مجله انجمن آنستزیولوژی و مراقبت های ویژه ایران
سال:1383 | دوره:26 | شماره:48 |تعداد مقالات:12

هر چند احتمال حملات شیمیایی و یا بیولوژیک علیه کشور ما بسیار کم است (البته جنگ ایران و عراق هنوز از خاطره ها نرفته است) با وجود این اهمیت پیامدهای چنین حملاتی، در صورت وقوع چنین حوادثی، بسیار زیاد است. در نتیجه برای متخصص بیهوشی برخورداری از معلومات پایه ای در مورد مواد بیولوژیک و شیمیایی که در این گونه حملات به کار می روند و همچنین راه درمان آنها از اهمیت بسزایی برخوردار است و قوانینی اصولی بر این امر جاری است که باید در نظر گرفته شوند ...

یکی از شایعترین دلایل مراجعه بیماران به کلینیک های درد، درد مزمن شانه است. این درد که به دلایل مختلف ایجاد می شود اغلب سبب ایجاد محدودیت در حرکت می گردد. تاکنون روش های متفاوتی برای درمان این درد به کار گرفته شده اند. یکی از این روش ها استفاده از استروئید است. از آنجا که مطالعات صورت گرفته در این زمینه از نتیجه گیری یکسانی برخوردار نیستند، پژوهشگران مطالعه حاضر را در شکل تازه ای ترتیب داده اند.این مطالعه توسط آقایان دکتر اسداله سعات نیاکی، دکتر مجید ضیائی، دکتر حسین صادقی و دکتر حسین خطیبی انجام شده و در شماره آوریل 2005 مجله آرشیوز آو ایرانیان مدیسین (ارگان انگلیسی زبان فرهنگستان علوم پزشکی ایران) به چاپ رسیده است.

در این مطالعه دو غلظت متفاوت از بوپیواکائین با نسبت های 0.25% و 0.125% برای بی دردی بعد از عمل جراحی در کودکان با هم مقایسه شده است.برای بسیاری از اعمال جراحی اطفال بی حسی ناحیه ای به شکلی بی نظیر به عنوان بخشی از بیهوشی متعادل مناسب است.هیچ تکنیکی در بی دردی بعد از عمل جراحی موثرتر از ممانعت از انتقال ایمپالس های عصبی دردناک با استفاده از بلوکهای عصبی با کمک بی حس کننده های موضعی نیست.بی حسی کودال به طور گسترده ای به منظور کاهش درد بیماران بعد از اعمال جراحی و نیز مکمل بیهوشی حین اعمال جراحی پذیرفته شده است.برای مقایسه اثرات ضد درد دو غلظت از بوپیواکائین برای بیهوشی عمومی به همراه بی حسی کودال در اطفال، 60 کودک به طور تصادفی به دو گروه برای عمل جراحی انتخابی زیر ناف تقسیم شدند. بی حسی کودال با استفاده از بوپیواکائین در دو غلظت 0.125% و 0.25% انجام شد. بعد از برش جراحی کاهشی برنامه ریزی شده در میزان هالوتان استنشاقی تا میزان 0.5% انجام شد.نتایج از این قرار بود که کودکانی که بوپیواکائین 0.125% دریافت کرده بودند، نمره درد بالاتری در بخش مراقبت های ویژه پس از بیهوشی و ساعت های بعد از آن داشتند و کودکان بزرگتر در هر دو گروه بعد از عمل جراحی درد کمتری داشتند.

اگر چه لوله تراشه بیمارانی که تحت عمل جراحی CABG با روش FTCA قرار می گیرند، زودتر از بیمارانی که با روش مرسوم بیهوش می شوند خارج می شود، ولی در مورد کوتاه تر شدن مدت بستری آنها اتفاق نظر وجود ندارد. در این مطالعه اثر دو روش بیهوشی مرسوم و FTCA  بر زمان خارج کردن لوله تراشه بیماران پس از CABG با CPB، مدت بستری آنها در بخش مراقبت های ویژه و بیمارستان مقایسه شده است.این مطالعه کارآزمایی بالینی روی 51 بیمار که کاندیدایCABG  با استفاده از  CPBبودند انجام گرفت. 22 بیمار با روش  FTCA  و 29 بیمار دیگر با روش معمولی تحت بیهوشی عمومی قرار گرفتند. مدت حفظ لوله تراشه از زمان خاتمه بیهوشی تا زمان خارج کردن لوله تراشه و مدت اقامت بیماران در بخش مراقبت های ویژه و بیمارستان ثبت شد. معیار ورود بیماران به مطالعه، دارا بودن کلاس 3-2 ASA و نیاز به جراحی CABG وCPB  بود. بیمارانی که قبل از عمل نیاز به اینوتروپ، IABP و یا حمایت تهویه مکانیکی داشتند از مطالعه خارج شدند. القا بیهوشی در هر دو گروه یکسان بود ولی برای ادامه بیهوشی در گروه اول (گروه FTAC) از انفوزیون پروپوفول و فنتانیل، و در گروه دوم که با روش مرسوم بیهوش شدند از هالوتان، نایتروس اکساید و فنتانیل و دروپریدول استفاده شد. اختلاف بین زمان متوسط طول مدت انتوبه بودن با متوسط زمان بستری بیماران با آزمون تی - تست بررسی شد. P کمتر از 0.05 به عنوان سطح معنی داری اختلاف تلقی شد. میانگین مدت انتوبه بودن در گروه اول 5.57 ساعت (انحراف معیار 1.04) و در گروه دوم 8.14 (انحراف معیار 2.28) و اختلاف میان آنها معنی دار وp  کمتر از 0.0001 بود. میانگین مدت بستری در بخش مراقبت های ویژه در گروه اول 2.1 روز، (انحراف معیار 1.1) و در گروه دوم 2.8 روز (انحراف معیار 1.3) و اختلاف معنی دار بود (0.044=p). میانگین مدت بستری در بیمارستان در گروه اول 7.9 روز (انحراف معیار 1.12) و در گروه دوم 7.04 روز (انحراف معیار 1.7) و اختلاف معنی دار نبود (0.065=p).اگر چه FTCA باعث سریع تر شدن زمان خارج کردن لوله تراشه بیماران و ترخیص زودتر آن ها از بخش مراقبت های ویژه می شود ولی سبب زودتر مرخص شدن بیماران از بیمارستان نمی شود.

این بررسی به روی 50 بیمار ASA کلاس یک که کاندیدای جراحی انتخابی سزارین بودند و منعی از نظر انجام بی حسی داخل نخاعی نداشتند انجام گرفت. بیماران به دو گروه 25 نفره تقسیم شدند. گروه A گروه شاهد و گروه B گروه دریافت کننده 10میلی گرم افدرین داخل جلدی ده دقیقه قبل از انجام بی حسی داخل نخاعی بودند. تمامی بیماران ابتدا 5-3 سی سی/ کیلوگرم مایع کریستالوئید دریافت کردند و سپس با 75 میلی گرم لیدوکائین 5% تحت بی حسی داخل نخاعی قرار گرفتند.فشار خون و تعداد ضربان قلب بیماران قبل از انجام بی حسی داخل نخاعی و پس از آن تا پایان عمل هر 5 دقیقه کنترل می گردید. کاهش بیش از 20% در فشار خون سیستولیک در هر بیمار نسبت به قبل از انجام بی حسی داخل نخاعی افت فشار خون در نظر گرفته می شد و ثبت می گردید. در صورت بروز افت فشار خون ابتدا 5-3 سی سی/کیلوگرم مایع کریستالوئید رینگر به بیمار تجویز می شد و سپس در صورت عدم کنترل کاهش فشار خون به بیمار 5 میلی گرم افدرین وریدی تجویز می شد که در صورت نیاز تکرار می گردید. نتایج به دست آمده نشان داد که تعداد موارد افت فشار خون در بیست دقیقه نخست پس از انجام بی حسی داخل نخاعی در گروه B به طور معنی داری کمتر از گروه A است (0.0005=p). پس تجویز 10 میلی گرم افدرین زیر جلدی می تواند سبب کاهش تعداد موارد افت فشار خون به دنبال بی حسی داخل نخاعی در اعمال جراحی سزارین گردد، ضمن اینکه میزان نیاز به تجویز مایعات به دنبال کاهش هر بار فشار خون را نیز کاهش می دهد.

به منظور مقایسه کارآیی سوکرالفیت و رانیتیدین در پیشگیری از پنومونی آسپیراسیون به عنوان یکی از علل عمده مرگ و میر در بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه مطالعه حاضر بر روی کلیه بیماران تحت تهویه مکانیکی بیمارستان سینا در سالهای 1382تا 1383 با معیارهای ورود به مطالعه انجام شد.در این مطالعه 80 بیمار ترومایی در دو گروه 40 نفری و تحت تهویه مکانیکی برای پیشگیری از استرس اولسر و پنومونی آسپیراسیون به طور اتفاقی تحت درمان با رانیتیدین یا سوکرالفیت قرار گرفتند و با یکدیگر مقایسه شدند.در گروه اول سوکرالفیت 1 گرم هر شش ساعت گاواژ در گروه دوم ابتدا 100 میلی گرم وریدی دوز اولیه و سپس 50 میلی گرم رانیتیدین تزریقی هر هشت ساعت تجویز می شد و بیماران تحت بررسی های سنجش اسیدیته داخل معده ای، گرافی قفسه سینه، سنجش گازهای خون شریانی، شمارش گلبول های خونی و بررسی معیارهای تشخیصی پنومونی آسپیراسیون شامل تب، لوکوسیتوز بالا رونده، ارتشاح ریوی خصوصا ریه راست، مثبت شدن کشت خونی و کشت ترشحات لوله تراشه قرار می گرفتند و وجود بیشتر از 5  گلبول قرمز در 1 سی سی از ترشحات شیرابه معده به عنوان زخم استرسی معده تلقی می شد.بر طبق بررسی های صورت گرفته در گروه تحت درمان با سوکرالفیت 3 نفر و در گروه رانیتیدین 11نفر دچار پنومونی آسپیراسیون شدند (0.019=p) که نشانگر تفاوت معنی دار مابین دو گروه درمانی است؛ در حالی که 6 نفر در گروه سوکرالفیت و 4 نفر در گروه رانیتیدین دچار استرس اولسر شدند (0.739=p) که اختلاف معنی داری ندارند.یافته های این مطالعه حاکی از آن است که با توجه به پیشگیری بهتر پنومونی آسپیراسیون توسط سوکرالفیت و عدم وجود اختلاف معنی دار بین دو دارو در پیشگیری از بروز استرس اولسر، استفاده از سوکرالفیت مناست تر است.

هدف از این تحقیق بررسی تاثیر بلوک ساب تنون بعد از بیهوشی عمومی و قبل از شروع جراحی ترمیمی جدا شدن شبکیه با باکل اسکلرال و کرایوپسکی بود.68 بیمار کاندیدای جراحی ترمیمی جدا شدن شبکیه چشمی به وسیله باکل اسکلرال و کرایوپکسی انتخاب شدند که در کلاس 1 وASA 2  قرار داشتند.بیماران به طور تصادفی به دو گروه مساوی تقسیم شدند (34 نفر در گروه شاهد و 34 نفر در گروه مورد). در هر دو گروه جراحی، تحت بیهوشی عمومی انجام گرفت ولی در گروه مورد قبل از شروع جراحی و پس از القا بیهوشی یکسان بلوک ساب تنون انجام شد.بروز واکنش چشمی قلبی، تغییرات ایسکمی قلبی، تهوع و استفراغ، دلیریوم، مصرف کل داروی ضد درد، شدت درد چشمی تا 24ساعت بعد از عمل جراحی به طور بارز در گروه مورد نسبت به گروه شاهد کمتر بود (p<0.05).میانگین فشار خون، ضربان قلب، زمان ترخیص از بیمارستان، دفعات نیاز به داروی ضد درد حین و پس از عمل جراحی تا 24 ساعت به طور بارز در گروه مورد کمتر از گروه شاهد بود (p<0.05) بر طبق این تحقیق استفاده از بلوک ساب تنون در جراحی ترمیمی جدا شدن شبکیه به طور موثری باعث کاهش درد بعد از عمل جراحی، تهوع و استفراغ، مصرف داروی ضد درد، دلیریوم، زمان ترخیص از بیمارستان، ایسکمی قلبی، تغییرات همودینامیکی، واکنش چشمی قلبی با 24 ساعت بعد از عمل جراحی در مقایسه با گروه غیر بلوک شد.

جراحی قلب باز به عنوان یک روش درمانی برای بیماریهای عروق کرونر و دریچه ای مرسوم شده است. اگر بیماران بعد از عمل جراحی، خارج کردن لوله تراشه را تحمل نکنند نشان دهنده یک بیماری زمینه ای ریوی یا نبود معیارهای خارج کردن لوله تراشه در بیماران مزبور است. این مطالعه برای تعیین خصوصیت بیماران، روند مراقبت های پرستاری و پیامدهای بیماران به عنوان فاکتورهای پیش گویی کننده لوله گذاری مجدد بعد از عمل جراحی قلب باز صورت گرفته است.این مطالعه به صورت شاهدی، موردی و گذشته نگر طراحی شد و تمام بیماران جراحی قلب باز در سال 1381در بیمارستان امام علی (ع) کرمانشاه را در بر می گرفت. اطلاعات حاصله نشان داد که 39 مورد از بین 300 بیمار عمل شده، به دلایل مختلف (نظیر بیماری زمینه ای ریوی یا نداشتن معیارهای خارج کردن لوله) لوله گذاری مجدد شدند و  39 بیمار نیز به عنوان شاهد به صورت تصادفی انتخاب شدند. فاکتورهای خطرساز با تست تی و X2  آنالیز و مقایسه شدند و از مدل های آمار رگرسیون برای پیش گویی فاکتورهای موثر در لوله گذاری مجدد استفاده شد و برای دگرسیون خطی از ضریب بتا و در مورد رگرسیون چند متغییره لجستیک از نسبت شانس با odd ratio استفاده گردید و p-value کمتر از 0.05 از لحاظ آماری با اهمیت تلقی شد. از 300 مورد عمل جراحی شده 39 بیمار به علت اختلالات قلبی تنفسی لوله گذاری مجدد شدند. فاکتورهای پیش گویی کننده با آنالیز یک متغیره برای لوله گذاری مجدد (p<0.05) شامل: فشار اکسیژن شریانی قبل از عمل، کسر انقباضی، وزن، دیابت، و تعادل مایعات در حین عمل بود. فاکتورهای چند متغیره و پیش بینی کننده لوله گذاری مجدد در هر ردیف از علل قلبی و تنفسی و برای کل بیماران تعیین شد که شامل نوع عمل، کسر انقباضی، فشار اکسیژن شریانی در قبل از عمل، تعداد گرافت ها، سن، بالون پمپ، زمان پمپ. کلامپ آئورت، فشار اکسیژن شریانی در زمان خارج کردن لوله بود و دیابت در آنالیز یک متغیره و رگرسیون چند متغیره فاکتور پیش گویی کننده لوله گذاری مجدد محسوب نمی شد.بیمارانی که نیاز به لوله گذاری مجدد دارند معمولا دارای وضعیت نامناسب تنفسی بوده و با وجود فاکتورهای خطرساز فوق، بایستی به دقت تحت نظر قرار گیرند و باید فاکتورهای مربوطه را که باعث لوله گذاری مجدد می شوند در آنها درمان کرد.

وجود جسم خاجی در راه هوایی از موارد مهم در اورژانس های پزشکی است که می تواند طیف وسیعی از علایم بالینی را در بیماران ایجاد کند. از آنجا که نشانه های این بیماری با دیگر بیماری ها قابل اشتباه است، تشخیص صحیح نیاز به آگاهی، مهارت و دقت کافی پزشک دارد.هدف از این بررسی تعیین مهم ترین علایم بالینی و پاراکلینیک کمک کننده در تشخیص و تعیین جایگاه برونکوسکوپی در این بیماران است.بررسی به صورت گذشته نگر بر روی پرونده 44 بیمار بستری شده بین سال های 1377 تا 1381، در بیمارانی که با شک به جسم خارجی راه هوایی بستری شده بودند صورت گرفت. علایم بالینی و پاراکلینیک و نتایج بیماران مورد اشاره مورد بررسی قرار گرفت.در 72.7% بیماران جسم خارجی وجود داشت. بیشتر بیماران در سنین 2-1 سالگی بودند. سرفه و دیسترس تنفسی به ترتیب با 93.8% و 90.6% بیشترین شیوع را از نظر علایم داشتند. در سنین کمتر از 2 سال بیشتر اجسام خارجی آسپیره شده از نوع مواد خوراکی گیاهی و در گروه کودکان سنین مدرسه وسایل مربوط به مدرسه بود. در رادیو گرافی 37.5% یافته غیر طبیعی نداشتند.بر مبنای این بررسی نتیجه گرفته می شود که در مورد هر بیماری که با سرفه و دیسترس تنفسی ناگهانی به کادر پزشکی مراجعه می کند می بایست احتمال ورود جسم خارجی در راه هوایی در مد نظر باشد. شرح حال و شک بالینی مهم ترین اجزای کمک کننده به تشخیص هستند. رادیو گرافی اگر چه کمک کننده است اما رد کننده تشخیص نیست و در صورت وجود شک بالینی برونکوسکوپی راه تشخیص درمانی کم خطری محسوب می شود.

تهوع و استفراغ از عوارض شایع و آزار دهنده بعد از بیهوشی است. هدف این مطالعه بررسی تاثیر دگزامتازون وریدی با دوز 5 میلی گرم در پیشگیری از تهوع و استفراغ بعد از عمل در خانم های کاندیدای عمل جراحی کولپورافی قدامی - خلفی تحت بیهوشی عمومی بوده است. سالین نرمال به عنوان کنترل استفاده گردید. این مطالعه روی 40 نفر خانم در کلاس 1 و 2 که کاندیدای عمل جراحی انتخابی کولپورافی بودند به صورت دوسوکور و تصادفی و در مقایسه با دارونما صورت گرفت. بیماران در دو گروه 20 نفره قرار گرفتند و بلافاصله قبل از القا بیهوشی گروه یک 5 میلی گرم دگزامتازون وریدی و گروه 2 سالین نرمال هم حجم دریافت کردند. مقایسه نتایج نشان داد که علی رغم کاهش میزان تهوع و استفراغ در گروه شاهد، این اختلاف از نظر آماری معنی دار نبوده است. (گروه یک 20% و گروه دو 50%) (p>0.05).ما از این مطالعه نتیجه گرفتیم که اگر چه موثر بودن دوز پایین دگزامتازون در مطالعات قبلی به اثبات رسیده است ولی این دوز باعث کاهش قابل توجهی در میزان تهوع و استفراغ بعد از عمل جراحی کولپورافی قدامی و خلفی در خانم هایی که تحت بیهوشی عمومی قرار می گیرند نمی شود.

ادم ریه ناشی از فشار منفی پدیده ای کاملا شناخته شده است که به صورت ایجاد ادم ریه متعاقب انسداد حاد راه هوایی فوقانی تظاهر می کند انسیدانس آن در بالغین در یک بررسی به میزان 11% گزارش شده است.مکانیسم فیزیولوژیک عمده برای ایجاد ادم در موارد مزبور، تولید فشار منفی قابل توجه داخل توراسیک است که به افزایش حجم عروقی ریوی و فشار ترانس همورال مویرگی ریوی منتهی می شود.بیمارمعرفی شده در این بررسی موردی از ادم ریه فشار منفی در پی لارنگواسپاسم متعاقب خروج لوله تراشه است که در مورد مکانیسم فیزیولوژیک ایجاد ادم، عمل و درمان توضیح داده می شود.