گوارش
سال:1386 | دوره:12 | شماره:1 (پیاپی 58) |تعداد مقالات:12

دید بالینی از مهمترین و قابل اعتمادترین راههای تشخیص بیماریها بوده و هست؛ اما پزشکان حال حاضر با انبوهی از اطلاعات و یافته های جدید در شاخه های مختلف پزشکی روبه رو هستند که مرتبا بر حجم و تراکم آن افزوده می شود و گاه باعث سردرگمی آنان و اشکال در تفسیر یافته های بالینی می گردد. علم پزشکی در صورتی موفقیت بیشتری خواهد داشت که بتواند روشهای موثر مبتنی بر تجربه و دید بالینی را با ابزار قوی تکنولوژی ارتباطات و اطلاعات ترکیب نماید. شاید «شبکه های عصبی مصنوعی» یکی از جدیدترین و موثرترین این امکانات باشند. مقاله موجود با هدف دستیابی به رویکردی عملی و ملموس در مقوله شبکه های عصبی و دیگر مدلهای ریاضی تدوین شده است تا اینکه پزشکان با اطلاعات اندک در مورد کامپیوتر و برنامه نویسی نیز با خواندن این مطالب به اصول و کارآیی مدلهای ریاضی و به خصوص شبکه های عصبی مصنوعی پی ببرند و به استفاده از آنها علاقه مند شوند.

زمینه و هدف: سرطان کولورکتال، یک بیماری شایع و کشنده با بروزی متفاوت در نقاط مختلف جهان است و سومین علت مرگ های ناشی از سرطان را به خود اختصاص داده است. با توجه به اینکه در مطالعات مختلف سراسر جهان میزان بقای متفاوتی از این سرطان گزارش شده است، این مطالعه در نظر دارد تا به صورت گذشته نگر بقای گروهی از بیماران ایرانی مبتلا به سرطان کولورکتال و تعدادی از عوامل موثر بر آن را بررسی کند.روش بررسی: جمعیت مورد مطالعه شامل بیمارانی بود که با تشخیص پاتولوژیک سرطان کولورکتال در بیمارستان های شریعتی و مهر تهران در سال های 1382-1374 تحت جراحی رزکسیون تومور قرار گرفته بودند و تماس مجدد با آنها امکان پذیر بود. اطلاعات لازم از پرونده های این بیماران استخراج شد و سایر اطلاعات بعد از تماس با آنها تکمیل گردید.یافته ها: 237 بیمار دچار سرطان کولورکتال بررسی شدند. نسبت مرد به زن 1.25 بود و %11.8 از بیماران در زمان تشخیص کمتر از 40 سال داشتند. درگیری کولون چپ نسبت به کولون راست سه برابر بود و تقریبا نصف بیماران در مرحله لوکالیزه بیماریشان تشخیص داده شده بودند. میزان بقای کلی 1 و 5 ساله بیماران به ترتیب برابر با 80 و 49% و در دو جنس یکسان بود. بیمارانی که تومور کاملا تمایز یافته و یا بیماری لوکالیزه داشتند دارای بقای 5 ساله بیشتری بودند (به ترتیب p<0.05 و (p=0.000. در تومورهای با درگیری رکتوسیگموئید، کمترین میزان بقای 5 ساله وجود داشت.نتیجه گیری: یافته های ما نشان دادند که میزان بقای 5 ساله بیماران ایرانی کمتر از کشورهای غربی است و به دلیل نسبت بالای افراد جوان مبتلا به سرطان در ایران لازم است تا برنامه های غربالگری منظم برای یافتن بیماران پی ریزی شود و سپس پیگیری و درمان های وسیع برای آنها انجام گیرد.

زمینه و هدف: تصور می شود انتقال ویروس هپاتیت B از طریق آندوسکوپی پدیده نادری است. هدف این مطالعه بررسی اثرات روش ضد عفونی استاندارد آندوسکوپ ها و وسایل جانبی در مقایسه با ضد عفونی متداول، بر روی انتقال هپاتیت B است.روش بررسی: یک مطالعه آینده نگر همزمان در سه مرکز آندوسکوپی فوقانی بیماران در ایران بدون دخالت در روش ضد عفونی متداول آنها انجام شد. در مراکز اول و دوم روش استاندارد ضدعفونی (شست و شوی دستی داخل آندوسکوپ و به دنبال آن قرارگیری در معرض گلوتارآلدئید 2% قبل از شروع آندوسکوپی بعدی و بین اعمال به مدت 20 دقیقه) و در مرکز سوم روش ضدعفونی متداول (4 دقیقه در معرض گلوتارآلدئید 2%) انجام شد.HBsAg برای تمام بیماران بررسی شد و یک پرسشنامه برای به دست آوردن اطلاعات در مورد عوامل خطر هپاتیت B تکمیل گردید. 6 ماه بعد از آزمایش HBsAg تکرار شد و پرسشنامه جدیدی برای عوامل خطر هپاتیت B تکمیل گردید.یافته ها: 520 بیمار (273 مرد و 247 زن) با میانگین سنی 48.35 سال در طرح شرکت داشتند. برای 311 بیمار به طور استاندارد و برای 209 بیمار به طور مرسوم دستگاه آندوسکوپی ضدعفونی شد. در روش استاندارد، دستگاه به مدت 20 دقیقه و در روش مرسوم، به مدت 4 دقیقه در گلوتارآلدئید قرار داده شد. 19 بیمار (10 بیمار گروه مرسوم و 9 بیمار گروه استاندارد) از نظر (%3.7) HBsAg مثبت بودند.عوامل خطر HBV، 1 بیمار (%73.7) سابقه اعمال دندانپزشکی، 2 بیمار (%10.5) سابقه خانوادگی HBV و 2 بیمار (%10.5) سابقه انتقال خون داشتند. شش ماه بعد بیماران از نظر HBsAg بررسی شدند. در بین بیماران با HBsAg منفی، یک بیمار که به روش متداول آندوسکوپی شده بود دچار HBsAg+ شد.نتیجه گیری: امکان انتقال HBV از طریق آندوسکوپی در روش ضدعفونی مرسوم بسیار پایین است. برای اثبات این نکته که روش ضدعفونی استاندارد بهتر از ضدعفونی مرسوم جلوی انتقال HBV را می گیرد، نیاز به یک مطالعه بسیار بزرگ چند مرکزی در آینده می باشد.

زمینه و هدف: آدنوکارسینوم کولورکتال یکی از شایعترین و قابل درمان ترین بدخیمی های دستگاه گوارش است. نشان داده شده است که چگونگی بروز پروتئین های E-Cadherin, P16, P21, P53 و b-Catenin در پیش آگهی این بدخیمی موثر است. هدف از این مطالعه مقایسه وضعیت پروتئین های فوق در سلول های توموری و غیر توموری کولون افراد مبتلا به بدخیمی با افراد غیر مبتلا و تعیین ارتباط آن با یافته های میکروسکوپی تعیین کننده پیش آگهی است.روش بررسی: از نقاط مورد نظر بلوک های پارافینی بافت توموری و غیر توموری 58 بیمار مبتلا به آدنوکارسینوم و 50 کولون برداشته شده به دلیل ضایعات غیرتوموری نمونه های سیلندری شکل به قطر 2.5 میلی متر تهیه شد و در دسته های 30 تایی در بلوک آرایه بافتی قرار گرفت. برش های حاصل به روش ایمنوهیستوشیمی رنگ آمیزی و بروز پروتئین های فوق در آنها بررسی شد.یافته ها: بروز P53 در سلول های توموری بیش از سلول های غیر توموری کولون افراد مبتلا و غیر مبتلا بود (p<0.001) و با تهاجم عروقی تومور ارتباط مستقیم داشت (p=0.017). سایز یافته های مهم عبارت بودند از: ارتباط بروز E-Cadherin با کاهش تمایز سلولی (p=0.023) و ارتباط معکوس آن با تهاجم عروقی (p=0.025)، ارتباط معکوس بروز غشایی b-Catenin با تهاجم عروقی (p=0.049) و بروز بیشتر سیتوپلاسمی و هسته ای  b-Catenin در تومور نسبت به بافتهای غیر توموری (p<0.001). بروز این پروتئین در سیتوپلاسم ارتباط معکوس با افزایش مرحله (p=0.013) و در هسته ارتباط مستقیم با کاهش تمایز سلولی نشان داد (p=0.012). چگونگی بروز پروتئین های P21 و P16 با عوامل پیش آگهی ارتباط نداشت.نتیجه گیری: به نظر می رسد که بررسی الگوی بروز پروتئین های E-Cadherin, P53 و b-Catenin در سلول های توموری آدنوکارسینوم کولون که در بیوپسی از طریق کولونوسکوپی قابل انجام است، می تواند رفتار تهاجمی تومور را پیشگویی کند که ممکن است در انتخاب نوع درمان کمک کننده باشد.

زمینه و هدف: ویروس هپاتیت E یک ویروس منتقل شونده از راه روده است که در آسیای جنوبی این ویروس آندمیک و یکی از شایع ترین عوامل هپاتیت حاد در این نواحی است. اگر چه ویروس هپاتیت E عامل ایجاد کننده هپاتیت مزمن نمی باشد، اما نقش آن در تشدید علایم بیماران مزمن کبدی اثبات گردیده است.روش بررسی: در این مطالعه 100 بیمار مزمن کبدی و 100 فرد بدون بیماری خاص مورد مطالعه قرار گرفتند. دو گروه از نظر سن و جنس با هم هماهنگ بودند، تیتر آنتی بادی بر علیه هپاتیت E از نوع IgG در هر دو گروه چک گردید و نتایج با یکدیگر مقایسه شدند.یافته ها: در 6% از گروه بیماران مزمن کبدی و 5% از گروه شاهد تیتر آنتی بادی از نوع IgG بر علیه هپاتیت E مثبت بود که تفاوت آماری معنی داری بین این دو گروه وجود نداشت.نتیجه گیری: اکثر بیماران مبتلا به سیروز بررسی شده در برابر هپاتیت E آسیب پذیر و نیازمند تدبیر جهت پیشگیری هستند.

زمینه و هدف: میزان مرگ و میر ناشی از سرطان مری از نوع سلول های سنگفرشی (ESCC) در ساکنان منطقه شمال شرق ایران بالاست و شاید این افراد در معرض مقادیر زیاد هیدروکربن های پلی سیکلیک آروماتیک (PAHs) از جمله بنزوآلفاپیرن باشند. به همین علت در این مطالعه، غذاهای غالب و آب را به عنوان منابع دریافت بنزو آلفاپیرن غذایی مورد آزمایش قرار دادیم.روش بررسی: میزان بنزوآلفاپیرن در 90 نمونه غذای غالب و آب جمع آوری شده از مناطق پرخطر و کم خطر سرطان مری با روش کروماتوگرافی مایع (HPLC-FL) تعیین شد و مقدار بنزوآلفاپیرن دریافتی روزانه از راه غذای غالب و آب در 40 بیمار مبتلا به 40 ,ESCC شاهد بالینی از منطقه پرخطر و 40 شاهد از منطقه کم خطر بر اساس پرسشنامه تغذیه ای محاسبه گردید.یافته ها: میانگین بنزوآلفاپیرن غذای غالب و آب در هر دو منطقه، مشابه و در محدوده استاندارد بود. با این حال، مقدار بنزوآلفاپیرن دریافتی روزانه از غذای غالب و آب در گروه شاهد ساکن منطقه پرخطر به طور معنی داری بیشتر از گروه شاهد ساکن منطقه کم خطر بود (91.4±5.5 در مقابل (p<0.01, 70.6±5.5 که این تفاوت پس از تطبیق دادن گروهها از نظر محل زندگی (شهر یا روستا) و منبع PAHs داخل منزل شامل مصرف سیگار، تریاک، سوخت مورد استفاده برای پخت و پز و گرما نیز معنی دار بود (p=0.02).نتیجه گیری: اگرچه مقدار بنزوآلفاپیرن دریافتی روزانه از راه غذای غالب و آب خیلی زیاد نبود، ساکنان منطقه پرخطر سرطان مری بیشتر در معرض دریافت هیدروکربن های پلی سیکلیک آروماتیک از راه غذا قرار داشتند.

زمینه و هدف: عفونت ویروس هپاتیت (HBV) B معمول ترین علت بیماری کبدی پیشرفته در ایران است. تظاهرات بیماری می توانند به دلیل تغییر ساختار ژنومی ویروس HBV ایجاد شوند. هدف از این مطالعه، ابتدا تعیین توالی کامل ساختار ژنومی به منظور مطالعه ژنوتیپ ویروس هپاتیت B و سپس بررسی فراوانی موتاسیونهای نواحی precore و basal core promoter (BCP) در بیماران با طیف ناقل مزمن تا کارسینوم هپاتو سلولر (HCC) است.روش بررسی: از 185 بیمار مبتلا به هپاتیت مزمن B، سیروز و کارسینوم هپاتوسلولر، تعداد 110 بیمار که دارای HBV DNA قابل تشخیص بودند وارد مطالعه شدند. در این بیماران توالی نواحی BCP و precore تعیین شد. 24 بیماری که تعیین توالی کامل ژنوم ویروسی آنها امکان پذیر بود جهت بررسی ژنوتیپ های رایج نیز مورد مطالعه قرار گرفتند.یافته ها: در بررسی ژنوتیپ های ویروس هپاتیت B نشان داده شد که هر 24 بیمار با یک بوت استرپ %99 در ساب ژنوتیپ D1 دسته بندی شدند. تمام سوشها 3182 باز طول داشتند. به جر 2 بیمار مبتلا به HCC که دارای حذف 9 و 21 نوکلئوتیدی در ناحیه preS2 بودند. در بخش دیگر این مطالعه نشان دادیم که بیماران HBeAg- منفی دارای فراوانی بالاتری از موتاسیونهای ناحیه BCP و precore نسبت به بیماران -HBeAg مثبت بوده اند. فرکانس موتاسیونهای G1764A و A1762T با پیشرفت بیماری افزایش پیدا می کرد، در حالی که جایگزینی A به جای G در موقعیت 1757 کاهش می یافت. موتاسیون مضاعف T1762/A1764 همراه با G1757 در بیماران مبتلا به سیروز و HCC به طور معنی دار بالاتر بود.نتیجه گیری: بر اساس این مطالعه تمام بیماران با عفونت مزمن و HBeAg مثبت یا منفی و همچنین سیروز و کارسینوم هپاتوسلولر، ژنوتیپ D1 داشتند. موتاسیون مضاعف T1762/A1764 در ناحیه BCP به همراه A1757G از مهمترین فاکتورهای سیر پیشرونده بیماری و تکثیر ویروس معرفی شدند.

بلع جسم خارجی، به خصوص در ابعاد بزرگ و قابل توجه در بچه ها و افرادی با اختلالات ذهنی و روانی از جمله عقب ماندگی های ذهنی دیده می شود. بیمار، خانم 19 ساله ای است که بدون هر گونه مشکل ذهنی و روانی در حین مسواک کردن آن را بلعیده و مسواک پس از عبور از مری داخل معده گیر می کند. در آندوسکوپی اولیه مشخص شد که مسواک اندازه بزرگسال بوده و دو سر آن در دو طرف دیواره معده گیر کرده است. بیمار فاقد هر گونه علایم سیستمیک از جمله تب، تاکیکاردی و دل درد بوده است. مسواک مشابه نوع بلعیده شده فراهم گردید و پس از امتحان و آزمایش با snare روش مناسب جهت خروج مسواک تعیین و بیمار مجددا آندوسکوپی شد.به کمک آندوسکوپ، snare در مکان مناسب بین فضاهای برس قرار گرفت و اقدام به خروج آن شد. در ناحیه حلق با توجه به بزرگی خم ناحیه برس، از بیمار خواسته شد تا عمل بلع را انجام دهد و مسواک با کمک دست مسواک با موفقیت و بدون هیچ عارضه ای خارج شد.

یکی از روشهای درمانی رایج برای تشخیص و درمان سنگهای کلدوک "ERCP" است که در عین کارآمدی با نسبت 9.8 درصد، ایجاد عارضه می کند. شایعترین عارضه این روش، پانکراتیت (5.4 درصد) و یکی از عوارض نادر آن گیر افتادن بسکت به داخل مجرای کلدوک هنگام خروج سنگ است. این گزارش درباره آقای 58 ساله ای با سابقه کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک است که به دلیل سنگ کلدوک تحت اسفنکترتومی و خروج سنگ با بسکت قرار گرفت که حین آن، اتصال قسمت دیستال جدا شد و بسکت در کلدوک گیر افتاد. برای بیمار استنت تعبیه شد و استنت، سنگ و بسکت به روش جراحی باز و کلدوکوتومی خارج شدند و کلدوکودودنوستومی انجام گرفت. عارضه گیر کردن بسکت داخل کلدوک می تواند با توجه به شرایط بیمار و امکانات موجود به روشهای مختلفی از جمله تحت نظر گرفتن، جراحی به روش باز، اکسپلور کلدوک به روش لاپاراسکوپیک، لیتوتریپسی از طریق پوست و غیره درمان شود.