مجله انجمن آنستزیولوژی و مراقبت های ویژه ایران
سال:1382 | دوره:23 | شماره:42 |تعداد مقالات:13

پونکسیون تخمدان با هدایت سونوگرافی واژینال از جمله اعمال سرپایی است که امروزه جهت به دست آوردن اووسیت در یک چرخه آی.وی.اف انجام می شود. این عمل فرآیندی دردناک ولی کوتاه مدت است. تاکنون بیهوشی عمومی متداول ترین روش بیهوشی در این عمل سرپایی بوده و در بیشتر موارد بیمار، آنستزیولژیست و جراح، هر سه آن را ترجیح می دهند.

مهمترین وظیفه متخصص بیهوشی در اتاق عمل برقراری جریان تهویه کافی برای بیمار است و اداره راه هوایی در این زمینه مهم ترین عامل محسوب می شود. متخصص بیهوشی تنها فردی است که به تنهایی مسوول اداره هوایی بیمار است و در این مسوولیت هیچ فرد دیگری سهیم نیست. ولاجرم در صورت وقوع هر اتفاقی در اداره راه هوایی بیمار، تنها فرد پاسخگو، وی خواهد بود.

درمانگاه بیهوشی، برای ارزیابی قبل از جراحی به منظور بررسی بالینی و آماده کردن شرایط برای پذیرش بیهوشی و جراحی بی خطرتر، در یک مرکز درمانی تاسیس می شود. مطالعه حاضر یک بررسی توصیفی - تحلیلی آینده نگر است که در طی 8 ماه (اسفند 1381 تا پایان مهر 1382) در بیمارستان امام حسین (ع) تهران صورت گرفته است 408 بیمار کلاس 1 و2 ASA در دو گروه 204 نفری تقسیم شدند :الف- بیمارانی که در درمانگاه ارزیابی شدند.ب- بیمارانی که بدون ارزیابی درمانگاه بیهوشی جراحی شدند.پژوهش در زمینه تعداد روزهای بستری قبل از عمل، مشاوره های صورت گرفته، اقدامات پارکلینیک انجام شده و هزینه های مربوطه به صورت مقطعی و تصادفی انجام شد.کل روزهای بستری قبل از عمل در گروه الف 472 روز با میانگین 2.31 روز برای هر بیمار و در گروه ب 796 روز با میانگین 3.90 روز برای هر بیمار بود. 60 مورد مشاوره درگروه الف (29.2%) و 97 مورد در گروه ب (47.2%) انجام گردید. اقدامات پاراکلینیک در گروه الف اندکی بیشتر از گروه ب بود (0.5%) هزینه سرجمع در مورد ارزیابی قبل از عمل برای هر بیمار گروه الف 97369 ریال معادل 37.6% کمتر از گروه ب بود .

به منظور بررسی تاثیر تجویز دوز مختصر کتامین پیش از القا بیهوشی برای انجام سزارین بر روی شدت درد بعد از عمل و میزان نیاز به تجویز ضد درد مخدر، طی یک کارآزمایی بالینی دوسوکور، 60 خانم حامله در دو گروه مساوی به دو روش تحت بیهوشی قرار گرفتند و مقایسه شدند.در گروه اول (گروه شاهد) بیهوشی به روش استاندارد با تجویز دوز متداول تیوپنال سدیم و سوکسامتونیم انجام شد. بیهوشی با مخلوط مساوی اکسیژن و نیتروس اکساید و نیم مک هالوتان ادامه یافت و برای شلی عضلانی از آتراکوریم استفاده گردید. پس از خروج نوزاد و کلامپ بند ناف و تجویز سنترسینون، از مرفین و سوفنتانیل به عنوان ضد درد استفاده شد. در گروه دوم (گروه کتامین) پیش از القا بیهوشی 0.3 میلی گرم به ازا هر کیلو وزن بدن بیمار، کتامین به طور وریدی تجویز و سایر مراحل به طور کاملا مشابه با گروه اول انجام گردید .شدت درد بعد از عمل بر اساس یک نمره بندی درد مشخص، ابتدا هر ساعت و پس از 3 ساعت هر 3 ساعت یک بار مشخص و ثبت می گردید و در صورت لزوم درد بیمار با تجویز ضد درد کنترل می شد. در صورت شکایت بیمار از درد در فواصل ویزیت ها، ابتدا شدت درد مشخص می شد و در صورت لزوم درد بیماربا تجویز ضد درد کنترل می شد.پس از خاتمه عمل جراحی، میانگین زمان اولین تقاضای بیمار جهت دریافت مسکن در گروه کتامین طولانی تر بود (1.2 ± 4.5 در مقابل 0.5 ± 1.35 ساعت P<0.05). متوسط شدت درد در 20 ساعت اول پس از خاتمه عمل در گروه کتامین به طور معنی داری کمتر از گروه شاهد بود (P<0.05) .متوسط تعداد ویزیت های لازم در 24 ساعت اول بعد از عمل و میانگین دوز مسکن ضد درد مخدر در گروه کتامین به طور معنی داری کمتر از گروه شاهد بود (P<0.05). بر اساس نتایج حاصل از این مطالعه می توان گفت که تجویز دوز مختصر کتامین پیش از شروع جراحی می تواند باعث کاهش دوز مختصر لازم بعد از عمل می شود و از تعداد ویزیت های لازم نیز می کاهد.

درد شایعترین علت مراجعه بیماران به پزشک و سر درد شایع ترین نوع درد بیماران مبتلا به درد مزمن است. سردردهای تنشی دسته ای از سردردها هستند که علت غیر عضوی دارند. این سر دردها در هر ساعتی از شبانه روز می تواند حادث شوند. ولی احتمال بروز آنها در پایان فعالیتهای روزانه بیشتر است. از جمله درمانهای غیر دارویی این بیماران القای هیپنوتیزم و شل کردن است که به عنوان یک درمان کمکی می تواند اثربخشی مناسبی را فراهم کند.در این بررسی تعداد 30 نفر از بیماران (17 مرد و 13 زن) با محدوده سنی 21.5 سال (38 - 17) که موارد شناخته شده سردردهای تنشی بودند تحت القای هیپنوتیزم قرار گرفتند. تعداد جلسات هیپنوتیزم بین 3 تا 7 جلسه بود. در روش درمانی آنها از تکنیک شل کردن پیشرونده و تصویرسازی هدایت شده بهره گرفتیم پس از اتمام جلسات درمانی بیماران به مدت 3 ماه تحت پی گیری قرار گرفتند. در 16 بیمار (53.3%) هیچ گونه سردردی مشاهده نشد. در 4 نفر (13.3%) روش هیپنوتیزم موفقیت آمیز و رضایت بخش نبود. در 3 نفر از بیماران هیچ گونه تغییری در شدت و تواتر دردها دیده نشد. در 6 نفر از بیماران کاهش شدت و تواتر دردها در حدی بود که سبب تغییر قابل ملاحظه میزان نیاز به مسکن ها شد. یک نفر دیگر نیز به دلیل عدم شرکت منظم در جلسات از مطالعه حذف شد. بر اساس این مطالعه القای هیپنوتیزم یک روش درمانی موثر در درمان سردردهای تنشی است.

اثر تهویه مکانیکی با فشار مثبت بازدمی (PEEP) بر روی سرنوشت فارماکوکینتیکی داروهای با استخراج کبدی پایین و یا متوسط تا کنون به طور کامل بیان نشده است.در این مطالعه آینده نگر اثر PEEP روی معیارهای فارماکوکینتیکی آمینوفیلین در 30 بیمار (20 مرد، 10 زن) بزرگسال مبتلا به سندرم نارسایی حاد تنفسی یا آسیب حاد ریه که در بخش مراقبتهای ویژه بستری بودند، بررسی شد. بیماران بر اساس وضعیت تهویه و اکسیژناسیون به دو گروه تقسیم شدند: یک گروه تحت PEEP با فشار بالا (15 - 10 سانتی متر آب) و گروه دیگر تحت PEEP با فشار پایین (9 - 5 سانتی متر آب) قرار گرفتند. دو ساعت بعد از شروع PEEP برای همه بیماران آمینوفیلین با دو اولیه 3 میلی گرم / کیلوگرم طی مدت نیم ساعت و سپس 15 میلی گرم در ساعت استفاده گردید. متعاقب دوز سرشار، 2 ساعت و 6 ساعت بعد از آن، طی انفوزیون دائم آمینوفیلین نمونه های سرمی به منظور تعیین غلظت دارو گرفته شد. بیماران سیروزی و بیمارانی که داروهایی مصرف می کردند که با متابولیسم و کلیرانس کبدی آمینوفیلین تداخل ایجاد می کرد وارد مطالعه نشدند. علایم حیاتی بیماران قبل از شروع PEEP،دو ساعت بعد از آن و در هنگام هر نمونه گیری ثبت شد.میانگین (±انحراف معیار) معیارهای فارماکوکینتیکی آمینوفیلین، در گروه PEEP بالا (17 نفر) و گروه PEEP پایین ( 13 نفر) به ترتیب به صورت زیر بود: حجم توزیع 0.15) ± ( 0.42 لیتر/ کیلوگرم و (±0.13) 0.54 لیتر/ کیلوگرم با(p<0.03) ، کلیرانس آمینوفیلین (0.024±) 0.035 لیتر / ساعت / کیلوگرم و(±0.025) 0.056 لیتر / ساعت/ کیلوگرم  با (p<0.04)، میانگین غلظت آمینوفیلین در ششمین ساعت بعد از دوز سرشار (3.50 ±)  6.24میلی گرم / لیتر و (1.04 ±) 3.98 میلی گرم / لیتر با (p<0.03). هر سه معیار مزبور از لحاظ آماری کاملا معنی دار و قابل توجه بودند.در این مطالعه این مهم مشاهده شد که: بیمارانی که از سطح سرمی آمینوفیلین بالاتری بعد از 6 ساعت برخوردار بودند، مقدار نسبت اکسیژن شریانی به درصد اکسیژن دریافتی بالاتری نیاز داشتند. هر چند از لحاظ آماری این تفاوت معنی دار نبود ولی از نظر بالینی جالب توجه بود. .(p=0.39) همچنین در افرادی که اسیدیته خون شریانی پایین تری داشتند، حجم توزیع آمینوفیلین بیشتر بود هر چند که این تفاوت نیز از لحاظ آماری قابل توجه نبود. (p<=0.43) با توجه به اختلاف معنی دار حجم توزیع و کلیرانس آمینوفیلین در بیماران تحت مراقبت ویژه می گردد.

خارج کردن سریع لوله تراشه در اتاق عمل به دنبال جراحی عروق کرونر بحث جدیدی است که در دنیا مطرح شده است. مزایایی نظیر کاهش زمان تهویه مکانیکی و عوارض ناشی از آن، ثبات بهتر همودینامیک، کاهش زمان بستری در بخش مراقبتهای ویژه، بهبود شرایط روحی، شروع سریعتر مصرف داروهای خوراکی و کاهش هزینه های اقتصادی، باعث گردید تا این مطالعه را در مورد بیماران خود انجام دهیم. به همین منظور از اسفند ماه 1381 لغایت مرداد ماه 1382 یک مطالعه توصیفی و آینده نگر و به صورت نمونه گیری غیر احتمالی آسان بر روی 40 بیمار کاندید جراحی عروق کرونر بدون استفاده از پمپ قلبی - ریوی دربخش جراحی قلب باز بیمارستان امام رضا (ع) وابسته به دانشگاه علوم پزشکی مشهد انجام گرفت. روش بیهوشی به صورت وریدی کامل و با پایه مخدر رمی فنتانیل بود. لوله تراشه کلیه بیماران در اتاق عمل خارج می شد و پس ازآن به بخش مراقبت های ویژه انتقال می یافتند. به منظور کنترل درد تمام بیماران از انفوزیون مدام وریدی، رمی فنتانیل پس از عمل بهره بردند. بیماران از ثبات همودینامیک خوبی طی عمل و پس از آن برخوردار بودند. در بخش مراقبتهای ویژه ، سه ساعت پس از پذیرش، داروهای خوراکی شروع شد. از نظر عوارض 2 بیمار تهوع خفیف و 2 بیمار آپنه کوتاه گذرا داشتند. یک بیمار به علت عدم تهویه کافی و اختلال گازهای شریانی نیاز به لوله گذاری مجدد پیدا کرد. نمره اندازه گیری درد به طور متوسط 0.7 و نمره اندازه گیری آرام بخشی - بی قراری حدود 3.6 بود. دوره انفوزیون رمی فنتانیل پس از عمل در گروه استرنوتومی 22.6 ساعت و در گروه توراکوتومی 18 ساعت بود. میزان عوارض عصبی، به خاطر آوردن وقایع ضمن عمل و مرگ و میر صفر بود. هیچ یک از بیماران نیاز به جراحی مجدد پیدا نکرد.

امروزه در تعدادی از اعمال جراحی بیهوشی با ریه اجتناب ناپذیر است. علی رغم وجود روش های متنوع برای نیل به این منظور استفاده از لوله های دو مجرایی مناسب ترین وسیله برای حصول اطمینان از جداسازی ریه ها و کلاپس ریه غیر وابسته جهت تسهیل عمل جراحی است. اما به هر حال عوارضی هنگام جاگذاری این لوله ها ممکن است رخ دهد که بعضا خطرناک هستند. شایع ترین عوارض در این زمینه بدجاگذاری لوله ها است. در صورت عدم تشخیص و اصلاح این عارضه خطر عدم تهویه، هیپوکسمی، آسیب نسج برونش، باروتروما، آلودگی ریه سالم و اختلال در سهولت جراحی اجتناب ناپذیرند. مطمئن ترین روش تشخیص زودرس و اصلاح عوارض، استفاده از برونکوسکوپی فیبراپتیک قبل از شروع جراحی و در حین جراحی است. با این حال مکررا مشاهده می شود که بعد از جاگذاری این لوله ها به علت های گوناگون معاینه برونکوسکوپیک انجام نمی شود. در مطالعه حاضر سعی شده است تا میزان فراوانی بد جاگذاری لوله ها و توزیع فراوانی هر یک از وضعیت ها مشخص شود. در این مطالعه توصیفی 72 بیمار کاندید جراحی قفسه صدری که دارای الزام قطعی یا نسبی لوله گذاری دو مجرایی بوده اند مورد مطالعه با برونکوسکوپ قرار گرفتند. بیماران با روش بیهوشی یکسان توسط سه نفر متخصص بیهوشی با سوابق شغلی 9 ، 6 و 4 ساله مورد لوله گذاری قرار گرفته و سپس توسط متخصص شماره یک مورد معاینه برونوسکوپیک قرار گرفتند. بر اساس چک لیست محل قرار گیری لوله در یکی از هفت وضعیت مختلف تعیین می شد.بر اساس یافته های برونکوسکوپیک، در بیش از نیمی از موارد (52.8%) علی رغم 2 یا 3 مرتبه اصلاح محل لوله توسط متخصصان، لوله ها بد جاگذاری شده بودند و از بقیه (47.2%) که درست جاگذاری شده بودند 30 مورد آنها (88.2%) از کل موارد صحیح) مربوط به ریه چپ و چهار مورد دیگر (11.8% از کل موارد صحیح) مربوط به لوله های راست گرد بود، که البته اختلاف فاحش در لوله های چپ گرد و راست گرد با توجه به طول کوتاه ترین برونش راست نسبت به برونش چپ (0.7 ± 2.3 سانتی متر درمقابل 0.7 ± 5.4 سانتی متر درمردان و 0.7 ± 2.1 سانتی متر در مقابل 0.7 ± 0.5 سانتی متر در زنان) قابل توجیه است. هم چنین بیشترین توزیع فراوانی بدجاگذاری نیز مربوط به وضعیتی است که دهانه برونش فوقانی ریه راست توسط لوله مسدود شده است (57.8% از کل موارد بدجاگذاری و 30.5% از کل موارد مطالعه شده). سایر حالات نیز دارای توزیع فراوانی کمتری بودند که نهایتا میزان بروز نسبتا زیاد بدجاگذاری لوله های دومجرایی علی رغم معاینه فیزیکی و سمع قابل قبول ریه ها این نکته را گوشزد می کند که: معاینه فیبروپتیک با برونکوسکوپ باید جز لاینفک هر مورد لوله گذاری دو مجرایی باشد.

شریان پستانی داخلی یک ماده پیوندی مهم در جراحی پیوند عروق کرونری و طولانی اثرترین پیوند در دسترس است و امروزه به طور روتین در اکثر مراکز از آن استفاده می شود. این مطالعه جهت ارزیابی اثرات بازکردن پلور حین جراحی پیوند عروق کرونر بر روی عوارض بعد از عمل انجام شده است.در این مطالعه آینده نگر ، 200 بیمار که به طور انتخابی در بیمارستان قلب شهید رجایی تهران تحت عمل جراحی CABG قرار گرفته اند به دو گروه تقسیم شدند: گروه A ( جداسازی شریان پستانی داخلی با باز کردن پلور) و گروه B ( جداسازی شریان پستانی داخلی بدون باز کردن پلور).متغیرهای زیر برای هر بیمار بررسی شدند: مدت تهویه مکانیکی، تغییرات گازهای خون شریانی، عوارض ریوی بعد از عمل مانند پنوموتوراکس، آتلکتازی، هموتوراکس، پنومونی، ترشح پلور، عملکرد ناقص دیافراگم، خونریزی بعد از عمل و مدت اقامت در بخش مراقبت های ویژه با تست کای - اسکوار، آزمون تی و آزمون های غیر پارامتری آنالیز شدند . p.value<0.05 با اهمیت تلقی شده است.در مطالعه ما اختلاف معنی داری از نظر عوارض ریوی، مدت اقامت دربخش مراقبتهای ویژه، بین دو گروه مشاهده نشد (p>0.05). تنها انسیدانس ترشح پلور به طور معنی داری در گروه A بیشتر بود (p<0.05). از مطالعه مزبور می توان نتیجه گرفت که گرچه بازکردن پلور حین جراحی پیوند عروق کرونری سبب افزایش ترشح پلور می شود ولی عوارض بعد از عمل را افزایش نمی دهد و حتی می تواند به علت جلوگیری از تامپوناد قلبی ناگهانی در مواقع خونریزی شدید مفید نیز باشد.

بلوک وریدی بیر تکنیک مناسبی در جراحی اندام فوقانی است. از عوارض این روش مسمومیت سیستمیک به دنبال خالی شدن اتفاقی و یا هنگام آزادسازی تورنیکه است. هدف از انجام این تحقیق بررسی شروع اثر و کیفیت بی حسی با استفاده از ترکیب دارویی لیدوکائین+ کتامین به عنوان داروی جایگزین بوده است.در یک کارآزمایی بالینی دوسوکور، 40 بیمار درکلاس 1 و 2 بیهوشی ASA و کاندیدای بلوک بیر جهت انجام عمل جراحی اندام فوقانی به صورت اتفاقی در دو گروه مساوی قرار گرفتند. گروه مورد، لیدوکائین 0.5% (0.3 میلی لیتر / کیلوگرم) + کتامین 0.3% (0.3 میلی متر / کیلوگرم) و گروه شاهد لیدوکائین 0.5% (0.6 میلی گرم / کیلوگرم) دریافت کردند. شروع بلوک حسی هر دقیقه یک بار با بررسی پاسخ بیمار نسبت به درد ناشی از سوزن مورد ارزیابی قرار می گرفت. کیفیت بلوک حسی (عدم وجود درد و راحت بودن بیمار هنگام ایجاد برش جراحی) بر اساس یک مقیاس 5 درجه ای به صورت درجه صفر = عدم وجود درد؛ درجه یک = درد خفیف؛ درجه دو = درد متوسط؛ درجه سه = درد شدید و درجه چهار = درد غیر قابل تحمل، ثبت شد. دو گروه مورد مطالعه از نظر سن و جنس در شرایط مشابه قرار داشتند.شروع گروه حسی در گروه مورد 2.77 ± 12 دقیقه و در گروه شاهد 1.21 ± 6.75 دقیقه بود و بنابراین زمان شروع بلوک حسی در گروه مورد به طور معنی داری از گروه شاهد طولانی تر بوده است (p<0.05). (کیفیت) شدت بلوک حسی در گروه مورد و شاهد اختلاف معنی داری را نشان نداد (p<0.05). میزان موفقیت بلوک حسی در گروه مورد 75% و در گروه شاهد 85% بود.نتایج نشان می دهد که ترکیب دارویی لیدوکائین + کتامین نه تنها باعث تشدید اثر بی حس کنندگی این دو دارو نمی گردد بلکه در پاره ای از موارد سبب تضعیف این خواص نیز می شود. ترکیب دارویی لیدوکائین + کتامین در بلوک وریدی بیر در این مطالعه ارجحیتی بر لیدوکائین به تنهایی نداشت.