مجله انجمن آنستزیولوژی و مراقبت های ویژه ایران
سال:1379 | دوره:20 | شماره:32 |تعداد مقالات:9

خانمی 34 ساله و دچار گلو درد 6 ساله که درد وی از یک سال قبل به ناحیه گوش انتشار یافته و از یک ماه اخیر شدت یافته، به علت دیسفاژی و ادینوفاژی به بیمارستان مراجعه کرده است. بیمار سابقه عمل جراحی کالدوک سمت راست در سه سال قبل داشته و غیر از داروهای روزمره داروی دیگری استفاده نمی کرده است. معاینه بالینی: بیمار خانمی است چاق که به سوالات به خوبی پاسخ می دهد. ملتحمه مختصری رنگ پریده است. لوزه ها نرمال و تراشه در خط وسط است. لنفادنوپاتی گردن ندارد. توده ای سفت و دردناک به ابعاد 1×1.5 cm در قاعده زبان وی وجود دارد. Extension گردن او طبیعی است. فاصله تیرومنتال بالاتر از 7 cm و Mallampati grade II است. شنود قلب و ریه نرمال است. فشار خون 120.80 و ضربان قلب 70 در دقیقه و شکم نرم است.آزمایشگاهی: هموگلوبین 10.4 g/dl، گلبول سفید 8500/mm3، پلاکت 325000/mm3، زمان Bleeding 2 دقیقه و 30 ثانیه، زمان انعقاد 6 دقیقه، رادیوگرافی ریه و قلب طبیعی است.  

الف: کلینیک درد با مجموعه تخصص های وابستهمشخصات و ساختار یک مرکز درد به نیروی انسانی کارآمد حاضر و منابع مالی در اختیار و همچنین جمعیت موجود در منطقه وابسته است. در کلینیک های درد چند منظوره با تخصص های مختلف و نیروی انسانی پیراپزشکی ضروری وابسته، یک برنامه متعادل برای درمان بیمار تنظیم شده است و هر تخصص بر حسب ضرورت در مورد درمان بیمار اقدام می کند. در این مراکز قسمت های تشخیصی- درمانی و روش های بازسازی و کاردرمانی در یک سطح و مجاور یکدیگر قرار دارند )جدول(1 . در بعضی مراکز درد درمانی نمی توان هم زمان بیماران سرپایی و بیماران بستری را درمان کرد و باید برنامه آنها مجزا باشد؛ در اکثر موارد در کلینیک درد بیمار از مراکز دیگر و همکاران دیگر به صورت مشاوره ای پذیرفته می شوند و در صورت هم آهنگ شدن با بیمار و پزشکان اصلی بیمار، برنامه درمانی آن آغاز می گردد.ب: کلینیک درد تک تخصصی که در آنها اکثرا علایم خاصی را درمان می کنند.کلینیک های درد محدود مانند کلینیک درمانی سردرد، دردهای سرطانی و کمر درد اکثرا در درمان یک نوع درد فعالیت می کنند. این کلینیک های محدود نیاز به نیروی انسانی کمی دارد و بر حسب نوع درد از نظر سازمان بسیار متفاوت هستند. این تفاوت ها در جدول 2 مشخص شده است.جدول یک- خدمات در کلینیک درد چند منظوره-1 تشخیصالف: تاریخچه بیماری-1 پرسشنامه عمومی -2 مصاحبه ب: معاینه بالینی به وسیله پزشک عمومی یا یکی از اعضا ج: پرسشنامه و مصاحبه روانکاو و وروانپزشک -1 مصاحبه با بیمار-2 مصاحبه با اعضا خانواده.د: آزمایشگاه و پاراکلینیک-1 آزمایشگاه بالینی (E.M.G)-2 پرتونگاری- اسکن استخوان ها-3 آزمایش های مخصوص (حرارت اندام یا بدن- اوک پوتانشیال).-2درمان: الف: دارویی (ضد دردها، آرام بخش ها، ضد تورم پا، شل کننده های مرکزی عضلات).ب: درمان های کمکی: روش های بازسازی (بیوفیدبک، آرامش).ج: کاربردهای پزشکی: بلوک عصبی، تزریق استروییدها، قطع اعصاب به وسیله جراح اعصاب، آزاد کردن عصب جراحی های ارتوپدی، تحریک عصب TENS.د- کار درمانی: تقویت عضلات و ورزش های حرکتی، گرم کردن، سردکردن، مجتمع های درمانی و تعطیلات.هـ سایر خدمات کمکی (برنامه غذایی- خدمات مددکاری)

پیوند عروق کرونر یک روش شایع جراحی است و سالانه در جمهوری اسلامی ایران بیش از 12000 مورد آن (عمدتا با استفاده از ماشین گردش خون برون پیکری) انجام می شود. اگر چه نتایج این روش خوب است ولی در عین حال دارای عوارض متعددی است که ناشی از کانوله کردن عروق بزرگ و پیدایش آمبولی و احتباس مایعات به علت واکنش های التهابی ناشی از گردش خون برون پیکری است و مزید بر آنها، بخش اعظم هزینه ها نیز متعلق به اکسیژناتور و استفاده از ماشین گردش خون برون پیکری است. جراحان به منظور کاهش عوارض به روش جدیدی دست یافتند، به این صورت که در حالی که قلب در ضربان است پیوندهای کرونر انجام شود تا عوارض مورد اشاره را کاهش دهند. این مطالعه با هدف بررسی وضعیت قلب در خلال انجام این روش و یافتن مناسب ترین اقدامات برای بیهوشی و مراقبت های ویژه این بیماران حین و بعد از عمل انجام شده است.تمهیدات اساسی بیهوشی برای این بیماران شامل دو دسته است: دسته اول، پایش (monitoring) اطمینان بخش است که شامل استفاده از الکتروکاردیوگرافی و اکوکاردیوگرافی از راه مری است و دسته دوم توجهات، شامل روش بیهوشی آن است که اهم موارد آن عبارتند از گرم نگه داشتن بیمار حین عمل جراحی، وضعیت سر پایین، و استفاده مناسب و بجا از داروهای اینوتروپ و وازوپرسور به همراه پرفیوژن مایعات داخل وریدی.برای تامین ریت آهسته قلب که در حین آناستوموز مورد نیاز جراح است، می توان از انفوزیون دیلتیازم و یا اسمولول و یا سایر بلوکرهای گیرنده بتا و یا نئوستیگمین به صورت تیتره استفاده کرد و چنانچه جراح به توقف کامل چند ثانیه ای قلب نیاز داشت می توان از تزریق بولوز 6 تا 12 میلی گرم آدنوزین به عنوان متوقف کننده گره دهلیزی بطنی استفاده کرد.

چند دهه است که تعریف و تشخیص مرگ مغزی، توجه پزشکان را به خود معطوف داشته است. هر چند گمان می رفت همایش های جهانی نقطه پایانی برای این بحث باشد، ولی هر گاه موضوع خاتمه یافته تلقی شد، بلافاصله پیدایش اطلاعات جدیدتر بر باورهای گذشته خط بطلان کشیده است. شرح حال بیماری که اخیرا از کشور ژاپن گزارش شد، یک نمونه بارز از این تغییر و تحول است و ما نیز مطلب را از همین گزارش شروع می کنیم.یک بیمار 46 ساله که به علت هرپس Zoster دچار درد و سوزش شدید بوده و هر هفته به طور سرپایی هر سه روز یک بار تزریق اپیدورال در حد T2 - T3 با مخلوطی از 3 میلی لیتر لیدوکایین یک درصد به اضافه 3 میلی لیتر بوپیواکایین 0.125 درصد می گرفته است، بعد از آخرین بلاک ظاهرا بیمار مدتی بدون همراه و سرپرست به حال خود رها می شود. 20 دقیقه بعد یک پرستار متوجه می شود که بیمار بیهوش و بدون نبض و تنفس بوده و مردمک هایش متسع شده اند. عملیات نجات CPR به سرعت انجام گرفته و با تزریق یک میلی گرم اپی نفرین، نبض و فشار خون باز می گردد اما بیمار همچنان در حال اغما عمیق باقی می ماند.بیمار مزبور به بخش ICU منتقل شده و تحت تنفس مصنوعی با PEEP در حد 5 سانتی متر آب قرار می گیرد. گازهای خونی در حد طبیعی بوده است. درمان با استفاده از تیامیلال سدیم (Thiamylal Sodium) به میزان 2-4 میلی گرم برای هر کیلوگرم وزن در ساعت برای وی شروع می شود. علی رغم این درمان، صلبی (سختی) عضلانی شروع به پیشرفت می کند تا تکمیل شده و بیمار را به وضع صلبی بی مغزی Decorticate Posture می اندازد. واکنش به نور 3 ساعت پس از قطع تیامیلال غایب بود و EEG هیچ گونه فعالیت مغزی را نشان نمی داد. اندکس جریان خونی مغز (Cerebral Circulatory index = CCI) برابر 16-18 بود و اسکن مغز، ورم شدید بخش پشت سری را نشان داد. پس از تزریق گلیسرول و دگزامتازون، هیپوترمی ملایمی در حد 33-34ºC توسط سرد کردن سطحی برایش برقرار شد.در روز ششم، صلبی عضلانی تخفیف می یابد، مردمک ها به نور جواب می دهند و در EEG امواج BAND θ ظاهر می گردد.در روز هفدهم، بعد از گرم کردن بیمار تا 35.5 درجه و با قطع باربیتورات، بیمار با اشاره انگشت به سوالات پاسخ گفت.

درد پس از عمل در بیمارانی که تحت عمل پیوند عروق کرونر (CABG) قرار می گیرند، یک مشکل کلینیکی شایع و گاه خطرساز است. مطالعه بالینی آینده نگر و تصادفی (Random) روی 50 بیمار که تحت عمل بای پس عروق کرونر قرار گرفته و در کلاس A.S.A دو و سه قرار داشتند، انجام گرفت. به این منظور بیماران مورد بحث به دو گروه مساوی 25 نفره تقسیم شدند؛ برای یک گروه روش بیهوشی عمومی به تنهایی با پروتکل مشخص انجام شد و برای گروه دیگر بیهوشی عمومی با همان پروتکل به همراه آنالژزی اپیدورال توراسیک با دوز و داروهای مشخص انجام گرفت )شامل 0.8 mg/kg بوپیواکایین نیم درصد و 0.1 mg/kg مرفین(. نتیجه این بود که میانگین درد پس از عمل در گروهی که آنالژزی اپیدورال توراسیک گرفته بودند، بر اساس معیار N.R.S برابر با 1.64 و برای گروهی که بیهوشی عمومی به تنهایی گرفته بودند، 5.64 بود. همچنین نیاز به مخدر برای تسکین درد پس از عمل در 24 ساعت اول پس از عمل در گروه بیهوشی عمومی حدود 3.5 برابر گروهی بود که اپیدورال توراسیک برای آنان انجام شده بود و این نشان می دهد که با انجام روش آنالژزی اپیدورال توراسیک در بیماران تحت عمل CABG می توان بی دردی قابل قبولی پدید آورد و نیاز به مخدر پس از عمل را کم کرد.

آلودگی میکربی بخش های مختلف بیمارستان ها و عوارض ناشی از آن از جمله معضلاتی است که در مراکز درمانی موجب بروز خسارت و زیان های جبران ناپذیر می گردد. یکی از این عوارض ابتلا بیماران بستری در بخش ها به عفونت های ناشی از آلودگی های میکربی محیط بیمارستان است.این تحقیق به منظور شناسایی عوامل مهم میکربی که معمولا سبب آلودگی قسمت های مختلف بیمارستان ها می گردند، (Cross-sectional)، در دو بیمارستان آموزشی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی همدان صورت گرفت. در این پژوهش به مدت یک سال و ماهی یک نوبت از وسایل، اشیا و قسمت های مختلف بخش های مراقبت ویژه شامل هوای بخش، کف شوی، دیوار، سینک دستشویی، تخت بیمار، لباس پرسنل، گان، دست پرسنل، ساکشن، انکوباتور، ماسک اکسیژن، ماسک آمبوبگ، ترمومتر، فشارسنج، ونتیلاتور، کاتتر عروقی بیمار، دیافراگم گوشی، مایع گاواژ و الکترود ECG نمونه گیری به عمل آمد و مجموعا 620 نمونه گرفته شد.نمونه ها به وسیله سواب استریل مرطوب بلافاصله در محیط کشت EMB و Blood agar کشت داده شد و یک اسمیر نیز جهت رنگ آمیزی گرم به طور هم زمان تهیه گردید. پس از شناسایی و تعیین عوامل باکتریایی، سوش های مهم به روش انتشار در آگار (Agar disk diffusion)، مورد آزمایش آنتی بیوگرام قرار گرفتند. میانگین میزان فراوانی آلودگی در 2 بخش ICU و CCU %32.3 تعیین گردید که %42.3 باکتری های گرم منفی و %57.7 نیز باکتری های گرم مثبت بودند. میزان آلودگی باکتریایی مربوط به بخش ICU، %31.5 و آلودگی مربوط به بخش CCU، %33.9 بود. مهم ترین باکتری های جدا شده عبارت بودند از میکروکوک ها، استافیلوکوک ها (اورئوس و اپیدرمیدیس)، اشرشیاکلی، باسیلوس سوبتیلیس، کلبسیلا، انتروباکتریا، پسودوموناس، دیفتروییدها و آنتروکوک ها و پسودوموناس آئروژینوزا مشاهده گردید. مقاومت نسبت به سفازولین،، تتراسیکلین، سولفامتاکسازول، پنی سیلین و آمپی سیلین بیشتر از سایر آنتی بیوتیک ها وجود داشت.

لوله گذاری تراشه از مراحل ابتدایی بیهوشی است که گاه عوارضی مانند سرفه، گلودرد و گرفتگی صدا را در پی دارد. این عوارض می توانند موجب ناراحتی بیمار بعد از عمل جراحی گردند. یکی از علل احتمالی موثر در بروز عوارض مزبور، فشار داخل کاف است. با توجه به انتشار N2O به داخل هوای درون کاف لوله تراشه و عدم انتشار آن به داخل مایعات به نظر می رسد، پرکردن کاف با هوا در طی بیهوشی با گاز N2O سبب افزایش فشار داخل کاف می شود، در حالی که در پر کردن کاف با سالین نرمال فشار ثابت می ماند. در نتیجه به نظر می رسد که در صورت پرکردن کاف با سالین نرمال، عوارض لوله گذاری کاهش یابد. با توجه به موارد فوق و نیز وجود اختلاف نظر در تفاوت بروز عوارض مزبور، زیر برای بررسی فراوانی نسبی سرفه، گلو درد و گرفتگی صدا بعد از اعمال جراحی در دو روش پر کردن کاف لوله تراشه با هوا و سالین نرمال صورت گرفت. در این کارآزمایی بالینی (موردی – شاهد) تعداد 120 بیمار ASA I کاندیدای عمل جراحی شکست سنگ انتهای حالب (Transurethral lithotripsy-TUL) به صورت تصادفی در دو گروه 60 نفری قرار گرفتند. در یک گروه کاف لوله تراشه با هوا و در گروه دیگر با سالین نرمال پر شد. پس از عمل جراحی این دو گروه به مدت 24 ساعت از نظر عوارض مزبور مقایسه شدند. این مطالعه نشان داد که درصد فراوانی نسبی سرفه، گلودرد، و گرفتگی صدا بعد از اعمال جراحی در روش پرکردن کاف با هوا به ترتیب %36.7 و  %25 و %11.7 و در روش سالین نرمال به ترتیب %30، %18.3 و %10 بوده است، و از مقایسه درصد فراوانی ها، از نظر آماری تفاوت معنی داری بین آنها یافت نشد P value) در تمام موارد بیش از 0.05 بود(.

آمبولی وریدی هوا به عنوان یک عارضه در اعمال جراحی که موضع عمل در سطح بالاتری نسبت به قلب قرار می گیرد محتمل است، اما وقوع آن در اعمال جراحی کرانیوتومی حفره خلفی جمجمه و خاصه در وضعیت نشسته از درصد بالایی برخوردار است. در این گزارش وقوع یک مورد آمبولی وریدی هوا در طی اعمال جراحی آندوسکوپی سینوس مورد بحث قرار گرفته است.