مجله پزشکی قانونی ایران
سال:1382 | دوره:9 | شماره:31 |تعداد مقالات:10

زمینه: شایعترین و مهمترین فرم ضایعات منطقه ای در پزشکی قانونی صدمات ناحیه سر و ستون فقرات می باشد. برای پزشک قانونی فهم کاربردی نوروپاتولوژی تروما از هر موضوع دیگری ضروری تر می باشد زیرا در مرگ بدنبال نزاع، سقوط از بلندی و تصادفات جاده ای صدمات سر نقش مهمی دارند.روشها: مطالعه حاضر روی 216 بیمار که بدلیل ضربه سر از مهرماه سال 78 لغایت شهریور 79 جان خود را ازدست داده اند در مرکز پزشکی قانونی تبریز انجام گرفته است. این مطالعه از نوع آینده نگر بوده و کلیه افراد فوت شده مذکور جهت بررسی علت مرگ تحت کالبد گشایی قرار گرفته اند و نتایج بدست آمده حاصل مشاهدات ماکروسکوپیک حین اتوپسی می باشند. ضمنا متغیرهای مورد بررسی شامل: سن، جنس، فصل، عوامل اتیولوژیک و عوامل پروگنوستیک (فشار خون، وضعیت تنفس، وضعیت مردمکها، نشت مایع مغزی نخاعی، و میزانGCS  و انواع ضایعات اینترا و اکسترااگزیال) است.یافته ها: از کل موارد، 3‚82 درصد مذکر و 7‚17 درصد مونث بودند. شایعترین علت اتیولوژیک، تصادفات با 4‚70 درصد بود. بیشترین شیوع سنی در محدوده سنی 15-60 سال و در حدود 5‚61 درصد بود. از مجموع کل مرگ و میر ناشی از ضربه سر 1‚23 درصد فاقد ضایعات اکسترااگزیال و حدود 9‚76 درصد ضایعه اکسترااگزیال داشتند که خونریزی تحت سخت شامه حاد با 4‚45درصد شایعترین یافته بود. همچنین 5‚18 درصد فاقد ضایعات اینترااگزیال بودند که کنتوزیون مغزی با 4‚64 درصد شایعترین یافته بود. از مجموع کل مرگ و میر ناشی ازضربات سر 6‚30 درصد موارد بدون شکستگی جمجمه و 4‚69 درصد موارد شکستگی های مختلف جمجمه داشتند.نتیجه گیری: علیرغم اینکه در گذشته خونریزی خارج سخت شامه یکی از شایعترین علل مرگ و میر ناشی از ضربات سر بوده هم اکنون بدلیل پیشرفت روشهای تشخیصی و بهبود تکنیک های جراحی تقریبا کلیه بیماران با این نوع خونریزی نجات می یابند. شکستگی جمجمه به تنهایی نقش مهمی در پیش آگهی ضربات سر ندارد.صدمات نسج مغز به هنگام اصابت ضربه در بافت مغز ایجاد می شود و بهبود کیفیت سیستمهای ایمنی محافظتی از شدت ضربات پیش گیری می کند.ولی صدمات ثانویه مغز عمدتا حین انتقال بیماران در اورژانس و یا پس از آن بروز کرده، با هوشیاری و مراقبت دقیق توسط پرسنل پزشکی قابل پیشگیری است.

زمینه: مرگ و میر ناشی از مسمومیت ها در مناطق مختلف متفاوت است و لذا برای برنامه ریزی های صحیح بهداشتی درمانی در زمینه مسمومیت ها در هر منطقه نیازمند آمار ویژه همان منطقه هستیم. این مطالعه به بررسی توزیع فراوانی مسمومیت های منجر به فوت و علت مرگ بر اساس یافته های کالبدشکافی پرداخته است. روشها: این مطالعه توصیفی مشتمل بر بررسی پرونده های 6941 بیمار مسموم در مرکز مسمومین نور اصفهان از سال 1378 تا نیمه اول سال 1380 و پرونده بیماران فوت شده به تعداد 88 نفر در پزشکی قانونی اصفهان می باشد. یافته ها: شایع ترین علل مرگ شامل مخدرها (9‚11) درصد، سم ارگانوفسفره (4‚11 درصد) و سم گراماکسون (41‚9 درصد) بوده در حالیکه بیشترین FTI مربوط به سیانور (33‚33 درصد)، سم گراماکسون (93‚18درصد) و سم ارگانوفسفره (01‚4 درصد) بوده است. 32‚43 درصد از موارد مرگ به دلایلی غیر از مسمومیت یا به دلایل نامشخص بوده است. 35‚47 درصد موارد، تشخیص اولیه بالینی در بیمارستان با تشخیص نهایی بر اساس یافته های کالبدشکافی کاملا منطبق بوده است. نتیجه گیری: اندکس توکسیسیته کشنده بالا در سیانور، گراماکسون و ارگانوفسفره بیانگر مکانیسم عمل خاص و سریع در سیانور، توکسیسیته بالا در ارگانوفسفره و ناشناخته بودن درمان قطعی در گراماکسون است. بالابودن تعداد بیماران غیر مسموم فوت شده در بخش مسمومین، لزوم اسکرین اولیه بیماران قبل از ارجاع به بخش مسمومین را ایجاب می کند. عدم تناسب تشخیص اولیه و نهایی، لزوم تلاش بیشتر جهت بالابردن دقت تشخیص اولیه بالینی با استمداد از یافته های پاراکلینیک و آزمایشگاه های سم شناسی است.

زمینه: خشونت خانوادگی شایعترین شکل خشونت علیه زنان با بیشترین عوارض اجتماعی، روانی و اقتصادی است. لذا این تحقیق با هدف تعیین علل و آثار خشونت و نیز تعیین مشخصات فردی ـ خانوادگی قربانیان انجام شده است.روشها: مطالعه بصورت مقطعی و آینده نگر در طی مدت یکسال (از فروردین تا اسفند 1380) بر روی زنان مراجعه کننده به مرکز پزشکی قانونی بابل انجام شده است. از میان آنها زنانی که مورد خشونت همسر قرار گرفته بودند، بعنوان گروه مورد (183نفر) و سایر زنانی که متاهل بوده و سابقه خشونت در خانواده را نداشتند بعنوان گروه شاهد درنظر گرفته شدند (325 نفر).یافته ها: نوع جراحت ایجاد شده غالبا جسمانی بود اما 13 درصد قربانیان، اعمال فشار و خشونت جنسی را برای روابط جنسی عنوان نمودند. همچنین 71درصد زنان از علائم سایکوسوماتیک متعدد اظهار تالم نمودند. شایعترین محل های جراحت، سر و گردن (3‚22 درصد) و بعد از آن اندامها (6‚21 درصد) بود. اکثریت جراحات (54 درصد) تنها از نوع ضرب بود اما 41 درصد بیماران در مجموع دچار جرح شده بودند. شایعترین نوع ضرب (4‚42 درصد) کبودی و شایعترین نوع جرح (7‚78 درصد) حارصه یا خراشیدگی بود اما به 24 درصد زنان آسیب جدی و شدید وارد شده بود. مهمترین ابزار آسیب (6‚89 درصد) اجسام سخت بودند. بیشترین علت خشونت علیه زنان (به بیان قربانیان) اعتیاد (1‚31 درصد) و مشکلات رفتاری (29 درصد) بود. بین مشخصات فردی ـ اجتماعی و نیز بین مشخصات خانوادگی دو گروه مورد و شاهد تفاوت معنی داری ملاحظه نشد.نتیجه گیری: شیوع خشونت علیه زنان در مطالعه ما در مقایسه با سایر آمارها از شیوع نسبتا بالایی برخوردار است و تظاهرات جسمی و سایکوسوماتیک شدیدی دارد. پرسنل بهداشتی ـ درمانی شامل پزشک، ماما و پرستار باید بتوانند زنان در معرض خطر را شناسایی و با تقویت مهارتها، حمایت مناسبی از اینگونه زنان بعمل آورند.

زمینه: در سالهای اخیر با پیشرفت روشهای درمان اورژانس تعداد موارد انتوباسیون تراشه در بخشهای اورژانس مراکز درمانی افزایش یافته است. بعلاوه با توجه به موارد مختلف آسیبهای نواحی حلق و حنجره ناشی از فشار بر عناصر حیاتی گردن در موارد جنایی و نیز خونریزیهای ارتفکتی در مرگهای احتقانی، تشخیص افتراقی انواع مختلف این ضایعات از اهمیت ویژه ای برخوردار است. هدف از مطالعه حاضر مشخص نمودن آسیب های ناشی از انتوباسیون و افتراق آنها از آرتفکتهای شایع در تشریح می باشد.روشها: در این مطالعه تحلیلی که در بخش مردان سالن تشریح پزشکی قانونی انجام شد یکصد جسد انتوبه شده و یکصد جسد انتوبه نشده (گروه شاهد) مورد مقایسه قرار گرفته، آسیبهای تروماتیک حاد ماکروسکوپیک نواحی دهان و حلق و حنجره ناشی از انتوباسیون اندوتراکئال اورژانس آنالیز شد.یافته ها: شایعترین اندیکاسیون انتوباسیون در این موارد کاهش سطح هوشیاری و از دست رفتن رفلکسهای محافظتی بوده است. ضایعات ناحیه لب و دهان در  31درصد موارد و ضایعات نواحی حلق و حنجره در 59 درصد موارد مشاهده گردید. شایعترین آسیب ساختمانی خونریزی داخل عضلات حنجره بود که 21 درصد کل موارد را تشکیل می داد. شکستگی استخوان هیوئید در 7درصد و شکستگی غضروف تیروئید در 10درصد موارد مشاهده گردید. نتیجه گیری: اختلاف توپوگرافیک محل شکستگی در انتوباسیون با موارد مرگ ناشی از فشار بر عناصر حیاتی گردن دارای تفاوت معنی دار بود.

زمینه: تعداد جراحی های پلاستیک بینی در حال افزایش است و این در حالیست که در سراسر جهان این جراحی بعنوان ظریف ترین و البته مشکل ترین نوع جراحی پلاستیک پذیرفته شده است. عدم توانایی در تشخیص محدودیت های جراحی در هر بیمار می تواند باعث ایجاد عوارض خطرناکی گردیده که در نهایت ممکن است به دعاوی قصور پزشکی منتهی شود. هدف این مطالعه عبارت بود از ارزیابی ویژگی های دموگرافیک شاکیان و همچنین تاثیر عواملی همچون سن بیماران، محل انجام جراحی و نوع بیهوشی در ایجاد عوارضی که جراحان به آن دلیل مورد شکایت واقع شده اند.روشها: این مطالعه بصورت سری ـ مورد و گذشته نگر در سازمان پزشکی قانونی واقع در تهران انجام گرفته و شکایات قصور پزشکی ارجاع شده به این مرکز را در بر میگیرد. اطلاعات از طریق پرونده های بایگانی شده استخراج گردید و سپس توسط نرم افزار SPSS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.یافته ها: از 120 مورد شکایت بررسی شده، 90 مورد (75 درصد) علیه جراحان گوش و حلق و بینی بود. سن متوسط شاکیان 5‚12±5‚31 سال بود. 8 مورد دارای بیماری زمینه ای همراه بودند. 46 مورد (3‚38 درصد) قبلا تحت عمل جراحی اصلاحی قرار گرفته بودند. عدم تقارن بینی شایعترین عارضه جراحی بود و پس از آن اختلال در تنفس، عدم رضایت از جراحی بینی، مرگ، سوراخ شدگی سپتوم بینی و کاهش حس بویایی قرار داشتند. اختلاف معنی داری بین بیهوشی عمومی و بیحسی موضعی ازنظر ایجاد عارضه وجود نداشت. 12 مورد از دعاوی مربوط به مرگ ناشی از جراحی بود. 35 جراح (29درصد) در نهایت تبرئه شدند.نتیجه گیری: این مطالعه تعدادی از عوارض بالقوه جراحی بینی را آشکار میسازد. سپتورینوپلاستی نباید ساده انگاشته شود بلکه آموزش و تجربه لازم است. برای کاهش میزان شکایات قصور پزشکی، جراحان لازم است بیماران خود را که دارای ویژگی های مناسبی هستند انتخاب نمایند. بیمارانی که به دنبال اعمال جراحی بینی هستند از ابتدا از وضعیت ظاهر خود ناراحت هستند لذا انتظارات غیرواقعی و مشکلات روانی ممکن است منجر به ناراحتی بیماران از نتایج جراحی گردد. وقتی جراحان از این مقوله غفلت نمایند، ممکن است درگیر دعاوی قانونی گردند.

زمینه: کشور ایران دارای یکی از جوانترین ساختارهای جمعیتی جهان است و از سوی دیگر با ارتقا سلامت، پیشرفت و توسعه اقتصادی، امید به زندگی افزایش یافته است. به طوریکه درصد جمعیت سالمندان در حال حاضر به حدود 5‚6 درصد می رسد. نیازهای جسمی و روانی در دوران سالمندی وسعت بالایی دارد لکن عواملی نظیر تحول نقش خانواده، بحرانهای موجود و فشارهای روانی زندگی مدرن و عدم آگاهی اعضای خانواده از وظایف تکاملی خانواده سبب عدم توجه به تامین نیازهای سالمندان و بروز غفلت نسبت به آنان می گردد. بر همین اساس یک مطالعه نیمه تجربی با هدف تعیین تاثیر برنامه مشاوره با خانواده در پیشگیری از غفلت نسبت به زنان سالمند ساکن در شهر تهران انجام شد.روشها: در این مطالعه نمونه گیری به صورت در دسترس انجام گرفت و 30 سالمند و خانواده های آنها در پژوهش شرکت نمودند. اطلاعات قبل و بعد از برنامه مشاوره از طریق مصاحبه و مشاوره توسط پرسشنامه و چک لیست جمع آوری شد.یافته ها: آزمون آماری تی و ویلکاکسون نشان داد که بین میانگین نمرات ارتباط خانواده و سالمند، شاخصهای ظاهری غفلت و میزان غفلت اختلاف معنی داری وجود دارد (p<0.001) به عبارت دیگر برنامه مشاوره با خانواده در پیشگیری از غفلت نسبت به زنان سالمند تاثیر داشته است. همچنین بین مشکلات جسمانی سالمند، سطح تحصیلات و درآمد خانواده با غفلت ارتباط وجود دارد؛ یعنی با افزایش مشکلات جسمانی، پایین بودن سطح تحصیلات و میزان درآمد خانواده، غفلت نسبت به زنان سالمند افزایش می یابد.نتیجه گیری: با توجه به نتایج فوق پیشنهاد می گردد که برنامه طراحی شده مشاوره با خانواده به عنوان یک روش درمانی برای پیشگیری از غفلت نسبت به زنان سالمند بکاررود.

کانتراکچر ایسکمی ولکمن در اثر افزایش فشار داخل کمپارتمانهای بسته اندام و عدم درمان به موقع آن ایجاد میشود. شایعترین محل ایجاد سندرم کمپارتمان در سطح فلکسور اندام فوقانی میباشد و درگیری کمپارتمان اکستانسور، به صورت همزمان رخ میدهد. در کل درگیری ایزوله کمپارتمان اکستانسور ساعد و عضله پروناتور ترس بسیار نادر میباشد. بیمار مورد بحث پسر بچه 12 ساله اهل لرستان بود که 5 سال قبل دچار مارگزیدگی شده بود و در معاینات، درگیری اندام فوقانی راست به صورت کانتراکچر عضلات اکستانسور ساعد و پروناتور مشهود بود. مارگزیدگی یکی از علل نادر ایجاد سندرم کمپارتمان میباشد. بسیاری از مصنفین به ایجاد سندرم کمپارتمان بدنبال مارگزیدگی اعتقادی ندارند. در این بیمار بدلیل ایجاد سندرم ایسکمی ولکمن، به نظر میرسد این عقیده درست نباشد و احتمال ایجاد سندرم کمپارتمان و کانتراکچر به طبع آن وجود دارد و باید به آن توجه بیشتری کرد. بنابراین اگر علائم اختلال خونرسانی و یا سندرم کمپارتمان بدنبال مارگزیدگی وجود داشته باشد لازم است فاشیوتومی اندام انجام شود و حین فاشیوتومی باید محل گزش را نیز دبریدمان کرد. اگر درد و تورم به حدی شدید است که نمیتوان علایم سندرم کمپارتمان را بررسی کرد، باید فشار کمپارتمان را اندازه گیری نمود.

کاهش شنوایی ناشی از صوت (NIHL) یکی از شایع ترین مشکلات شنوایی در بزرگسالان است بطوریکه حدود 30 درصد از علل کاهش شنوایی را در این گروه شامل می شود. همچنین NIHL  یکی از مهمترین بیماریهای شغلی است که هر ساله تعداد زیادی از شکایات شغلی را تشکیل میدهد و علاوه بر ایجاد ناتوانی جسمی و روحی برای فرد مبتلا باعث پرداخت هزینه های زیادی بابت غرامت می شود و به همین دلیل بار اقتصادی زیادی به جامعه تحمیل می کند. اگرچه شرح حال دقیق و کامل شغلی مواجهه غیرمجاز با صوت از نظر مدت و شدت در کنار یافته های کلاسیک ادیوگرام تشخیص این بیماری را با احتمال زیاد مطرح می سازد ولی گاهی به دلایل مختلف از جمله فاصله طولانی بین مواجهات قبلی و زمان بررسی شکایت فرد، عدم وجود سابقه دقیق و مشخص از شدت و نوع مواجهه با صوت در گذشته و سابقه همزمان مواجهات غیرشغلی غیرمجاز با صوت در فعالیتهای خارج از محیط کار، تشخیص این بیماری با مشکل روبرو می شود. همچنین وجود فرمهای غیر کلاسیک ادیوگرام، اضافه شدن تغییرات شنوایی ناشی از افزایش سن، وجود همزمان علل دیگر کاهش شنوایی، تفاوتهای فردی در حساسیت به صورت و عدم دسترسی به ادیوگرام های قبلی درسالهای گذشته، بر مشکلات تشخیصی بیش از پیش می افزاید. با توجه به اهمیت تشخیص NIHL از نظر قانونی، هدف از نگارش این مقاله آشنایی بیشتر با این بیماری و مسائل مهم تشخیصی و قانونی آن می باشد.