مجله علمی سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران
سال:1379 | دوره:18 | شماره:4 |تعداد مقالات:10

گذاشتن سوند معده به منظور کاهش اتساع شکم، تهوع، استفراغ و آسپیراسیون و همچنین در اعمال جراحی شکمی و آناستوموزها برای تخلیه گاز و ترشحات گوارشی به نظر مولفان این مقاله زیاد مورد استفاده قرار می گیرد که گاه ضرورتی نداشته، حتی ممکن است عوارضی ایجاد نماید.در این مطالعه ارزش سوند معده از نظر دکمپرسیون و در ناژ به دنبال اعمال جراحی انتخابی شکمی در یکصد بیمار که پنجاه نفر با سوند معده و پنجاه نفر بدون سوند معده بودند و به روش آینده نگر مورد بررسی قرار گرفتند.اگر چه دو بیمار در گروه بدون سوند به آن نیاز پیدا کردند ولی از نظر آماری اختلاف معنی داری از نظر شیوع مرگ و میر، استفراغ و بازگشت حرکات عادی گوارشی در دو گروه مشاهده نشد. به علاوه شیوع گلو درد و تهوع در گروه با سوند بمراتب شایعتر بوده است. ما معتقدیم گذاشتن سوند معده بصورت معمول باید مورد تجدید نظر همکاران قرار گرفته و جز در موارد خاص از آن استفاده نشود که این نکته امروزه در بررسیهای نشریات مختلف هم به اثبات رسیده است.

هلیکوباکترپیلوری (HP) در ایجاد گاستریت، زخم معده، زخم دوازدهه، سرطان و لنفومای معده نقش اساسی دارد. ریشه کنی HP سبب پیشگیری از عود زخم و عوارض آن می شود. در کشورهای توسعه یافته عفونت مجدد HP بعد از ریشه کنی موفقیت آمیز نادر و غیر معمول است ولی در کشورهای در حال توسعه وقوع عفونت مجدد امکان پذیر بوده، میزان آن در مناطق مختلف جهان متفاوت گزارش شده است. هدف از این مطالعه بررسی میزان عفونت مجدد HP در بیماران ایرانی حداقل یک سال پس از خاتمه درمان موفقیت آمیز می باشد.مطالعه روی 110 بیمار شامل 57 مرد و 53 زن با محدوده سنی 80-13 سال با تشخیص اولیه زخم دوازدهه (85.4%) از زخم معده (2%) و گاستریت شدید (12.6%) صورت گرفته است. تشخیص ابتدایی عفونت HP بر اساس حداقل یکی از آزمایشهای اوره آز سریع، بافت شناسی یا کشت بوده است، این بیماران با رژیم های مختلف بر علیه HP درمان شده اند و ریشه کنی عفونت نزد بیماران حداقل 4 هفته پس از خاتمه درمان با آزمون تنفسی اوره حاوی کربن نشان دار C14 UBT به صورت قطعی تایید شد، حداقل یک سال پس از اولین C14 UBT منفی با میانگین 17 ماه (محدوده 39-12 ماه) مجددا این بیماران بر اساس علایم بالینی و C14 UBT مورد بررسی قرار گرفتند. از 110 بیمار مورد مطالعه در پایان یک سال 21 نفر C14 UBT مثبت داشتند که بیانگر 19.1 درصد عفونت مجدد پس از یک سال می باشد. سن، جنس، تعداد اعضا خانواده، شکایت های گوارشی بیماران و مصرف سیگار هیچکدام نتوانسته پیشگویی کننده عفونت مجدد در نزد بیماران باشد. میزان عفونت مجدد HP در ایران بالا می باشد (19.1%) و لازم است بیماران با زخم معده یا دوازدهه به خصوص در زخم های عارضه دار که ریشه کنی عفونت HP آنها 1 ماه بعد از خاتمه درمان نشان داده شده است تحت پیگیریهای طولانی تری قرار گیرند و درمان نگهدارنده با داروهای کاهش دهنده اسید را در نزد آنها ادامه داد.

جهت تعیین میزان بروز ناهنجاریهای دستگاه عصبی در زایمانهای انجام شده در کشورمان مطالعه ای روی متولدین دو بیمارستان زنان و زایمان تهران انجام شد. شیوع ناهنجاری دستگاه عصبی 4.7 در 1000 تولد بدست آمد، 56 درصد موارد زن بودند، 46 درصد مرگ و میر مشاهده شد. در کل موارد، شایعترین ناهنجاری انانسفالی سپس اسپاینا بیفیدا و هیدروسفالی بودند. انانسفالی به میزان 1.7 در 1000 تولد مشاهده شد که شایعترین ناهنجاری عصبی همراه آن اسپاینا بیفیدا بود و عمدتا نیز شامل زنان بود و کمترین میزان سزارین و سن حاملگی در مقایسه با سایر ناهنجاریها و گروه کنترل دارا بود و سرنوشت نهایی در همه آنها مرگ بود. اسپاینا بیفیدا به میزان 1.4 در 1000 تولد مشاهده شد بیشترین محل بروز آن در ناحیه لومبوساکرال بود. شایعترین ناهنجاری عصبی همراه آن هیدروسفالی و بروز 1.4 در 1000 تولد بود عمده این افراد مذکر بودند بیشترین وقوع سزارین را در مقایسه با سایر ناهنجاریها و گروه کنترل دارا بود. انسفالوسل بروز 0.26 در 1000 تولد داشته، همه موارد در ناحیه اکسی پیتال رخ دادند.

سل خارج ریوی ممکن است همزمان با سل ریوی یا سالها بعد از عفونت اولیه سلی ایجاد شود. در سالهای اخیر بدنبال اپیدمی ایدز و افزایش مهاجرت از کشورهایی که سل در آنجا آندمیک بوده و بالاخره بهبود روشهای تشخیصی تهاجمی موارد بروز سل خارج ریوی افزایش چشمگیری داشته است. با توجه به تفاوت هایی که در پراکندگی موارد سل خارج ریه در کشورهای پیشرفته در مقایسه با کشورهای در حال توسعه وجود دارد بر آن شدیم که از سال 1370 تا 1377 کلیه موارد سل خارج ریوی را در استان چهارمحال و بختیاری بررسی نماییم.در این بررسی سل خارج ریوی 27 درصد کل موارد بیماری سل را تشکیل می داد که در سالهای اخیر افزایش نسبی در موارد آن مشهود بود. در مجموع 146 بیمار (96 زن و 50 مرد) مورد بررسی قرار گرفتند زنان دو برابر مردان به سل خارج ریه مبتلا شده بودند و خانمهای 39-20 سال و مردان مسن (69-60 سال) بیشتر در معرض ابتلای این بیماری بودند. شایعترین سل خارج ریه لنفادنیت سلی (42%) و بدنبال آن سل استخوان و مفصل (18%) و در وهله سوم سل پریتوان (10%) قرار داشت و سل پلور بر خلاف آمارهای غربی در بررسی ما شایع نبود.بیشترین روش تشخیص در سل خارج ریوی استفاده از بیوپسی اندام مبتلا بوده است و آزمون مانتو در اغلب موارد مثبت گزارش گردید (70%). ما نتیجه گیری می کنیم که افزایش موارد سل خارج ریه شاید به علت بهبود در روشهای تشخیصی یا عدم تشخیص موارد سل ریوی باشد. افزایش نسبی موارد سل استخوان و مفصل در ایران در قیاس با سایر کشورها باید در مطالعات آینده مورد بررسی و مطالعه قرار گیرد.

رژیم کتوژنیک که متشکل از چربی زیاد با پروتیین و کربوهیدرات کم است، اولین بار در سال 1920 میلادی برای درمان کودکان مبتلا به صرع پیشنهاد شد. با وجود پیشرفتهایی که در درمان دارویی و جراحی صرع بوجود آمده است، هنوز تعداد زیادی از کودکان دارای تشنجهای بدون علاج هستند. این مطالعه به منظور تعیین اثر رژیم کتوژنیک بر صرع مقاوم به درمان دارویی در کودکان انجام شده است.215 کودک در حیطه سنی 2 تا 12 سال که علیرغم مصرف حداقل دو دارو، پیش از 2 حمله در هفته داشتند. در این مطالعه گنجانیده شدند کلیه بیماران تحت رژیم کتوژنیک قرار گرفتند و برای حداقل یک ماه و حداکثر 3 سال پیگیری شدند. میزان پاسخ به درمان در ماه اول شروع (پیگیری اول)، ماه ششم (پیگیری دوم)، ماه دوازدهم (پیگیری سوم) سنجیده شد و تحلیل گردید. میزان تحمل رژیم و عوارض ناشی از رژیم کتوژنیک نیز مطالعه گردید.تعداد 215 کودک با معدل سنی 5.1 سال، علیرغم مصرف بنحو متوسط 6.6 داروی ضد صرع قبل از شروع رژیم کتوژنیک با میانگین تشنج 235 بار در ماه مورد مطالعه قرار گرفتند. در پیگیری اول بعد از دریافت رژیم، 68.8 درصد بیماران عاری از تشنج شدند و 11.7 درصد بیش از 50 درصد کاهش در میزان حملات نسبی را نشان دادند. 98.3 درصد بیماران در طی مال اول رژیم را رعایت کرده و برای پیگیری مراجعه نمودند. در پیگیری دوم، 44.5 درصد بیماران عاری از تشنج بوده، 21.7 درصد کاهش بیش از 50 درصد را نشان دادند. 89.3 درصد تا 6 ماه رژیم را رعایت کرده و برای پیگیری مراجعه کردند.در پیگیری سوم 14.8 درصد بیماران عاری از تشنج بودند، 12.9 درصد بیش از 50 درصد کاهش در تعداد حملات تشنجی را نشان دادند. 57.4 درصد بیماران تا یکسال رژیم کتوژنیک را ادامه داده و پیگیری شدند.به طور خلاصه می توان گفت که رژیم کتوژنیک بعنوان یک روش درمانی موثر در کودکانی که تشنج آنها به درمانهای معمول پاسخ نمی دهد می تواند مورد استفاده قرار گیرد، به نظر می رسد این رژیم از بسیاری از داروهای جدید ضد صرع موثرتر و ارزانتر باشد.

نارضایتی، شکایت و دادخواهی بیماران از پزشکان معالج به علت تخلفات و خطاهای تشخیصی و درمانی از مسایل مهمی می باشد که همواره در بخش های بهداشت و درمان مورد بحث قرار می گیرد. امروزه علی رغم تلاش های پزشکان، دندانپزشکان و سایر کارکنان بخش بهداشت و درمان و وجود امکانات وسیع، میزان نارضایتی و شکایت بیماران رو به افزایش نهاده است. این طرح با هدف بررسی و شناسایی علل شکایت بیماران از مراکز درمانی و پزشکان معالج در ایران انجام شد.پرونده های شکایت ارجاع شده به سازمان نظام پزشکی مورد بررسی قرار گرفت. شماره تلفن و نشانی 141 نفر از صاحبان پرونده مقیم تهران که تاریخ شکایت آنان از سال 1371 تا 1375 متفاوت بود ثبت گردید. طی یک مصاحبه تلفنی که توسط 5 جامعه شناس تعلیم دیده انجام شد. پرسشنامه ای حاوی سوالاتی در مورد وضعیت شکایت کنندگان، وضعیت شخصی بیمار، علل و انگیزه شکایت و چگونگی ارتباط با پزشک معالج تکمیل گردید. این سوالات به دو صورت باز و بسته تدوین شده بودند.مطابق یافته های این پژوهش شایعترین علل شکایت عبارتند از: صدمات جسمانی (27%)، قصور و سهل انگاری (23%)، فوت بیمار (22%)، عمل جراحی ناموفق (18.4%) و تشخیص غلط (10.6%). در نمونه های مورد مطالعه 18.4 درصد موارد از بیمارستان و 81.6 درصد از پزشک معالج شکایت کرده اند. در 34.8 درصد اطلاع از چگونگی وقوع حادثه توسط سایر پزشکان به بیمار اعلام شده است. اهمیت جبران ضرر مالی برای جلب رضایت شاکی در 52.1 درصد موارد زیاد، در 10.7 درصد متوسط و 37.2 درصد کم بوده است. مطابق نتایج در اکثر موارد (19.1%) پزشک توسط آشنایان خانوادگی به فرد بیمار معرفی شده است. 43.9 درصد از شکایت کنندگان اعتمادی در حد زیاد تا خیلی زیاد به پزشک معالج خود داشته اند. 90.4 درصد ابراز کرده اند که هیچ گونه اطلاعی در مورد تبعات بیماری یا درمان از پزشکان دریافت نکرده اند.عوارض ناشی از اقدامات پزشکی که منجر به دادخواهی بیماران می شود تاثیر عمیق و جدی بر زندگی فرد و افراد فامیل داشته و تاثیر طولانی و نامطلوبی بر شغل و زندگی اجتماعی باقی می گذارد. برای پزشکانی نیز که مورد دادخواهی و پرداخت غرامت و جریمه قرار می گیرند، که گاهی با اهانت و توهین همراه است، این امر سبب اضطراب و استرس، فراوان و افسردگی و انزواطلبی و حتی بیماری می شود. به همین دلایل آموزش مهارت های برقراری ارتباط با بیماران از جمله برخورد با بیماران مشکل و خبرهای ناگوار باید در اولویت آموزش پزشکی در تمام سطوح قرار گیرد.

به منظور بررسی نقش عوامل باکتریایی در ایجاد عفونت های بیمارستانی در زخمهای بعد از اعمال جراحی در بیمارستان بستری در بخش های جراحی طی خرداد ماه 1376 تا دیماه 1376 تعداد 118 نمونه زخم جراحی از مراجعین بستری در بخش های جراحی دو مرکز آموزشی – درمانی در تهران پس از تنظیم پرسشنامه در محیط ترانسپورت جمع آوری و با استفاده از امکانات انستیتو پاستور ایران و مراکز یاد شده مورد مطالعه، کشت و تعیین حساسیت آنتی بیوتیکی قرار گرفتند. در این بررسی 57 مورد (48.3%) کشت مثبت مشخص گردید که موارد مثبت بر حسب انواع زخمها شامل 5 مورد (8.8%) زخم تمیز، 14 مورد (24.6%) زخم تمیز آلوده، 16 مورد (28.1%) زخم آلوده و 22 مورد (38.5%) زخم کثیف بودند.شایعترین باکتریهای پاتوژن که از انواع زخم های بعد از اعمال جراحی جدا گردید به ترتیب آنتروباکتریاسه ها (ایشریشیاکلی – کلبسیلا – آنتروباکتر) 54.7 درصد، استافیلوکوکوس اورئوس 14 درصد، استافیلوکوکوس کوآگولاز منفی 12.3 درصد، پپتواسترپتوکوکوس آنائروبیوس 8.5 درصد، استرپترکوکوس غیر گروه A 7.1 درصد و پزودوموناس آئروژینوزا 3.4 درصد می باشند.در این مطالعه بین جنس و سن بیماران با عفونت ایجاد شده اختلاف آماری معنی دار مشاهده نشد (P>0.05)، اما بین مدت زمان بستری شدن بیماران و افزایش عفونت زخم رابطه آماری معنی داری بدست آمد (P<0.05).در انجام آزمون حساسیت آنتی بیوتیکی بیشترین میزان در آنتروباکتریاسه ها نسبت به سفالوسپورین های نسل سوم، در استافیلوکوکوس اورئوس به وانکومایسین و نوروفلوکساسین، در پزودوموناس، استافیلوکوکوس کوآگولاز منفی به سیپروفلوکساسین و در استرپتوکوکوس نسبت به پنی سیلین G مشاهده گردید.

یکی از عوارض مهم در پی سوختگی ها، آسیب شدید و کمبود نسجی گردن است. به ویژه اگر همراه با سوختگی های شانه و سینه هم باشد. در این موارد، مشکل بیهوشی هم برای بیمار وجود دارد. با توجه به نیاز به فلپ با سوختگی شانه، تنها فلپ نسبتا مجاور تراپزیوس است که به صورت پایه دار در دو طرف برای رفع این اشکال معرفی می گردد. نتیجه کاربرد این فلپ در بیمار ما عالی بوده است. بدین جهت در بازسازی گردن در سوختگی شدید پیشنهاد می گردد.

روزه داری اسلامی به لحاظ آنکه با سایر انواع بی غذایی متفاوت است بطور حتم تاثیرات متفاوتی نیز بر سلامت انسان و نیز در بیماریها دارد. هر چند اکثر پژوهش های انجام شده اثرات روزه داری را در افراد سالم بررسی نموده اند اما از آنجا که بیماری دیابت شیوع نسبتا بالایی دارد و روزه داری بطور مستقیم می تواند بر سطح قندخون بیماران اثر بگذارد لذا در این مقاله سعی شده است با مروری بر مقالات موجود، اثرات روزه داری اسلامی در بیماران دیابتی (نوع دوم) با در نظر گرفتن نشانه های بالینی، اندازه گیریهای بدن شناسی و متغیرهای بیوشیمی مورد بحث قرار گیرد. با نگاهی کلی به نظر می رسد روزه داری در بیماران دیابتی کمتر از آنچه به نظر میرسد عارضه ساز باشد بلکه می تواند اثرات بالقوه مفیدی نیز در وضعیت کنترل متابولیک بیماران داشته باشد. در هر حال مطالعه این مقاله را به تمام پزشکانی که هر ساله در آستانه ماه مبارک رمضان با پرسش «روزه بگیرم تا نه» مواجه هستند، توصیه می کنیم.

نحوه طبقه بندی لنفوم ها سالها بین آسیب شناسان و متخصصین بالینی مکاتب مختلف، مورد مجادله بوده است. یکی از اولین تقسیم بندی های لنفوم که هنوز هم با اصول ایمونولوژی و بیولوژی سلول تطبیق می کند، طبقه بندی کیل می باشد. در حالیکه این تقسیم بندی در اروپا و برخی کشورهای دیگر متداول گردید، ولی اغلب مکاتب آمریکایی از دسته بندیهای رایج خودشان پیروی می کردند. به علت وجود تقسیم بندیهای متعدد، در سال 1982 کمیته ای فرمول کار WF را برای مصرف انکولوژیستها و تبدیل دسته بندیهای مختلف لنفوم به یکدیگر ابداع نمود. با توجه به کمبودها و اشکالات عمل که در WF وجود داشت، در سال 1994 کارشناسایی از اروپا و آمریکا طبقه بندی مشترک جدیدی را که بیشتر بر اساس دسته بندی کیل تهیه شده بود، پیشنهاد کردند. در این تقسیم بندی، ضمن تفکیک لنفومهای گروه B از T، آنها را به دو دسته کلی لنفومهای سلولهای اولی پیشتاز و لنفوم سلولهای محیطی تقسیم می نمایند. علاوه بر این لنفومهای نادر محیطی و لنفومهای نوع MALT نیز مدنظر قرار گرفته اند. این تقسیم بندی در سال 1998 با تغییرات جزیی از طرف WHO نیز به عنوان طبقه بندی بین المللی لنفوم ها معرفی گردید.در این مقاله ضمن معرفی این دسته بندی، مروری بر خصوصیات کلی پاتولوژیک و کاربرد بالینی آن شده است.