تنفس
سال:1383 | دوره:3 | شماره:12 |تعداد مقالات:15

سابقه و هدف: تغییر پذیری کارآیی واکسن BCG حاوی مایکوباکتریوم bovis و موفقیت بحث انگیز، مایکوباکتریوم Vaccae بعنوان یک عامل ایمنی درمانی، باعث بدگمانی نسبت به استفاده از این واکسن ها برای مراجعه به مشکل مجدد سل (TB) شده است. علاوه بر این اکثریت محققین بر این باورند که آنتی بادیهای هومورال ترشح شده بر علیه TB تنها نقش کوچکی در عفونت های مایکوباکتریال ایفا می کنند. مواد و روش ها: به جهت روشن شدن دلیل نارسایی مشاهده شده در این آنتی بادی ها، پاسخ هومورال سیستم ایمنی را بر علیه سلول های کامل و لیز شده گونه های مایکوباکتریوم همانند مایکوباکتریوم توبرکلوزیس، مایکوباکتریوم آویوم، مایکوباکتریوم پاراتوبرکلوزیس، مایکوباکتریوم Vaccae و مایکوباکتریوم phlei و همچنین آنتی بادیهای برخاسته علیه گونه TB پانوژنیک A60 از BCG پاستور CL-2 و بر علیه BCG گونه Copenhagen بررسی و آنالیز گردید.هنچنین واکنش آنتی ژن های ماکرو مولکولی (TMA) thermostable موجود در BCG، مایکوباکتریوم پاراتوبرکلوزیس، مایکوباکتریوم Pheli، مایکوباکتریوم Vaccae و LAM استخراج شده از BCG سویه پاستور CL-2 بر این آنتی بادیها مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. فعالیت سیستم ایمنی سلولی بر علیه مایکوباکتریوم Vaccae در مقایسه با مایکوباکتریوم bovis و BCG سویه پاستور CL-2 توسط توانایی آنها برای ایجاد یک سندرم آرتریتی تجربه مورد بررسی و آنالیز قرار گرفت.یافته ها و نتیجه گیری: یافته های زیر از مطالعه حاضر استخراج شد.1- پاسخ سرولوژیک بدست آمده توسط سلول های کامل لیز شده مایکوباکتریوم Vaccae بیشترین تشابه را با پاسخ بدست آمده از مایکوباکتریوم توبرکلوز و بیشترین اختلاف را با پاسخ بدست آمده با از مایکوباکتریوم Pheli نشان داد هر چند آنتی بادیهای ترشح شده بر علیه کمپلکس آنتی ژن 60 از BCG سویه پاستور CL-2 از نظر ایمونولوژیکی واکنش خیلی قوی با سلول های لیز شده و TMA مربوطه به مایکوباکتریوم Vaccae نشان ندادند.2- آنتی بادیهای ترشح شده بر علیه سلول های TB پاتوژنیک BCG sonicate سویه Copenhagen و A60 از BCG سویه پاستور CL-2 بخوبی سلول های کامل و لیز شده BCG سویه Copenhagen و پاستور CL-2 را تشخیص دادند. اما با سلول های کامل و لیز شده گونه TB پاتوژنیک واکنش ضعیف و با BCG گونه Aventis-Pasteur که بطور رایج به عنوان واکسن (Monovax) استفاده می شود واکنش بسیار ضعیفی نشان دادند.3- LAM استخراج شده از BCG سویه پاستور CL-2 بطور ضعیف توسط آنتی بادی های مونوکلونال CS-40 که بر علیه LAM مربوط به TB Virulent سویه Erdman ترشح شده بود شناسایی شد اما این سویه توسط آنتی بادی CS-35 مونوکلونال که همه LAM ها را تشخیص می دهد، شناسایی گردید. این LAM با همان کارآیی توسط چهار آنتی بادی ضد مایکوباکتریوم مورد استفاده مثل آنتی بادی بر علیه کمپلکس A60 BCG  شناسایی گردید. 4- لیزات (Lysate) سلولی و TMA مربوط به مایکوباکتریوم Vaccae به اندازه BCG ایمنی سلولی را تحریک نکرد و این مساله بصورت شکست و ناکارآمدی در ایجاد سندرم آرتریتی تجربی نمود یافت (بر خلاف القا انجام شده توسط لیزات سلولی و آنتی ژن 60 و TM مربوط به BCG).

سابقه و هدف: به منظور دستیابی به یک تست سریع قابل که به پزشکان و متخصصین در تشخیص سل فعال ریوی کمک کند، ارتباط سطح سرمی آدنوزین د – آمیناز با سل فعال ریوی مورد ارزیابی و بررسی قرار گرفت.مواد و روش ها: سطح آدنوزین د – آمیناز سرم در سه گروه اندازه گیری شد.(1) افراد مبتلا به سل فعال ریوی که بیماری آنها با اسمیر خلط مثبت برای باسیل اسید فاست همراه با یافته های رادیولوژیک و بالینی مربوط تشخیص و تایید شده بود. (2) افراد مبتلا به بیماریهای عفونی دیگر شامل بروسلوز، اندوکاردیت، سالمونلوز، مننژیت که تست های آزمایشگاهی و یافته های بالینی مربوطه تایید کننده بیماریشان بود. (3) افراد شاهد سالم.سطوح آدنوزین د – آمیناز سرم قبل از شروع درمان اندازه گیری شد. آنالیز داده ها با تست Chi-Square و ANOVA و LSD انجام شد.یافته ها: 51 بیمار (21 زن و 30 مرد با محدوده سنی 19±7/47 سال) مبتلا به سل فعال ریوی و 11 بیمار (6 زن و 5 مرد با محدوده سنی 21±7/44 سال) مبتلا به بیماریهای عفونی دیگر و 50 فرد سالم (14 زن و 36 مرد با محدوده سنی 11±4/48 سال) مورد بررسی قرار گرفت. میانگین سطح سرمی آدنوزین د – آمیناز در سل ریوی، IU/ml 5/21±4/44 و در بیماریهای عفونی دیگر، IU/ml 4/23±3/38 گزارش شد که بطور معنی داری بیش از گروه شاهد بود (2/8±6/26 به ترتیب با p<0/0001 و p<0/03). هر چند این اختلاف بین سل ریوی و بیماریهای عفونی دیگر از نظر آماری معنی دار نبود. همچنین فاکتورهای سن و جنس نیز اختلاف معنی داری را بین دو گروه ذکر شده نشان ندادند.نتیجه گیری و پیشنهادات: در این مطالعه مشخص شد که سطح سرمی آدنوزین د – آمیناز، در بیماریهای عفونی افزایش می یابد اما نمی تواند افتراق دهنده سل ریوی از بیماریهای عفونی دیگر باشد.

سابقه و هدف: گروهی از بیماران مبتلا به پلورزی علیرغم انجام آزمایش های بیوشیمیایی، باکتریولوژی و سیتولوژی از مایع پلور و بیوپسی بسته، همچنان بدون تشخیص می مانند. قدم بعدی تشخیصی را در این بیماران بیوپسی باز در پلور است. تا چند سال پیش تنها راه دستیابی به پلور برای بیوپسی، انجام توراکوتومی محدود بود. امروزه در بسیاری از نقاط دنیا توراکوسکوپی VATS  (Video Assisted Thoracscopic Sugery) به دلیل مزایای متعدد جایگزین این روش شده است.مواد و روش ها: برای ارزیابی چگونگی این مساله، از اردیبهشت 1377 لغایت مهر 1379، 59 بیمار مبتلا به پلورزی به علت ناشناخته را در دو گروه با بیوپسی باز پلور از طریق توراکوتومی محدود و VATS  مورد کار آزمایی بالینی قرار دادیم.یافته ها: 40 بیمار مرد و 19 بیمار زن در محدوده سنی 10 تا 86 سال بدین ترتیب بررسی شدند. توزیع فراوانی جنسی و میانگین سن در دو گروه تفاوت معنی دار آماری نداشتند. میزان صحت تشخیص، درد بعد از عمل، عوارض مرگ و میر و طول مدت بستری در دو گروه تفاوتی نداشتند.نتیجه گیری و پیشنهادات: با توجه به عدم وجود تفاوت معنی دار میان نتایج این روش با نتایج توراکوتومی محدود و با در نظر گرفتن اسکار کمتر ناشی از جراحی و به روش VATS  ، این روش را می توان با اطمینان به جای توراکوتومی محدود بکار برد.

سابقه و هدف: معمولا در معاینات دوره ای کارگران، جهت تشخیص ضایعات ریوی از گرافی ساده ریه (CXP) بر اساس معیارهای ILO  استفاده می شود. در کارگران شاغل در صنعت آزبست نیز چنین رویه ای مرسوم است. اما گرافی ساده ریه قدرت تشخیصی کافی در تشخیص زود هنگام ضایعات ریوی ناشی از آزبست را ندارد. این مطالعه به منظور بررسی ارزش HRCT در تشخیص زود هنگام این ضایعات انجام شد.مواد و روش ها: این مطالعه مقطعی در بهمن ماه 1381 و در معدن و کارخانه آزبست کریزوتایل حاجات، شهرستان نهبندان – بیرجند از توابع استان خراسان انجام گرفت. 49 نفر از کارگران شاغل در قسمت های مختلف معدن و کارخانه آزبست با حداقل علائم تنفسی پس از معاینه انتخاب شدند. میزان دوز آزبست در محدوده تنفسی در مناطق مختلف کارخانه و معدن اندازه گیری شد. کارگران تحت مصاحبه، معاینه بالینی، گرافی ساده ریوی و HRCT قرار گرفتند. گرافی ساده ریوی و HRCT توسط سه رادیولوژیست، ابتدا جداگانه و سپس با مشورت با یکدیگر، قرائت شد.یافته ها: متوسط میزان دوز آبست کریزوتایل در محدوده تنفسی کارگران f/ml 39.75بود. (دوز استاندارد جهت آزبست کریزوتایل f/ml 0.5= TLV) در گرافی ریه بر اساس معیارهای ILO، 3 نفر (1/6%) درگیری ریوی را به صورت ضایعات رتیکولوندولر نشان دادند. شایعترین شدت درگیری در حد I/I و عموما در قاعده های ریه بود. اما یافته های HRCT موید درگیری پارانشیم ریه در 32 نفر (3/65%) و به شکل مختلف بود که در 29 مورد از آنان، نمای گرافی ساده ریه منفی و یافته ای به نفع درگیری ریه وجود نداشت. در 17 مورد از 49 نفر هر دو تست منفی بود. در هیچ مورد در غیاب علایم بیماری در HRCT، علایم مثبت در گرافی ریه مشاهده نشد. میزان حساسیت گرافی ساده ریه نسبت به HRCT، %9.5 و ویژگی آن 100% بود.نتیجه گیری و پیشنهادات: استفاده از گرافی ساده ریه با توجه به حساسیت کم آن به عنوان عامل تشخیصی در افراد در تماس با آزبست، توان کافی برای تشخیص افراد عارضه دار را ندارد. لذا در بررسی ضایعات شغلی و مسایل قانونی مربوطه در چنین کارگرانی، نه تنها انجام HRCT نسبت به C.X.Ray ارزش بیشتری دارد، بلکه در زمانی که شک به درگیری ریه در این کارگران با کوچکترین علایم تنفسی وجود دارد، لازم است که از HRCT جهت بررسی ضایعات شغلی احتمالی این کارگران استفاده شود.

اهداف: بیماری هیداتید شایعترین عفونت جدی ناشی از ستوده ها در انسان است و ایران یکی از نواحی اندمیک این بیماری می باشد. مطالعه اخیر جهت بررسی و آنالیز محل کیست، تشخیص و درمان آن صورت گرفته است.مواد و روش ها: این مطالعه به صورت توصیفی بوده و بر روی بیماران مبتلا به بیماری هیداتید که از فروردین 1375 تا اردیبهشت 1383 در بخش کودکان بیمارستان مسیح دانشوری بستری شده بودند انجام گرفته است. اطلاعات مربوط به سن، جنس، علائم بالینی، یافته های رادیولوژیک (محل و تعداد کیست) و نوع درمان (طبی یا جراحی) جمع آوری و سپس تحت آنالیز آماری قرار گرفتند.یافته ها: در این مطالعه جمعا 11 بیمار مبتلا به کیست هیداتید مورد بررسی قرار گرفتند که 10 نفر پسر و 1 نفر دختر بودند، محدوده سنی بیماران (16-0) سال و میانگین سنی آنها 13 سال بود.سرفه (100%)، خلط (100%) و هموپتزی (5/54%) از شایعترین علائم بالینی بودند. در کلیه بیماران رادیوگرافی قفسه سینه و CT اسکن ریه انجام شد. در (100%) موارد CT اسکن، بیماری هیداتید را تشخیص داده است. محل شایع کیست در (81%) لوب های تحتانی هر دو ریه و در (54%) در لوب تحتانی ریه چپ مشاهده شد. دو مورد کیست ریه و کبد بصورت توام دیده شد.در همه موارد درمان جراحی انجام شد که در 1 مورد لوبکتومی ریه و در 10 مورد روش جراحی با تخلیه کیست صورت گرفت. این مطالعه نشان می دهد که کیست هیداتید ریه کودکان در پسرها شایعتر است.نتیجه گیری و پیشنهادات: با توجه به هیپراندمیک بودن بیماری هیداتید در ایران، عدم مراجعه به موقع بیماران و مرگ و میر بالای آن حتی با درمان مناسب و در برداشتن هزینه درمانی سنگین، لازم است این بیماری مورد توجه بیشتر مسئولین و محققین قرار گیرد. دراین بررسی CT اسکن قفسه سینه بهترین و قطعی ترین روش تشخیصی بوده و درمان جراحی با تخلیه کیست برای 90% از بیماران روش انتخابی در این مطالعه بود.

سابقه و هدف: آمبولی ریه یکی از شایعترین علل مرگ قابل پیشگیری در بیماران بستری است و با درمان مناسب می توان میزان مرگ و میر ناشی از آن را کاهش چشمگیر داد. بنظر می رسد در اکثر مراکز درمانی ما اشکالاتی در نحوه درمان آمبولی ریوی حاد وجود دارد. در این مطالعه نحوه درمان آمبولی ریه در بیمارستان امام خمینی تهران بررسی و با درمان استاندارد مقایسه شده است.مواد و روش ها: تمامی پرونده های بیماران بستری با تشخیص آمبولی ریوی حاد در طی 5 سال (1377 تا 1381) با دقت مورد مطالعه قرار گرفته است و نحوه درمان با هپارین از نظر دوز دارو، زمان انجام آزمایش PTT در طول درمان جهت تعیین اثر بخشی دارو، اطلاح دوز دارو بر اساس نتایج PTT و نحوه تجویز آنتی کوآگولان خوراکی عمده ترین نکات مورد بررسی بودند.یافته ها: 54 بیمار با میانگین سنی 3/51 سال وارد مطالعه شدند. دوز بولوس هپارین در 16 بیمار (6/29%) تجویز شده بود. در مورد میزان انفوزیون بعدی هپارین تنها در 2 بیمار (7/3%) دوز تجویز شده مطابق با یکی از پروتکل های استاندارد بوده و در باقی موارد دوز دارو کمتر از میزان توصیه شده بود و بنابراین سطح درمانی قابل قبول هپارین بر اساس PTT در 24 ساعت اول درمان فقط در 12 مورد (2/22%) بدست آمده بود. در یک مورد PTT هر 12 ساعت و در 53 مورد هر 24 ساعت یکبار چک شده بود. میانگین طول درمان هپارین 6/4±9/9 روز بود. میانگین زمان شروع وارفاین 2.8±2.3 روز بعد از شروع هپارین بوده و تنها 1/53% از بیماران در زمان ترخیص 2 روز متوالی INR بین 2 تا 3 داشتند.نتیجه گیری و پیشنهادات: نتایج این مطالعه موید از تمایل پزشکان به درمان ناکافی هپارین و تاخیر در شروع وارفارین دارد ضمن اینکه پایش اثرات درمانی توسط انجام مکرر آزمایش PTT خصوصا در 24 ساعت اول درمان در هیچ بیماری صورت نگرفته است. بر اساس نتایج مطالعات متعدد، این شیوه درمان منجر به افزایش میزان عود و مرگ و میر آمبولی ریه خواهد شد.

سابقه و هدف: هیستامین از جمله مدیاتورهایی است که در پیدایش بیماری آسم اهمیت دارد. ولی داروهای بوک کننده گیرنده H1 نتوانسته اند در درمان این بیماری توفیقی کسب کنند. از آنجاییکه استفاده از ترکیب آنتی هیستامین های H1 و H2 در درمان کهیرهای مزمن موفق بوده است. این سوال پیش آمده است که آیا ترکیب این دو دارو در درمان آسم چقدر موفقیت دارد؟مواد و روش ها: در این مطالعه، 66 بیمار با تشخیص تایید شده آسم انتخاب شدند که برای اولین بار در کریز حاد بیماری قرار داشتند. هیچ کدام از بیماران تاریخچه مصرف سیگار، بیماری ریفلاکس معده به مری (GERD) و PND و رینوره را ذکر نمی کردند اما از علائمی چون سرفه، تنگی نفس و خس خس شکایت داشتند.در تمام بیماران اسپیرومتری انجام شد (Spirosift 3000 Fukuda Denshi) و در آنهایی که الگوی انسدادی ریه و افزایش FEV1 به میزان بیش از 20% بعد از مصرف برونکودیالاتور مشاهده شد بعد از اخذ رضایت نامه به طور تصادفی به گروه شاهد یا مورد وارد شدند. پارامترهای اسپیرومتری شاملMEF 50%, MEF 25%, FEF 25-75%, PEF, FEV1/FVC, FEV1, FVC,VC بودند.مرحله 1: گروه مورد با پردنیزولون خوراکی mg/kg 5-0، سالبوتامول خوراکی، ترفنادین bid و رانی تیدین tid به مدت یک هفته تحت درمان قرار گرفتند.مرحله 2: گروه مورد با اسپری سالبوتامول و بکلومتازون همراه با آنتی هیستامین فوق الذکر به مدت دو هفته درمان شدند.مرحله 3: مثل فاز 2 اما دوره درمان به مدت یک ماه در نظر گرفته شد. اسپیرومتری در انتهای هر فاز بعمل آمد.از آنجاییکه قطع مصرف کورتیکواستروئید و برونکودیلاتور در گروه شاهد خطرناک بود، درمان مشابه گروه مورد انجام گرفت البته آنتی هیستامین از پروتکل درمانی حذف شد.تست Chi-square برای تفسیر متغیر کیفی و تست های F statistics; Kruskal Wallis و  Paried t-test برای مقایسه تغییرات یافته های اسپیرومتری مورد استفاده قرار گرفتند.یافته ها: 66 بیمار، مرحله اول و دوم را به تمام رساندند و 24 بیمار از مرحله سوم عبور کردند. نسبت مرد به زن، 3/2 بود و میانگین سنی در هر دو گروه 33 سال (محدوده سنی 70-10 سال) بود.مقایسه علایم در گروه مورد و شاهد نشان داد که سرفه در گروه مورد، در طی مرحله 2 بهبود بیشتری نسبت به افراد گروه شاهد داشت. بررسی باقی سمپتوم ها و علائم بالینی در دو گروه تفاوت معنی داری نشان نداد. در بررسی اسپیرومتری نیز هیچ تفاوت معنی داری بین این دو گروه در طی 3 مرحله وجود نداشت بجز MEF 25% که در گروه مورد بیشتر از گروه شاهد و آنهم در مرحله 2 افزایش نشان داد.نتیجه گیری و پیشنهادات: داروهای کلاسیک آسم باعث بهبود چشمگیر آسم می شود و اضافه کردن آنتی هیستامین های H1 و H2 بخصوص ترفنادین و رانیتیدین که در این مطالعه از آنها استفاده شده است به اثرات داروهای کلاسیک آسم کمک مختصری کرده ولی تاثیر آنها در کاهش سرفه و معیار اسپیرومتری MEF 25% قابل توجه و آشکار است.

سابقه و هدف: درمانگاه بیهوشی به منظور ارزیابی و آماده سازی قبل از عمل بیماران با هدف به دست آمده اطلاعات مختلف و لازم در مورد بیمار و سوابق او و در صورت داشتن بیماریهای همراه به شرایط ایده آل رساندن بیمار قبل از عمل جراحی و انتخاب بهترین روش بیهوشی در روز عمل می باشد. مواد و روش ها: این طرح تحقیقاتی در سال 82 در مرکز آموزشی، پژوهشی و درمانی سل و بیماریهای ریوی به تصویب رسید و در یک مطالعه مداخله ای نیمه تجربی از نوع قبل و بعد پرونده کلیه بیمارانی که در زمستان 77 قبل از تشکیل کلینیک بیهوشی و در زمستان 80 پس از تاسیس کلینیک بیهوشی مورد عمل جراحی قرار گرفته بودند، بررسی و اقدامات تشخیصی (پاراکلینیکی) و مشاوره های درخواستی، میانگین تخت اشغالی، روز بستری، اعمال جراحی به تعویق افتاده اتاق عمل و هزینه های مربوطه در دو دوره فوق در مرکز پزشکی آموزشی شهید بهشتی دکتر لبافی نژاد مورد بررسی قرار گرفت.یافته ها: بیماران در دو گروه از نظر جنس، کلاس ASA، و تیپ جراحی تفاوت معنی داری نداشتند. بیماران بستری شده در سال 77 به طور متوسط حدود سه برابر بیماران بستری شده در سال 80 بودند. (11/2 در مقابل 55/0 روز) که این اختلاف از نظر آماری معنی دار بود. (p=0.000) برای 18% از بیماران گروه سال 1377 رادیوگرافی ریه درخواست شده بود که این رقم در سال 80 به حد صفر کاهش داشت. تعداد آزمایش های درخواست شده.شامل ESR (P=0.006), CBC(P=0.004), FBS, (P=0.000), BUN (P=0.016) و کراتینین (P=0.000)، آزمایش کامل ادرار (P=0.000)، کشت ادرار (P=0.000)، کلسترول (P=0.000) و تری گلیسیرید (P=0.000) انجام شده در گروه سال 80 به طور معنی داری از گروه قبل از تاسیس کلینیک بیهوشی کمتر بود. مشاوره های انجام شده در سال 80 به طور معنی دار از سال 77 کمتر بود. (chi-square=154.7,p=0.000) و به تعویق افتادن اعمال جراحی به دلیل بیهوشی در سال 80 به صفر درصد کاهش یافته است.مقایسه هزینه های انجام شده برای بیماران در دو گروه نشان می دهد که تقریبا در تمام موارد هزینه های سال 80 نسبت به سال 77 کاهش داشته است و در صورت پرداخت حق مشاوره برای هر بیمار به متخصصین بیهوشی باز این کاهش هزینه چشم گیر خواهد بود.نتیجه گیری و پیشنهادات: با توجه به نتایج فوق تاسیس کلینیک بیهوشی ضروری و مقرون به صرفه می باشد و نشانگر این واقعیت است که وجود کلینیک بیهوشی از انجام بسیاری از اقدامات پاراکلینیک غیر ضروری، وقت گیر و هزینه بر پیشگیری می نماید و تنها در موارد ضروری اقدامات پاراکلینیکی و مشاوره مورد نیاز بیمار انجام و پس از رسیدن بیمار به شرایط مطلوب وقت عمل داده می شود. بدین ترتیب از بستری شدن بی مورد بیماران، اشغال تخت، لغو انجام جراحی روز عمل، اتلاف وقت پزشکان، بیمار و اتاق عمل پیشگیری و از موربیدیتی و مورتالیتی و نگرانی بیمار در روز عمل می کاهد.

آنوریسم حقیقی شریان ریوی ثانویه به تخریب دیواره شریان بسیار نادر است و ممکن است با تومور ریه اشتباه شود. گاهی اوقات این ضایعه در طی انجام توراکوتومی کشف می شود.بیمار مردی 71 ساله با تنگی نفس کوششی، سرفه و درد سمت چپ قفسه سینه در فروردین ماه 1378 به این مرکز مراجعه کرد. در رادیوگرافی قفسه سینه یک توده پاراهیلار چپ مشاهده شد. برونکوسکوپی نرمال بود و با شک به تومور ریه بیمار کاندید انجام لوبکتومی شد.در طی توراکوتومی یک آنوریسم بزرگ شریان ریوی کشف و مشاهده گردید. از آنجایی که بیمار نتوانست پنومونکتومی را تحمل نماید، یک مش مرسیلن Mersilene Mesh اطراف آنوریسم پیچیده شد و آن را تحت حمایت قرار داد. رادیوگرافی قفسه سینه هر 3 ماه یک بار در طی یکسال بعد از عمل و سپس هر 6 ماه تا کنون بعمل آمده است. هیچ تغییری در اندازه آنوریسم ایجاد نشد و حال بیمار کماکان رضایت بخش است.