چگونه مقاله مرور سیستماتیک بنویسیم ؟

پنج گام برای انجام مطالعات مرور سیستماتیک

مرور سیستماتیک و متاآنالیزها از مهم ترین تحقیقات انجام شده در حوزه پزشکی هستند. مقالات مرور سیستماتیک چگونه نوشته می شوند؟ چرا نویسندگان برخی از مطالعات را انتخاب و برخی را رد می کنند؟ آنها برای جمع کردن نتایج چه کردند؟ چگونه دسته ای از یافته هایی که قبلا اهمیت نداشتند، ناگهان مهم شدند؟

یک مطالعه سیستماتیک، اگر بر اساس یک سؤال خوب انجام شده باشد و مطالعات مربوط در آن حوزه موضوعی را شناسایی کند، کیفیت آنها را ارزیابی کند و شواهد را با استفاده از روش شناسی صریح خلاصه کند، صفت مطالعات سیستماتیک را به دست می آورد. این یک رویکرد سیستماتیک و پیچیده است تا تمایز بین مرور سیستماتیک را از بررسی ها و تفسیرهای سنتی متمایز کند.

در این پست، گام هایی را ارائه خواهیم داد که در آن بتوان مقاله ی مرور سیستماتیک نوشت. در این پست مثالی از ایمنی فلورایداسیون عمومی آب مطرح خواهد شد که با استفاده از این مثال، به بررسی مرور سیستماتیک خواهیم پرداخت.

مثال: ایمنی فلوراید آب عمومی

فرض کنید که شما یک متخصص بهداشت عمومی محلی هستید که در آن آب دارای فلوراید است. سال های زیادی شما و همکاران تان بر این باور بودید که فلوراید در آب باعث استحکام دندان ها و افزایش سلامت دندان ها می شود. اخیرا، از طرف گروه هایی فشار وارد شده تا ایمنی این مداخله بهداشت گروهی، یعنی تاثیر فلوراید در آب عمومی، در نظر گرفته شود، زیرا این گروه ها می ترسند که این مداخله باعث بروز سرطان شود. این تصمیم بر اساس قضاوت حرفه ای و امکان سنجی عملی بدون در نظر گرفتن شواهد علمی صورت گرفته است. (البته این مثال و شواهد آن مربوط به گذشته است و نتایج بررسی علمی آن در آدرس http://www.ncbi.nlm.nib.gov/entrez/query/static/clinical.html موجود است.)

گام اول برای نگارش مقاله مرور سیستماتیک: قالب بندی سوال

سوال تحقیق ممکن است ابتدا به صورت یک پرس و جو به صورت آزاد بیان شود، اما نویسندگان مقالات مرور سیستماتیک ترجیح می دهند تا آن را به صورت ساختار یافته و صریح مطرح کنند. روابط بین اجزای مختلف سوال و ساختار طرح تحقیق در شکل زیر مشاهده می شود.

شکل 1. سوالات ساختاری برای مرور سیستماتیک و رابطه بین اجزای سوال در یک مطالعه تطبیقی

به مثال طرح شده در مورد استفاده از فوراید در آب عمومی می پردازیم. سوال طرح شده به صورت آزاد:

آیا استفاده از فلوراید در آب آشامیدنی در سطح وسیع جمعیت برای جلوگیری از پوسیدگی بی خطر است؟

سوال ساختار یافته

• جامعه پژوهش و جمعیت: چه جمعیتی آب آشامیدنی را از راه یک منبع عمومی دریافت می کنند.
• مداخلات یا قرار گرفتن در معرض بیماری ها: فلوراید در آب آشامیدنی در مقایسه با آب غیر فلورایدی؟
• عواقب: سرطان نتیجه اصلی مورد علاقه برای بحث در مرجع سلامت شما است.
• طرح های مطالعه: مطالعات تطبیقی هر طرحی که نتایج مضر را در حداقل دو گروه بررسی می کند، یکی با آب آشامیدنی فلوراید دار و دیگری با آب آشامیدنی ساده. پیامدهای مضر می تواند نادر باشد و ممکن است در طولانی مدت ایجاد شود. مشکلات قابل توجهی در طراحی و انجام مطالعات ایمنی برای به دست آوردن این نتایج وجود دارد، زیرا تعداد زیادی از افراد نیاز به مشاهده در یک دوره طولانی مدت دارند. این شرایط مستلزم مطالعات مستقیم است. با این پیشینه، مقاله مرور سیستماتیک در مورد ایمنی باید شامل طیف وسیعی از مقالات دیگر باشد.

گام دوم برای نگارش مقاله مرور سیستماتیک: شناسایی مقالات مرتبط

برای انجام مرور سیستماتیک باید تا جای ممکن طیف وسیعی از مقالات را در نمایه های پزشکی، محیط زیست و سایر نمایه های عمومی با موضوع تاثیر فلوراید بر آب جستجو کرد. جستجوی الکترونیکی باید با جستجوی دستی، یعنی جستجو در منابع آفلاین، همراه باشد. علاوه بر این، موتور جستجوهای مختلف اینترنتی برای صفحات وب ممکن است شما را به مقالات خوبی برساند. در مثال یاد شده بیش از 3246 مقاله برای مرور یافت شد. سپس2511 مقاله انتخاب شدند و برای بررسی نهایی به 735 مقاله محدود شد که به طور مستقیم به ارزیابی تاثیر فلوراید بر آب در دو گروه می پرداخت. بنابراین این 735 مقاله که به جامعه مطالعاتی نزدیک بود ارزیابی شدند. از این 735 مقاله 481 مقاله پژوهشی و 254 مقاله مروری بودند. این مقالات حاصل فعالیت محققان از سی کشور در چهل زبان بود که در فاصله سال های 1939 تا 2000 نگارش شده بودند. 175 مطالعه بیان کرده بودند که استفاده از فلوراید در آب آشامیدنی مشکلی ندارد و 26 مطالعه اعلام کرده بود که استفاده از آب فلوراید دار باعث بروز سرطان است.

گام سوم برای نگارش مقاله مرور سیستماتیک: ارزیابی کیفی مطالعه

آستانه طراحی برای انتخاب مطالعه

طراحی مطالعه مناسب به عنوان نشانگر کیفیت، به عنوان معیار ورود در جدول 1 دیده می شود. این رویکرد، زمانی بیشترین کاربرد را دارد که منبع اصلی شواهد مطالعات تصادفی باشد. بنابراین، مطالعه تصادفی در سطح جامعه برای یک مداخله مثل استفاده از فلوراید در آب تقریبا غیر ممکن است. پس، مرور سیستماتیک به ارزیابی ایمنی چنین مداخلاتی با استفاده از طیف گسترده تری از مقالات انجام می شود. توجه به نوع مطالعه و میزان تحقیقات احتمالی در دسترس، منجر به مطالعات تطبیقی هر طرحی شد. به این ترتیب، مطالعات منتخب، اطلاعاتی در مورد اثرات مضر قرار گرفتن در معرض آب فلورایدی در مقایسه با عدم استفاده از فلوراید در آب ارائه دادند.

جدول 1. شرح ارزیابی کیفیت مطالعات در مورد ایمنی فلوراید آب عمومی

ارزیابی کیفیت مطالعات ایمنی

بعد از اینکه مقالات پذیرفته شده انتخاب شد، ارزیابی عمیق آنها برای خطر سوء گیری های مختلف به ما این امکان را می دهد تا کیفیت شواهد را با روش دقیق تری ارزیابی کنیم. سوگیری ها یا اغراق می کنند یا تأثیر «واقعی» را دست کم می گیرند. مطالعات عینی گرا به مقایسه دو گروه ای بود که از آب آشامیدنی حاوی فلوراید استفاده می کردند و گروه دوم گروهی بودند که از چنین آبی استفاده نمی کردند. مطالعات ایمنی باید قرار گرفتن در معرض و نتایج را به گونه‌ای مشخص کند که خطر طبقه‌بندی اشتباه را به حداقل برسد.

گام چهارم برای نگارش مقاله مرور سیستماتیک: خلاصه کردن شواهد

خلاصه کردن شواهد حاصل از مطالعات گذشته کار آسانی نیست. بررسی اصلی جزئیاتی از چگونگی بررسی تفاوت های بین یافته های نتایج و نحوه خلاصه سازی آنها را ارائه می دهد. این مقاله خود را با خلاصه کردن یافته ها به صورت روایی محدود می کند. ارتباط بین استفاده از آب فلوراید شده و سرطان در 26 مقاله مورد بررسی قرار گرفت. از این تعداد، 10 مورد، در 22 تجزیه و تحلیل، بروز مرگ و میر ناشی از سرطان را بررسی کردند. از این تعداد، 11 تجزیه و تحلیل رابطه منفی بین سرطان و فلوراید آب را نشان دادند، 9 تجزیه و تحلیل ارتباط مثبت و دو مورد هم هیچ ارتباطی را پیدا نکردند. فقط دو مطالعه تفاوت آماری معناداری را گزارش کردند. بنابراین، هیچ ارتباط روشنی بین استفاده از آب فلوراید دار و افزایش بروز سرطان یا مرگ و میر را نشان نداد. سرطان های استخوان و مفاصل به دلیل جذب فلوراید توسط این اندام ها نگران کننده بودند. نه 6 مطالعه در مورد ارتباط بین استئوسارکوم و نه 2 مطالعه در مورد سرطان تیروئید و فلورایداسیون آب تفاوت معنی داری را نشان ندادند. در مجموع ارتباط معناداری بین استفاده از فلوراید و نرخ مرگ و میر در سرطان دیده نشد. این یافته ها در زیرگروه مطالعات با کیفیت متوسط ​​نیز تایید شد.

گام پنجم برای نگارش مقاله مرور سیستماتیک: تفسیر یافته ها

در مثال فلوراید، تمرکز بر ایمنی یک مداخله بهداشت عمومی در جامعه بود. به طور کلی کیفیت پایین مطالعات موجود به این معناست که نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند. بنابراین، شواهد خلاصه شده در این بررسی احتمالا به همان خوبی که در آینده قابل پیش بینی است، خواهد بود. سرطان، به عنوان پیامد مضر مطرح شده در این مطالعه بود. هیچ ارتباطی بین قرار گرفتن در معرض آب فلورایددار و سرطان های خاص یا همه سرطان ها یافت نشد. تفسیر نتایج ممکن است به دلیل کیفیت پایین مطالعات محدود باشد اما یافته های مربوط به پیامدهای سرطان با کیفیت متوسط دیده شد.

بحث

بعد از گذراندن مدتی برای خواندن و درک مقالات پیشین، تحت تاثیر حجم زیادی از آثار منتشر شده قبلی قرار خواهید گرفت. با این حال، شما از کیفیت پایین مطالعات اولیه ناامید هستید. البته، بررسی تنها در شرایطی که مداخله تاثیر مفیدی داشته باشد، معنادار است. منفعت و ضرر باید با هم مقایسه شوند تا مبنایی برای تصمیم گیری فراهم شود. در مورد تاثیر فلوراید در آب عمومی، مرور سیستماتیک به شما این اطمینان را می دهد که مسئولان در زمینه سلامت، در قضاوت در مورد اینکه فلورایداسیون آب آشامیدنی از پوسیدگی جلوگیری می کند یا نه، تصمیم درستی بگیرند. همچنین از مرور مقالات دریافتید که فلوئوروزیس دندانی با غلظت فلوراید مرتبط است. زمانی که گروه های ذی نفع دوباره موضوع فلوراید کردن آب را مطرح کنند می توانید بیان کنید که هیچ مدرکی برای ارتباط سرطان با فلورایداسیون آب وجود ندارد. به رغم این شفافیت، نمی توانید در مورد خطر فلوئوروزیس دندانی که به دوز فلوراید وابسته است، آگاه شوید و در مورد آن نظر بدهید. ممکن است بخواهید غلظت فلوراید در منبع آب را اندازه گیری کنید و این اطلاعات را با گروه های مرتبط به اشتراک بگذارید.

توانایی کمی کردن نگرانی‌های ایمنی جمعیت با روش مرور سیستماتیک، البته از مطالعات با کیفیت متوسط تا پایین، به مسئولان سلامت، سیاستمداران و مردم اجازه می‌دهد تا تعادل بین اثرات مفید و مضر فلورایداسیون آب را در نظر بگیرند. کسانی که پیشگیری از پوسیدگی دندان را در درجه اول اهمیت قرار می دهند طرفدار فلورایداسیون هستند. برخی دیگر، نگران خرابی مینای دندان هستند، ممکن است سایر روش های تجویز فلوراید را به پوسیدگی دندان ترجیح دهند. با این وجود هر نظری در مورد فلوراید داشته باشید می توانید به همه اطمینان دهید که هیچ مدرکی نشان دهنده افزایش فلوراید آب آشامیدنی با خطر ابتلا به سرطان وجود ندارد.

نتیجه گیری

با تمرکز روز افزون بر ایجاد راهنمایی و توصیه هایی برای تمرین از مقاله های مرور سیستماتیک، متخصصان مراقبت های بهداشتی باید اصول تهیه چنین مقالاتی را درک کنند. گام های نگارش مقاله مرور سیستماتیک در این پست گفته شد .

خلاصه گام های نگارش مقاله مرور سیستماتیک

گام اول: ساختار سوالات را طرح بندی کنید.

مشکلاتی که در بازبینی شناسایی می شود، باید به صورت شفاف، بدون ابهام و ساختارمند مشخص شوند. هنگامی که سوالات مقاله مرور سیستماتیک تنظیم شد، اصطلاحات موجود در پروتکل باید اجازه دهد تا راه های جایگزینی برای تعریف جامعه مورد بررسی، مداخلات، نتایج یا طرح های مطالعه آشکار شود.

گام دوم: شناسایی مقالات مرتبط

جستجو برای مقالات گذشته باید گسترده باشد. منابع گوناگون (هم چاپی و هم آنلاین) باید بدون در نظر گرفتن محدودیت زبانی جستجو شود. معیارهای انتخاب مطالعه باید مستقیما از سوالات مقاله مرور سیستماتیک سرچشمه گرفته و از قبل مششخص شوند. دلایل برای گسترش یا کاهش مقالات انتخابی باید ثبت شود.

گام سوم: ارزیابی کیفیت مطالعات

ارزیابی کیفیت مطالعات یا مقالات یکی از گام های نگارش مقاله مرور سیستماتیک است. فرمول بندی سوال (گام اول) و معیارهای انتخاب مطالعه (گام دوم) باید حداقل سطح قابل قبول طراحی را توصیف کند. مطالعات منتخب باید با استفاده از راهنمای ارزیابی انتقادی عمومی و چک لیست های کیفی مبتنی بر طراحی در معرض ارزیابی کیفی دقیق تری قرار بگیرند (گام سوم). این ارزیابی کیفی دقیق برای بررسی ناهمگونی و اطلاع رسانی تصمیم گیری در مورد مناسب بودن مقالات مرور سیستماتیک استفاده خواهد شد (گام چهارم). علاوه بر این، مقاله مرور سیستماتیک  در ارزیابی قدرت استنباط و ارائه پیشنهادهایی برای تحقیقات و مطالعه آینده کمک می کند (گام پنجم).

گام چهارم: مطالعات گذشته را خلاصه کنید

ترکیب داده ها شامل جدول بندی ویژگی های مطالعه،کیفیت و تاثیر مطالعه و همچنین استفاده از روش های آماری برای بررسی تفاوت های بین مطالعات و ترکیب اثرات آنها است. اکتشاف ناهمگونی و منابع آنها باید در گام سوم بررسی شود و از قبل در مورد آن طرح ریزی کنند. اگر نمی توان یک مطالعه متاآنالیز کلی انجام داد، ممکن است متاانالیز زیر گروهی امکان پذیر باشد.

گام پنجم: تفسیر یافته ها

مسائلی که در هر چهار گام گفته شد باید رعایت شود. خطر سوء گیری از مقالات و سوءگیری های مرتبط باید بررسی شود. کاوش برای ناهمگونی باید به تعیین اینکه آیا می توان به خلاصه کلی اعتماد کرد یا خیر، کمک کند. در غیر این صورت، می توان اثرات مشاهده شده در مطالعات با کیفیت بالا را برای تولید استنتاج استفاده کرد. هر توصیه ای باید با توجه به نقاط قوت و ضعف شواهد درجه بندی شود.  

منبع:

Khan, K. S., Kunz, R., Kleijnen, J., & Antes, G. (2003). Five steps to conducting a systematic review. Journal of the Royal Society of Medicine, 96(3), 118–121. https://doi.org/10.1177/014107680309600304