نشریه جراحی ایران
سال:1389 | دوره:18 | شماره:1 |تعداد مقالات:18

اقدامات درمانی، دخالت های تشخیصی و روش های جراحی که روزمره اعمال می شوند ماحصل تحقیقاتی است که یک یا چندین دهه قبل به دنبال سوال یا مساله ای صورت گرفته است. ابهاماتی که امروزه در حین بررسی و درمان ایجاد می شود قدم اولیه طرح تحقیقاتی است که نتیجه آن سال های بعد در روند تشخیص و درمان تغییر ایجاد خواهد کرد. در این فصل با شیوه تبدیل یک سوال یا مساله به طرح تحقیقاتی آشنا می شویم.

ترومبوفلبیت عمقی و آمبولی ریه جزو عوارض خطرناک و اکثرا قابل پیشگیری در بیماران جراحی است. خطر این عوارض با عوامل متعددی از جمله خصوصیات بیمار و نوع اعمال جراحی ارتباط دارد و بررسی مطالعات موجود نشان می دهد با اتخاذ تدابیر مکانیکی و استفاده از داروهای شیمیایی می توان عارضه مزاحم ترومبوفلبیت و خطر مرگ آمبولی ریه را تا حدود قابل توجهی در بیماران جراحی کاهش داد.

زمینه و هدف: استفاده از کورتیکواستروئید و آنتی هیستامین درکاهش چسبندگی موثر بوده است. هدف از انجام این تحقیق تعیین اثر ترکیبی متیل پردنیزولون وکلماستین در جلوگیری ازتشکیل چسبندگی پریتوئن در موش می باشد. مواد و روش ها: در این مطالعه 40 موش مذکر در دو گروه بیست تایی به صورت تصادفی تقسیم شدند. پس از بی هوش کردن این موش  ها جدار شکم باز شده و 10 برش طولی تقریبا 1 سانتیمتر بر روی سطح پریتوئن در سمت راست در دیواره قدامی داده شده و سپس قطعه ای از  پریتوئن نیز به ابعاد 2×2 سانتیمتر مربع از سطح قدامی دیواره چپ شکم برداشته شد. در گروه مورد کلماستین با دوز 50µg.kg و متیل پردنیزولون با دوز 40mg.kg داخل پریتوئن تزریق شد و در گروه شاهد به همین میزان نرمال سالین تزریق شد. پس از 20 روز موش  ها تحت لاپاراتومی مجدد قرار گرفتند و وجود چسبندگی، تعداد باندهای چسبنده و درجه چسبندگی بر اساس مشاهده مستقیم، در هر گروه مشخص شد. نتایج با آزمون مان  ویتنی و آزمون دقیق فیشر آنالیز شد. در این مطالعهP<0.05  معنی دار تلقی شد.یافته ها: نتایج نشان داد که تعداد باندهای چشبنده و درجه آنها در گروه مورد کمتر بود. تفاوت ها در درجه و تعداد باندهای چسبنده بین دو گروه و شاهد قابل توجه بود .(P<0.0001) میانگین تعداد باندهای چسبنده داخل شکمی در گروه مورد 0.6±0.222 و در گروه شاهد 3.8±0.439 بود. یک همبستگی قابل توجهی بین تعداد و درجه چسبندگی وجود داشت. کلماستین و پردنیزولون، تعداد و درجه باندهای چسبنده را کم کرد .(P<0.0001)نتیجه گیری: استفاده از متیل پردنیزولون با دوز 40mg.kg و کلماستین با دوز 50mg.kg به طور ترکیبی و به صورت تزریق داخل صفاقی باعث کاهش معنی دار در تعداد چسبندگی و شدت درجه چسبندگی می شود. می توان به منظور جلوگیری از چسبندگی پریتوئن در جراحی های شکم از ترکیب این دو دارو استفاده کرد.

زمینه و هدف: پیوند ریه درمان نهایی بسیاری از بیماران با بیماری پیشرفته ریوی است. پیچیدگی این روش، کمبود بیماران دهنده، کمبود مراکز تخصصی پیوند ریه و هزینه بالای آن برخی از مشکلات پیش روی پیشرفت این روش هستند. با وجود انجام بیش از 30 مورد پیوند ریه در کشورمان، تا به حال میزان بقا این بیماران گزارش نشده است. از اینرو، هدف از مطالعه حاضر گزارش میزان بقا این بیماران در مرکز تحقیقات پیوند ریه بیمارستان دکتر مسیح دانشوری است. مواد و روش ها: با استفاده از بانک اطلاعاتی بیماران پیوند ریه مرکز تحقیقات پیوند ریه بیمارستان دکتر مسیح دانشوری، اطلاعات بیماران پیوندی در سال های 1379 لغایت 1388 استخراج شد. این بیمارستان یک بیمارستان دانشگاهی است و مرکز ارجاع برای پیوند ریه در ایران می باشد. میزان بقا با استفاده از جداول عمر و روش کاپلان مایر محاسبه شد. یافته ها: در مدت مذکور 33 بیمار تحت پیوند ریه قرار گرفتند. 25 بیمار (76%) مرد بودند و میانگین سنی آنها 15±38 سال بود. علل پیوند عبارت بودند از: فیبروز ریوی (22نفر، 67(%، COPD (5نفر، 15%)، برونشکتازی (4نفر، 12%)، و سیستیک فیبروزیس (2نفر، 6%). 22 مورد (67%) پیوند ریه یک طرفه و 11 مورد (33%) پیوند ریه دو طرفه انجام شد. میزان بقا یک و پنج ساله تمام بیماران به ترتیب 33% و 24% و میانگین و میانه بقا آنها به ترتیب 32 و 17 ماه بود. در بیمارانی که پس از دو هفته زنده مانده بودند، میزان بقا یک و پنج ساله به ترتیب 51% و 36% و میانگین و میانه بقا آنها به ترتیب 45.8 و 20.8 ماه بود. نتیجه گیری: مطالعه حاضر نشان داد که میزان های بقا بیماران پیوند ریه این مرکز در مقایسه با آمارهای جهانی در سطح پایین تری قرار دارند. اگرچه تجربه جدید جراحی پیوند، وضعیت نامطلوب بیماران انتخاب شده از نظر نوع بیماری و شدت آن و نیز خصوصیات فردی بیماران (تحصیلات و وضعیت اقتصادی اجتماعی پایین) تا حدی توضیح دهنده این علل هستند، اما برنامه ریزی در جهت ارتقای بهبود بقا این بیماران ضروری به نظر می رسد.

زمینه و هدف: با توجه به اینکه مطالعات انجام شده قبلی نشان داده بود که اختلالات تست های انعقادی و فاکتورهای فیبرینولیز با بدخیمی های گوناگون و میزان پیشرفت آنها مرتبط هستند، مطالعه ای جهت اندازه گیری سطح این فاکتورهای خونی از جمله دی دایمر، فیبرینوژن، تست های انعقادی و ارتباط آنها با وجود و گستردگی سرطان معده که در کشور ما شیوع قابل توجهی دارد، طراحی شد تا از نتایج احتمالی این ارزیابی، جهت تشخیص وجود و عوامل مرتبط با گستردگی تومور استفاده گردد. مواد و روش ها: 114 بیمار دچار آدنوکارسینوم معده به عنوان گروه بیمار و 114 بیمار دچار بیماری های خوش خیم معده به عنوان گروه کنترل در یک مطالعه تحلیلی آینده نگر مورد  شاهدی وارد گردیدند و میزان فاکتورهای دی  دایمر، فیبرینوژن، هموگلوبین، پلاکت، WBC،PT  و PTT 24 ساعت قبل از انجام عمل جراحی و یا انجام آندوسکوپی فوقانی دستگاه گوارش، اندازه گیری شد. مرحله (Stage) سرطان معده، پس از عمل جراحی به وسیله آزمایش پاتولوژی طبق پروتکل AJCC (کمیته مشترک سرطان در آمریکا) تعیین گردید. یافته ها: میزان دی  دایمر، فیبرینوژن، هموگلوبین،PTT  و نیز شمارش پلاکت به طور معنی داری با وجود آدنوکارسینوم معده مرتبط بودند. این ارتباط بر اساس نتایج آنالیز رگرسیون لجستیک در مورد میزان دی دایمر و فیبرینوژن و اشکال غیر طبیعی پلاکت قوی تر بود. میزان دی دایمر پلاسما به طور معنی داری با مرحله تومور و قابل رزکسیون بودن آن و نیز وجود متاستاز دوردست ارتباط داشت، در حالی که بین میزان این فاکتورها و گسترش درگیری عقده های لنفاوی، نوع و محل تومور در معده رابطه معنی دار آماری پیدا نشد. همچنین بین میزان PT و نیز شمارش لوکوسیت ها با وجود کانسر معده رابطه معنی دار آماری به دست نیامد. در این مطالعه، نقطه برش (Cut-Off Point) مثبت بودن برای میزان دی دایمر،0.15mg.lit  و برای میزان فیبرینوژن، 400mg.dl به دست آمد، که بر این اساس حساسیت دی  دایمر در تشخیص سرطان معده برابر با 54% و ویژگی آن برابر با 84% و نیز حساسیت فیبرینوژن در این زمینه برابر با 79% و ویژگی آن برابر با 63% محاسبه گردید. نتیجه گیری: میزان دی  دایمر پلاسما می تواند هم به عنوان فاکتور کمک تشخیصی و هم به عنوان یک فاکتور پیشگویی کننده در مورد پیشرفته بودن تومور معده مد نظرقرارگیرد. میزان فیبرینوژن پلاسما و وجود اشکال غیر طبیعی پلاکت در اسمیر خون محیطی می توانند به عنوان فاکتور تشخیصی در کانسر معده بکار روند.

زمینه و هدف: غضروف جانبی تحتانی (LLC) بینی از نظر آناتومیک، اغلب دارای ساختمان دو بعدی توصیف می شود، در حالی که نویسندگان، درجراحی رینوپلاستی به روش باز بر روی بیماران خود، در طی 20 سال اخیر، شکل متفاوتی LLC را در حداقل 40% موارد مشاهده کردند. نویسندگان متوجه شدندکه LLC ظاهری سه بعدی و نیم کره مانند دارد و در ناحیه اسکرول (Scroll) با بازوی داخلی این نیمکره، به غضروف جانبی فوقانی (ULC) متصل می شود. این بازوی داخلی نقش مهمی در ایجاد عدم تقارن و گشاد شدن (Flare) سوارخ های بینی ایفا می کند. مواد و روش ها: LLC در 286 بیمار که در یک فاصله زمانی 2 ساله تحت عمل جراحی رینوپلاستی با روش باز قرار گرفته بودند بررسی شد، با تمرکز بیشتر بر روی شکل این غضروف به ویژه محل اتصال LLC به ULC (ناحیه.(Scroll  یافته ها LLC :گنبدی شکل در 40.9% بیماران دیده شد که در 11.5% موارد دو طرفه بود. این تفاوت آناتومیک بیشتر در بیماران با نوک بینی گرد دیده شد، هر چند با فراوانی کمتر، در بیماران با نوک بینی باریک نیز رویت شد. نتیجه گیری: حداقل1.3  LLCهای بررسی شده علاوه بر دیواره جانبی، دیواره میانی نیز داشتند، که گشادی و نیروی ارتجاعی این ساختارها را به طرز معناداری افزایش می دهد. این حالت باعث می شودکه این دسته از LLCها به اقدامات بازسازی شکل دهی (صاف و مستقیم کردن) جواب ندهند، پس برای به دست آوردن سوراخ های بینی متقارن و پره های بینی مقبول از نظر زیبایی شناختی باید به این تفاوت رایج آناتومیک توجهی ویژه شود.

زمینه و هدف: در اغلب مطالعات اندام فوقانی، پیش آگهی ترمیم عصب رادیال بهتر از عصب مدیان و این عصب بهتر از عصب اولنار است. این مطالعات بیشتر به جزء حرکتی اعصاب پرداخته اند. مطالعه مستقلی در مورد تفاوت بازگشت حس بعد از قطع این اعصاب انجام نشده است. برای بررسی این موضوع که در شرایط مشابه بازگشت حس در کدام یک از اعصاب مدیان و اولنار بهتر است، این مطالعه طراحی و اجرا شده است. مواد و روش ها: 65 بیمار مراجعه کننده به مرکز آموزشی و درمانی حضرت فاطمه(س) که به علت قطع عصب مدیان، اولنار یا هر دو، در ناحیه مچ دست عمل جراحی شده بودند و حداقل 9 ماه از زمان عمل جراحی آنها می گذشت، مورد مطالعه قرار گرفتند. تست های افتراق دو نقطه ثابت و متحرک و تست مونوفیلامان به روش استاندارد انجام شد. یافته ها: میانگین سنی بیماران 10±27.2 بود. 58 نفر از بیماران مرد (89.2%) بودند. بیشترین عصبی که دچار آسیب دیدگی شده بود، عصب اولنار است که در 46.2% بیماران رخ داده بود. عصب مدیان در 36.9% بیماران آسیب دیده بود. آسیب توام عصب اولنار و مدیان در 16.9% بیماران وجود داشت. میانگین زمان بررسی بیماران بعد از عمل جراحی 12 ± 24.5 ماه بود. در مبتلایان به آسیب عصب مدیان انگشت میانی و در مبتلایان به آسیب عصب انگشت کوچک بیشترین اختلال حسی را داشتند. نتایج تست منوفیلامان، افتراق دو نقطه استاتیک و دینامیک در بیماران با آسیب عصب مدیان به نسبت آسیب عصب اولنار بهتر و تفاوت معنی دار بود. نتیجه گیری: هرچند در اغلب منابع انگشت اشاره به عنوان منطقه بررسی اختلال حس در قطع عصب مدیان ذکر شده است، اما در این مطالعه بیشترین میزان اختلال حس در هر سه تست انجام شده انگشت میانی بیماران بوده است، به همین دلیل بهتر است، هنگام معاینه یا انجام تست های تشخیصی در بیماران با قطع عصب مدیان به انگشت میانی به عنوان منطقه دارای بیشترین اختلال حس توجه شود. همچنین در این مطالعه ثابت شده است در شرایط مشابه از نظر سن، نوع صدمه، فاصله زمانی بین صدمه تا ترمیم و نوع ترمیم، نتایج حسی در عصب مدیان بهتر از اولنار است. توپوگرافی کمتر پیچیده عصب مدیان، آناتومی ساده تر این عصب، کوچکتر بودن قسمت حرکتی آن در مچ و راحت تر در معرض دید قرار گرفتن عصب در طی جراحی می توانند از علل این نتایج بهتر باشند.

زمینه و هدف: مطالعه آناتومی محل کمپرشن عصب مدیان در بیماران با سندروم تونل کارپ می تواند به درک بهتر از آناتومی تونل کارپ و تنگ ترین محل این تونل منجر شود. این مطالعه در جهت کمک به روشن شدن بیشتر آناتومی تونل کارپ طراحی و اجرا شده است.مواد و روش ها: تعداد چهل بیمار که با تشخیص سندروم تونل کارپ ایدیوپاتیک و شدید تحت عمل جراحی آزاد کردن عصب مدیان قرار گرفتند، در این مطالعه گنجانده شده اند. طول ناحیه کمپرشن عصب، فاصله وسط ناحیه کمپرشن عصب تا چین دیستال مچ دست اندازه گیری شد.یافته ها: از تعداد 40 بیمار، سی و هشت نفر زن و دو نفر مرد بودند. میانگین سن بیماران (76-37) 6.5±54 سال بود. طول متوسط ناحیه با کمپرشن یا اثر فشاری (10-3) 1±6 میلی متر و متوسط طول وسط ناحیه کمپرشن تا چین دیستال مچ دست (26-18) 3.5±23 میلی متر بود. که این محل در محاذات زایده قلابی شکل استخوان همیت قرار دارد. نتیجه گیری: بر اساس یافته های این مطالعه آناتومی عصب مدیان در تونل کارپ بیشترین محل تنگی کانال کارپ و بیشترین فشار بر روی عصب مدیان در محاذات زایده قلابی شکل استخوان همیت قرار دارد.

زمینه و هدف: سرطان کولورکتال، یکی از شایعترین بدخیمی ها می باشد. تشخیص زودهنگام و در مراحل ابتدایی تاثیر زیادی در پیش آگهی بیماران دارد. در مطالعه حاضر، تاثیر عواملی مثل مرحله بیماری، سن، جنس، مرحله و محل تومور بر پیش آگهی بیماران با سرطان کولورکتال در طی دوره پنج ساله بررسی شده است. مواد و روش ها: بیمارانی که با تشخیص سرطان کولورکتال در بین سال های 1378 الی 1381 در بخش جراحی بیمارستان شریعتی تهران تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند، وارد مطالعه شدند. بیماران با عود سرطان کولورکتال یا با سابقه شیمی درمانی قبل از عمل حذف شدند و 109 بیمار تحت آنالیز قرار گرفتند. منحنی های بقا توسط روش Kaplan-Meier ترسیم شدند. فاکتورهای بررسی شده شامل سن، جنس، مرحله TNM، متاستاز دوردست، درجه، تهاجم عروقی و لنفاوی، محل تومور، سطح CEA قبل از عمل و تست های عملکرد کبدی بودند. آنالیز چند متغیره بر اساس Cox-Regression Analysis انجام شد. یافته ها: میانگین طول عمر بیماران 2.8 ± 42.8 ماه بود. بقا 1 و 3 و 5 ساله به ترتیب 72% و 54% و 47% بودند. براساس آنالیز تک متغیره، سن (P<0.001) مرحله (P<0.001) عمق نفوذ (P=0.015) درگیری غدد لنفاوی (P=0.016) متاستاز دوردست (P<0.001) درجه (P=0.005) و سطح CEA سرم قبل از عمل بالای 5ng.ml (P=0.021) در میزان بقا بیماران موثر بودند. در آنالیزCox-Regression  سن (P=0.001) مرحله (P=0.001) و درجه (P=0.008) به عنوان فاکتورهای غیر وابسته در میزان بقاء بیماران مشخص شدند.نتیجه گیری: سن، مرحله TNM متاستاز دوردست، درجه، تهاجم عروقی و لنفاوی و سطح CEA قبل از عمل، فاکتورهای مهم در پیش آگهی میزان بقا بیماران سرطان کولورکتال پس از جراحی می باشند.

زمینه و هدف: لاپاروسکوپی روش انتخابی در کله سیستکتومی است و با کاستن عوارضی مثل درد، عفونت و مدت زمان بستری پس از عمل، روش پذیرفته شده ای برای اکثر جراحان است. تعبیه درن در کله سیستکتومی لاپاراسکوپیک، موجب افزایش طول اقامت بیماران در بیمارستان می شود. در این مطالعه، طول اقامت بیمارانی که تحت کله سیستکتومی لاپاراسکوپی قرار گرفته اند، مقایسه می شوند. مواد و روش ها: در این مطالعه که یک مطالعه توصیفی گذشته نگر است، با استفاده از پرونده موجود بیمارانی که در سال 1387 در بیمارستان لقمان حکیم  تحت کله سیستکتومی لاپاراسکوپیک قرار گرفته اند، از نظر طول مدت اقامت در بیمارستان، براساس تعبیه درن یا عدم تعبیه درن، مقایسه شده، تاثیر تعبیه درن در تصمیم گیری و نتایج درمان مورد بررسی قرار گرفته است. یافته ها: تعداد 75 بیمار مورد بررسی قرار گرفتند که از این تعداد، برای 49 نفر درن تعبیه شد و برای 26 نفر درن تعبیه نگردید (به ترتیب گروه A و گروه .(B میانگین زمان بستری در گروه A، حدود 3.22 روز پس از جراحی بود و این زمان برای گروه B حدود 1.92 روز بود. در یکی از بیماران گروه A، گذاشتن درن، باعث تغییر در تصمیم گیری برای کنترل عوارض پس از عمل بیمار شد و در 48 مورد دیگر، بدون تاثیر بود. نتیجه گیری: باتوجه به نتایج حاصل از این مطالعه، تعبیه درن در جراحی کله سیستکتومی لاپاراسکوپیک باعث افزایش قابل توجه طول اقامت بیمار در بیمارستان می شود و در ضمن تاثیر معنی داری در تصمیم گیری پس از عمل  بیمار ندارد. لذا تعبیه روتین درن در کله سیستکتومی بدون عارضه توصیه نمی شود.

زمینه و هدف: حدود 7/7% کل نوزادان متولد شده در جهان دارای وزن پایین هنگام تولد هستند. همچنین 56% زنان باردار در کشورهای در حال توسعه، 18% در کشورهای توسعه یافته و 80% در جنوب آسیا مبتلا به کم خونی می باشند. نتایج مطالعات در مورد ارتباط میان میزان غلظت هموگلوبین مادر و وزن موقع تولد نوزاد، ضدونقیض می باشد و در کتاب های رفرنس زنان و زایمان نیز در مورد این ارتباط نکته خاصی ذکر نشده است. هدف از انجام این مطالعه بررسی ارتباط غلظلت هموگلوبین و شاخص توده بدنی مادر در سه ماهه اول نخستین بارداری با وزن موقع تولد می باشد. مواد و روش ها: در یک مطالعه تحلیلی مقطعی، پرونده 555 مادر باردار اول زا مراجعه کننده به 5 مرکز بهداشتی درمانی شهر رشت، بین شهریور 83 تا شهریور 86، که حاوی کلیه اطلاعات مورد نیاز مطالعه، از جمله سن، قد، وزن و هموگلوبین مادر و وزن هنگام تولد بودند، به طور تصادفی انتخاب شده و مورد بررسی قرار گرفتند. البته مادرانی که دارای فاکتورهای دخالت کننده بر وزن هنگام تولد بودند، مانند زایمان پره ترم، ناهنجاری های جفتی و ژنتیکی، بیماری های مزمن و استفاده از داروهای خاص، از مطالعه ما حذف شدند. اطلاعات به دست آمده توسط آزمون های آماری همبستگی پیرسون و رگرسیون خطی مورد آنالیز قرار گرفتند. یافته ها: در این مطالعه ارتباط معنی داری میان غلظت هموگوبین مادر در سه ماهه اول نخستین بارداری و وزن موقع تولد نوزاد وی به دست نیامد. همچنین این ارتباط بر حسب عامل دخالت کننده سن مادر نیز معنی دار نشد، اما این ارتباط در شاخص توده بدنی بیشتر از 30kg.m2 معنی دار بود (P=0.041 R=0.225) و در مطالعه ما فراوانی نسبی وزن کم هنگام تولد 4% و ماکروزومی 5% بود. همچنین میزان فراوانی نسبی کم خونی در مادران باردار مطالعه ما 21.3% بود. نتیجه گیری: بر اساس یافته های این مطالعه میان غلظت هموگلوبین در سه ماهه اول نخستین بارداری و وزن هنگام تولد نوزاد ارتباط معنی داری وجود ندارد. میزان فراوانی نسبی وزن کم هنگام تولد در جامعه مورد مطالعه ما از میزان متوسط جهانی کمتر است. همچنین میزان فراوانی نسبی کم خونی در مادران باردار مطالعه ما از کشورهای در حال توسعه کمتر و از کشورهای توسعه یافته کمی بیشتر است.

در این گزارش یک مورد پلاستیک دفورمیتی ساعد به دنبال تروما وگیر کردن اندام فوقانی درون دستگاه در استخوان های ساعد یک فرد بالغ به صورت قوسی شدن ساعد همراه با شکستگی همزمان استخوان بازوی همان طرف معرفی می گردد. علایم بالینی بیمار علاوه بر درد بازو بخاطر شکستگی، شامل دفورمیتی ساعد و قوس دار شدن آن و محدودیت حرکات چرخشی ساعد (سوپیناسیون و پروناسیون) بود، ولی معاینه عروقی عصبی نرمال بود. خراش های سطحی در سرتاسر اندام فوقانی وجود داشت. در رادیوگرافی ساعد، کمانی شدن رادیوس و اولنا مشهود بود.

گواتر داخل قفسه صدری اولیه به خصوص در مدیاستن خلفی بسیار نادر بوده و کمتر از 1% گواترهای خلف جناغی و مدیاستینال است. خونگیری آنها از عروق داخل قفسه صدری می باشد. در این مقاله یک مرد 64 ساله معرفی می شود که با علامت تنگی نفس و سرفه مزمن مراجعه نموده و در سی تی اسکن قفسه صدری یک توده بزرگ در مدیاستن خلفی با گسترش به مدیاستن قدامی فوقانی داشت. بیمار با برش توراکوتومی خلفی جانبی جدار عمل شد و توده برداشته شد و تمامی علایم بالینی بیمار در پیگیری از بین رفت. خونگیری توده فوق از عروق داخل قفسه صدری شریان و ورید بی نام بود.