مجله جراحی استخوان و مفاصل ایران
سال:1383 | دوره:2 | شماره:3 (مسلسل 7) |تعداد مقالات:16

پیش زمینه: تعویض کامل مفصل ران با برش کوتاه پوستی (10 سانتی متر یا کمتر) به عنوان روش جراحی کم تهاجم مطرح شده است. پیروان این روش ادعا کرده اند که با چنین روشی خونریزی، نیاز به تزریق خون، و درد کمتر، و زمان بستری در بیمارستان کوتاه تر خواهد بود. تاکنون گزارش دقیق و کاملی از مقایسه این دو روش مشاهده نشده است. هدف از این مطالعه مقایسه نتایج کوتاه مدت روش برش کوتاه با برش معمولی می باشد. مواد و روشها: 135 بیمار به طور متوالی، شامل 50 بیمار با استفاده از روش برش کوتاه و 85 بیمار با استفاده از برش معمولی، که در یک بیمارستان توسط سه جراح مختلف عمل شده بودند، تحت مطالعه قرار گرفتند. هر جراح بیماران کاندید عمل با برش کوتاه را مشخصا انتخاب و بقیه بیماران را با روش معمولی عمل می نمود. در تمام بیماران از رویکرد خلفی برای دسترسی به ران استفاده شد و مدارک و پرونده ها به صورت گذشته نگر بررسی شدند. به دلیل اینکه بیماران برای عمل با برش کوتاه دست چین می شدند، بنابراین نسبت حجم و وزن بدن (P=0.008) و نمره وخامت بیهوشی براساس سیستم امتیازدهی انجمن بیهوشی آمریکا (p=0.006) در این بیماران به طور معنی دار کمتر بود. یعنی این بیماران لاغرتر و سالم تر از گروهی بودند که با برش معمولی عمل می شدند. یافته ها: با توجه به تعداد بیماران مطالعه شده، بین دو گروه از نظر میزان خونریزی حین عمل، خون تزریق شده، طول مدت اقامت در بیمارستان و وضعیت بیمار پس از ترخیص تفاوت معنی داری دیده نشد. لیکن در روش برش کوتاه عوارض زخم زیادتر(p=0.02) ، نامناسب بودن حالت قرارگیری کاپ بیشتر(p=0.04) و اشتغال کانال توسط فمور در نوع غیر سیمانی ضعیف تر بود.(p=0.0036) نتیجه گیری: شواهد حاکی از خونریزی و ضایعات کم نسوج نرم در برش کوتاه وجود نداشت و همچنین نشانه ای از کوتاه بودن طول مدت اقامت در بیمارستان یا بهبودی سریع تر مشاهده نشد. مطالعه حاضر که براساس تجارب اولیه نویسندگان مقاله از روش برش کوتاه انجام شد، نتایج مثبت بالینی گزارش شده در سایر مطالعات را رد می نماید، و یافته ها نشان می دهند قبل از توصیه به استفاده گسترده از این روش، لازم است مطالعات بیشتری در این زمینه انجام پذیرد.

پیش زمینه: یکی از علل متعدد درد شانه، سندروم ایمپینجمنت است. هدف از این مطالعه تعیین عوامل موثر در پیش آگهی درمان غیر جراحی بیماران مبتلا سندرم ساب اکرومیال ایمپینجمنت می باشد. مواد و روش ها: 102 بیمار مراجعه کننده به درمانگاه های ارتوپدی بیمارستان شریعتی و امام خمینی، در فاصله سالهای 80 و81 با تشخیص ساب آکرومیال ایمپینجمنت تحت مطالعه موردی- گروهی آینده نگر قرار گرفتند. برای تشخیص از آزمونهای بالینی ایمپینجمنت، جاب و هاوکینز استفاده شد. این بیماران در یک دوره 12 ماهه درمان های غیر جراحی شامل تزریق کورتیکواسترویید داخل بورس ساب آکرومیال، تجویز داروهای ضدالتهابی غیر استروییدی، و فیزیوتراپی قرار گرفتند و به صورت ماهانه به مدت 12 ماه پیگیری شدند. بیماران با پیگیری کمتر از 12 ماه، شواهد رادیوگرافی یا بالینی آرتریت گلنوهومرال و آکرومیوکلاویکول، سابقه پارگی حاد تروماتیک روتاتورکاف، شکستگی پروگزیمال بازو، سابقه شانه منجمد و دیابت از مطالعه خارج شدند. برای ارزیابی بیماران از سیستم امتیازبندی Constant  برای شانه و برای پی بردن به اثر خالص هر یک از متغیرها از آزمون رگرسیون استفاده شد. یافته ها: 89 بیمار (44 مرد و 45 زن) با میانگین سنی 56.4 سال مطالعه را به پایان رساندند. 67 بیمار (75.3 درصد) پاسخ مناسب به درمان دادند. براساس سیستم امتیازبندی Constant بین نمره بیماران قبل و پس از درمان اختلاف معنی داری مشاهده شد(p<0.05) . وجود آتروفی در عضلات روتاتور کاف به عنوان مهم ترین عامل و سپس به ترتیب فاصله بیش از 120 روز بین شروع علایم تا درمان مورفولوژی آکرومیون نوع سه (چنگکی)، وجود ضعف متوسط تا شدید، متوسط میزان AHI کمتر از 7 میلی متر، محدودیت دامنه حرکت مفصلی متوسط تا شدید، و در نهایت وجود خار در لبه تحتانی قدامی آکرومیون، پس از تعدیل اثرات سایر عوامل، درپاسخ نامناسب بیماران به درمان نقش داشتند. سن، جنس، غالب بودن دست درگیر، سمت درگیری و سابقه ترومای اولیه در پیش آگهی درمان تاثیری نداشتند. نتیجه گیری: در بیمارانی که عوامل پیش بینی کننده منفی دارند، بهتر است درمان های دیگر و شاید حتی روش جراحی به کار برده شود تا طولانی شدن سیر بالینی کاهش یابد.

پیش زمینه: اسکولیوز مادرزادی اکثرا با پیشرفت سریع و تغییر ظاهری شدید و مشکلات سیستم عروقی، ریوی و عصبی همراه است. تشخیص زودرس انواع بدخیم آن برنامه ریزی سریع درمانی می تواند از شدت ناهنجاری ها جلوگیری کند. در ایران گزارشی از انواع مختلف این ناهنجاری و نتایج درمانی آن وجود ندارد. بنابراین هدف از این تحقیق بررسی شیوع و نتایج درمانی در جنوب ایران می باشد. مواد و روش ها:60 مورد اسکولیوز مادرزادی به صورت موردی- گروهی دریک دوره 13 ساله بررسی شدند. تاریخچه خانوادگی، اشکال مختلف اسکولیوز، ناهنجاری های همراه در سیستم عروقی - ادراری و بخصوص نخاعی - عصبی بررسی شدند، و میزان پیشرفت انحنا و نتایج درمانی آن با بررسی های بالینی و پرتونگاری اسکولیوز مورد ارزیابی قرار گرفتند. یافته ها: زمان تشخیص بیماری در 2 سالگی یا بین 13-8 سالگی بود. سابقه بیماری در والدین 40 درصد از بیماران وجود داشت. از پنج شکل مختلف اسکولیوزی که دیده شد، نیمه مهره شایع تر از بقیه بود. شدید ترین نوع در گروهی که اتصال مهره ها در یک سمت و یک «نیمه مهره» در سمت مقابل داشتند دیده شد. انحنای ناحیه پشتی بیش از مناطق دیگر بود. ضریب افزایش انحناء برای مواردی که اتصال یک سمت همراه با نیمه مهره در سمت مقابل داشتند، 9 درجه و بدون «نیمه مهره» 6 درجه بود. این ضریب برای «نیمه مهره» تنها 1.5 درجه و برای مهره های کاملا چسبیده نیم درجه بود. وجود دنده بهم چسبیده در سمت محدب در پایین ناحیه پشتی با شدت بیشتر انحنا و پیشرفت بیشتر همراه بود. ناهنجاری اطراف نخاع در20 درصد موارد دیده شد.نتیجه گیری: تشخیص سریع تر انواع اسکولیوز مادرزادی که احتمال پیشرفت دارند امکان برنامه ریزی درمانی موثرتر و زود هنگام را فراهم می سازد و می تواند از تغییر شکل های شدید بکاهد. وجود دنده های بهم چسبیده درسمت محدب، احتمال پیشرفت بیشتر و سریع تر، و نارسایی تنفسی به همراه خواهد داشت.

پیش زمینه: آسیب های منیسک ها و لیگامان متقاطع قدامی شایع هستند و جراحی آرترسکوپی منیسک یکی از شایع ترین اعمالی آرتروسکوپی در مفصل زانو می باشد و آزمونهای بالینی متعددی جهت مشخص کردن وضعیت لیگامان قدامی پس از آسیب زانو طرح ریزی شده اند نظیر آزمون های پی وت و لاکمن. آزمونهای مک موری و حساس بودن کناره مفصل در تشخیص آسیب منیسک ها اهمیت خاصی دارند. تایید تشخیص های فوق با کمک ام آرآی در سالهای اخیر بسیار متداول شده است. آرتروسکوپی، تکنیک دیگری است که هم در تایید تشخیص و هم به عنوان روش درمانی به کار گرفته می شود. هدف از این تحقیق بررسی ارزش آزمون های بالینی در تشخیص آسیب های لیگامان متقاطع قدامی و منیسک می باشد. مواد و روش ها: این پژوهش به صورت توصیفی موردی - گروهی انجام شد. 177بیمار که بین سالهای 75تا80 با توجه به یافته های مثبت در معاینه بالینی توسط یک جراح تحت آرتروسکوپی تشخیصی قرار گرفته بودند، وارد مطالعه شدند. حساسیت خط مفصلی به همراه آزمون مک موری برای منیسک ها، و آزمون لاکمن به همراه آزمون پی وت برای لیگامان قدامی به عنوان آزمون های تشیخصی بالینی مورد استفاده قرار گرفتند. یافته های به دست آمده در آرتروسکوپی به عنوان تست استاندارد در مورد پارگی لیگامان قدامی و منیسک ها با یافته های معاینه بالینی مقایسه شد؛ و حساسیت و میزان اختصاصی بودن، و ارزش اخباری منفی و مثبت معاینه بالینی در مورد تشخیص پارگی منیسک ها و لیگامان قدامی به طور جداگانه محاسبه گردید. یافته ها: حساسیت آزمون ها در مورد پارگی منیسک میانی، منیسک کناری و لیگامان قدامی به ترتیب 98%، 60% و 95%؛ و میزان اختصاصی بودن آزمون ها برای موارد فوق به ترتیب 98%، 100% و 98% بود. ارزش اخباری مثبت به ترتیب 97%، 100% و 96%؛ و ارزش اخباری منفی به ترتیب 98%، 84% و 97% محاسبه گردید. نتیجه گیری: آزمون مک موری به همراه حساسیت سطح مفصلی در مورد پارگی های منیسک، و آزمون لاکمن به همراه آزمون پی وت در مورد پارگی های لیگامان قدامی، آزمون هایی حساس و اختصاصی به شمار می روند و در صورتی که این آزمون ها به صورت ترکیبی استفاده شوند، دقت و قابلیت اعتماد معاینه بالینی در تشخیص آسیب های منیسک و لیگامان قدامی بالاتر می رود.

پیش زمینه: استئوکندریت دسی کانس (OD) سندرمی است که می تواند به عنوان اختلال غیر عفونی در استخوان سازی استئوکندرال یا به عنوان واقعه پس از سانحه ایجاد گردد. استئوکندریت دسی کانس می تواند از غضروف مفاصل و فیز استخوان های بلند و همچنین در تالوس اتفاق بیفتد. کندیل داخلی ران شایع ترین محل درگیری است. استئوکندریت دسی کانس در ناحیه محل تحمل وزن در کندیل داخل فمور غیر شایع است. مواد و روش ها: این مطالعه تجربه یک جراح در درمان استئوکندریت دسی کانس در محل متحمل وزن کندیل داخلی ران در بالغین را گزارش می کند. مجموعه ای از 29 زانو در 28 بیمار با استئوکندریت دسی کانس به عنوان پایه این مطالعه بررسی شده اند. 4 بیمار مونث و 24 بیمار مذکر بودند. متوسط سن بیماران 29.5 سال بود. بیماران بطور متوسط برای مدت 2 سال بعد از عمل جراحی تحت نظر بودند. در 60 درصد بیماران حساسیت دردناک درخط داخل مفصل، درد در ناحیه جلوی زانو، خشکی و قفل شدن شکایات اصلی بیماران بود. برداشتن اجسام آزاد با یا بدون سوراخ کردن بستر ضایعه و فیکس کردن ضایعات با 2 عدد پین با یا بدون پیوند استخوان و به روش  آرتروسکوپی برای بیماران انجام شد. یافته ها:دراین مطالعه نتایج بالینی در 11 بیمار عالی، 13 بیمار خوب، 4 بیمار متوسط و در یک مورد بد بود. ثابت کردن ضایعه مناسب، آرتروسکپی به وسیله 2 عدد پین صاف در دوازده بیمار انجام شد که در ده بیمار منجر به زانوی بدون درد و یا عملکرد های عالی و دردو مورد منجر به نتیجه خوب گردید. نتیجه عالی در بیمارانی که با سوراخ کردن متعدد درمان شدند وجود نداشت. نتیجه گیری: پیش آگهی درمانی در ضایعات بزرگتری که سطح متحمل وزن را درگیر می کنند ضعیف بود. درمان با آرتروسکپی درهمه انواع ضایعات مفید بود. از این مطالعه نتیجه گیری می شود که در ضایعات با اندازه مشابه، مرحله بیماری مشخص کننده نتیجه نهایی درمان است.

پیش زمینه: در موارد وجود کندگی ریشه های عصبی، امکان ترمیم عصب وجود ندارد، و در این صورت استفاده از روش انتقال عصب داخل و یا خارج شبکه می تواند راه چاره ای باشد. بررسی انتقال عصب در این بیماران ضروری است تا بتوان تاثیر انتقال عصب در درمان فلج شبکه بازوی در اثر کندگی تنه های عصبی را نشان داد. مواد و روش ها: 62 بیمار با کندگی شبکه بازویی  که در طی ده سال تحت عمل انتقال عصب برای ترمیم و بهبود کارآیی اندام و عصب موسکولوکوتانیوس یا اسکاپولار و یا کورد خلفی قرار گرفته بودند با حداقل سه سال پیگیری تحت بررسی قرار گرفتند. این انتقال به منظور به دست آوردن فلکشن در آرنج در 44 مورد با عصب زوج 11 (گروه 1)، 12 مورد با استفاده از عصب بین دنده ای (گروه 2)، و 6 مورد با قسمتی از عصب اولنار (گروه 3) انجام پذیرفت. بیمارن به صورت بالینی و با در نظر گرفتن قدرت به دست آمده در عضلات اندام فوقانی بررسی شدند. یافته ها: قدرت به دست آمده به میزان 3 و 4 موفقیت آمیز تلقی شد. در 29 بیمار از گروه 1(91 درصد)، 9 بیمار از گروه 2 (75 درصد)، و 5 بیمار از گروه 3 (83 درصد) نتیجه موفقیت آمیز شد و عارضه سوراخ شدن پلور در 5 بیمار در گروه 2 به وجود آمد و ضعف ماهیچه خم کننده سمت اولنار مچ در 4 مورد و ضعف عضلات بین استخوانی در 2 بیمار از گروه 3 مشاهده گردید. نتیجه گیری: بیمارانی که دچار کندگی تنه های عصبی شبکه بازویی شده و در طول 6 ماه اول بعد از حادثه مراجعه کرده بودند، با سه روش انتقال عصب زوج 11 یابین دنده ای یا بخشی از عصب اولنار درمان شدند و در پیگیری سه ساله روش استفاده از زوج 11 از سایر روشها ارجح تر شناخته شد.

پیش زمینه: کندروسارکوم تومور اولیه بدخیم بافت غضروفی است که بیشتر در سنین بالا و بعد از دهه چهارم و پنجم تشخیص داده می شود. شایع ترین محل بروز این تومور در استخوان های پهن ناحیه لگن و اطراف شانه و استخوان ران می باشد. با توجه به عدم پاسخ این توموربه شیمی درمانی و رادیو تراپی، عمل جراحی برداشتن تومور با حاشیه وسیع، درمان اصلی این بیماری است. هدف از این مطالعه، بررسی نتایج درمان و طول عمر بیمارانی است که کندروسارکوم لگن داشتند.مواد و روشها: مطالعه به صورت گذشته نگر و مقطعی برروی 28 بیمار (19 مرد و 9 زن) مبتلا به کندروسارکوم لگن که در 20 سال گذشته مراجعه کرده بودند، انجام شد. میانگین سن 38.9 سال و میانگین مدت زمان پیگیری 27.8 ماه بود. در این بیماران علایم بالینی، روش های جراحی، عوارض و میزان «زنده ماندن» بررسی شد. کارآیی مفصل لگن بیماران در قید حیات با سیستم نمره دهی هریس (HHS) محاسبه گردید.یافته ها: بیشتر بیماران با درد و توده قابل لمس به عنوان اولین علامت بیماری مراجعه نمودند و 2 بیمار در زمان شروع علایم، متاستاز ریوی داشتند. در 23 بیمار، کندروسارکوم اولیه و در 5 بیمار ثانویه به کندروسارکوم بود. 16 بیمار درجه بدخیمی پایین و 12 بیمار درجه بدخیمی بالا داشتند. 21 بیمار با جراحی حفظ اندام و 5 بیمار با برداشتن یک نیمه لگن درمان شدند. 2 بیمار نیز هیچ گونه جراحی نداشتند. در پایان مطالعه 14 بیمار (12 بیمار از گروه جراح حفظ اندام و 2 بیمار از گروه قطع اندام از لگن) زنده ماندند که از این تعداد 2 بیمار عاری از بیماری، 10 بیمار دارای متاستاز ریه و 2 بیمار عود موضعی در لگن داشتند. میزان «زندگانی عاری از بیماری» 32% و میزان «زنده ماندن» در بیماران کندروسارکوم لگن 27% بود. در بیماران در قید حیات نمره هریس (HHS) 71 محاسبه شد. نتیجه گیری: تشخیص زودرس و جراحی با حاشیه مطمئن و وسیع بخصوص در ضایعات با درجه بدخیمی بالا باعث پیش آگهی بهتر و افزایش میزان «زنده ماندن» و زمان «زندگانی عاری از بیماری» خواهد شد.

کندروسارکوما تومور بدخیمی است که درمان اصلی آن برداشتن کامل استخوان درگیر با بافت تومورال است. نتایج درمانی خوب با زندگانی طولانی مدت را در موارد بدخیمی خفیف تر می توان انتظار داشت. برداشتن کامل استخوان کتف برای چنین ضایعه ای می تواند عملکرد اندام فوقانی را شدیدا کاهش دهد. هدف از این مقاله گزارش یک مورد کندروسارکوماست که پس از عمل جراحی نسبتا مشکل برداشتن کامل کتف، کارآیی بسیار خوبی در شانه را نشان می دهد.

آنژیوماتوز کیستیک استخوان بیماری نادری است که از ضایعات لیتیک حفره ای شکل شبیه لانه زنبور تشکیل شده است و استخوانهای محیطی و محوری بدن را در برمی گیرد. اندازه ضایعات می تواند از چند میلی متر تا چند سانتی متر متغیر باشد. دیواره مشخص و اسکلروتیک دارد و مرکز آن رادیولوسنت می باشد. دیواره داخلی حفره های به وسیله سلول های آندوتلیال مفروش شده است. داخل حفره ها پر از مایع ژلاتینی یا خونی است. علاوه بر استخوان بافت های نرم، احشا نیز ممکن است گرفتار شوند. در صورت محدود شدن ضایعات به استخوان، سیر بیماری خوش خیم، ولی اگر احشا نیز گرفتار شوند سیر آن پیشرونده و خطرناک می شود. این مقاله گزارشی از دو مورد آنژیوماتوزکیستیک استخوان می باشد.

سوالی که همواره در مورد پارگی رباط متقاطع قدامی در ورزشکاران مطرح بوده است این است  که آیا ورزشکاری که دچار آسیب دیدگی رباط می شود قادر است با یا بدون درمان جراحی به ورزش قبلی خود بپردازد و اگر چنین است در چه سطحی تا چه وقت می تواند به آن ادامه دهد؟ درجواب این سوال، عقیده عمومی بر این است که نظیر سایر موارد زندگی، عوامل مداخله گر متعددی در این موضوع نقش دارند: آیا این پارگی به صورت ایزوله بوده و یا با ضایعات دیگری مثل پارگی منیسک ها و صدمه غضروف مفصلی همراه می باشد و یا بی ثباتی قدامی خارجی است؟ آیا ورزشکار در حین ورزش دچار پیچ خوردگی مکرر می شود؟ نوع ورزش چه می باشد؟ سن ورزشکار در هنگام آسیب چقدراست؟ آیا بعد از این آسیب، محدودیت حرکتی در زانو پیدا شده است؟ تمام نکات فوق می تواند در آینده حرفه ورزشی ورزشکار تاثیرگذار باشد و خیلی از آنها می توانند موجب پیدایش تغییرات آرتریتیک در مفصل زانو شوند. بنابراین هدف اصلی برای ترمیم یا بازسازی رباط متقاطع قدامی، جلوگیری و یا کند کردن این پدیده ناتوان کننده می باشد. در این بررسی سعی شده درحد امکان به سوالات فوق پاسخ داده شود.

آلوگرافت های ساختمانی، استخوان های حجیمی هستند که از یک انسان برداشته شده و به یک شخص دیگر پیوند می شوند. عوارض اصلی کوتاه مدت استفاده از این استخوان ها عبارتند از: شکستگی ها، عفونت ها و جوش نخوردگی. شکستگی و جوش نخوردگی آلوگرافت ها رامی توان به روش های معمول جراحی و غیر جراحی درمان کرد. عفونت آلوگرافت، بخصوص در بیمارانی که سیستم ایمنی آنها به دلیل بیماری بدخیم کاهش یافته باشد، مشکل پیچیده ای است که درمان آن نیز بسیار مشکل و در بیشتر مواقع ناموفق بوده و در نهایت جهت کنترل عفونت، جراح مجبور به حذف اندام مورد نظر بیمار می گردد.