مجله انجمن آنستزیولوژی و مراقبت های ویژه ایران
سال:1380 | دوره:21 | شماره:34-33 |تعداد مقالات:10

تهوع و استفراغ بعد از جراحی در حدود 30-20 درصد بیماران رخ می دهد ولی بروز آن به شرایط بیمار، جراحی و بیهوشی بستگی دارد. مطالعه به منظور مقایسه اثربخشی افدرین، متوکلوپرامید و پرومتازین برای پیشگیری از تهوع و استفراغ بعد از اعمال جراحی چشم در مقایسه با دارونما انجام شد. روش مطالعه: مطالعه به روش کارآزمایی بالینی تصادفی شده دو سوکور روی 80 بیمار (در 4 گروه 20 نفره) از بیمارانی که تحت جراحی چشم قرار داشتند، انجام شد؛ به بیماران به طور تصادفی 10 میلی گرم متوکلوپرامید یا 25 میلی گرم پرومتازین یا 25 میلی گرم افدرین یا آب مقطر وریدی در انتهای جراحی و به منظور پیشگیری تجویز شد. نتایج: میزان بروز تهوع بعد از جراحی در گروه شاهد 20 درصد و در 3 گروه دیگر، 10 درصد بود ولی این اختلاف از نظر آماری معنی دار نبود. همچنین بروز استفراغ در گروه شاهد 15 درصد و در گروه های دریافت کننده افدرین، متوکلوپرامید و پرومتازین به ترتیب 10 درصد، 5 درصد و صفر درصد بود که از نظر آماری تفاوت ارزشمندی بین آنها وجود نداشت. بحث: پیشگیری از تهوع و استفراغ پس از جراحی تنها در بیماران در معرض خطر بالا توصیه می شود. در این بیماران با توجه به یافته های این پژوهش و سایر مطالعات، کاربرد متوکلوپرامید و ترجیحا آنتاگونیست های گیرنده سروتونین توصیه می گردد

از طب سوزنی به روش Bloodletting جهت درمان ناراحتی های مجرای فوقانی تنفسی مخصوصا با منشا حنجره استفاده می شود. در مطالعه ای که قبلا انجام شده است، این روش در کاهش لارنگواسپاسم بعد از اکستوباسیون در اطفال بیهوش شده با ایزوفلوران موثر بوده است. در مطالعه اخیر تاثیر این روش در جلوگیری از استریدور بعد از اکستوباسیون در اطفال بیهوش شده با هالوتان بررسی شده است. تعداد 60 کودک به طور اتفاقی در دو گروه شاهد و طب سوزنی قرار گرفتند. در گروه طب سوزنی، قبل از اکستوباسیون طب سوزنی به روش Bloodletting انجام گرفت و شخص دیگری که از انجام طب سوزنی بی اطلاع بود، میزان و شدت استریدور را بررسی و تعیین می کرد. فراوانی نسبی استریدور در گروه طب سوزنی به طور قابل توجهی بیشتر از گروه کنترل بود. همچنین شدت استریدور در گروه طب سوزنی بیشتر بود. می توان نتیجه گرفت، در بیهوشی با هالوتان و تحت شرایط مراقبت دقیق، میزان استریدور بعد از اکستوباسیون با طب سوزنی کاهش نمی یابد.

لارنگوسکپی و لوله گذاری نای از اجزا اساسی بیهوشی عمومی هستند که هر چند عموما روندهایی بی خطرند، اما بعضا عوارض همودینامیک قابل توجهی را به همراه دارند که در برخی از بیماران غیر قابل قبول است، از جمله افزایش فشار خون، ضربان قلب و دیس ریتمی که جلوگیری از آنها برای سلامت بیمار اهمیت دارد. هدف این مطالعه بررسی اثر پیشگیری کننده سولفات منیزیم وریدی بر روی عوارض مزبور است. در یک کارآزمایی بالینی دوسوکور، تعداد 90 بیمار کلاس II و ASAI (به جز بیماری های قلبی و عروقی) کاندید جراحی انتخابی (غیر اورژانس به جز زنان حامله) به صورت تصادفی به دو گروه تقسیم شدند. بعد از القا بیهوشی به یک گروه سولفات منیزیم 20% (50mg/kg) به صورت وریدی تزریق شد، در حالی که به گروه دوم نرمال سالین (در حجم مساوی) به عنوان دارونما تزریق گردید. فشار خون سیستولیک، دیاستولیک و ضربان قلب قبل و بعد از القا بیهوشی، بعد از لوله گذاری و هر یک دقیقه تا سه دقیقه بعد از لوله گذاری اندازه گیری شد. سطح سرمی منیزیم قبل و بعد از تزریق سولفات منیزیم و فاصله بین اولین و دومین دوز شل کننده غیر دپلاریزان (آتراکوریوم) نیز اندازه گیری شد. در هیچ کدام از مقادیر اندازه گیری شده، اختلاف مهم آماری بین دو گروه یافت نشد، به جز فشار دیاستولیک بلافاصله بعد از لوله گذاری که در گروه سولفات منیزیم این اختلاف از نظر آماری مهم بود. نتیجه گیری شد که تزریق سولفات منیزیم بعد از القا بیهوشی اثری در کاهش عوارض لارنگوسکپی و لوله گذاری نای ندارد. همچنین سولفات منیزیم در حین القا بیهوشی دوره اثر آتراکوریوم را طولانی نمی کند.

آمنزی یکی از اهداف اصلی بیهوشی عمومی است. از نظر سایکولوژیک وجود «آگاهی» زیر بیهوشی عمومی مطلوب نبوده و از بین بردن آن ضرورت دارد. به طور کلی 1 درصد بیماران آگاهی را تجربه می کنند، این آمار تا 10 درصد یا بیشتر در بیماران می رسد. از آنجا که در رفرانس های بیهوشی، میزان آگاهی در نورولپت آنستزی کاملا مشخص نشده است، بر آن شدیم تا این تحقیق را انجام دهیم. مواد و روش کار: این پژوهش به صورت کارآزمایی بالینی آینده نگر دو سوکور بر روی 60 بیمار، 45-20 ساله، کاندید عمل جراحی ستون فقرات که کلاس ASA.I بودند و شب قبل mg 10دیازپام دریافت کرده و روز عمل با ml/kg 7سرم رینگر هیدراته شده بودند، انجام گرفت. در گروه نورولپت آنستزی برقراری بیهوشی با )تالامونال0/1  ml.kg    تیوپنتال mg/kg 5پانکرونیوم mg/kg  0.1و نگهداری با N2O)-  فنتانیل 30min /  50μg ) انجام می گیرد. در گروه شاهد اینداکشن با )فنتانیل μg/kg  1.5 تیوپنتال mg/kg 5 و پانکرونیوم mg/kg( 0.1 و نگهداری با )هالوتان 0.6% -N2O- فنتانیل 50  )  μg 30  minانجام می گیرد. فرم تحقیق یک بار در ریکاوری و یک بار روز بعد پر می شود. در طی بیهوشی موسیقی پخش می شود. با توجه به آزمون Z test، اختلاف نسبت آگاهی در دو روش، از لحاظ آماری معنی دار نبوده است. همچنین با توجه به آزمون آماری X2 بین نوع بیهوشی و تغییرات BP و HR رابطه معنی داری وجود نداشت. تمامی موارد آگاهی در سنین 45-35 سال مشاهده گردید. چون شنیدن صدا در بیماران NLA برای بیمار ناخوشایند نبوده و از طرفی، اختلاف نسبت آگاهی در دو گروه معنی دار نیست و نظر به این که نتایج حاصله، در حیطه آمار کلی قرار دارد، می توان نتیجه گرفت که NLA به راحتی می تواند به عنوان یک تکنیک با مزایای فراوان در بیماران Poor Risk و بیمارانی که نیاز به Wake up تست دارند، به کار برده شود.

عفونت یکی از علل مرگ و میر در بخش مراقبت های ویژه است. عفونت در بخش مراقبت های ویژه جراحی قلب، در دستگاه های تنفسی و ادراری و قلب مشاهده می شود. محل برش های جراحی و عبور کاتترهای داخل رگی از دیگر مراکز عفونت است. فاکتورهای دوگانه مربوط به بیمار و نیز ابزارها، روش ها و مراقبت ها در پیدایش عفونت موثرند. در مطالعه ای که مشروح آن در پی خواهد آمد 100 بیمار مرد که در فهرست عمل جراحی پیوند رگ های قلبی از آغاز سال 1378 قرار گرفته بودند، به طور تصادفی انتخاب شدند. همه این بیماران حین عمل جراحی قلب از نظر شرایط گردش خون برون پیکری، هیپوترمی و ایست قلبی مشابه بودند. برای همه بیماران روش های پایش مشابه بود. چست تیوب و سیم پیس میکر نظیر هم بود. این بیماران از نظر عفونت قلبی (اندوکاردیت)، استرنوم، پوست سینه و محل برش روی پا و دستگاه تنفسی و ادراری مطالعه شدند. بیماران 32 تا 79 سال داشتند. عفونت ادراری در دو مورد، زخم سینه در 7 مورد، عفونت استخوان استرنوم در 3 مورد، زخم پا در 2 مورد و عفونت محل کاتتر ورید مرکزی در 1 مورد دیده شد. به طور کلی میزان عفونت در 15 مورد مشاهده گردید. میزان عفونت در بخش مراقبت های ویژه غیر جراحی حدود 5% گزارش شده است. این میزان برای بخش مراقبت های ویژه 5-2 برابر گزارش شده است. میزان عفونت در بخش مراقبت های ویژه در بیمارانی که تحت عمل جراحی پیوند قلبی (CABG) Coronary Artery Bypass Graft قرار گرفته بودند، در این مطالعه 15% بود. با توجه به وسعت جراحی و استفاده از ابزارهای متعدد به نظر می رسد که این میزان عفونت در حد قابل قبول است.

بیهوشی، به ویژه بیهوشی عمومی، همراه با تضعیف یا توقف مکانیزم های دفاعی- جبرانی بدن است که یک متخصص بیهوشی مراقبت از این وضعیت مهم را تا پایان بیهوشی عهده دار است. پلک زدن که مانع از خشکی و زخم قرنیه می گردد، یکی از این مکانیزم ها است. در طی بیهوشی عمومی، پلک ها اغلب باز مانده و قرنیه در جلو قرار می گیرد. پس به دلیل تماس با مواد شیمیایی یا هوا یا دیگر وسایل و پارچه ها مستعد آسیب دیدن است. دو روش رایج برای بسته نگاه داشتن پلک ها، یکی کاربرد چسب و دیگری پماد آنتی بیوتیک است. اما این دو روش ایراداتی دارند؛ به همین جهت روش کاربرد گاز مرطوب بر روی چشم، مورد بررسی و مقایسه با دو روش دیگر قرار گرفت. 150 بیمار در سه گروه 50 تائی، هر کدام یک روش را امتحان کردند و در پایان طی دو مرحله، یکی تا 4 ساعت پس از اتمام جراحی و بعدی 24 ساعت پس از جراحی، بیمار از نظر هر نوع مشکل چشمی مورد ارزیابی قرار گرفت. ظاهرا روش گاز مرطوب برتری واضح بر دو روش دیگر را نشان داد. می دانیم که در بدن انسان به طور طبیعی فرآیندهائی فیزیولوژیک مستمرا در حال جریان هستند که هدف آنها حفظ محیط داخلی بدن در یک محدوده عملی است. در حین بیهوشی عمومی، تقریبا تمامی این مکانیزم ها دستخوش ضعف یا توقف می گردند و بدیهی است که نقش مهم و حساس یک متخصص بیهوشی هشیار و آگاه، آن است که تا بازگشت کامل این مکانیزم ها به وضع طبیعی، شخصا وظایف آنها را بر عهده بگیرد. یکی از این مکانیزم ها که طبق معمول در حالت عادی از آن بی خبریم پلک زدن (Blinking) است. این پدیده دفاعی، قرنیه را از خشک شدن در جریان تماس با هوا و ذرات معلق در آن حفاظت می کند و سبب می گردد که سطح قدامی کره چشم مرتبا با لایه ای از اشک شستشو گردد. لایه اشک در جلو کره چشم یک لایه سه طبقه مرکب از موسین، املاح معدنی و چربی است. بیهوشی عمومی ضمن کاهش یا توقف تولید اشک، پلک زدن را نیز ساکن می گذارد. اشک حاوی آنزیم لیزوزیم نیز هست که برخی باکتری ها را نابود می سازد. پس استعداد به عفونت های چشمی را هم افزایش می دهد بنابراین حفاظت از چشم ها امری اساسی در حین بیهوشی عمومی است.

خانم 37 ساله ای جهت عمل کاتاراکت مراجعه کرده بود. قد بیمار کوتاه، اندام ها لاغر و شکننده، صدا زیر، پوست چروکیده و موهای سر سفید بود. در معاینه، پوست نازک و چروکیده بوده و چربی زیر پوست وجود نداشت، عضلات آتروفی و صورت کوچک بود. بیمار با در نظرگیری تمام مسایل فوق برای عمل جراحی کاتاراکت تحت بیهوشی عمومی قرار گرفت. در سندرم Werner پیری زودهنگام در سال های جوانی زندگی ظاهر می شود، اگر چه علائم بیماری شروع زودهنگامی داشته و به صورت کاهش رشد و کوتاهی قد تظاهر می کند. به نظر می رسد رادیکال های آزاد در روند پیری نقش داشته باشند. همچنین سندرم  Werner ممکن است ناشی از نقص Helicase باشد. به علت نادر بودن این سندرم و پیچیده بودن آنالیز ژنی تست های غربالگری در دسترس نیست.    

انجام اکستوباسیون در انتهای بیهوشی می تواند باعث ایجاد یک سری تغییرات همودینامیک از جمله افزایش فشار خون و افزایش ضربان قلب شود که در بسیاری از بیماران موجب بروز عوارض جبران ناپذیری می گردد. بنابراین پیشگیری از تغییرات مزبور برای بیماران مذکور بسیار حیاتی است. این مطالعه به منظور مقایسه اثر لیدوکائین و فنتانیل بر روی تغییرات فشار خون و ضربان قلب ناشی از اکستوباسیون بیماران در انتهای بیهوشی صورت گرفته است. این مطالعه آینده نگر بر روی دو گروه 60 نفری از بیماران که در محدوه سنی 55-20 سال و در کلاس یک بیهوشی قرار داشتند صورت گرفت. در خاتمه بیهوشی در گروه اول فنتانیل و در گروه دوم لیدوکائین تجویز گردید. فشار خون و ضربان قلب بیماران قبل از تجویز داروهای مورد نظر، یک دقیقه قبل از اکستوباسیون، و پنج دقیقه بعد از اکستوباسیون اندازه گیری شد و اطلاعات به دست آمده به وسیله آزمون t (t.test) مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت.

تا سال 1616 که هاروی (Harvey) گردش خون را مطرح کرد، بحث ترانسفوزیون دلیل منطقی نداشت. وقتی گردش خون پذیرفته شد، پدیده ترانسفوزیون پا گرفت. اولین تزریق خون در سال 1667 انجام شد ولی پیشرفت کندی داشت که به علت پیچیدگی این امر خصوصا ناسازگاری آن بود. دانستن اختلاف ژنتیک بین افراد نیز بسیار مهم بوده که پیشگام آن لایند اشتاینر Land Steiner/ در سال 1901 بود. گسترش آنتی کواگولان ها، نگهدارنده های خون و تکنیک های استریل، اجازه جمع آوری و حفظ خون را برای استفاده بعدی داد. امروزه بیشتر از خون در مسیر تهیه مشتقات خونی استفاده می شود. هدف مشترک تزریق خون کامل و گلبول قرمز افزایش محتوای اکسیژن خون شریانی و افزایش خون رسانی به بافت ها است. علی رغم پیشرفت های چشمگیر در ترانسفوزیون، مشکلاتی که همواره با تزریق خون همراه است (جدول 1) سبب ساز تحقیقات جهت یافتن جانشین مناسب خون آلوژنیک تحت عنوان خون مصنوعی (Artificial Blood) و یا جانشین گلبول قرمز (Red cell Substitues) شده است. جدول 1- مشکلات همراه با تزریق خون 1-       نیاز به اهداکننده های داوطلب خون 2-       نگهداری خون 3-       حمل خون 4-       نیمه عمر کوتاه 5-       خطر انتقال بیماری ها (ایدز، هپاتیت ...) 6-       مسائل ایمونولوژیک 7-       مشکلات مذهبی و فرهنگی خون و گلبول های قرمز فشرده باید در دمای ºC 4 نگهداری شوند، ضمن اینکه حمل و نقل آنها نیز شرایطی دارد. حداکثر عمر گلبول های قرمز و خون کامل حتی در صورت افزودن مانیتول، گلوکز و آدنین 42 روز است. مشکل دیگر نیاز به تایپ و کراس ماچ و تعیین آنتی بادی است و علی رغم آزمایش های پیش از ترانسفوزیون احتمال واکنش های با واسطه ایمنی باز هم وجود دارد. افراد وابسته به بعضی مذاهب و فرقه ها نیز با تزریق خون مخالف بوده و حتی در صورت خون روی تهدید کننده حیات مانع از انجام این کار می شوند. کلیه این مشکلات با تهیه خون مصنوعی یا جانشین های گلبول قرمز که بتواند سطح اکسیژن خون را بالا برده و آن را به بافت ها برساند مرتفع خواهد شد. در واقع یک جانشین ایده آل خون باید دارای شرایط ذکر شده در جدول 2 باشد: جدول 2- خصوصیات جانشین ایده آل خون 1-       تحویل اکسیژن به ریه ها 2-       تحویل اکسیژن به بافت ها 3-       زمان سیرکولاسیون طولانی  

گزارش زیر نتیجه بررسی شیوع اختلالات شناختی حاد (دلیریوم) در بیماران بستری در I.C.U پس از جراحی قلب باز است. شیوع بالای اختلالات شناختی حاد و همراهی آنها با مورتالیتی 50% ضرورت شناخت، توجه و درمان دلیریوم را آشکار می کند. بررسی بر روی 1968 نفر در طی 2 سال انجام گرفت که شیوع اختلال دلیریوم را 24.6% نشان داد.