تحریک تخمک گذاری با کلومیفن، شایع ترین درمان به کار برده شده در ناباروری می باشد. این دارو، ارزان، در دسترس و نسبتا بی خطر بوده و اولین داروی انتخابی در بیماران مبتلا به نازایی نرموگنادوتروفیک همراه با کاهش خونریزی قاعدگی یا قطع قاعدگی است WHO) گروه دو) که اساسا همراه با تخمدان های پلی کیستیک می باشد. زنان مبتلا به عدم تخمک گذاری که به کلومیفن سیترات جواب می دهند باید حداقل شش دوره، درمان شوند و درمان باید به حداکثر دوازده دوره محدود شود. لازم است که حداقل اولین دوره درمان را با سونوگرافی کنترل نمود، چرا که خطر حاملگی چند قلو و پاسخ متغیر بیماران به مقادیر متفاوت کلومیفن مطرح می باشد. به علاوه، خطر سندرم تحریک بیش از حد تخمدان ها نباید نادیده گرفته شود. حاملگی های سه قلو و بالاتر اغلب به دنبال تحریک تخمک گذاری بروز می کنند تا لقاح آزمایشگاهی، و چند قلویی هم برای مادر و هم نوزادان خطرات بسیاری را در بر دارد. نقش درمان تجربی با کلومیفن در نازایی غیر قابل توجیه قابل بحث بوده و نمی توان بر اساس یافته هایی که در حال حاضر موجود هستند به نتیجه رسید. چاقی، آندروژن بالا و مقاومت به انسولین از مهم ترین عوامل در بیماران مقاوم به کلومیفن می باشند. در صورت عدم وقوع تخمک گذاری در پاسخ به کلومیفن می توان از سایر درمان های طبی یا جراحی استفاده نمود. یکی از درمان های طبی مناسب تزریق گنادوتروفین ها می باشد. متفورمین  (Metformin)و تروگلیتازون(Troglitazone)  از داروهای حساس کننده به انسولین هستند که امروزه در تحریک تخمک گذاری به کار می روند و بیش از همه مورد مطالعه قرار گرفته اند. درمان خوراکی با لتروزول(Letrozole) که مهارکننده غیر استروییدی آنزیم آروماتاز است، می تواند درمان جایگزین موثری در بیماران مقاوم به کلومیفن باشد. شایع ترین روش درمان جراحی که امروزه مورد استفاده قرار می گیرد، دیاترمی تخمدان ها به کمک مشاهده مستقیم حفره صفاق (لاپاراسکوپی) می باشد که به نظر می رسد به اندازه درمان با گنادوتروفین ها موثر است. همچنین کاربرد این روش جراحی موجب کاهش میزان سقط های خودبه خودی در بیماران مبتلا به تخمدان های پلی کیستیک شده است.

در این تحقیق اثر کلومیفن سیترات تجویز شده به صورت خوراکی بر روی قوچ ها بررسی شد. لازم به ذکر است که کلومیفن سیترات در میشها دارای اثر مثبت بر روی باروری است، به این صورت که باعث می شود بدن قادر به تعیین استروژن واقعی نبوده و آن را کمتر از میزان واقعی نشان دهد. این دارو باعث بلوک کردن محل اتصال استروژن به گیرنده ها شده و بدن را تحریک به تولید بیشتری از FSH می کند تا تخمک زایی افزایش پیدا کند و ترکیب شیمیایی این داروی غیر استروئیدی C26H28CiNO.C6H8O7 که قادر به تداخل عمل با گیرنده های استروژن می باشد.

هدف اصلی این مطالعه تایید اثرات مفید و موثر رژیم کلومیفن سیترات و پردنیزولون در بیماران مقاوم به کلومیفن سیترات تنها می باشد. 30 بیمار مبتلا به عدم تخمک گذاری که به درمان با 150 میلی گرم کلومیفن سیترات 5 روزه مقاوم بوده اند تحت بررسی قرار گرفتند. درمان با کلومیفن از روز سوم تا نهم قاعدگی هر روز 150 میلی گرم در روز شروع شد و 5 میلی گرم پردنیزولون هر شب به بیماران تجویز گردید. تخمک گذاری با اندازه گیری درجه حرارت پایه بدن و پروژسترون میانه فازلوتئال تایید شد. حاملگی با تیتر بالا رونده B-HCG و سونوگرافی اثبات گردید. 37 سیکل (%62) از 60 سیکل تحت درمان، با تخمک گذاری همراه بودند. بیمارانی که درجه حرارت 36.5-37.1 سانتی گراد داشتند دارای تخمک گذاری بوده و بر این اساس %70 بیماران پس از درمان تخمک گذاری نموده اند. با استفاده از سونوگرافی نیز %70 بیماران تخمک گذاری داشتند. 7 بیمار حامله شدند و بیشترین میزان باروری با توجه به مدت ناباروری در محدوده 6-10 سال بوده است. نتیجه این که بیماران مقاوم کلومیفن سیترات که تحت درمان با رژیم کلومیفن و پردنیزولون قرار گرفتند با درصد بالایی از تخمک گذاری همراه بودند و پردنیزولون با توجه به اثرات گلوکوکورتیکوئیدی کمتر نسبت به دگزامتازون می تواند جانشین مناسبی برای آن باشد.

سیترات کلومیفن داروی موثر، ارزان و کم عارضه ای برای درمان ناباروری است، اما در مواردی با مقادیر بالای آن نیز پاسخ درمانی دیده نمی شود. به منظور بررسی اثرات دگزامتازن همراه با سیترات کلومیفن در بیمارانی که مبتلا به عدم تخمک گذاری مقاوم به سیترات کلومیفن بودند و DHEAS طبیعی داشتند، 57 زن نابارور مقاوم به کلومیفن را مطالعه نمودیم. برای هر بیمار از روز 3 تا 7 قاعدگی روزانه 100 میلی گرم سیترات کلومیفن و از روز 3 تا 12 قاعدگی دگزامتازون 0.5 میلی گرم شبانه تجویز گردید. سونوگرافی سریال انجام می گرفت و هنگامی که قطر فولیکول ها به 18-17 میلی متر می رسید 5000 تا 10000 واحد HCG تزریق می شد. تخمک گذاری در 46 بیمار (%80.7) و حاملگی بالینی در 17 مورد (%29.3) در 92 سیکل درمانی بوقوع پیوست. هیچگونه عارضه جدی ناشی از تجویز سیترات کلومیفن دیده نشد. میانگین فولیکولهای غالب بیش از 16.1 میلی متر 2.42 و ضخامت آندومتر در 35 مورد (%61.4) بیش از 8 میلی متر بود. با توجه به ارزان و کم عارضه بودن ترکیب سیترات کلومیفن و دگزامتازون در بیماران مقاوم به کلومیفن با DHEAS طبیعی توصیه می گردد.

زمینه: امروزه مهارکننده های اروماتاز نظیر لتروزول به عنوان روشی ارزان، مفید و کم خطر جهت القای تخمک گذاری در بیماران مقاوم به کلومیفن سیترات (CC) مطرح هستند.هدف: مطالعه به منظور تعیین اثر لتروزول جهت القای تخمک گذاری در بیماران مقاوم به کلومیفن سیترات انجام شد.مواد و روش ها: این کارآزمایی بالینی آینده نگر در سال 1388 بر روی بیماران مراجعه کننده به درمانگاه نازایی کوثر قزوین انجام شد. 30 بیمار نابارور با علل تخمدان پلی کیستیک (PCOS) و نازایی غیر قابل توجیه که مقاوم به کلومیفن سیترات بودند، بررسی شدند. شرایط ورود به مطالعه عبارت بودند از: سن 18 تا 39 سال، نازایی بالای 2 سال، طبیعی بودن هورمون محرک تیروئید، پرولاکتین، اسپرموگرام و هورمون محرک فولیکول در ابتدای مرحله فولیکولار. شرایط خروج از مطالعه شامل سابقه جراحی لگنی، وجود چسبندگی و هرگونه عامل نازایی به جز عدم تخمک گذاری بود. به فاصله دو ماه از درمان کلومیفن، بیماران تحت درمان 2.5 تا 7.5 میلی گرم لتروزول در روزهای 5 تا 9 دوره قاعدگی قرار گرفتند. افزایش دوز در صورت عدم ایجاد فولیکول غالب در دوز پایین تر انجام شد. ارزیابی قطر فولیکول در روز 16 دوره قاعدگی با سونوگرافی واژینال انجام شد و در صورت وجود فولیکول بزرگ تر یا مساوی 18 میلی متر، ده هزار واحد گنادوتروپین جفتی انسانی (HCG) به بیماران تزریق شد. میزان تخمک گذاری و بارداری و ضخامت آندومتر در روز تجویز HCG اندازه گیری شد. داده ها با آزمون های آماری مجذور کای، تی زوج و دقیق فیشر تحلیل شدند.یافته ها: با تجویز لتروزول در دوزهای 2.5، 5 و 7.5 میلی گرم به ترتیب 3 (%10)، 12 (%40) و 5 بیمار (%16.7) فولیکول بزرگ تر یا مساوی 18 میلی متر داشتند. میزان کلی تخمک گذاری %66.6 بود از این بیماران 16 نفر (%80) یک فولیکول غالب داشتند و در 4 بیمار (%20) دو فولیکول غالب ایجاد شد، ولی بارداری دو قلویی اتفاق نیفتاد. بارداری در 5 بیمار (%16.7) ایجاد شد. ضخامت آندومتر در دوزهای 2.5، 5 و 7.5 میلی گرم به ترتیب 11.5، 11.5 و 11.4 میلی متر بود.نتیجه گیری: با توجه به یافته ها، به نظر می رسد القای تخمک گذاری با لتروزول در بیماران مقاوم به کلومیفن سیترات با میزان قابل توجهی از تخمک گذاری و بارداری همراه است. با توجه به کم بودن بارداری دو قلویی و تحریک بیش از حد تخمدان، لتروزول می تواند خط اول درمان در بیماران مقاوم به کلومیفن باشد.

سابقه و هدف: برخی از بیماران به کلومیفن سیترات (clomiphene citrate [CC]) پاسخ مناسب نمی دهند. این ممکن است ناشی از تغییرات متابولیسم و غلظت دارو و ایزومرهای آن باشد. در این مطالعه فارماکوکینتیکس دو ایزومر معروف کلومیفن یعنی Zuclomiphene (Zu) و Enclomiphene (En) پس از تجویز یک دوز واحد 50 میلیگرمی در خانمهای نازا و مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک بررسی شد.مواد و روشها: این مطالعه فارماکوکینتیکس بر روی 9 نفر از خانمهایی که به دلیل نازایی و ابتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک به کلینیک زنان و نازایی مراجعه کرده بودند، انجام شد. بیماران پس از امضا آگاهانه فرم رضایتنامه و کسب مجوز از کمیته اخلاق دانشگاه، در روز اول سیکل پس از خونگیری اولیه یک قرص کلومیفن سیترات 50 میلیگرمی دریافت کردند. سطحLH ، FSH، پرولاکتین قبل و بعد از دارو اندازه گیری شد. غلظت پلاسمایی Zu و En به عنوان شاخصی از غلظت داروی CC از روز دوم سیکل بیماران تا روز 21 (با فاصله بین روز 14 تا 21) به روش LC-Mass اندازه گیری شدند.یافته ها: میانگین (± ضریب تغییرات) Cmax، tmax و AUC برای ایزومر Zu به ترتیب7±87,15±41 ng/mL  ساعت و34 ng/mL.h (AUC0-456 h) ±1289 و برای و3±68, 15±18 ng/mL En  ساعت و 65±35 ng/ml.h (AUC0-72 h) بدست آمد.نتیجه گیری: نتایج مطالعه نشان داد که پارامترهایZu  در افراد سالم متفاوت بود اما پارامترهای فارماکوکینتیکی En در بیماران مبتلا به PCOS تفاوت چندانی با افراد سالم نداشت.

زمینه و هدف: امروزه لتروزول با توجه به عوارض ناخواسته کمتری که نسبت به کلومیفن دارد بعنوان داروی کمکی و یا جایگزین جهت تحریک تخمک گذاری در زنان نابارور مطرح می باشد. هدف از این مطالعه تعیین اثرات درمانی لتروزول بر تحریک تخمک گذاری در مقایسه با کلومیفن است.مواد و روش کار: در این پژوهش از مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی دوسوکور استفاده شد. بیماران نازا با تشخیص اختلالات تخمک گذاری مراجعه کننده به بیمارستان امام خمینی ساری، به دو گروه دریافت کننده لتروزول 2.5 میلی گرم و کلومیفن 100 میلی گرم در روز، با رژیم دارویی که از روز سوم سیکل قاعدگی با دوره درمانی 5 روزه ادامه می یافت، تقسیم شدند. مشخصات فولیکولی و هورمونی و عوارض بالینی احتمالی تا انتهای سیکل قاعدگی در دو گروه بطور منظم پیگیری شدند.یافته ها: 48 بیمار با میانگین سنی 7.9±28.33 سال در این مطالعه شرکت نمودند. میانگین زمان بالغ شدن فولیکول ها بر حسب روز در گروه کلومیفن سیترات 0.9±14.29 روز و در گروه لتروزول 1.3±13.54 روز بود که اختلاف معنی داری بین دو گروه فوق با P<0.05 مشاهده گردید. اندازه و تعداد فولیکول های بالغ و همچنین ضخامت آندومتر و عوارض دارویی در دو گروه مورد مطالعه تفاوت معنی داری نداشتند.نتیجه گیری: بر اساس نتایج ارائه شده بنظر شاید بتوان گفت که تحریک تخمک گذاری داروی لتروزول تا حدی مشابه داروی کلومیفن سیترات است و می تواند بعنوان داروی کمکی در درمان زنان نابارور که مبتلا به اختلالات تخمک گذاری هستند، مانند داروی کلومیفن سیترات مورد استفاده قرار بگیرد.

ناباروری با شیوع حدود 15-10% یکی از مشکلات جامعه بوده که گاهی تداوم زندگی زناشویی را تهدید می کند. کلومیفن سیترات یکی از شایع ترین داروهای مصرفی در درمان ناباروری می باشد. هدف از این مطالعه مقایسه اثرات کلومیفن به تنهایی و یا همراه با اتینیل استرادیول برای تحریک تخمک گذاری در بیماران کاندید IUI بود. این مطالعه از نوع کارآزمایی بالینی تصادفی بود که در مرکز درمان ناباروری دانشگاه علوم پزشکی مشهد انجام شد. 159 زن نابارور بین 20 تا 30 ساله که مدت ناباروری آنها حدود 1 تا 10 سال بود به طور تصادفی به دو گروه درمانی تقسیم شدند. گروه اول (59 نفر)  100میلی گرم کلومیفن همراه با 05/0 میلی گرم اتینیل استرادیول و گروه دیگر (100 نفر 100 (میلی گرم کلومیفن به تنهایی دریافت نمودند. تعداد فولیکول و قطر آن، ضخامت اندومتر و با سونوگرافی ترانس واژینال میزان حاملگی و میزان سقط مورد بررسی قرار گرفت و آنالیز آماری با استفاده از آزمونهای آماری خی دو و T-test انجام شد. اختلاف ضخامت اندومتر دو گروه از نظر آماری معنی دار بود (9/7 میلی متر در گروه اول در مقایسه با 0/7 میلی متر در گروه دوم،(P=0.001 ؛ ولی تفاوتی در میزان حاملگی و سقط وجود نداشت. میزان حاملگی در گروه اول 6/12% و در گروه دوم 5/14% (P=0.55) بود. میزان سقط سه ماهه اول در گروه اول 21% و در گروه دوم 1/25% بدست آمد .(P=0.9) یافته های این مطالعه نشان داد که اتینیل استرادیول می تواند اثرات نامطلوب کلومیفن سیترات را بر روی ضخامت اندومتر تعدیل کند؛ اما قادر به افزایش میزان حاملگی و کاهش میزان سقط خودبه خودی نمی باشد.

مقدمه: یکی از متداول ترین روش های درمانی در ناباروری، استفاده از داروهای خوراکی مانند کلومیفن سیترات و لتروزول است. میزان موفقیت کلومیفن در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک و مقاومت به انسولین نسبت به سایرین پایین تر است، اما لتروزل نتایج موفقیت آمیزی در این گروه ها داشته است، اما به دلیل قیمت بالاتر لتروزول، کلومیفن هنوز در بسیاری از موارد به عنوان خط اول درمان استفاده می شود. مطالعه حاضر با هدف بررسی اثربخشی این دو داروی اولیه مهم در درمان ناباروری انجام شد. روش کار: در این مطالعه مرور سیستماتیک جهت یافتن مقالات، بانک های اطلاعاتی فارسی و انگلیسی Magiran، Medlib، SID، pubmed، Cochrane، Irandoc، IranMedex و Google scholar جهت بازیابی مقالات فارسی و انگلیسی، بدون محدودیت زمانی تا ابتدای اردیبهشت سال 1398 (می 2019) جستجو شدند. جستجوی جامع با کلید واژه های فارسی داروهای ناباروری، کلومیفن سیترات، لتروزول، ایران و معادل های انگلیسی متناسب انجام شد. مقالات کارآزمایی بالینی تصادفی شده، دارای متن کامل که به مقایسه عملکرد دو داروی کلومیفن سیترات و لتروزول در ناباروری پرداخته بودند، وارد مطالعه شدند. یافته ها: در ابتدا 627 مقاله بازیابی شد که پس از حذف موارد تکراری (164 مقاله) و غیرمرتبط (463 مقاله)، متن کامل 41 مقاله بررسی شد. از بین مقالات بازیابی شده، 19 مقاله واجد شرایط ورود به مطالعه بودند. 19 کارآزمایی بالینی با مشارکت 2638 بیمار در این مطالعه وارد شدند. نتایج متاآنالیز نشان داد که در گروه لتروزول نسبت به کلومیفن سیترات شانس بارداری 10%، همچنین شانس تولد نوزاد زنده در گروه لتروزول 2/11% و میانگین ضخامت آندومتر بیشتر از کلومیفن بود. شانس سندرم تحریک بیش از حد تخمدان 4/1%، سقط 6/0% و بارداری چندقلو 4/4% و میانگین تعداد فولیکول غالب در گروه لتروزل نسبت به کلومیفن سیترات کمتر بود. بر اساس نتایج نمودار قیفی و آزمونegger، سوگرایی انتشار وجود نداشت (43/0=p). نتیجه گیری: هرچند قیمت لتروزول از کلومیفن سیترات بالاتر است، اما لتروزول در دستیابی و موفقیت در بارداری نتایج امیدوارکننده تری داشته است، با این حال نیاز به مطالعات وسیع تر در این زمینه وجود دارد.