مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد
سال:1380 | دوره:9 | شماره:3 (ضمیمه) |تعداد مقالات:12

سیستیک فیبروزیس (C.F) بیماری غدد اگزوکرین است که بیماری ارثی مغلوب مربوط به غدد mucous type بوده و در ارتباط با موتاسیون کروموزوم 7 می باشد و با تغییر در ترکیب و میزان جریان بزاق در غده بزاقی بخصوص لب تظاهر می نماید. همچنین این غدد افزایش در غلظت سدیم و کاهش در Flow rate را بوجود می آورند. تغییرات هیستولوژیک غیر اختصاصی بوده و شامل اکتازی مجرا، غلیظ شدن ترشحات و آتروفی آسینی ها می باشد. نزدیک به 50% بیماران با C.F بالای 18 سال بوده و بیشتر از 90% کودکان با C.F دچار پان سینوزیت و 20% دچار پولیپ بینی می شوند که ممکن است نیاز به جراحی داشته باشند. در این مقاله پسر بچه 6 ساله ای معرفی می گردد که در زمینه C.F دچار موکوسل های متعدد در سینوسهای اتموئید و ماگزیلار و اسفنوئید دو طرف شده بود که نادر می باشد و بیشتر تظاهرات C.F نیز بصورت پان سینوزیت یا پولیپ بود. این بیمار بخاطر وجود موکوسل های متعد دچار تله کانتوس شدید، گرفتگی بینی و پروپتوزیس چشم ها شده بود که توسط آندوسکوپ و با اپروچ ترانس نازال، تمام موکوسل های باز شده و بیمار بهبودی یافت. با توجه به اینکه در بیماران C.F پان سینوزیت و پولیپ بینی شایع بوده ولی موکوسل های متعدد نادر است بایستی در صورت وجود تله کانتوس و پروپتوزیس چشم ها در این بیماران به فکر موکوسل بود که درمان قطعی آن جراحی توسط آندوسکوپ و با اپروچ ترانس نازال می باشد.

سردرد یکی از شکایتهای شایع بیماران است که علل گوناگونی دارد. سردردهای با منشاء بینی و سینوس می تواند در بعضی موارد بدون علائم بالینی واضح باشد که در این موارد نقش تشخیصی درمانی آندوسکوپی و سی تی اسکن شایان توجه است تعدادی از ضایعات التهابی و تغییرات آناتومیکی ناحیه دیواره های طرفی بینی و بخصوص مه آی میانی می تواند باعث تماس مخاطی شدید گشته و در نتیجه فشار حاصله ماده واسطه ای P که یکی از نوروپیتیدهای مهم است آزاد گردد. ماده P باعث تحریک رفلکس های عصبی آنتی درومیک (محیطی) و اورتودرومیک (مرکزی) می شود و رفلکس اخیر توسط رشته های عصبی C به کورتکس مغز هدایت شد هو بازتاب آن باعث دردهای راجعه ناحیه ای میگردد. امروزه با آندوسکوپی تشخیصی و سی تی اسکن امکان مشخص شدن علل وجود داشته و جراحی آندوسکوپی فونکسیونل می تواند با برداشتن دقیق ضایعه و حداقل صدمه به نسوج سالم، باعث از بین رفتن سردرد شود.

12 بیمار مبتلا به آنژیوفارنژیال جوانان که به وسیله معاینه اندوسکوپیک، توموگرافی کامپیوتری، و آنژیوگرافی تشخیص داده شده بودند تحت رزکسیون اندوسکوپیک قرار گرفتند. مرحله این تومورها بین IIB , IA متغیر بود. برای 10 بیمار قبل از عمل امبولیزاسیون انتخابی شریانی انجام شد و در یک بیمار بستن شریان انجام گرفت. در کل، تومورها از طریق بینی و دهان به کمک اندوسکوپ صفر و 30 درجه 4 میلیمیتری مورد رزکسیون قرار گرفتند. حین عمل انسزیون داده نشد و در انتهای عمل از تامپون استفاده نگردید. بیماران با اندوسکوپی و توموگرافی کامپیوتری پیگیری شدند. کاهش قابل ملاحظه ای در میزان خونریزی حین عمل و موربیدیته بعد از عمل مشاهده شد. با میانگین زمان پیگیری 15 ماه، 2 بیمار دچار عود شدند. خونریزی حداقل، کاهش موربیدیته و کاهش زمان بستری دلایل اصلی استفاده از تکنیک اندوسکوپی در جراحی آنژیوفیبروم نازوفازنژیال جوانان می باشد.

از علائم بیماری گریوز، اگزوفتالمی می باشد که باعث عوارض چشمی در بیماران شده و به تدریج ایجاد کوری را محتمل می سازد، به همین علت توجه خاص در اینها لازم بوده تا از عوارض آن پیشگیری بعمل آید. روشهای درمانی مختلفی اعم از داروئی، رادیوتراپی، جراحی پیشنهاد شده ولی در موارد مقاوم به درمانهای طبی، دکمپرسیون اربیت توصیه می گردد که یکی از روشهای پذیرفته شده در این زمینه دکمپرسیون اربیت توسط آندوسکوپ و با روش ترانس نازال می باشد که به نظر می رسد به علت موربیدیتی بسیار کم و نداشتن هیچگونه مشکلی در زمینه Cosmctic روش ارجح باشد. طی سالهای 1376 تا 1379 در بیمارستان امیراعلم تهران و بیمارستان شهید رهنمون یزد 9 بیمار با افتالموپاتی گریوز تحت درمان دکمپرسیون اربیت با روش فوق قرار گرفتند. تمام بیماران زن بوده و در همه آنها دکمپرسیون اربیت دو طرفه انجام شد. 8 بیمار از نظر بینایی مشکل مهمی نداشتند و در یک بیمار افت شدید بینائی در چشم چپ بعلت نورپاتی اپتیک وجود داشت قبل از جراحی متوسط شدت بینایی در 8 بیمار 20.40 و در یک بیمار در چشم چپ بینایی در حد H.M)Hand Motion)و در چشم راست 20.80 بود. بعد از جراحی، متوسط شدت بینایی در 8 بیمار 20.30 و در یک بیمار در چشم چپ 20.160 و در چشم راست به 20.60 رسید. قبل از جراحی اندازه متوسط اگزوفتالمی (اگزوفتالمومتری) 24.4mm  و بعد از جراحی 19.3mm  بود. قبل از جراحی هیچیک از بیماران دیپلوپی نداشته در حالی که 2 بیمار دیسفونکسیون عضلات اکسترااکولار داشتند بعد از جراحی 5 بیمار دیپلوپی Mild داشتند که بعدا بهبودی یافتند ولی یک بیمار دیپلوپی در حد modcratc داشت که بعد از ماهها نیاز به جراحی جهت تصحیح دیسفونکسیون عضلات اکسترااکولار پیدا نمود. قبل از جراحی، فوندوسکوپی از 8 بیمار نرمال در حالی که در یک بیمار در چشم چپ disk pallor +دو و مارکوس گان +2 و در چشم راست فوندوسکوپی نرمال بود. در حالی که بعد از جراحی در 8 بیمار فوندوسکوپی نرمال و در یک بیمار در چشم disk pallor+ یک و مارکوس گان منفی و در چشم راست فوندوسکوپی نرمال بود. به نظر می رسد دکمپرسیون اربیت با آندوسکوپ به روش ترانس نازال بتواند تمام علائم افتالموتاپی گریوز را بجز دیسفونکسیون عضلات اکسترااکولار بهبودی بخشد علاوه بر اینکه این روش موربیدیتی و عوارض کمتری نسبت به روشهای دیگر داشته و بیماران از نظر Cosmetic هم هیچگونه مشکلی ندارند.

هدف از این مطالعه بررسی نتایج اصلاح آندوسکوپیک آترزی کوان با روش ترانس نازال است. این مطالعه طی سالهای 1378 تا 1380 بر روی 7 بیمار مبتلا به آترزی کوان ( 6 مورد یکطرفه و 1 مورد دو طرفه ) که تحت جراحی آندوسکوپیک ترانس نازال جهت اصلاح آترزی کوان قرار گرفته صورت پذیرفته است. محدوده سنی مبتلایان بین 6 ماه تا 45 سال بود. 6 مورد از آترزیها از فرم مامبرانو ـ استخوانی و 1 مورد استخوانی بود. جهت اصلاح آترزی در 6 مورد از ابزار معمول آندوسکوپیک و در 1 مورد با صفحه آترتیک استخوانی از دریل استفاده شد. بیماران به طور متوسط به مدت 17 ماه (بین 22 تا 3 ماه) مورد پیگیری قرار گرفتند که با کمک آندوسکوپیک فیبراپتیک و ریجید صورت گرفت. تکنیک مورد استفاده در تمام بیماران منجر به ایجاد راه هوائی مطلوب گردید.تنگی بعد از عمل تنها در یک مورد مشاهده گردید که ناشی بافت التهابی بوده و با کمک اندوسکوپ اصلاح گردید.علائم بیماران در تمام موارد مرتفع گردید. شواهدی از عفونت بعد از عمل یا سایر عوارض در هیچ یک از بیماران دیده نشد. روش آندوسکوپیک ترانس نازال دید عالی در قسمت های خلفی بینی فراهم می آورد و از امکان باز کردن ناحیه آترتیک، با میزان موفقیت بالا موجود است. این روش آسیب بافتی کمتری به همراه دارد و قابلیت پیگیری بیماران بیشتر و بهتر است. روش آندوسکوپیک ترانس نازال می تواند بعنوان روشی ارجح در درمان آترزی کوان مطرح باشد.

موکوسل در اثر استداد دهانه سینوس و به صورت تجمع موکوس ایجاد می شود. در این بررسی 9 بیمار با موکوسل فرونتو اتمویید که اکثرا با علائم اربیتال مراجعه کرده بودند با استفاده از جراحی آندوسکوپیک سینوس و با کمک لیزر CO2 تحت درمان قرار گرفتند. در تمام بیماران پس از تزریق آرامبخش وریدی به کمک اندوسکوپ صفر درجه و لیزر CO2 دیواره قدامی موکوسل برداشته شد. خونریزی حین عمل بسیار مختصر بود. پس از اتمام جراحی نیازی به پک کردن بینی نبود. بیماران 2 هفته، 3 ماه، 6 ماه و یک سال پس از عمل تحت آندوسکوپی قرار گرفتند که حفره اتمویید در تمام آنها باز بود. در درمان موکوسل های اتمویید می توان از لیزر در همراهی با جراحی آندوسکوپیک سینوس با نتایج خوب استفاده نمود.

آنژیوفیبروم نازوفارنکس جوانان (JNA) یکی از تومورهای نادر اما مهاجم سر و گردن بوده که شیوع آن تقریبا بین 0.05 تا 0.5 درصد تومورهای سر و گردن است. تومور خوش خیم اما مهاجم و تخریب کننده است( Aggressive & Destructive) روشهای جراحی فراوانی برای رزکسیون تومور توصیف شده و استفاده از روش آندوسکوپی در سالهای اخیر تحولی را در جراحی این تومور ایجاد کرده است که این روش معمولا بعد از آمبولیزاسیون شریاین صورت می گیرد. در این مطالعه 16 بیمار مبتلا به JNA با روش آندوسکوپ و با اپروچ ترانس نازال تحت درمان رزکسیون تومور قرار گرفته که در سه مورد بدون استفاده از آمبولیزاسیون شریانی رزکسیون تومور انجام گرفت. متوسط سنی بیماران 16.5 سال بوده و از نظر گسترش تومور، بیماران در(stage ( I - II بوده و سه موردی که رزکسیون تومور بدون آمبولیزاسیون انجام شد همگی (stage ( II بوده اند. متوسط زمان پیگیری ( Follow - Up ) بیماران 22.5 ماه بوده است که در این مدت میزان عود صفر درصد و هیچگونه موربیدیتی در بیماران وجود نداشته است. نتیجه اینکه روش آندوسکوپیک با اپروچ ترانس نازال می تواند روش مؤثری برای رزکسیون تومورهای آنژیوفیبروم باشد. ضمن اینکه می توان تومورهای تا stage II را با این روش بدون آمبلولیزاسیون شریانی جراحی نمود.

سردردهای اولیه نظیر میگرن، کلاستر و سردرد تشنجی اختلالات شایعی هستند که تصور می شد هیچ نوع ارتباطی با اختلالات سینونازال نداشته باشند. گروهی از بیماران که شکایت اصلی آنها سردرد بوده و بیماری مشخص سینوس با علائم قابل توجه سینونازال ندارند، در سیستم سینونازال خود دارای نقاط تماس مخاطی هستند که منشأ سردرد آنها می باشد. تماس مخاطی از طریق آزاد شدن ماده P از مخاط بینی باعث ایجاد سردرد می شود. این مطالعه که به روش case - series انجام گرفت، 18 بیمار مبتلا به سردرد اولیه مقاوم به درمان بدون علائم قابل توجه سینوسی مورد بررسی قرار گرفتند. تمام بیماران در اندوسکوپی تشخیصی بینی و سینوس و یا در تصاویر توموگرافی کامپیوتری، یک اختلال سینونازال داشتند که این اختلالات شامل کونکا بولوزا، زائده آنسینیت مدیالیزه و توربینیت میانی پارادوکس بود. تمام بیماران تحت جراحی اندوسکوپیک بینی و سینوس جهت رفع اختلالات ذکر شده قرار گرفتند. رزکسیون قسمت لترال کونکا بولوزا، رزکسیون آنسینیت و زرکسیون قسمت آنترولترال توربینیت میانی پارادوکس در این بیماران صورت گرفت. در 14 بیمار (78%) پس از جراحی اندوسکوپیک بینی و سینوس، بهبودی سردرد مشاهده شد. درمان با جراحی اندوسکوپیک در سردردهای ناشی از تماس مخاطی می تواند علائم بیماران را برطرف نماید.

یک مورد مننژیوم اولیه سینوس فرونتال در مردی 54 ساله شرح داده می شود که در بیمارستان شهید دکتر چمران تحت عمل جراحی COMBINE آندوسکوپی سینوس و اکسترنال قرار گرفت. تومور از سینوس فرونتال سمت چپ منشا گرفته و با از بین بردن دیواره بین دو سینوس بسمت سینوس فرونتال راست پیشروی کرده بود و در همان سمت چپ بداخل Frontal Recess و اتموئیدهای قدامی گسترش داشت. تومور به رنگ قهوه ای مایل به قرمز شکننده و خونریزی دهنده بود، عمل جراحی از دو جهت حائز اهمیت می باشد: اولا بسیار نادر بودن این نوع تومور در بینی و سینوس ها و بخصوص در سینوس فرونتال ثانیا طریقه عمل جراحی آن که به عنوان اولین مورد جراحی تومور خوش خیم سینوس فرونتال به روش جراحی combine در ایران میباشد.

ذرات ناشی از التهاب می تواند در سیستم لاکریمال تجمع حاصل کرده و به توده کوچکی به صورت داکربولیت تبدیل شود. در این موارد تنها برداشتن سنگ باعث درمان کامل بیمار نمی شود زیرا انسداد مجرای نازولاکریمال و داکریوسیستیت مزمن که باعث ایجاد داکریولیت شده اند باقی می مانند. انجام داکریوسیستورینوستومی مکمل درمان داکریولیتیازیس است. با ابداع اندوسکوپهای غیر قابل انعطاف جدید و استفاده روزافزون آنها در جراحی های بینی و سینوس، رویکرد اندونازال به ساک لاکریمال در دهه اخیر پذیرش قابل قبولی یافته است. در این میان لیزر نیز به کمک جراحی اندوسکوپیک آمده و به کارآیی آن افزوده است. در این مقاله بیماری 39 ساله با سابقه اپی فورا و ترشح چرکی از کانتوس مدیال معرفی می شود که با استفاده از رویکرد اندوسکوپیک اندونازال و به کمک لیزر داکریولیت خارج گردید و داکریوسیستورینوستومی با موفقیت انجام گرفت.