخیر نشان می دهد که افزایش فشارخون در دوران بارداری با عوارض و مرگ و میر در نوزادان همراه است. هدف این مطالعه بررسی و شناخت میزان این پیامدها بر روی نوزدان در مادران باردار مبتلا به فشار خون می باشد. این مطالعه از نوع هم گروهی (Cohort) بوده و بدین منظور، 160 نفر از مادران مبتلا به فشارخون در دوران بارداری، با 80 نفر از خانمهای باردار بدون فشار خون به عنوان گروه کنترل در بخش زنان بیمارستان طالقانی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی شهید بهشتی، مورد بررسی قرار گرفتند. عوارض و مرگ و میر نوزادان این مادران مورد مقایسه و ارزیابی قرار گرفت.نتایج این مطالعه نشان می دهد که در گروه مادارن باردار مبتلا به فشارخون مرگ و میر نوزدان، 5/7 برابر، نوزاد با آپگار پایین، 9 برابر، تولد نوزاد نارس 5/3 برابر و کم وزنی (تاخیر رشد داخل رحمی) نوزادان، 2 برابر بیشتر از گروه کنترل بوده است.از آنجاییکه  فشارخون بالا در این دوران، عوارض جدی فراوانی برای نوزاد در پی دارد، در نتیجه بهبود مراقبت های دوران بارداری و تشخیص به موقع و کنترل این بیماری، می تواند از عوارض و مرگ و میر نوزادان پیشگیری کند.

انقباضات رحمی به میزان قابل توجهی در هنگام شب بیش از روز رخ می دهند، به طوری که دریک پژوهش از 39628 انقباض ثبت شده، 67% آنها بین ساعات 8 شب تا 8 صبح رخ داده است. متعاقب این ریتم شبانه‏روزی خاص در بروز انقباضات رحمی، در نتیجه فراوانی زایمان هم باید دارای اوج و فراوانی بیشتری در طول شب باشد. احتمالا وجود ریتم خاص انقباضات رحمی و زایمان، به دلیل ترشح بیشتر اکسی توسین در هنگام شب است. از آنجا که دانستن دقیق و ثبت فراوانی زایمانها و ریتم بروز زایمان در طول شبانه روز و سال از چندین جنبه حائز اهمیت می‏باشد (تقسیم صحیح و بهینه پرسنل و امکانات در شیفتهای کاری، تعیین دقیق ریتم شبانه روزی زایمان و ارتباط عوامل مختلف از قبیل سن مادر، نوبت زایمان، جنس و وزن نوزاد و ...) پژوهش حاضر طراحی شد. بدین منظور برای انجام پژوهش به بیمارستان زینبیه، بیمارستان اصلی زنان و زایمان شهر شیراز مراجعه شد و کل اطلاعات موجود در مورد زایمانهای طبیعی در طی سال 1377 که مشتمل بر اطلاعات 3868 زایمان طبیعی انجام شده، استخراج و ثبت گردید. از کل زایمانها 4/51 درصد موارد، نوزاد پسر و 6/48 درصد موارد، نوزاد دختر بوده است (نسبت پسر به دختر برابر 106:100) میانگین وزن در نوزادان این پژوهش 3117±599 گرم و میانگین سن مادران 23.9±6.1 سال بود. در 45 درصد موارد، مادر تازه ‏زا بوده است. در 1% از کل زایمانها، دو قلویی و در 1% موارد سه قلویی گزارش شده است. درصد متولدین در فصول مختلف سال اختلاف قابل توجهی نداشت ولی فراوانی زایمانها در ساعات یک تا هشت بامداد بطور معنی‏داری بیش از ساعات 16-8 و 24-16 بود (P<0.00001). اوج فراوانی زایمانها در ساعت سه بامداد بود. متغیرهایی از قبیل سن مادر، تعداد زایمان، جنس و وزن نوزاد با این ریتم بیولوژیک ارتباط آماری نداشتند. در این پژوهش مشخص گردید که ریتم بیولوژیک زایمانهای طبیعی در شبانه روز با فراوانی زایمان ها در ساعات یک تا هشت بامداد (39 درصد) می‏باشد. با توجه به مشاهدات این پژوهش و سایر پژوهشهای انجام شده بر فراوانی دردهای زایمان، لازم است با طراحی و انجام پژوهش های دقیق، ارتباط بین ریتم بیولوژیک دردهای زایمان و هورمونهای بدن (به خصوص اکسی توسین) دقیقا مشخص گردد.

استخراج اسپرماتوزویید از بیضه به روش (TESE) و تزریق آن به داخل تخمک همسر (ICSI) روش موثر در درمان ناباروری با مشکل آزواسپرمی می باشد. هدف این مطالعه آینده نگر بررسی نتایج بیوپسی بیضه و ارتباط با میزان هورمون های جنسی مردان با مشکل آزواسپرمی غیر انسدادی بوده است. تعداد 50 مرد نابارور با ایتولوژی آزوسپرمی غیرانسدادی با میانگین سنی 6/32 سال مورد مطالعه قرار گرفتند. سه هورمون LH , FSH و تستوسترون به همراه نتایج TESE و اندازه حجم بیضه مورد بررسی قرار گرفت. در صورت عدم وجود اسپرم در بافت بیضه، نمونه در محلول بویین فیکس شده و برای مشاهده به آزمایشگاه پاتولوژی ارسال شد. نتایج حاصل وجود اسپرم در 12 نفر، مشکل سندرم سرتولی سل (SCOS) و توقف اسپرماتوژنز به ترتیب در 15 و 17 نفر از افراد مورد مطالعه بود. 46% (23 نفر) از افراد دارای حجم بیضه غیر طبیعی (کوچک) بوده که در 16 نفر افزایش غلظت FSH مشاهده شد. همچنین در افراد دارای حجم بیضه طبیعی فقط در 4 نفر FSH بالا مشاهده شد که درای ارتباط مستقیم با میزان LH سرم بود. اما میزان غیر طبیعی FSH وLH  دارای رابطه معکوس با میزان غیر طبیعی تستوسترون بود. همچنین رابطه مستقیم بین میزان غیر طبیعی FSH با نوع پاتولوژی بیضه مشاهده نشد. نتایج این تحقیق نشان می دهد که TESE موفق را می توان بدون توجه به وضعیت هورمونی FSH وLH  انجام داد، البته باید توجه داشت که در افراد دارای بیضه آتروفی شده و دارای غلظت FSH بیشتر از سه برابر نرمال، انجام TESE غیر ضروری تلقی شده و از انجام آن باید پرهیز شود تا علاوه بر کاهش هزینه، بتوان از تشدید مشکلات روحی - روانی زوجین نابارور نیز جلوگیری نمود.