مجله انجمن آنستزیولوژی و مراقبت های ویژه ایران
سال:1383 | دوره:25 | شماره:45 |تعداد مقالات:13

در پی گزارشی که در آن از زایده کوراکوئید به عنوان نقطه راهنما برای انجام بلوک شبکه عصبی بازویی زیر ترقوه ای استفاده شده بود این مطالعه درصدد برسی کارآیی این بلوک از طریق زایده کوراکوئید بر آمده است. مطالعه بر روی 40 بیمار در محدوده سنی 17 تا 80 سال انجام شد. پس از آماده کردن محل با بتادین، سوزن اسپاینال شماره 22 از نقطه ای در 2 سانتی متر داخل و 2سانتی متر پایین نسبت به زایده کوراکوئید به صورت عمودی وارد پوست شده و با ایجاد پارستزی محل شبکه تعیین شد.

در شرایط تروما و صدمه به نسوج، واکنش استرس به عنوان بخشی از واکنش سیستمیک رخ می دهد که واسطه آن الیاف عصبی آوران از محل صدمه یا جراحی به سیستم عصبی مرکزی و محور هیپوتالاموس و هیپوفیز و امواج وابران سیستم اتونوم به کبد و مدولای آدرنال است. نتیجه این امر آزادشدن هورمون های آدرنوکورتیکوتروپیک، هورمون رشد، وازوپرسین و در پی آن آزاد شدن کورتیزول و نیز مهار آزادسازی انسولین است. اثرات متابولیک این واکنش به صورت افزایش گلوکز (واکنش هیپرگلیسمیک)، تشدید لیپولیز، شکسته شدن پروتئین ها و گلوکونئوژنز در کبد، مقاومت به انسولین در سلول ها ظاهر می گردد . با توجه به اینکه وجود این واکنش در شرایط بیهوشی و جراحی امروزی مورد نیاز نیست و حتی اثرات تاخیر در ترمیم زخم، تشدید اثرات همودینامیک و اثر روی سیستم قلبی عروقی و ... برای آن قائل هستند، تلاش های زیادی در جهت مهار این واکنش صورت گرفته است. به نظر میرسد که اپیدورال توراسیک با بی حس کننده های موضعی به عنوان روش مهار عبور امواج عصبی آوران ازمحل صدور و امواج وابران از مراکز سیستم عصبی مرکزی نقش بارزی در مهار این واکنش داشته باشد. در این مطالعه مهار واکنش هیپرگلیسمی به عنوان شاخص برای مهار واکنش استرس فرض شده است.مطالعه به صورت کارآزمایی بالینی تصادفی و روی بیماران کاندید اعمال جراحی نفرکتومی و سنگ کلیه در بیمارستان سینا از دانشگاه علوم پزشکی تهران طراحی شد. مطالعه از فروردین ماه 1382 آغاز شد و تا اسفند ماه 1382 ادامه یافت. بیماران در دو گروه بیهوشی عمومی به تنهایی و گروه بیهوشی عمومی به همراه بی حسی اپیدورال توراسیک با بی حس کننده های موضعی در سطوح T1 الی L2 قرار گرفتند و میزان گلوکز پلاسمایی در این بیماران قبل و بعد از مداخله اندازه گیری شد. همچنین کلیه بیماران از نظر تغییرات همودینامیک پایش شدند.مجموعا 29 نفر با میانگین سنی 7.7 ± 33.3 سال مورد مطالعه قرار گرفتند که 15 نفر در گروه بیهوشی عمومی و 14 نفر در گروه بیهوشی عمومی به همراه بی حسی اپیدورال توراسیک قرار داشتند. نتایج بدست آمده حاکی از آن است که میزان گلوکز پلاسمایی در گروه بیهوشی عمومی افزایش و در گروه بی حسی اپیدورال توراسیک به همراه بیهوشی عمومی کاهش نشان داده است (p<0.05)براساس نتایج بدست آمده در این مطالعه به نظر می رسد که بی حسی اپیدورال (در سطوح T1 الیL2 ) واکنش هیپر گلیسمیک را مهار کرده و تاثیر آن احتمالا از طریق مهار عبور امواج عصبی در سطح نخاعی است. توصیه می شود اینگونه مطالعات در بیماران مبتلا به بیماری های غدد درون ریز مثل دیابت و یا در بیماری های قلبی عروقی انجام شود و اثر آن در مهار واکنش استرس مورد بررسی قرار گیرد.

بی حسی منطقه ای داخل وریدی یکی از روش هایی است که برای ایجاد بی دردی در حین اعمال جراحی اندام ها به کار می رود. لیدوکایین یکی از بی حس کننده های موضعی است که معمولا برای این روش از آن استفاده می شود. در عین حال پتیدین (مپریدین) مخدری است که دارای اثرات بی حسی ضعیف است. هدف از انجام این مطالعه بررسی میزان بی حسی ناشی از مصرف پتیدین به تنهایی با میزان بی حسی ناشی از مصرف لیدوکایین است. این مطالعه بر روی 50 بیمار بزرگسال که در فهرست اعمال جراحی اورتوپدی با میزان بی حسی ناشی از مصرف لیدوکایین در اندام فوقانی بودند انجام شد. بیماران به طور تصادفی در یکی از دو گروه لیدوکایین (0.5%) یا پتیدین (0.25%) قرار گرفتند و 40 میلی لیتر محلول بی حسی تحت شرایط تورنیکه دو کافدار در اندام مورد عمل تزریق شد. بلوک حسی و حرکتی، درد تورنیکه، میزان نیاز به سوفنتانیل و میدازولام، عوارض پیش آمده در طول عمر و در بخش بهبود، و نمره درد در دقیقه 30 بعد از عمل مورد بررسی قرار گرفتند.شروع اثر بلوک حسی و حرکتی در گروه لیدوکایین سریع تر از پتیدین بود. مدت بلوک حسی بعد از خالی شدن تورنیکه در گروه پتیدین طولانی تر از لیدوکایین بود ولی مدت بلوک حرکتی اختلاف معنی داری نداشت. نیاز به مسکّن در طول عمل در دو گروه یکسان بود، ولی گروه پتیدین احتیاج کمتری به مسکن بعد از عمل داشتند. نمره درد در دقیقه 30 بعد از خالی کردن تورنیکه در گروه پتیدین کمتر از لیدوکایین بود. عوارض بیهوشی و استفراغ در گروه پتیدین و عوارض سرگیجه، وزوز گوش و برادی کاردی در گروه لیدوکایین شیوع بیشتری داشت.در این مطالعه نشان داده که پتیدین نمی تواند به عنوان انتخاب اول در این روش بی حسی مطرح شود، اما در بیمارانی که ممنوعیت تجویز لیدوکایین در مورد آنان وجود داشته باشد می تواند به عنوان جایگزین قابل قبولی برای لیدوکایین در بی حسی منطقه ای داخل وریدی به کار گرفته شود.

تنفس مصنوعی یکی از مهم ترین اقدامات برای حفظ حیات در عالم پزشکی است. میزان بیماری و مرگ و میر در گروه های مختلفی که تحت تنفس مصنوعی بوده اند تاکنون مطالعه شده است. ما در این مطالعه بر آن شدیم تا الگوی مرگ و میر در بیمارانی را که در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان تحت پوشش ما مورد تنفس مصنوعی بوده اند بررسی کردیم.در این آنالیز گذشته نگر، پرونده های بیمارستانی 173 بیمار که بین سال های 81-1380 در بخش مراقبتهای ویژه یک مرکز آموزشی درمانی ارجاعی، به صورت نظام مند مورد بررسی قرار گرفت. کلیه اطلاعات دموگرافیک بیماران، بیماری های زمینه ای، علت تنفس مصنوعی، مدت زمان بررسی شده تاتنفس مصنوعی و سرانجام بیمارانی که در پرونده موجود بودند، برای آنالیز جمع آوری شدند.متوسط سن بیماران 23 ± 50.4 سال بود و 98 نفر (56.6 %) آنها مرد بودند . شایع ترین اندیکاسیون برای شروع تنفس مصنوعی حفظ راه هوایی به علت عدم هوشیاری کافی در بیماران مولتیپل تروما و ضربه مغزی در 76 نفر (44.6 %) از بیماران بود. 120 نفر (70%) از این بیماران در بخش مراقبت های ویژه فوت کردند. میزان مرگ و میر ارتباط واضح و معنی داری با سن بیماران داشت (22.7 ± 53.6 سال در مقایسه با 22.7 ± 42.2 سال، 0.018 = P) مرگ و میر بیماران تحت تنفس مصنوعی ارتباط مستقیم و معنی داری با سن دارد. میزان 70 درصدی مرگ و میر در بخش مراقبت های ویژه ما را که در محدوده زمان فوق تحت تنفس مصنوعی بودند می توان به دلایل ذیل نسبت داد:1-بخش مراقبت های ویژه ای که این مطالعه در آن انجام شده است، به صورت باز اداره می شده و گروه های بستری کننده بیماران، بدون آموزش کافی در زمینه مراقبت های ویژه بیماران را مداوا می کرده اند.2-نسبت نامتناسب تخت های بخش مراقبت های ویژه به کل تخت های بیمارستان 3-عمده بیماران مورد مطالعه در این طرح که تحت تنفس مصنوعی بوده اند، از بیماران کومایی ثانویه به ضربه مغزی و مولتیپل تروما، که پیش آگهی بدی داشتند، تشکیل شده است.مطالعات آتی پس از اعمال مدیریت بخش مراقبت های ویژه به صورت بسته با نظارت افراد دوره دیده و متخصص مراقبت های ویژه و نیز بهبود نسبت تخت های بخش مراقبت های ویژه به کل تخت های بیمارستانی (جهت کاهش Bias) ضروری است.

برآورد آلودگی های میکروبی و بررسی توزیع فراوانی باکتری ها با توجه به امکان افزایش طول مدت بستری بیماران در بخش مراقبت های ویژه بر اثر عفونت های بیمارستانی و نیز افزایش میزان مرگ و میر آنها از اهمیت بسیاری برخوردار است. همین طور استفاده از آنتی بیوتیک های مناسب و تشخیص مقاومت های ایجاد شده در کاهش بار مالی بیمارستان ها و انجام درمان مناسب نقش حیاتی دارد. با توجه به اینکه بیمارستان لقمان حکیم دارای تنها بخش مراقبت ویژه مسمومین در تهران است، بر آن شدیم تا میزان آلودگی میکروبی را در بخش های مراقبت های ویژه عمومی و مسمومین در این بیمارستان مقایسه کنیم.روش انجام تحقیق به صورت توصیفی و بخش بندی متقاطع بوده است. از محل های تعیین شده در دو بخش مراقبتهای ویژه مورد نظر 46 نمونه گرفته شد. ابتدا نمونه های گرفته شده به محیط حد واسط استوارت انتقال داده شد و سپس در محیط های کشت مک کانگی و بلاد آگار کشت داده شد. تعداد کلونی بیشتر از 5 در هر سانتی متر مربع با اهمیت در نظر گرفته شد. بعد از مشخص شدن ارگانیسم غالب و انتقال به محیط مولر هینتون با استفاده از دیسک های آنتی بیوگرام مقاومت میکروبی به روش دیفیوژن اندازه گیری شد. این کار با فواصل 45 روزه سه بار تکرار شد. انتخاب متغیر های چندگانه به روش تصادفی بود و این اعداد در هر سه دوره مختلف جداگانه انتخاب شدند.در بخش مراقبت های ویژه مسمومین 83% و در بخش مراقبت های ویژه عمومی 96% از مکان ها کشت مثبت داشتند که از این مقادیر به ترتیب 44% و 52% گرم منفی بودنند.

بی حسی نخاعی در اعمال جراحی پایین شکم و اندام ها کاربرد وسیعی دارد اما مدت زمان نسبتا کوتاه بی حسی و بی دردی یکی از محدودیت های این روش محسوب می شود. لیدوکایین به عنوان شایع ترین داروی مورد استفاده در بی حسی و بی دردی نخاعی موجب بی حسی کوتاه مدت (کمتر از یک ساعت) می شود. امروزه به منظور افزایش سرعت، شدت و مدت بی دردی در بی حسی نخاعی از دارو های مختلفی از جمله سولفات منیزیوم استفاده می شود که با مکانیسم بلوک گیرنده NMDA موجب افزایش طول بی دردی می شود.در یک کارآزمایی بالینی دو سویه کور تصادفی، 80 بیمار کاندیدای اعمال جراحی کوتاه مدت ارتوپدی در بیمارستان سینا (از تاریخ 1/1/82 تا 1/12/82) به دو روش تحت بی حسی نخاعی قرار گرفتند. در گروه شاهد لیدوکایین 2 میلی لیتر به صورت 5% (100میلی گرم) به اضافه 0.5 میلی لیتر آب مقطر و در گروه مورد 2 میلی لیتر لیدو کایین 5% (100 میلی گرم) به اضافه 50 میلی گرم (0.5 میلی لیتر محلول 10% بدون ماده نگهدارنده) سولفات منیزیوم تزریق شد. بیماران بلافاصله به وضعیت خوابیده (با زاویه 15 درجه سر تخت بالا) تغیر وضعیت داده شدند. جهت تعیین سطح بی حسی از تست پین پریک در خط مید کلاویل استفاده شد.طول مدت بی دردی از زمان تزریق دارو تا نیاز بیمار به داروی مسکن یا اعلام درد از طرف وی در نظر گرفته شد.سطح بی حسی بیشتر بیماران در هر دو گروه T10 الی T12 بود. حداقل سطح بی حسی در دو گروه T12 و حداکثر سطح بی حسی T6 بود. میانگین زمان بی دردی در گروه مورد 53.5 ± 129 دقیقه در مقابل 36.5 ±67 دقیقه در گروه شاهد بود که این تفاوت از نظر آماری معنی دار است (p=0.001). زمان بی دردی در گروه مورد حداقل 60 دقیقه و حداکثر 240 دقیقه و درگروه شاهد حداقل 15 دقیقه و حداکثر 150 دقیقه بود.در این مطالعه مشاهده شد که اضافه کردن منیزیوم به لیدوکایین داخل نخاعی باعث افزایش طول مدت بی دردی به میزان قابل توجهی می شود (p<0.05). این افزایش زمان بی دردی نه تنها همراه با افزایش عوارض نبود بلکه در گروه مورد حتی عوارضی مثل افت فشار خون و تنگی نفس کمتر مشاهده شد.

هدف از اجرای این مطالعه بررسی میزان اثر بخشی تزریق وریدی 8 میلی گرم دگزامتازون در کاهش تهوع و استفراغ ناشی از مصرف مپریدین داخل نخاعی و مقایسه آن با متوکلوپرامید است.در یک کارآزمایی بالینی دو سو کور تصادفی شده با کنترل دارو نما ، 105 مرد با وضعیت فیزیکی I و II ،18 تا 40 ساله برای اعمال جراحی انتخابی ارتوپدی اندام تحتانی تحت بیهوشی داخل نخاعی مورد بررسی قرار گرفتند. برای بیهوشی اسپاینال از لیدوکایین 5% (75 میلی گرم) و مپریدین (15 میلی گرم) برای کنترل درد بعد از عمل جراحی استفاده شد. بیماران به صورت تصادفی به سه گروه نرمال سالین (2 میلی لیتر)، دگزامتازون (2 میلی لیتر دگزامتازون معادل 8 میلی گرم) و متوکلوپرامید (2میلی لیتر معادل 10 میلی گرم) تقسیم شدند و داروی خود را پیش از جراحی دریافت می کردند. بروز تهوع و استفراغ در حین عمل، در بخش بهبود و 6 و 24 ساعت بعداز بیهوشی داخل نخاعی مورد بررسی قرار می گرفت. بین متغیر های دموگرافیک و همودینامیک، میزان مایعات تزریق شده در پیرامون عمل، طول مدت عمل جراحی، بالاترین سطح بی حسی، موارد تجویز ضداستفراغ و ضد درد و شدت درد پس از عمل اختلاف معنی داری بین سه گروه مشاهده نشد. در گروه دگزامتازون و متوکلوپرامید بروز تهوع و استفراغ در بخش بهبود و 6و24 بعد از بیهوشی داخل نخاعی نسبت به گروه نرمال سالین کمتر بود. (0.05>P) همچنین بروز تهوع در 6 و 24 ساعت پس از بیهوشی داخل نخاعی و بروز استفراغ 24 بیهوشی داخل نخاعی در گروه دگزامتازون به میزان معنی داری از گروه متوکلوپرامید کمتر بود (0.05>P). تجویز دگزامتازون وریدی 8 میلی گرم به منظور کاهش تهوع و استفراغ پس از عمل بیمارانی که برای کاهش درد پس از عمل مپریدین داخل نخاعی دریافت کرده اند، موثر است و توصیه می شود.

بیهوشی به عنوان یک تخصص پزشکی از اوایل قرن بیستم آغاز شد یعنی زمانی که پزشکان اداره اعمال حیاتی در طی جراحی را آغاز کرده و نیز به سادگی القا بیهوشی را انجام داده و در پایان جراحی، بیماران را بیدار می کردند.زمانی که پزشکان متخصص بیهوشی به تکنیک هایی برای مراقبت دقیق بیماران و اداره فعال اعمال حیاتی، حین عمل دست یافتند، انجام اعمال جراحی پیچیده روی بیماران بد حال تر به نحو پیش رونده ای ممکن شد.افراد عامی از پیشرفت های ایجاد شده در زمینه تکنیک های بیهوشی و پایش کمتر آگاه شده اند.هدف ما از این مطالعه بررسی کلی میزان آگاهی بیماران در مورد روند بیهوشی و وظایف پزشک متخصص بیهوشی و عوامل موثر بر آن و بررسی نقش آگاهی در اعتماد به پزشک و همکاری بیمار به پزشک در انجام روش مطلوب و کم خطرتر بیهوشی است تا در صورت به اثبات رسیدن این ارتباط در آینده، با استفاده از روش های موثر سطح آگاهی جامعه نسبت به بیهوشی را بالا برده و از اضطراب بیماران بکاهیم و اعتماد و همکاری آنان با پزشک را افزایش دهیم.در واقع هم پزشک و هم بیمار از این آگاهی سود می برند.داده های مورد نیاز در مطالعه ما از طریق پرسشنامه هایی که بین بیماران توزیع شده و توسط خود آنان تکمیل می شد، جمع آوری گردید. داده ها با نرم افزار SPSS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.نتایج بدست آمده به شرح زیر است:میانگین سنی بیماران مورد مطالعه 40.2 سال با انحراف معیار 15.2 و حداقل سنی 18 و حداکثر 80 سال و میانگین آگاهی بیماران از بیهوشی 43.3 با انحراف معیار 21 بدست آمد.بین میزان آگاهی بیماران از بیهوشی و عوامل سن، جنس، سابقه بیهوشی قبلی و ترس ارتباط معنی داری بدست نیامد.ارتباط بین میزان آگاهی و عواملی نظیر شغل، میزان تحصیلات، تمایل به معاینه قبل از عمل ،تمایل به انتخاب نوع بیهوشی، علت ترس، اطمینان به پزشک و اجازه انجام بی حسی نخاعی در صورت صلاحدید پزشکی معنی دار بود (0.001>P) در نهایت به این نتیجه رسیدیم که افزایش میزان آگاهی، سبب افزایش اعتماد بیمار به پزشک و نیز همکاری در انجام روش مناسب بیهوشی و کاهش اضطراب بیمار خواهد شد.

شکستگی دنده از جمله عوارض شایع ترومای قفسه سینه است که باعث ایجاد درد و اختلال در عملکرد ریوی می شود. شدت درد و اختلال عملکرد ریوی گاه باعث نیاز به حمایت تهویه ای می گردد. از آنجا که شکستگی دنده در غالب موارد نیاز به عمل جراحی ندارد، استفاده از روش های مختلف از جمله بلوک های عصبی باعث کاهش درد و در نتیجه بهبود عملکرد ریوی می گردد. در یک مطالعه آینده نگر تاثیر بلوک اینترپلورال بر کاهش درد بیماران دچار شکستگی دنده بررسی شد. 46 بیمار دچار شکستگی یک طرفه بیش از 2 دنده در رده سنی 50-20 سال وارد مطالعه شدند. برای ایجاد بلوک اینترپلورال از 2 میلی گرم /کیلوگرم پتیدین پس از افزایش حجم به 20 میلی لیتر استفاده شد. بلوک ها هر 8 ساعت تا 48 ساعت تکرار شد. شدت درد با استفاده از NRS و نیاز به مرفین، بی دردی کنترل شونده به وسیله بیمار در دو گروه تعیین و با هم مقایسه گردید و P Value کمتر از 0.05 معنی دار در نظر گرفته شد.از 46 بیمار تحت مطالعه 26 نفر مرد و 20 نفر زن بودند و متوسط آن ها 32.76 سال بود.شدت درد در تمام بیماران بعد از انجام بلوک از 4.48 به 1.90 کاهش یافت (0.01 >P Value). بیماران در 24 ساعت اول و دوم به ترتیب به 20.21 میلی گرم و 16.63 میلی گرم مرفین احتیاج داشتند.بلوک اینترپلورال با پتیدین در کاهش میزان درد در بیماران دچار شکستگی دنده شد. با توجه به موثر بودن بلوک اینترپلورال با پتیدین در کاهش میزان درد در بیماران با شکستگی دنده و نیز اثرات جانبی کمتر پتیدین در مقایسه با داروهای بی حس کننده موضعی معمول، از این دارو می توان به عنوان بی حس کننده موضعی در بلوک اینترپلورال برای شکستگی دنده استفاده کرد.

پارگی مری ناشی از اکوکاردیوگرافی از طریق مری عارضه ای بسیار نادر و در عین حال خطرناک است. در این گزارش دو مورد بیمار با پارگی مری ناشی از اکوکاردیوگرافی معرفی شده اند که تفاوت بسیار مهم آنها زمان تشخیص و انجام اقدام درمانی مناسب است که خود یک فاکتور بسیار مهم در تعیین پیش آگهی بیمار است.