مجله انجمن آنستزیولوژی و مراقبت های ویژه ایران
سال:1381 | دوره:22 | شماره:37 |تعداد مقالات:11

بیمار، پسر جوانی است که برای ویترکتومی تحت عمل جراحی قرار گرفته و ضمن بیهوشی عمومی دچار اختلال تنفس باروتروما و عوارض مربوط به آن گردیده است و همه این پیامدها در نتیجه اختلال دریچه بازدمی ونیتلاتور بوده که باعث پنوموتوراکس و آمفیزم زیر جلدی و جابجایی لوله تراشه به اوروفارنکس شده است. در این زمینه، روش ارزیابی و درمان سریع اختلالات تنفس در هنگام بیهوشی بیمار بیان می شود.

آسپیراسیون ریوی یکی از عوارضی است که علیرغم انسیدانس پایین آن یعنی 1.4 تا 6 در ده هزار، بسیار مورد توجه و مطالعه قرار گرفته است. با توجه به انواع مختلف مواد آسپیره شده و مقدار آن طیف بیماری می تواند از پنومونی خفیف تا سندرم دیسترس تنفسی شدید و عدم جبران قلبی و نارسایی کلیه متغیر باشد. موربیدیتی آسپیراسیون به سه حالت زیر می تواند باشد: 1) آسپیراسیون مقدار کم مایع با pH خیلی پایین که باعث ایجاد پنومونیت شیمیایی می شود. 2) مقدار زیاد مایع خنثی که ایجاد فیزیولوژی شبیه غرق شدگی می کند 3) مواد پارتیکولر که موجب انسداد راه های هوایی کوچک یا بزرگ و پاسخ های التهابی می گردد. pH مواد آسپیره شده پایین تر از 2.5، اسیدی و بالاتر از 2.5، غیر اسیدی یا خنثی در نظر گرفته می شود. مورتالیته بعد از آسپیراسیون مواد اسیدی 70-3% است که بیشترین مقدار مربوط به سندرم مندلسون (پنومونیت شیمیایی حاد) است. مورتالیتی آسپیراسیون مواد غیر اسیدی پایین تر بوده، آسپیراسیون خونی self- limited است و اسیدوز متابولیک و افزایش فشار شریان پولمونر ایجاد نمی کند. با وجود این در آسپیراسیون خونی نیز اداره صحیح و درمان مناسب بیماران جهت کاستن از عوارض بعدی ضروری است. بیمار معرفی شده پایین موردی از آسپیراسیون خون به دنبال لارنگواسپاسم است که در مورد اداره و درمان توضیح داده می شود.

 پژوهشگران در این مطالعه با تقسیم کردن 60 بیمار دارای سن و جنس مختلف که به دلیل اعمال جراحی عمومی، اورولوژی یا ارتوپدی داوطلب انجام بی حسی شده بودند، به دو گروه، برای تمامی آنها 400 میلی گرم لیدوکائین 2% (20 میلی لیتر) و 100 میکروگرم فنتانیل (2 میلی لیتر) اپیدورال تجویز کرده و علاوه بر آن در گروه مورد مطالعه، 3 میلی گرم به ازا هر کیلوگرم وزن بدن کلونیدین تزریقی به صورت اپیدورال نیز تجویز کردند. میانگین زمان بی دردی بیمارانی که کلونیدین اپیدورال دریافت کرده بودند، به طور معنی داری بالاتر از بیماران شاهد بود (388 دقیقه در مقابل 116 دقیقه)

مقدمه: LBP یا درد ناحیه پشت یکی از گرفتاری های شایع در افراد در جامعه کنونی است. این عارضه علل و درمان های گوناگون، متناسب با علت، دارد. یکی از درمان های آن در مواردی که همراه با عارضه حاد نرولوژیک نیست، طب سوزنی چینی (AC) است. مواد و روش ها: در این مطالعه توصیفی آینده نگر، تعداد 166 بیمار با LBP بدون عارضه حاد نرولوژیک تحت درمان با AC قرار گرفتند. عدد کلامی درد (VPS) هر بیمار قبل و پس از انجام AC ارزیابی و ثبت شد. کلیه بیماران از نظر سن، جنس، بیماری های زمینه ای کیفیت درد و تعداد جلسات AC ارزیابی می شدند. بیماران به مدت 3 ماه تحت پیگیری بودند. نتایج: تعداد کل شرکت کنندگان در طرح 166 نفر، شامل 76 نفر مرد (45.8%)و 90 نفر زن (54.2%)، و بیشتر افراد در گروه سنی 45-31 سال (40.4%) بودند. تعداد 34 نفر (20.5%) دچار بیماری سیستمیک بودند. کیفیت درد در 97% موارد رادیکولیت بود. میانگین تعداد جلسات برای هر نفر 2.24±4.57؛ (Mean± SD)بود. VPS قبل از 5.05 ±1.22 AC و بعد از (p<0.001) 3.25± 1.14 AC  بود. بحث: بر اساس یافته های حاصل از این مطالعات تفاوت بین VPS بیماران قبل و پس از انجام AC، چشمگیر بود (5.50±1.22 در مقابل 3.25±1.14) و توصیه می شود طب سوزنی چینی به عنوان یکی از درمان های موثر LBP در مواردی که بدون عارضه حاد نرولوژیک است در نظر گرفته شود.

تجویز انسولین رگولار یکی از درمان های مهم در کتواسیدوز دیابتی و همچنین یک سری اعمال جراحی از جمله عمل های نیازمند به پمپ قلبی- ریوی، است. لیکن چسبندگی انسولین به جدار ظروف پلاستیکی و ست های سرم از مقدار لازم انسولینی که باید به مریض برسد می کاهد. در این مطالعه میزان چسبندگی انسولین در مسیر جریان سرم تا مریض در زمان های مختلف بررسی شده است. روش کار: ابتدا تعداد 4 بطری سرم پلاستیکی یک لیتری حاوی دکستروز 5% تهیه گردید و به هر کدام از آنها 300 میکرویونیت انسولین رگولار به وسیله میکروپیپت در هر سی سی افزوده شد. سرم ها به آرامی تکان داده شد تا انسولین در تمامی سرم پخش شود و بعد یک عدد ست سرم به آن وصل گردید و جریان ثابت صد سی سی در ساعت از انتهای ست سرم برقرار شد. در زمان های صفر، 15، 30، 45، و 60 دقیقه، یک سی سی مایع حاوی انسولین از این سرم ها هم از داخل بطری پلاستیکی حاوی سرم و هم از انتهای ست سرم نمونه برداری و در لوله های شیشه ای جمع آوری شد و در نهایت به وسیله کیت های مخصوص مقدار انسولین در هر کدام از نمونه ها تعیین گردید. نتایج: مقدار انسولین هم در بطری های پلاستیکی حاوی سرم و هم در انتهای ست سرم حتی در زمان صفر هم نسبت به مقدار اولیه ای افزوده بودیم کاهش داشت و این کاهش از نظر آماری حائز اهمیت است (P<0.05). از طرف دیگر با گذشت زمان یک ساعت تغییر مهمی در غلظت انسولین موجود در ظرف پلاستیکی سرم مشاهده نمی شود (0.694=P). همچنین معلوم گردید که اکثر چسبندگی انسولین در ست های سرم رخ می دهد و این کاهش انسولین در ست های سرم نسبت به مقدار موجود در ظرف پلاستیکی حاوی سرم حائز اهمیت است (P<0.05) بحث: چسبندگی انسولین به ست های سرم حائز اهمیت است ولی به پلاستیک های حاوی سرم حائز اهمیت نیست. لذا پزشکانی که برای بیماران خود از انفوزیون انسولین استفاده می کنند یا باید دوز اولیه آن را زیادتر کنند و یا تغییری در جنس ست های سرم ایجاد شود تا چسبندگی به آن ها کمتر باشد.

مقدمه: استفاده از داروهای مناسب بیهوشی با بالاترین اثر بیهوشی و کمترین عوارض جانبی از اهداف اصلی مطالعات زمینه ای علم بیهوشی است. شل کننده های عضلانی جایگاه ویژه ای در این بین دارند. داروی سوکسینل کولین کاربرد وسیعی در بیهوشی داشته و در اعمال متفاوتی مورد استفاده قرار می گیرد. بروز گلودرد پس از عمل ناشی از فاسیکولاسیون ایجاد شده توسط این دارو از عوارض عمده آن است و به نظر می رسد که مصرف دوز پایین شل کننده های غیر دپلاریزان در کنترل آن موثر باشد.مواد و روش کار: در طی این کارآزمایی دو سوکور تصادفی، 100 نفر بیمار واجد شرایط در دو گروه درمانی A و B مورد مطالعه قرار گرفتند. عارضه گلودرد در گروه صرفا سوکسینل کولین با گروه توام با عامل غیر دپلاریزان مقایسه شد. نتایج: نتایج نشان دهنده نقش بازدارنده شل کننده عضلانی غیر دپلاریزان در کاهش بروز گلو درد تا حد صفر درصد است، در حالی که در گروه بدون شل کننده غیر دپلاریزان میزان بروز عارضه در حد 20% بیماران بود. بحث و نتیجه گیری: به نظر می رسد استفاده از دوز پایین یک شل کننده عضلانی غیر دپلاریزان (آتراکوریوم) قبل از تجویز سوکسینل کولین در جلوگیری از بروز گلو درد پس از عمل به طور کاملا آشکاری موثر است

دفاع مقدس از جهات مختلف قابل بررسی و کاوش علمی است. یکی از ابعاد مورد توجه در طب رزمی، توان مقابله با خون ریزی و جبران خون از دست رفته با روش علمی است. برای اینکه به توان حداقل انتقال خون اکتفا کرد، لازم است بدانیم، یک رزمنده به هنگام مجروحیت، کاهش هماتوکریت را تا چه اندازه تحمل می کند. عوامل متعددی در تعیین حداقل هماتوکریت قابل تحمل موثر است. سن، وزن، میزان فعالیت، سرعت از دست رفتن خون، جنس، شغل و محل استقرار نیروی رزمنده از عواملی هستند که روی حداقل هماتوکریت قابل تحمل تاثیر می گذارند. در شرایط جنگی اوضاع به هیچ روی با شرایط عادی قابل مقایسه نیست. بنابراین اساسا مطرح کردن انتقال خون اتولوگ کاملا منتفی است و فقط در صورت لزوم می توان روی انتقال خون همولوگ حساب کرد. در این مطالعه پرونده های بیماران مجروح که در بیمارستان های خط مقدم و یا نزدیک به خط مقدم جبهه بودند، جمع آوری شده است؛ بنابراین این مطالعه بر مبنای روش گذشته نگر است. یافته های پژوهش، همان مدارکی است که از پرونده های موجود استخراج شده است و در مجموع 4753 واحد خون به 915 مجروح انتقال یافته است. عوارض زودرس انتقال خون در 7 مورد ثبت شده است. میانگین سنی مجروحان مورد مطالعه 18 سال بوده است. نتیجه ای که می توان از این مطالعات گرفت، این است که با توجه به جوان بودن مجروحان جنگی در صورت مساعد بودن شرایط می توان به پایداری همودینامیک اتکا کرد.

مقدمه: امروزه اهمیت (CPCR (Cardio Pulmonary Cerebral Resuscitation صحیح و به موقع در زنجیره بقا به قدری واضح و آشکار است که نیازی به بازگویی آن نیست. علیرغم پیشرفت چشمگیر و تخصصی تر شدن مراقبت های پزشکی به ویژه در بیماران دچار وضعیت بحرانی، بسیاری از این بیماران تنها در صورتی شانس بقا و بازگشت به زندگی طبیعی را دارند که در صورت نیاز به احیا و طول دوره مراقبت از یک CPCR سریع و صحیح بهره مند شوند. بر هیچ کس پوشیده نیست که نقش پزشک در تیم احیا انکار ناپذیر است و تمام تصمیم های حیاتی و تعیین کننده در طی عملیات احیا توسط وی اتخاذ می گردد، با این حال به نظر می رسد در دانشکده های پزشکی کشور سرفصل های کافی و مشخصی برای آموزش چنین مبحث مهمی در نظر گرفته نشده است و از طرفی آموزش مهارت های علمی احیا که نقشی کمتر از مباحث نظری (تئوریک) ندارد مورد بی تفاوتی و فراموشی مضاعفی نسبت به مباحث نظری قرار گرفته است. مواد و روش ها: در این طرح توصیفی 81 نفر (43 نفر از مقطع پیش کارورزی و 38 نفر از مقطع کارورزی) مود مطالعه قرار گرفتند. آگاهی دانشجویان پیرامون CPCR توسط پرسش نامه و مهارت علمی آنان در قسمت های مختلف توانایی تهویه، لوله گذاری تراشه، ماساژ قلبی و ... با استفاده از مانکن های استاندارد و چک لیست سنجیده شد. امتیازات دانشجویان توسط آزمون Mann- Whiteny مورد ارزیابی قرار گرفت. نتایج: امتیازات دانشجویان غیر از قسمت های ارزیابی اطلاعات و نیز مهارت علمی پیشرفته CPCR در دو گروه، اختلاف معنی داری را نشان نداد. میانگین امتیازات دانشجویان در تمام قسمت های آزمون با 50% کل امتیاز اختصاص داده شده به هر قسمت فاصله چشمگیر داشت و اکثریت دانشجویان کارورزی رتبه متوسط (49≥ امتیاز کل ≥30) و اکثریت دانشجویان پیش کارورزی رتبه ضعیف (29 ≥ امتیاز کل≥10) را کسب کردند. جمع بندی: نتایج این مطالعه نشان می دهد که میزان آگاهی و مهارت عملی دانشجویان مزبور از حدود استانداردهای تعریف شده در مطالعات قبلی و انجمن قلب آمریکا بسیار فاصله دارد و این مساله نیازمند برنامه ریزی و توجهات بیشتر است.

اختلالات پایدار سیستم هدایتی قلب، سبب بروز اختلالات همودینامیک شده و به درمان از طریق تعبیه پیس میکر نیاز دارند. انتخاب نوع و نحوه تعبیه پیس میکر با توجه به سن و وزن، رشد جسمانی، بیماری مادرزادی قلبی و عمل جراحی ترمیمی آن همواره بحث انگیز بوده است. هدف و روش: مطالعه به شکل گذشته نگر و توصیفی در 97 بیمار با سن 9 ماه تا 17 سال طی سال های 1370 تا 1380 با بررسی کلیه اطلاعات مربوط به نوع و روش تعبیه، علل تعویض پیس و عوارض آن و ارتباط آن با ضایعه ساختمانی قلب انجام شد. نتایج: در زمان پیگیری 14-1 سال (mean = 5.3y)، 155 بار عمل جراحی تعبیه یا تعویض پیس میکر انجام شده بود. عوامل زمینه ساز تعبیه پیس میکر به ترتیب عبارت بود از بلوک اکتسابی گره دهلیزی بطنی در 55 بیمار (56.7%) و بلوک مادرزادی گره دهلیزی- بطنی در 33 بیمار (34%)، اختلال عملکرد گره سینوسی- دهلیزی در 6 بیمار و بلوک درجه دوم گره دهلیزی- بطنی در 6 بیمار و میوکاردیت در یک بیمار بوده است. در 70 بیمار (72.2%) پیس اپی کاردی و در 27 بیمار (27.8%) پیس آندوکاردی تعبیه شده بود. در 90% موارد تک حفره ای VVIR یا VVI به کار رفته بود. 62 بیمار (63.9%) دچار بیماری مادرزادی قلبی بودند. در 44 بیمار، یک تا 3 بار پیس میکر تعویض گردید. اختلالات مربوط به لید در 88.7% عامل زمینه ساز تعویض پیس بود. 8% پیس های اپی کاردی و 15% پیس های اندوکاردی دچار عارضه شدند. بحث: طول عمر 4 ساله پیس میکر در 44.8% موارد اپی کاردیال و 53.3% موارد اندوکاردیال دیده شد ولی ارتباط آماری بین نوع پیس میکر با طول عمر آن و نیز شیوع عوارض وجود نداشت. همچنین بیماری مادرزادی قلبی، تعبیه پیس میکر همزمان با جراحی قلب- به عنوان عامل خطر در کاهش طول عمر پیس میکر شناخته نشدند.

مقدمه: شلی باقی مانده عضلانی یکی از علل طولانی شدن زمان لوله گذاری و تهویه مکانیکی وعوارض ریوی پس از جراحی قلب است. گزارش مورد: بیمار خانم 32 ساله ای بود که با تشخیص اندوکاردیت آسپرژیلوس و وژتاسیون متحرک روی دریچه مصنوعی آئورت تحت عمل جراحی برداشتن وژتاسیون قرار گرفت. 8 ساعت پس از عمل و پس از بیدار شدن از بیهوشی ضمن اینکه بیمار تحت تهویه مکانیکی قرار داشت، (با اشاره به پرستار) از ناتوانی حرکتی اندام ها شکایت کرد و در معاینه، ضعف حرکتی قرینه در اندام های تحتانی و فوقانی بدون اختلال حسی و علایم دیگر عصبی مشاهده شد که با رد سایر علل ضعف عضلانی و مطرح کردن شلی باقی مانده پانکرونیوم دوز  2.5mg نئوستیگمین و  1.25mg آتروپین تجویز شد و ضعف حرکتی بیمار برطرف گردید. بیمار فردای روز عمل با موفقیت از ونتیلاتور جدا و لوله تراشه در آورده شد. بحث: پانکرونیوم از میان شل کننده ها بیشترین میزان بروز شلی باقی مانده پس از عمل را دارد. ضمناً این بیمار در روز عمل 32= نیتروژن اوره خون و 1.9= کراتی نین داشت و جنتامایسین نیز قبل از عمل دریافت کرده بود که با توجه به عوامل فوق و دریافت mg 8 دوز انتوباسیون پانکونیوم و mg 16 دوز نگاه دارنده برای بیهوشی 7 ساعته بروز شلی باقی مانده چندان دور از انتظار نبود.