مجله انجمن آنستزیولوژی و مراقبت های ویژه ایران
سال:1387 | دوره:30 | شماره:61 |تعداد مقالات:16

لوله های تراشه در علم پزشکی، به ویژه در رشته بیهوشی به چند منظور مختلف، از جمله برای تنفس مصنوعی و مکانیکی، پیشگیری از آسپیراسیون ترشحات دهان و حلق به داخل تراشه و ... به کار می روند. از جمله معضلات لوله های تراشه، به ویژه در بیمارانی که در بخش های مراقبت های ویژه تحت تنفس مکانیکی طولانی مدت هستند، احتمال آسیب به مخاط تراشه و نیز احتمال آسپیراسیون ترشحات راه های هوایی فوقانی در بیماران تحت تنفس مکانیکی دراز مدت است. به این منظور، در لوله های تراشه جدید، کاف لوله تراشه از نوع حجم کم و فشار زیاد به نوع حجم زیاد و فشار کم تبدیل شده است. این نوع از کاف می تواند باعث کاهش فشار به مخاط راه هوایی و کاهش خطر آسیب به آن گردد.در این مدل پیشنهادی لوله تراشه، کاف لوله تراشه از نوع حجم زیاد و فشار کم، با افزایش طول کاف، باعث می شود تا سدی که در برابر آسپیراسیون ترشحات به داخل ریه وجود دارد، طولانی تر شود، چون در این مدل پیشنهادی، طول کاف بیش از 5 سانتی متر است ولی در انواع رایج فعلی، طول کاف 2 سانتی متر یا کمتر است و چون طول کاف طولانی تر و حداقل 2.5 برابر انواع قدیمی تر است، پس باعث می شود تا سدی فیزیکی در برابر آسپیراسیون ترشحات به داخل راه های هوایی حداقل 2.5 برابر گردد و در نتیجه خطر ورود ترشحات به داخل راه های هوایی کمتر می شود.

زمینه و هدف: نظر به اهمیت احیا و نجات جان انسان ها و برای بررسی تاثیر اجرای پروتکل مشترک و مدون احیا بر میزان بقا و پیش آگهی موارد احیا در بیمارستان سینا، این مطالعه طراحی و اجرا شده است.مواد و روش ها: در مطالعه ای از نوع قبل - بعد، موارد احیا انجام شده در بیمارستان سینا طی شش ماه اول سال 1384، به عنوان گروه شاهد یا گروه قبل و موارد بعد از انجام مداخلاتی نظیر برگزاری کلاس های توجیهی، مشخص کردن وظایف اعضا گروه و تدوین پروتکل های مشترک احیا بر اساس پروتکل های سال 2005 انجمن قلب آمریکا، توزیع جزوه های آموزشی و نیز تعیین ناظران، گروه بعد تلقی شدند و مورد بررسی قرار گرفتند. منظور از پیش آگهی در این مطالعه، رسیدن بیماران به وضعیت قبل از احیا بود و پیگیری موارد تا سه روز و یا تا زمان ترخیص بیمار از بیمارستان (در صورت ترخیص قبل از سه روز)، ادامه یافت. منظور از بقا در این مطالعه، زنده ماندن بیمار در طول یک دوره حداقل سه روزه یا تا زمان ترخیص از بیمارستان در طی این دوره سه روزه بود. ابزار جمع آوری اطلاعات پرسشنامه بود و در نهایت، داده ها با استفاده از نرم افزار SPSS ورسیون 13 آنالیز گردید.یافته ها: در این مطالعه، تعداد 729 بیمار احیا شده در بیمارستان سینا در دو گروه مورد مطالعه قرار گرفتند. در مجموع 117 نفر (16%) زنده ماندند که از این تعداد 38 نفر در گروه قبل و 79 نفر در گروه بعد بودند. میزان بقا در گروه بعد بهتر بود. میانگین سنی در دو گروه مورد مطالعه مشابه هم بود و از نظر جنسی اختلافی بین دو گروه دیده نشد. بیشترین بیماری همراه افراد وفات یافته، بیماری های قلبی - عروقی و پس از آن بیماری های مغزی بود.از کل 86 مورد مرگ و میر اتفاق افتاده پس از موفقیت در اولین احیا، در مجموع بیشترین مرگ و میر در 6 ساعت چهارم بعد از اولین احیا اتفاق افتاد. مرگ و میر در روز اول، به طور آشکار بیشتر از روز دوم و سوم بود. بیشترین مرگ و میر در اولین احیا، در درمانگاه اورژانس و بعد از آن در بخش مراقبت های ویژه بود. اختلافی در میزان مرگ و میر، در بین نوبت های کاری صبح، عصر و شب وجود نداشت. فواصل زمانی بین اعلام کد و شروع احیا، فاصله بین اعلام کد و شروع ماساژ قلبی و فاصله بین اعلام کد و رسیدن دستیاران بیهوشی و قلب یا داخلی بر بالین بیمار در گروه دوم بهتر بود.بحث و نتیجه گیری: درصد موفقیت کل موارد احیا در مجموع در دو گروه 16% (117 نفر) بود که 32% (38 نفر) آنان در گروه قبل و 67.5% (79 نفر) در گروه بعد بودند و اختلاف معنی داری با هم داشتند که می تواند نشان دهنده اثر بخشی مداخلات انجام شده در این مورد باشد. بر اساس این مطالعه، تدوین پروتکل مشترک و به روز، برای تمام گروه های درمانی، می تواند باعث بهبود روند کار و موفقیت بیشتر در احیا شود.

مقدمه: برخلاف پیشرفت های حاصل شده در جراحی قلب به کمک پمپ قلبی ریوی، بروز عوارض شناختی پس از عمل هنوز یک یافته شایع است که خود باعث افزایش موربیدیتی و مدت بستری در بیمارستان می شود. در این میان نقش تجویز کورتیکواستروئیدها در حفاظت مغز در برابر عوارض بای پس قلبی ریوی مورد تردید است. در این مطالعه ما تاثیر تجویز متیل پردنیزولون وریدی را بر روی علایم شناختی بیماران کاندید عمل جراحی قلب باز همراه با بای پس قلبی ریوی بررسی کردیم.مواد و روش ها: در یک مطالعه به صورت کارآزمایی بالینی دو سویه کور در بیمارستان شهید چمران اصفهان، تعداد 60 بیمار کاندید عمل جراحی قلب باز همراه با بای پس قلبی ریوی مورد ارزیابی قرار گرفتند. بیماران در سه گروه 20 نفره ارزیابی شدند. گروه اول پس از القا بیهوشی 15 میلی گرم / کیلوگرم متیل پردنیزولون وریدی، گروه دوم همزمان با شروع پمپ قلبی ریوی همان مقدار متیل پردنیزولون وریدی و گروه سوم دارونما دریافت کردند. وضعیت شناختی بیماران توسط پرسشنامه MMSE در روز قبل از جراحی و 24 و 48 ساعت بعد از عمل بررسی شد. بر اساس این پرسشنامه حداکثر نمره وضعیت شناختی در یک فرد نرمال برابر 27 در نظر گرفته شد. پس از انجام مطالعه و جمع آوری اطلاعات، برای محاسبه داده ها از نرم افزار SPSS 11.5 استفاده شد و نتایج طبق آزمون های کای اسکوئر و آنالیز واریانس بررسی گردید و p<0.05 معنی دار در نظر گرفته شد.نتایج: بیماران هر سه گروه از  نظر سن، جنس و مدت زمان بای پس قلبی ریوی و مدت زمان عمل با یکدیگر مشابه بودند. میانگین نمرات وضعیت شناختی در روز قبل از عمل در گروه اول برابر 2.4±24.3، در گروه دوم 2.4±24.2 و در گروه سوم 2.8±24.3 بود (P>0.05). میانگین نمرات وضعیت شناختی 24 ساعت بعد از عمل در گروه اول 2.3±24.6، در گروه دوم 3.1±21.6 و در گروه سوم 3.1±21.5 ثبت شد (P<0.05). این نمرات 48 ساعت بعد از پایان عمل در گروه اول برابر 1.7±25.2 و در گروه دوم 2.4±22.6 و در گروه سوم 2.6±21.9 بود (P<0.05). میانگین مدت زمان بستری بیماران در بخش مراقبت های ویژه در گروه اول کمتر از سایر گروه ها بود (P<0.05).بحث: با توجه به مطالعه فعلی می توان نتیجه گرفت که تجویز متیل پردنیزولون وریدی، همزمان با شروع عمل جراحی قلب باز می تواند باعث بهبود عملکرد شناختی بیماران به دنبال این اعمال شود و از مدت زمان بستری بیماران در بخش مراقبت های ویژه بکاهد.

مقدمه: عوارض ریوی بعد از عمل جراحی با موربیدیتی و مورتالیتی نسبی همراه است. پنومونی همراه با ونتیلاتور (VAP) نوع خاصی از پنومونی بیمارستانی است که در 48 ساعت بعد از شروع تهویه مکانیکی می افتد و این امر بار مالی زیادی را به سیستم درمانی تحمیل می کند. با توجه به اهمیت موضوع این مطالعه انجام شد تا به وسیله آن اپیدمیولوژی و فراوانی عفونت پنومونی را در بیماران مورد بررسی قرار دهیم.مواد و روش ها: این مطالعه از نوع مقطعی و دارای جنبه های توصیفی و تحلیلی بود که در سال 85-1384 در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان سینا انجام پذیرفت. ابزار گردآوری اطلاعات فرم اطلاعاتی بود که توسط محقق تکمیل می گردید. ملاک ورود به مطالعه عدم ابتلا به پنومونی یا عفونت در بدو ورود به مطالعه و همچنین عدم مثبت بودن کشت خون بود. بیماران را کسانی تشکیل می دادند که تحت عمل جراحی اورژانس یا الکتیو قرار گرفته و پس از انجام عمل تحت تهویه مکانیکی قرار گرفته بودند. پس از گردآوری اطلاعات، داده ها وارد نرم افزار آماری SPSS گردید و در قسمت توصیفی مطالعه از بیان درصد و در قسمت تحلیلی از آزمون کای دو و تست تی جهت تجزیه و تحلیل داده ها استفاده شد.نتایج: میانگین سن بیماران 57 سال با انحراف معیار 3.1 بود. 55 نفر (68%) مرد و 25 نفر (32%) زن بودند. میانگین نمره GCS در بدو مطالعه 8 و میانگین نمره آپاچی 17.25 بود. میانگین امتیاز آپاچی در ابتدای مطالعه در دو گروه تفاوت معنی داری نداشت، این در حالی است که میانگین امتیاز آپاچی در انتهای مطالعه اختلاف معنی داری داشت (p<0.05). همچنین GCS بیماران در ابتدا مطالعه تفاوت معنی داری نداشت ولی در انتهای مطالعه امتیاز GCS نیز در دو گروه تفاوت معنی داری حاصل گشت.نتیجه گیری: بروز پنومونی به دنبال تهویه مکانیکی در بخش مراقبت های ویژه بالا بوده و توجه به عوامل خطرساز این عفونت و رعایت اصول اولیه می تواند از میزان بروز بیماری بکاهد.

مقدمه: کنترل درد یکی از جنبه های مهم مراقبت بعد از عمل در بیماران تحت اعمال جراحی است. مخدرهای سیستمیک انتخاب اصلی برای درد بعد از عمل جراحی به شمار می روند. در این مطالعه ما اثرات ضد درد ترامادول، ایندومتاسین و استامینوفن را برای کاهش مصرف مورفین و عوارض ناشی از آن مورد ارزیابی قرار دادیم.روش ها: این مطالعه بالینی تصادفی بر روی 92 بیمار کاندید عمل جراحی CABG انجام گرفت. بیماران به طور تصادفی به سه گروه تقسیم شدند (A: استامینوفن، B: ترامادول و C: ایندومتاسین). بیماران به طور روزانه با استفاده از معیار (NRS) از نظر میزان درد در سه محل برش استرنوتومی میانی، درد پشت در محل اتصاف غضروف - دنده و محل ورود چسب تیوب مورد ارزیابی قرار گرفتند. عوارض شامل تهوع و خونریزی و نیاز به مصرف مورفین اضافی نیز برای کاهش درد ثبت گردید.یافته ها: گروه ها از نظر سن، جنس، دیابت، برداشت شریان پستانی داخلی چپ (LIMA) و تکنیک بیهوشی مشابه بودند. درد پشت در محل اتصال غضروف - دنده نسبت به سایر نواحی شدیدتر بود که در گروه A شایع تر بود. p-Value≈0.013) روز اول، p-Value≈0.001 روز دوم و p-Value≈0 روز سوم) میزان نیاز به مورفین برای کاهش درد در روز اول و دوم در گروه A بیشترین میزان و در گروه B کمترین میزان را داشت p-Value≈0.004) روز اول و p-Value≈0.003 روز دوم) درد برش استرنوتومی میانی و چسب تیوب میان سه گروه تفاوت معنی داری نداشت (p-Value>0.05). از نظر تهوع و خونریزی تفاوت قابل ملاحظه ای میان گروه ها دیده نشد (p-Value>0.05).نتایج: بر اساس این نتایج ترامادول اثر بهتری بر کاهش درد بعد از عمل دارد و به علت کاهش نیاز به مورفین می توان از عوارض ناشی از آن کاست.

مقدمه: پایش شاخص دو طیفی (BIS) برای اندازه گیری عمق بیهوشی استفاده می شود. در مورد اثر داروهای مخدر از جمله رمی فنتانیل روی BIS تاکنون نتایج متناقض منتشر شده است.در این مطالعه اثر دو دوز (دوز کم) 0.1 میکروگرم / کیلوگرم / دقیقه و دوز زیاد (0.2 میکروگرم / کیلوگرم / دقیقه) رمی فنتانیل روی BIS حین بیهوشی عمومی بررسی شده است.مواد و روش ها: در این مطالعه که به صورت کارآزمایی بالینی، دو سویه کور و آینده نگر بر روی 54 بیمار در کلاس ASA یک یا دو با سن 20 تا 60 سال که به دلیل عمل جراحی کاتاراکت تحت بیهوشی قرار گرفته بودند، انجام شد. القا بیهوشی با تیوپنتال سدیم 5 میلی گرم / دقیقه، ساکسی نیل کولین 2 میلی گرم / دقیقه، لیدوکائین 1 میلی گرم / دقیقه و فنتانیل 2 میکروگرم / کیلوگرم، سیس آتراکوریوم 10 میلی گرم و رمی فنتانیل در دوزهای مختلف (دوز زیاد، دوز کم) انجام شد. بیماران ابتدا یکی از دو دوز رمی فنتانیل را به مدت 10 دقیقه و سپس دوز دیگر را نیز به مدت 10 دقیقه دریافت می کردند. ترتیب دریافت دوز رمی فنتانیل بر اساس جدول اعداد تصادفی تعیین گردید. 4 بیمار به دلیل تغییرات فشار خون یا ضربان قلب بیش از 20% مقادیر پایه یا حرکت فیزیکی حین بیهوشی از مطالعه حذف شدند. در طول بیهوشی، BIS هر یک دقیقه ثبت گردید. میانگین عدد BIS بین دو گروه با تست آماری درون گروهی مقایسه گردید.نتایج: در گروه دوز کم، میانگین عدد BIS معادل 5.87±51.73، در گروه دوز زیاد 5.2±45.28 بود. عدد p<0.001 به دست آمد که نشان دهنده معنی دار بودن این اختلاف است.بحث: داروی رمی فنتانیل در حضور پروپوفول می تواند به صورت وابسته به دوز روی عدد BIS تاثیر بگذارد، بنابراین از پایش BIS در بیهوشی با پایه مخدر نیز می توان به عنوان پایش سطح هوشیاری استفاده کرد.

مقدمه: علی رغم تاثیر عالی مخدرها در درمان درد بعد از اعمال جراحی، به علت عوارض جانبی مثل سرکوب تنفسی در مصرف آنها محدودیت وجود دارد، در نتیجه در بسیاری از بخش های جراحی از داروهای غیر استروئیدی ضد التهابی به عنوان داروهای کمکی برای کاهش نیاز به مخدرها در درمان درد استفاده می شود. هدف از این مطالعه بررسی تاثیر ناپروکسن در تسکین درد بعد از عمل جراحی CABG است.مواد و روش ها: 64 نفر از بیماران جراحی الکتیو CABG وارد این مطالعه کلینیکی دو سو کور و تصادفی شدند که در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان حشمت رشت انجام شد. بیماران به صورت تصادفی به دو دسته 32 نفره دریافت کننده ناپروکسن (N) و دارونما (P) تقسیم شدند. یک دوز از دارو (دارونما یا 500 میلی گرم ناپروکسن) به صورت شیاف بلافاصله قبل از خارج ساختن لوله تراشه، و دوز دوم هم 12 ساعت بعد به بیماران داده شد. میزان درد با فاصله های 3 ساعته طی مدت 24 ساعت بر اساس معیار بصری اندازه گیری درد (VAS) اندازه گیری شد و در صورت ابراز درد توسط بیمار و یا VAS>3، برای تسکین درد و رسیدن به VAS<3، از تزریق مورفین وریدی در دوزهای 2 میلی گرم و قابل تکرار در هر 5 دقیقه، استفاده شد.نتایج: میانگین مجموع مورفین تزریقی در طول 24 ساعت در گروه ناپروکسن (2.4±2.11 میلی گرم) به طور مشهود کمتر از گروه دارونما (3±15.16 میلی گرم) بود. میزان تهوع و استفراغ بعد از عمل نیز در گروه ناپروکسن کمتر بود.نتیجه گیری: این مطالعه نشان داد که ناپروکسن در کاهش درد بعد از عمل جراحی CABG موثر بوده و منجر به کاهش بروز تهوع و استفراغ در این بیماران می شود.

مقدمه: در این مطالعه اثر دو داروی شل کننده عضلانی غیردپولاریزان (آتراکوریوم و سیس آتراکوریوم) بر روی شاخص های همودینامیک حین القا بیهوشی و عمل جراحی بیماران تحت پیوند عروق کرونر مورد بررسی و مقایسه قرار گرفت.مواد و روش ها: مطالعه حاضر به صورت یک کارآزمایی بالینی آینده نگر، تصادفی و دو سو کور طراحی و اجرا شد. بیماران مورد مطالعه شامل بیماران کاندیدای عمل جراحی الکتیو پیوند عروق کرونر بودند. صد بیمار به طور تصادفی در دو گروه آتراکوریوم (50 نفر) و سیس آتراکوریوم (50 نفر) قرار گرفتند. بیماران با استفاده از اکسیژن 100%، سوفنتانیل و اتومیدیت بیهوش شدند. لوله گذاری نای بعد از تزریق آتراکوریوم، 0.6 میلی گرم / کیلوگرم (ظرف 45 ثانیه) یا سیس آتراکوریوم 0.2 میلی گرم / کیلوگرم (ظرف 45 ثانیه) انجام شد. شاخص های همودینامیک بیماران شامل فشار خون سیستولیک، فشار خون دیاستولیک، فشار متوسط شریانی و تعداد ضربان قلب قبل از بیهوشی و طی مراحل مختلف القا بیهوشی، عمل جراحی و در نهایت در زمان انتقال به بخش مراقبت های ویژه مورد سنجش قرار گرفت.نتایج: از نظر توزیع سنی، جنسی، بیماری های زمینه ای، کسر جهشی قبل از عمل، مدت عمل جراحی و کاردیوپولمونری بای پس اختلاف معنی داری بین دو گروه وجود نداشت. بر اساس آنالیز آماری انجام شده، اختلاف معنی داری از نظر تغییرات فشار خون سیستولیک، فشار خون دیاستولیک، فشار متوسط شریانی و ضربان قلب طی 11 مرحله پیگیری مطالعه بین دو گروه به دست نیامد. در بیماران دو گروه هیچ گونه واکنش پوستی یا تغییرات همودینامیک نیازمند درمان حین القا بیهوشی مشاهده نشد. هزینه آتراکوریوم نسبت به سیس آتراکوریوم کمتر بود.نتیجه گیری: نتایج این مطالعه نشان داد که تفاوت معنی داری بین تغییرات همودینامیک ناشی از مصرف آتراکوریوم و سیس آتراکوریوم وجود ندارد. هر دو دارو به عنوان شل کننده عضلانی برای بیماران قلبی تحت عمل پیوند عروق کرونر مناسب هستند و تنها از نظر هزینه آتراکوریوم به سیس آتراکوریوم ترجیح دارد.

زمینه و هدف: پس از انجام کرانیوتومی، افزایش فشار خون می تواند موجب خونریزی های داخل مغزی گردد. هدف از انجام این مطالعه بررسی تاثیر تزریق موضعی بوپیواکائین همراه با اپی نفرین در محل کرانیوتومی بر تغییرات همودینامیک حین و پس از عمل و مقایسه آن با گروه شاهد بود.روش کار: در یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده دو سو کور با کنترل دارونما و آینده نگر، 34 بیمار بالغ (18 تا 60 سال) با وضعیت فیزیکی معادل کلاس ASAI-II که کاندید عمل جراحی انتخابی کرانیوتومی تحت بیهوشی عمومی بودند مورد بررسی قرار گرفتند. پس از القا بیهوشی عمومی، بیماران بر حسب داروی تزریق شده در اسکالپ محل کرانیوتومی به صورت تصادفی به یکی از دو گروه بوپیواکائین (5 میلی لیتر بوپیواکائین 0.25 اپی نفرینه 1.200000) و نرمال سالین (5 میلی لیتر نرمال سالین اپی نفرینه 1.200000) تقسیم شدند. پارامترهای همودینامیک شامل متوسط فشار شریانی و ضربان قلب پیش از القا بیهوشی (به عنوان اندازه گیری پایه)، زمان تزریق دارو در Scalp، زمان دوختن پوست، ورود به بخش مراقبت های ویژه و یک ساعت بعد اندازه گیری می شد.یافته ها: بین فراوانی دو جنس و میانگین سن بیماران در دو گروه اختلاف معنی داری وجود نداشت. همچنین فشار متوسط شریانی و ضربان قلب در سه زمان اول اندازه گیری نیز اختلاف معنی داری بین دو گروه نشان نداد؛ اما فشار متوسط شریانی در زمان یک ساعت بعد از ورود به بخش مراقبت های ویژه در گروه بوپیواکائین به میزان معنی داری از گروه نرمال سالین پایین تر بود (به ترتیب 8.5±97.3 در برابر 6.6±102.8 میلی متر جیوه، (p=0.043. ضربان قلب در گروه بوپیواکائین در زمان ورود به بخش مراقبت های ویژه و یک ساعت بعد نیز در مقایسه با گروه کنترل به میزان معنی داری پایین تر بود. (به ترتیب 7.3±79.25 در برابر 8.9±85.1 ضربه در دقیقه، p=0.044 و 5.4±83.3 در برابر 5.1±88.2 ضربه در دقیقه، (p=0.011.نتیجه گیری: تزریق موضعی اسکاپ در محل کرانیوتومی با بوپیواکائین 0.25% همراه با اپی نفرین موجب کاهش یافتن معنی داری در متغیرهای همودینامیک در دوران پس از عمل می شود و استفاده از آن در اعمال جراحی کرانیوتومی قابل توصیه است.

روش بی حسی داخل نخاعی یکی از شایع ترین انواع بیهوشی در تمام دنیا محسوب می شود. هر چند پاراپلژی یکی از عوارض نادر بی حسی داخل نخاعی است ولی در بیماران دارای بیماری های زمینه ای مانند تومورهای تشخیص داده نشده نخاع و ستون مهره ها بیشتر ایجاد می شود.بیمار مورد بررسی ما مرد 47 ساله ای بود که برای انجام جراحی تومور استئوسارکوم زانوی راست (انتهای فمور) مورد بی حسی داخل نخاعی قرار گرفت. بیمار بعد از انجام بی حسی دچار فلج دایم اندام تحتانی گردید. معاینات نورولوژیک انجام شده و MRI درخواستی، متاستاز نسبتا وسیع به ستون فقرات که نخاع را در فضاهای T11-T12 تحت فشار قرار داده بود، نشان داد.هدف از این بررسی شرح یکی از عوارض نادر بی حسی داخل نخاعی و تاکید بر اهمیت انجام معاینات نورولوژیک پیش و پس از انجام بی حسی های داخل نخاعی است.