مجله انجمن آنستزیولوژی و مراقبت های ویژه ایران
سال:1379 | دوره:20 | شماره:31 |تعداد مقالات:9

ECT یکی از درمان های مفید و موثر در بیماران دچار افسردگی و مانیا است و نیز یکی از درمان های موفق در بیمارانی که قادر به استفاده از داروهای ضد افسردگی و ضد جنون نیستند.مرگ و میر بر اثر ECT حدود %0.01 است که بیشتر ناشی از عوارض قلبی عروقی ECT حین بیهوشی است. چون لیدوکائین با دز سمی به عنوان ایجاد کننده تشنج در ECT شناخته شده است و با دزهای پایین تر به عنوان ضد تشنج تاثیر می گذارد، به این دلیل بر آن شدیم تا تاثیر لیدوکائین با مقدار کم را به صورت پروفیلاکسی در بیماران کاندید ECT از نظر بروز آریتمی ها مورد بررسی قرار دهیم تا شاید با استفاده از نتایج این بررسی از مرگ و میر ناشی از ECT بیش از پیش کاسته شود.

از لوله گذاری تراشه از راه دهان و یا بینی جهت برقراری تنفس و تنفس مکانیکی و نیز برای جلوگیری از آسپیراسیون ریوی در حین بیهوشی عمومی استفاده می شود؛ و شل کننده عضلانی یکی از داروهای مورد نیاز برای القا بیهوشی و لوله گذاری است. انتخاب شل کننده های عضلانی بر اساس شرایط بیماران صورت می گیرد. بنابراین در بیمارانی که به یکی از مشکلات قلبی ایسکمی، فئوکروموسیتم و پرکاری تیروئید و ... مبتلا هستند، دارویی که ثبات همودینامیک به وجود می آورد، انتخاب می شود. در این مطالعه 99 بیمار که کاندید عمل جراحی ارتوپدی و جراحی عمومی بودند به روش مطالعه توصیفی به سه گروه 33 نفره تقسیم شدند و به هر گروه به صورت غیر انتخابی پانکوونیوم 0.1mg/kg، آترواکوریوم 0.5mg/kg، پیپکورنیوم 0.1mg/kg و نسدونال 5mg/kg تجویز شد. 15 دقیقه قبل از بیهوشی به بیماران پیش داروی دیازپام 0.1mg/kg و فنتانیل 1µg/kg داده شد و فشار خون توسط بازوبند، و ضربان قلب بیماران بعد از 15 دقیقه جهت مقایسه اثر ثبات همودینامیک سه شل کننده عضلانی غیر دپلاریزان اندازه گیری و 30 دقیقه بعد از تجویز آنها هر 5 دقیقه یک بار اندازه گیری شد. بعد از مقایسه این اثرات در گروهی که پیپکورنیوم تجویز شده بود، عدم تغییر فشار خون %45 و عدم تغییر تعداد ضربان قلب %41، در گروه پانکرونیوم عدم تغییر فشار خون %16 و عدم تغییر ضربان قلب %28، در گروه آتروکوریوم، عدم تغییر فشار خون %24.2 و عدم تغییر ضربان قلب %15.1 مشاهده شد. بنابراین ثبات همودینامیک با پیپکورینوم به صورت بهتری برقرار بود. افزایش فشار خون و ضربان قلب مربوط به پانکرونیوم و کاهش فشار خون و برادی کاردی مربوط به آتراکوریوم بوده است.

از نظر تاریخچه، به کارگیری آنستزی موضعی بعد از آنستزی جنرال صورت گرفته است. در سال 1860، نایمن (Niemann) برای اولین بار مشاهده کرد که زبان بر اثر استفاده از کوکائین بی حس می شود. فن آنرپ (Von Anrep) در سال 1880 متذکر شد که می توان کوکایین را برای آنستزی به کار گرفت. در سال 1884 از قطره کوکایین برای ایجاد بی حسی ملتحمه استفاده شد. آنستزی موضعی معمولا باید خصوصیات ویژه ای داشته باشد. به عنوان مثال باید از ایجاد هر گونه حساسیت موضعی به دور بوده و شروع سریع و طول مدت اثر کافی داشته باشد. داروهایی که در این سری قرار می گیرند از ترکیبات با طول اثر کوتاه تا آنستزی دهنده های موضعی طولانی مدت را شامل می شوند. در میان آنها آنچه بیشتر مشهور است لیدوکائین (Lidocaine) و بوپی واکائین (Bupivacaine) است. لیدوکائین را اولین بار لوفگرن (Lofgren) در سال 1948 به کار گرفت. این ماده، بی حسی دهنده خوبی است و حساسیت موضعی ندارد. بوپی واکائین در سال 1957 توسط ایکنستم (Ekenstem) سنتز گردید و سپس به طور وسیع کاربرد پیدا کرد. بیماری های آنورکتال که با جراحی قابل اصلاح و درمان هستند بسیار شایع اند. این بیماری ها شامل هموروئید (هموروئید داخلی، هموروئید خارجی)، فیستول آنال، فیشرآنال هستند. هر روز تعداد زیادی از بیماران مبتلا به بیماری های فوق جهت درمان به درمانگاه های جراحی مراجعه می کنند که اکثرا عمل جراحی آنان تحت بیهوشی جنرال، اسپینال و یا کودال انجام می شود. در این مطالعه تعداد 40 بیمار مبتلا به بیماری های آنورکتال مورد بررسی قرار گرفته اند.

پستانداران و پرندگان موجوداتی خون گرم هستند و باید درجه حرارت مرکزی بدنشان در تمام حالات ثابت بماند. ایجاد تغییرات شدید در حرارت درونی در این دسته از موجودات باعث ایجاد اختلال در اعمال متابولیک آنها شده و موجب مرگ می گردد. سیستم تنظیم حرارت بدن (Thermoregulatory system) معمولا درجه حرارت را با اختلافی حدود +0.2˚C در حد طبیعی حفظ می کند. در مورد انسان درجه حرارت طبیعی بدن 37˚C است. بروز هیپوترمی در ضمن اعمال جراحی شایع است و علت آن نیز جلوگیری از فعالیت سیستم تنظیم حرارت بدن همراه با دفع حرارت از راه پوست به علت قرار گرفتن بیمار در معرض سرما در اتاق عمل است.اختلال فعالیت سیستم ترمورگولاتور توسط اینداکشن بیهوشی ایجاد می گردد. عوارض ناشی از هیپوترمی عبارتند از: لرز، افزایش یافتن زمان عمل داروها، اختلالات انعقادی خون و کاهش مقاومت در برابر عفونت های جراحی. از نقطه نظر عملی این مبحث به معنای آن است که ساده تر خواهد بود که در ضمن بیهوشی و عمل جراحی حالت نورموترمی را حفظ کنیم (زیرا در این حالت اکثر بیماران در حال اتساع عروق محیطی هستند) تا آنکه بعد از عمل آنها را گرم کنیم (زیرا در این حالت عملا تمام بیماران هیپوترمیک در حال انقباض عروق محیطی بسر می برند). علاوه بر این گرم کردن بیماران ضمن عمل جراحی خیلی بهتر از گرم کردن بعد از عمل جراحی و هیپوترمیک شدن آنها است زیرا بدین وسیله از بروز عوارض هیپوترمی جلوگیری می شود. بیمارانی را که به طور غیر قابل کنترل ضمن عمل جراحی هیپوترمیک می شوند باید به طور فعال بعد از عمل جراحی گرم کرد تا به مرحله حرارتی قابل تحمل آنها برسد و نیز باید از لرز آنها جلوگیری شود و هر چه زودتر دوباره گرم شوند.

افت درجه حرارت بدن نوزادان (Hypothermia) به دلیل ابعاد کوچک بدن آنها، افزایش نسبت سطح بدن به وزن آن، و آمادگی از دست دادن درجه حرارت، از نقایص مهم در مورد پایداری درجه حرارت بدن (thermal stability) است. به لحاظ محدودیت توانایی در مواجهه با استرس سرما لازم است در برخورد با نوزادان تازه متولد شده و شیرخواران نارس، تمهیدات کافی اندیشید و روش صحیح را به کار برد و با تدابیر پیشگیری کننده مانع بروز عوارض ناشی از هیپوترمی گردید.

درمان با اکسیژن هایپربار یک درمان پزشکی و علمی است که در آن اکسیژن %100 در فشاری بالاتر از اتمسفر (سطح دریا) در یک محفظه بسته به بیمار وارد می آید. هم غلظت بالای اکسیژن و هم بالا بودن فشار محیط، هر دو اثرات بارزی بر روی بدن انسان و بیماری های آن دارند که مورد مطالعه قرار گرفته و مکانیسم های آن شناخته شده است. پاسخ به اکسیژن هایپربار مانند درمان های دارویی می تواند بسیار متفاوت باشد که بستگی به دوره درمان، شدت و نوع بیماری تحت درمان دارد و مفید بودن آن به عنوان درمان همراه، در بسیاری از بیماریها ثابت شده است. معمولا انجام این درمان تحت نظارت متخصص بیهوشی و مراقبت های ویژه صورت می گیرد.

تشخیص صحیح لوله گذاری داخل تراشه، در خانم حامله ای که بعد از لوله گذاری دچار برونکواسپاسم شدیدی شد، به تعویق افتاد، به این علت که ما به منحنی capnogram اعتماد کردیم.

مخدرها می توانند باعث افزایش تون عضلات شده و سفتی شدید عضلانی ایجاد کنند. شیوع سفتی عضلانی ناشی از مخدرها بسیار متفاوت بوده و در صفر تا %100 موارد ذکر گردیده است.علت این تفاوت در شیوع دقیقا معلوم نیست ولی احتمالا به دز مخدر، سرعت تزریق آن، احتمال استفاده از N2O و استفاده یا عدم استفاده از شل کننده های عضلانی همراه با مخدرها، وابستگی دارد. از طرفی سفتی عضلانی ناشی از مخدرها نوعی سفتی شدید و پیشرونده بوده و مخصوص عضلات شکم و توراکس است (و به عبارتی بیشتر در این عضلات نمود می یابد).گرچه سفتی عضلانی به محض آنکه فرد هوشیاری خود را از دست دهد (در حین اینداکشن بیهوشی) پدیدار می شود، ولی به ندرت در بیمار هوشیار نیز دیده می شود. این سفتی عضلانی باعث اختلال کارکرد تنفسی می شود و به دلیل بسته شدن گلوت، تنفس با ماسک نیز به دشواری صورت می گیرد.انفوزیون سریع و یا تزریق دز زیاد مخدرها به افزایش شدت سفتی عضلانی منجر می گردد؛ همچنین سفتی عضلانی متعاقب مصرف مخدرها در بیماران سالمند شایع تر بوده و وقتی ازN2O در اینداکشن بیهوشی استفاده می شود باز احتمال آن بیشتر می گردد.آلفنتانیل (Alfentanil) بیشتر از بقیه مخدرها به سفتی عضلانی منجر می گردد و چنانچه با دز زیاد و سریع تزریق گردد، احتمال شیوع آن فوق العاده افزایش می یابد. از طرفی سفتی عضلانی بعضا در هنگام خروج از بیهوشی اتفاق می افتد و در موارد نادر ساعت ها پس از مصرف آخرین دز مخدرها، این سفتی عضلانی دیده شده است.    

تعویض سرنگ ها و تزریق تصادفی داروی اشتباهی به بیمار، یکی از مسایل و حوادث ناگوار در مباحث حرفه بیهوشی است. لذا به دلیل وجود و تولید داروهای کاملا مشابه و هم اندازه (متحدالشکل) در بازار دارویی ایران و نیز مصرف زیاد این داروها در حوزه کار متخصصان بیهوشی، بر خود لازم دانستم جهت کمک به پیشگیری از احتمال جابجایی داروها و خطا در آماده کردن دارو در سرنگ، نکاتی را یادآور شوم، امید است که مقبول افتد.تجویز تصادفی داروی غلط به بیمار، معمولا بر اثر عدم احتیاط و مراقبت در تهیه داروها و یا زمانی که به بیمار تزریق صورت می گیرد، اتفاق می افتد. این مساله گاهی از شباهت ظاهری در تولید ویال داروها و عدم دقت در علامت گذاری و بسته بندی توسط شرکت های دارویی ناشی می شود. گرچه همیشه نوک تیز انگشت اتهام، به سوی متخصص بیهوشی نشانه می رود، لیکن با شناسایی عوامل خطرزا، سازماندهی دقیق در محیط کار، جلوگیری از تولید و پخش داروهای مختلف با شکل و اندازه مشابه، استفاده از بر چسب بر روی سرنگ ها و هوشیاری کامل پزشک، می توان از ایمنی بالاتری برخوردار شد.