مجله جراحی استخوان و مفاصل ایران
سال:1382 | دوره:2 | شماره:2 (مسلسل 6) |تعداد مقالات:12

دکتر A ارتوپد تعویض مفصل است که نماینده محلی شرکت وسایل ارتوپدی وجود یک دوره آموزش تعویض مفصل زانو و هیپ با هیات علمی عالی و کارگاه عملی را با ایشان در میان می گذارد. نماینده شرکت به دکتر پیشنهاد پرداخت خرج سفر و نیز 1000 دلار حقوق برای زمانی که ایشان سرکار نیستند، می کند. نماینده شرکت دیگری دکتر B و C را برای نهار دعوت می کنند که محصول جدید شرکت را در مورد فیکس کردن شکستگی ها به ایشان معرفی نماید. دکتر D برای مهمانی شام و کنفرانس که توسط یک پزشک دیگر اجرا می شود از طرف یک شرکت دعوت می شود و همچنین پیشنهاد می شود که مبلغ 100 دلار در مقابل به دانشکده پزشکی دکتر D پرداخت شود. یک نماینده کارخانه وسایل فیکاسیون ستون فقرات از دکتر E دعوت می کند که در یک کارگاه تکنیک فیکس کردن شکستگی های ناپایدار ستون فقرات شرکت کند شرکت تمام مخارج را پرداخت می کند در عوض دکتر E از وسایل آن شرکت در آینده استفاده نماید ...

پیش زمینه: به دنبال زمین لرزه های شدید و تخریب حاصل از آنها آسیب های فراوانی به صورت آسیب بافت نرم، شکستگی ها، سندرم کمپارتمان و نارسایی کلیوی ایجاد می شود. هدف از این مطالعه تجزیه و تحلیل آسیب های وارده به قربانیان زلزله بم در بیمارستان شریعتی است. مواد و روش ها: 210 بیمار در این تحقیق شرکت داده شده و آسیب های عصبی عضلانی اسکلتی و کلیوی بیماران مورد بررسی قرار گرفتند. یافته ها: زمان متوسط ماندن زیر آوار 1.9 ساعت و زمان رسیدن به اولین مرکز امدادی 13.5 ساعت بود. 19 مورد سندرم کمپارتمان و 6.7% آسیب کلیوی وجود داشت. میزان بروز سندرم کمپارتمان رابطه مستقیمی با زمان ماندن زیر آوار داشت، همچنین میزان بروز آسیب کلیوی حاد نیز رابطه مستقیمی با زمان رسیدن به اولین مرکز درمانی داشت. ضایعات استخوانی عضلانی عصبی و در راس آنها شکستگی لگن از نوع فشاری جانبی (LC)، شایع ترین نوع آسیب ها بودند. به طور قابل ملاحظه ای بروز آسیب های عصبی مرتبط با شکستگی ها، بالا بود. نتیجه گیری:به کار بردن اقدامات حمایتی روانپزشکی و دستورالعمل حمایت کلیوی از همان ساعتهای اول آسیب و به کار بردن روشهای درمانی محافظه کارانه در درمان شکستگی های این بیماران با ضایعات له شده و نیز آموزش امدادگران در خصوص روشهای علمی خارج کردن قربانیان از زیر آوار، قویا توصیه می گردد.

پیش زمینه: پارگی رباط متقاطع قدامی (ACL)، شایع ترین آسیب رباط های زانو است که در اکثر موارد با پارگی منیسک همراه است. در سالیان اخیر تمایل جراحان به دوباره سازی  ACLعلاوه بر منیسکتومی در بیمارانی که منیسک غیر قابل ترمیم دارند، افزایش یافته است. دسته خاصی از این بیماران علی رغم پارگی  ACLدچار خالی کردن زانو نمی شوند و علایم شان فقط ناشی از پارگی منیسک است. جهت بررسی سرنوشت این گروه از بیماران در صورت انجام منیسکتومی تنها، مطالعه ای به صورت زیر انجام شد. مواد و روش ها: 46 بیمار با متوسط سنی 36.8  سال که به مدت متوسط 10 سال (3.25 تا 27.25) بعد از آسیب زانو و 6.5 سال بعد از منیسکتومی پیگیری شده بودند، به وسیله ارزیاب های ذهنی، عینی و عملکردی تحت آزمون قرار گرفتند. 36 نفر از این بیماران ورزشکار بودند. یافته ها: در انتهای این پیگیری میان مدت بیماران از نظر ارزیابی Lysholm، نمره 84 کسب کردند. از نظر ارزیابیTegner پیش از آسیب، بیماران نمره میانگین 7.24 داشتند که در آخرین پیگیری به 4.71 افت کرده بود. از نظر ارزیابیIKDC  ذهنی، نمره میانگین بیماران 73.5 بود. در سیستمIKDC  عینی، 67% بیماران نمره D (شدیدا غیر طبیعی)، 28% نمرهC  (غیر طبیعی) و 4%  نمره B (نزدیک طبیعی) کسب نمودند و هیچ زانویی نمرهA  (طبیعی) نگرفت. علی رغم افزایش سطح فعالیت بیماران نسبت به قبل از منیسکتومی، هیچیک دچار افزایش ناپایداری زانو نشده بودند. نتیجه گیری: نتایج ارزیابی ذهنی این گروه خاص از بیماران پارگی توام  ACLو منیسک، خوب است، در حالی که ارزیابی های عینی یا عملکردی، نتایج قابل قبولی به دست نمی دهند. همچنین، برداشتن قسمت آسیب دیده منیسک، هیچ اثری در افزایش ناپایداری زانو در این بیماران ندارد. بنابراین در بیمارانی که تنها از علایم پارگی منیسک رنج می برند و دچار خالی کردن زانو نمی شوند، یا بیمارانی که حاضر باشند برای رفع خالی کردن زانو فعالیت خود را کاهش دهند، انجام منیسکتومی تنها می تواند حداقل تا 10 سال، نتایج قابل قبولی داشته باشد.

پیش زمینه: فلج ماهیچه چهار سر ران ضایعه ناتوان کننده ای است که به دنبال بعضی بیماری های عصبی منجمله پولیومیلیت به وجود می آید. این عارضه باعث راه رفتن غیر طبیعی و ناتوانی حرکتی می شود. انتقال عضلات هامسترینگ می تواند باعث بهبودی در فرم راه رفتن، افزایش سرعت و توانایی راه رفتن گردد. مواد و روش ها: 15 بیمار متوالی که به دلیل پولیومیلیت دچار فلج عضله چهار سر ران بودند، با جا به جایی عضلات هامسترینگ به جلو زانو درمان شدند. تغییر در فرم راه رفتن یا وسایل کمکی برای راه رفتن و یا بریس و همچنین رضایت بیمار تحت بررسی و آنالیز آماری قرار گرفت و با یک سیستم امتیاز دهی مطالعه شد. یافته ها: پیگیری متوسط 48 ماهه، 13.5 درصد نتایج عالی، 73 درصد خوب و 13.5 درصد متوسط به دست آمد. بهبودی چشمگیر در فرم راه رفتن و رهایی از استفاده از بریس و رهایی از گذاشتن دست روی زانو، در موقع راه رفتن در تمام بیماران مشاهده شد. نقصان متوسط 30 درجه در صاف کردن فعال زانو در حالت نشسته وجود داشت. عدم توانایی خم کردن کامل زانو بدون کمک گرفتن از دست در هنگام نشستن روی زمین و پای سفره غذا ایراد اصلی و هر دلیل نارضایتی در 4 بیمار بود. نتیجه گیری: فلج عضله چهار سر زانو را می توان به طور موثر با جابه جا کردن عضلات هامسترینگ به جلو زانو درمان کرد. بهترین نتایج زمانی به دست می آید که ماهیچه Tricep Surae وGluteus maximus  قدرتمند باشند.

پیش زمینه: درد جلوی زانو یکی از علل شایع مراجعه به درمانگاه های ارتوپدی است. تعدادی از این بیماران درد را به علت وجود ایراد در راستای کشکک احساس می کنند که در موارد شدید می تواند با دررفتگی مکرر همراه باشد. پژوهش اخیر به منظور بررسی نتایج اصلاح راستا از بالا و پایین کشکک (Proximal and Distal Realignment: P/D-R) در بیماران مراجعه کننده به بیمارستان های الزهرا و صدوقی اصفهان در سال های 78-73، انجام گرفته است. مواد و روش ها: در یک مطالعه مورد به گروهی(case series)  عمل جراحیP/D-R  بر روی 26 بیمار مبتلا به بی ثباتی کشکک که به درمان های غیرجراحی پاسخ نداده بودند انجام گرفت. نتایج عمل جراحی با پیگیری متوسط 3.5 سال ارزیابی شدند. بررسی براساس بهبود درد و کاهش احساس بی ثباتی زانو، افزایش قدرت عضله چهار سر و دامنه حرکتی زانو و نیز نتیجه پرتونگاری بعد از بعد از عمل و آثار DJD، نیمه دررفتگی، پاتلا آلتا و پاتلااینفرا مورد قضاوت آماری قرار گرفت. یافته ها: در این مطالعه از 26 بیمار، 4 مورد (15%) مرد و 22 مورد (85%) زن بودند. میانگین سنی بیماران 28 سال محاسبه شد. از 30 مورد عمل جراحی 16 مورد (53%) مربوط به طرف راست و 14 مورد (47%) مربوط به سمت چپ می باشد. در 28 مورد (94%) نتیجه عمل خوب و 2 مورد (6%) بد می باشد. در 20 مورد (71%) پرتونگاری ها بعد از عمل نرمال بودند. 5 مورد (18%) آثارDJD  مختصر، 2 مورد (7%) آثارDJD  شدید و یک مورد (4%) پاتلااینفرا وجود داشت. نتیجه گیری: عمل جراحیP/D-R  در بیمارانی که به طور مکرر دچار دررفتگی پاتلا می شوند و به درمان غیرجراحی پاسخ نمی دهند روش درمانی برتر می باشد و با تغییرات جدیدی که در این روش اخیرا ایجاد کرده ایم می توان این روش را با میزان موفقیت بالا و بدون عوارض جدی، انجام داد. این عمل در افرادی که دارای لاکیستی جنرالیزه لیگامانی هستند موفقیت کمتری به دنبال دارد.

پیش زمینه: این مطالعه جهت بررسی اثربخشی روش درمانی پرکوتانئوس ساب کندرال دریلینگ در بیماران مبتلا به DJD مراجعه کننده به بیمارستان بقیه اله صورت پذیرفت. هدف از این مطالعه بررسی اثر ضد درد عمل جراحی ساب کندرال دریلینگ و ارزیابی یافته های آن بوده است. مواد و روش ها: در این مطالعه بیماران مبتلا به DJD (Degenerative Joint Disease) زانو مراجعه کننده به بیمارستان بقیه اله از مهرماه 1381در دو گروه بالینی دوسوکور(Double Blind)  قرار گرفتند گروه یک که برایشان مداخله درمانی به صورت غیرجراحی در نظر گرفته شد و گروه دوم مداخله درمانی جراحی. از این بین 50 اندام مبتلا به این بیماری در 17 بیمار مورد ارزیابی قرار گرفت و 21 زانو مورد عمل جراحی قرار گرفت و 29 زانو در 27 نفر درمان غیر جراحی شد و بیماران تا 3 ماه تحت پیگیری قرار گرفتند. با توجه به اینکه هدف اصلی مطالعه بررسی اثربخشی این نوع عمل در از بین بردن درد بوده است به طور اختصاصی درد بیماران در فواصل مشخص مورد بررسی قرار گرفت؛ همچنین در مراجعات بیماران جهت پیگیری، اقدام به بررسی تغییرات دیگر مرتبط با این نوع بیماری شد و در انتها نتایج دو گروه با یکدیگر مقایسه گردید. یافته ها: از مهرماه 1381 تا آذر ماه 1382 تعداد 50 بیمار در این مطالعه مورد بررسی قرار گرفتند و از این تعداد 21 زانو در 17 بیمار عمل جراحی شده و 29 زانو در 27 نفر درمان غیر جراحی شده و حداقل به مدت 3 ماه مورد پیگیری قرار گرفتند و از نظر رضایت مندی بیمار، مقدار حرکت مفصل، درد و عوراض، در فواصل یک، دو، شش و دوازده هفته بعد از عمل مورد مقایسه با هم قرار گرفتند و در انتها یافته ها مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت که دلالت بر عدم اثربخشی روش جراحی، در مقایسه با درمان غیرجراحی در از بین بردن درد داشت. نتیجه گیری: انجام دریلینگ ساب کندرال به صورت پرکوتانئوس در زانوی مبتلا بهDJD  با کمک دریل در فاصله حدودcm  2 از خط مفصلی، یا به اندازه کافی توانایی کم کردن فشار در این قسمت را ندارد و یا درد در این منطقه به افزایش فشار در ساب کندرال مرتبط نمی باشد و منبع درد را باید در غضروف مفصلی یا منطقه دیگری جستجو نمود که هر دو این فرضیات احتیاج به مطالعه جداگانه ای دارد.

پیش زمینه: آسیب های همزمان لیگامان های زانو در همراهی با شکستگی های شفت فمور در برخی از مطالعات شایع بوده است. هدف از این مطالعه بررسی شیوع آسیب های لیگامان های زانو همزمان با شکستگی های ایزوله شفت فمور می باشد. مواد و روش ها: طی یک مدت زمان 11 ماهه از مهر 1382 لغایت شهریور 1383 تعداد 63 مورد شکستگی شفت فمور وارد طرح شدند، همه بیماران پس از فیکساسیون شکستگی در اتاق عمل زیر بیهوشی عمومی مورد معاینات بالینی لیگامانی زانو (PCL & ACL, LCL, MCL) قرار گرفتند. یافته ها: میانگین سنی بیماران 28.2 سال و 80.6% بیماران مرد بودند. مکانیسم آسیب در 69.3% موارد تصادف موتور سوار با ماشین بوده است. در کل در 16 مورد (25.8%) آسیب لیگامانی زانو دیده شد که مشتمل بر 8 مورد آسیب رباط جانبی داخلی(MCL)  (%12.9)، 5 مورد آسیب رباط ضربدری پشتی(PCL)  (8.06%)، دو مورد آسیب رباط جانبی خارجی(LCL)  (%3.2) و یک مورد نیز آسیب رباط ضربدری جلویی (ACL) بود (1.6%). نتیجه گیری: مطالعه حاضر نشان دهنده بروز بالای آسیب های لیگامان های زانو در همراهی با شکستگی های شفت فمور می باشد که لزوم بررسی و معاینه دقیق زانو در بیماران مبتلا به شکستگی شفت فمور را گوشزد می نماید.

پیش زمینه: یکی از علل شایع کمر درد، فتق دیسک بین مهره ای، به خصوص در دهه سوم چهارم زندگی است. بهترین روش تشخیصی معاینه بالینی دقیق است که به وسیله آن حتی می توان محل دقیق پاتولوژی را تعیین کرد. بررسی های پاراکلینیک بخصوصMRI  را باید جهت تایید تشخیص بالینی و کمک در تعیین محل پاتولوژی به کار گرفت. مواد و روش ها: مطالعه به صورت آینده نگر بر روی 110 بیمار که با تشخیص فتق دیسک کمری کاندید عمل جراحی بوده و از مراکز دیگر مراجعه کرده بودند، طی مدت 2.5 سال انجام گرفته است. یافته ها: 35 مورد از 110 بیمار تحت مطالعه دارای یافته های یکسان بالینی و  MRI بودند. 40 مورد (36.4%) دارای کمر درد بدون علایم کلینیکی اما علایم مثبت فتق دیسک در  MRI بودند. 5 مورد (4.5%) دارای علایم کلینیکی فتق دیسک ولی متفاوت با یافته موجود در  MRI بودند. 30 مورد (27.2%) دارای یافته های اضافی درMRI  بودند. نتیجه گیری: در تشخیص و درمان فتق دیسک بهترین روش، معاینه بالینی است.  MRIتنها برای تایید تشخیص می بایست به کار گرفته شود. نباید تنها با نتیجه مثبت در یک  MRI و بدون توجه به علایم کلینیکی برنامه ریزی برای جراحی نمود.

پیش زمینه: شکستگی سوپراکوندیلار هومروس شایع ترین شکستگی اطراف آرنج در کودکان است و برای درمان تایپIII  این شکستگی که به جابه جایی کامل همراه است اغلب نیاز به درمان جراحی می باشد. لیکن از عوارض این شکستگی ها ایجاد دفرمیتی آرنج به صورت کوبیتوس واروس است که در صورت ایجاد خود به خود اصلاح نمی شود. عده ای معتقدند که در نوع تیپIII  شکستگی بدون توجه به نوع جااندازی چه باز و یا بسته بایستی وضعیت ساعد در حالت پروناسیون باشد تا خطر عارضه واروس کاهش پیدا کند. مواد و روش ها: 84 شکستگی تیپIII  سوپراکوندیلار بازو بین سال های 78 تا 80 از طریق جااندازی باز و ثابت کردن داخلی درمان شدند، بعد از عمل جراحی وضعیت ساعد در حالت سوپیناسیون یا نوترال قرار داده شد. سن متوسط بیماران 7.6 (2 تا 14 سال) بود. از 84 نفر فقط 27 بیمار وارد مطالعه شدند و مورد مطالعه بالینی و پرتونگاری و مقایسه طرف سالم قرار گرفتند و زوایای مختلف آرنج اندازه گیری شدند. یافته ها: زاویه عمل(Carrying angle)  در تمامی موارد در دو طرف برابر بودند به جز یک مورد که کوبیتوس و الگوس داشت- زوایای بومن- آلنوهومرال و فیزومتافیزیال در هر دو طرف برابر بودند. نتیجه گیری: مهم ترین عاملی که از بروز کوبیتوس و الگوس یا واروس جلوگیری می کرد جااندازی آناتومیک و فیکس کردن پایدار شکستگی بود و وضعیت بی حرکتی در بروز دفورمیتی نقشی نداشت.

بیمار مردی 55 ساله بود که با درد پای چپ به درمانگاه مراجعه کرد. در سابقه خود ضربه به پا را ذکر می کند و دوبار با تشخیص شکستگی کانییفورم داخلی در مراکز دیگر پای او را گچ گرفته اند. در پرتونگاری یک ضایعه لیتیک دیده شد که استخوان کانئیفورم داخلی را تخریب کرده و متاتارس اول، کانئیفورم میانی وناویکولار را درگیر کرده است. در اسکن استخوان وMRI ، تشخیص تومورهای خوش خیم مهاجم، پیشنهاد شده و بیمار تحت بیوپسی قرار گرفت و نتیجه بیوپسی Clear Cell Renal Cell Carcinoma بود. بیمار تحت عمل نفرکتومی و برداشتن تومور قرار گرفت و در حال حاضر بعد از یک سال پی گیری مشکلی ندارد و بدون درد و کمک راه می رود.

خرده های حاصل از فرسایش پلی اتیلن از علل اصلی استئولیز و شل شدگی مفصل مصنوعی می باشد. فرسایش، به خصوصیات درونی پلی اتیلن (شامل طبیعت خصوصا وزن ملکولی آن، روش تهیه اجزای آن و روش استریل کردن) و نیز شرایط خارجی شامل نیروهای اعمال شده روی ماده، طراحی پروتز و غیره وابسته می باشد. تشخیص زودرس استئولیز موجب آسان کردن جراحی مجدد می شود و در پی آن نتایج بهتر می گردد.نقش خرده ریزه های پلی اتیلن در شل شدگی پروتزهای ارتوپدی تحت مطالعات گسترده قرار گرفته است. با وجود همه این مشکلات، پلی اتیلن هنوز ماده ای عالی برای ایمپلانت های ارتوپدی بوده و غیر محتمل است در آینده نزدیک با ماده دیگری جایگزین گردد. ولی با این وجود توجه به بهینه سازی پلی اتیلن و نیز طراحی ساختارهای مفصل مصنوعی جهت کاستن از خرده های حاصل از فرسایش لازم است. اخیرا اجازه استفاده از پلی اتیلنcross-linked  برای ایمپلانتهای ارتوپدی توسط(Food and Drug Administration) FDA  داده شده است. این پلی اتیلن با هدف کاستن از فرسایش و توسط تشعشع با اشعه گاما ایجاد می گردد. افق آینده را بهبود تحمل خرده های ناشی از فرسایش با تاثیر مستقیم روی مکانیسم التهاب؛ مهار کننده های اینترلوکین ها و سایر درمان های ایمونولوژیک و دارویی ترسیم می کند. استفاده از تستهای بهتر برای تشخیص فرسایش همانند سی تی اسکن اسپیرال در حال پیشرفت است.