جهت بررسی اثرات درمانی سم کلستریدیوم بوتولینوم در بیماری آشالازی، 20 بیمار مبتلا به آشالازی مراجعه کننده به بیمارستان امام خمینی تهران طی سالهای 77 - 1374 به طور تصادفی تحت درمان با تزریق سم بوتولینوم (BT) و یا تزریق دارونما (PL) قرار گرفتند. ارزیابی بالینی پس از دو هفته نشان داد که در گروهی که مورد تزریق سم بوتولینوم قرار گرفته بودند علایم بالینی به نحو چشمگیری تخفیف یافته اند به طوری که میزان کل نمره بالینی از 1.4 ±6.2 به 1.66± 1.9 کاهش پیدا کرده است (P<0.05) و تفاوت میزان کل نمره بالینی بین دو گروه PL و BT معنی دار بود (P=0.0001) در مقایسه علایم منفرد بین دو گروه تنها در مورد درد قفسه صدری تفاوت موجود معنی دار نبود. در این زمان به بیماران گروه PL و بیماران گروه سم بوتولینوم که به تزریق اول پاسخ نداده بودند، تزریق توکسین به میزان قبل انجام گرفت و ارزیابی مجدد دو هفته پس از تزریق دوم و شش ماه بعد از تزریق اول انجام گرفت. پس از تزریق توکسین به گروه دارونما میزان نمره بالینی از 0.94± 6 به 1.37 ±1.9 تنزل یافت (P<0.05). پس از 6 ماه در گروه توکسین میانگین مجموعه نمرات بالینی به 1.9± 3.4 (P<0.005) و در گروه دارونما به 1.51± 2.4 (P<0.005) رسید. در این زمان %60 بیماران 12) نفر( کماکان بهبود در پاسخ بالینی را نشان دادند. در مقایسه میزان پاسخ بالینی و ارتباط آن با سن و جنس ارتباط معنی داری یافت نگردید.

مقدمه: آشالازی یک بیماری حرکتی مری است که با آپریستالیس و شل شدن ناکامل دریچه تحتانی مری (LES) مشخص می شود. در مطالعات قبلی ارتباط معنی داری بین فشار (LES) و علایم بالینی ثابت نشده است. به منظور بررسی ارتباط علایم و فشار (LES) در بیماران مبتلا به آشالازی، مطالعه حاضر صورت پذیرفت. روش: طی 4 سال از 1377 تا 1380، تمام بیماران آشالازی مراجعه کننده به بیمارستان دکتر شریعتی تهران وارد مطالعه شدند. پس از بررسی کامل تشخیصی که شامل معیارهای بالینی، رادیوگرافیک، اندوسکوپیک، و مانومتریک بود، علایم بالینی بیماران بر اساس پنج علامت اصلی از صفر تا 15 درجه بندی شد. سپس همه بیماران تحت بررسی مانومتریک قرار گرفتند و فشار اسفنکتر تحتانی مری آنها ثبت شد.نتایج: 115 بیمار با متوسط سنی 37.7 (90–12) سال (67 مرد و 48 زن) وارد مطالعه شدند. متوسط علایم بالینی 9.32 (14.00 – 3.00) و متوسط فشار (LES) قبل از درمان mmHg 56.3 (107.8 – 8.0) بود. آزمون رگرسیون خطی ارتباط معنی دار (p<0.002) را با ضریب رگرسیون 0.290 بین علایم بالینی و فشار (LES) ثابت کرد. جنس مونث، سن کمتر یا برابر 40 و مدت زمان شروع بیماری تا تشخیص کمتر از 2 سال، عوامل موثر بر این ارتباط بودند. نتیجه گیری: این مطالعه نشان می دهد درجه بندی علایم بالینی می تواند به عنوان عامل پیش بینی کننده مناسبی برای فشار (LES) مطرح شود و فشار بازال (LES) می تواند عامل موثری در کاهش یا افزایش علایم بالینی بیمار باشد. برای اثبات این ارتباط پس از درمان نیز به مطالعات بیشتری نیاز است.

استفراغ که به معنی خروج محتویات معده و گاهی قسمتهای پایین تر دستگاه گوارش از دهان می باشد، علامتی است از بیماریهای مختلف از جمله: 1- عفونتهای خارج از دستگاه گوارش مثل اوتیت و سینوزیت 2- عفونتهای دستگاه گوارش مثل گاستروآنتریت ، کولیت، هپاتیت 3- اختلالات آناتومیک مادرزادی گوارش مثل انواع انسدادها 4- صدمات مخاطی گوارش مثل بیماریهای پپتیک و اولسرها 5 - اختلالات حرکتی گوارش مثل آشالازی و گاستروپارزی 6- التهاب احشا مثل پانکراتیت و کله سیستیت 7- مشکلات غدد درون ریز مثل هیپرپلازی مادرزادی آدرنال و  آدیسون 8- مشکلات متابولیک مثل اختلالات سیکل اوره  9- مشکلات سیستم ادراری مثل عفونت و سنگ 10- مشکلات عصبی مثل افزایش فشار داخل جمجمه و برخی علل متفرقه مثل پرخوری،مسمومیت با سرب 11- جهت بررسی علل استفراغ باید به مشخصات، زمان بروز، علایم همراه، سابقه فامیلی  و اپیدمیولوژی آن دقت نمود. بعلاوه درمان علامتی ( سمپتوپاتیک) استفراغ میتواند بدلیل خاموش کردن علت اصلی آن که ممکن است کاملا خطرناک و در صورت تاخیر تشخیص کشنده باشد در اغلب موارد جایز نیست.

ظهور نسل جدید آندوسکوپ ها با پیشرفت های تکنیکی فراوان و استفاده از سیستم فیبرنوری، فیلمبرداری و سونوگرافی از طریق آن، به این روش در تشخیص ضایعات مری، معده و اثنی عشر و انجام بیوپسی نسج و مطالعات سیتولوژیک ارزش داده است.هدف از این مطالعه بررسی علل و علائمی است که بیماران مبتلا به آن ضرورتا تحت آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی قرار گرفتند. این بررسی بر روی 4168 مورد از بیمارانی که به علت علائم دستگاه گوارش فوقانی از سال 1364 لغایت 1380 به بخش داخلی بیمارستان امام رضا (ع) مراجعه کرده بودند انجام گرفت. یافته های مربوط به سن، جنس، علامت بالینی، نوع ضایعه مخاطی، تشخیص نهایی و ارتباط با مصرف دارو جمع آوری شده و نتایج به دست آمده مورد ارزیابی قرار گرفتند.علائم بالینی بیماران مراجعه کننده به ترتیب شیوع عبارت بودند از: خونریزی دستگاه گوارش فوقانی (41/45%)، سوء هاضمه (37/14%)، آسیت(14.08%) ، دیسفاژی (64/6%)، استفراغ مزمن (95/3%)، بزرگی کبد (91/3%)، آنمی مزمن(3/62%) ، بزرگی طحال به تنهایی (87/1%) و موارد دیگر شامل توده اپی گاستر، اسهال مزمن و….توزیع فراوانی بیماری هایی که توسط آندوسکوپی تشخیص داده شدند به ترتیب شیوع عبارت بودند از: زخم اثنی عشر (21/19%)، واریس مری (24/16%)، زخم معده(14/32%) ، ازوفاژیت (95/6%)، آدنوکارسینوم معده (74/6%)، کانسر مری (96.%4) گاستریت اروزیو (36/4%)، دئودنیت (87/2%) و موارد دیگر (52/5%) شامل گاستریت غیر اختصاصی، لنفوم معده، آشالازی و … و موارد طبیعی (83/18%).متوسط سن و انحراف معیار بیماری های زیر به ترتیب عبارت بودند از: زخم اثنی عشر 9/42 و 2/16±، زخم معده 53.6 و 3/17±، واریس مری 2/50 و 3/17± و آدنوکارسینوم معده 5/64 و 1/16±. شیوع یک چهارم خونریزی های دستگاه گوارش فوقانی ناشی از مصرف داروهای ضدالتهابی غیر استروئیدی بود.از جمله نتایج به دست آمده این است که در خونریزی های دستگاه گوارش فوقانی همراه با علائم هیپرتانسیون پروتال، حدود 95% موارد منشا خونریزی واریس مری بوده است در حالی که در آمار کلاسیک کتب مرجع، حدود 30 تا 50 درصد خونریزی به عللی غیر از واریس مری گزارش می شود. علت این مساله اختلاف اتیولوژیک ایجاد ضایعه می باشد زیرا در ممالک غربی علت هیپرتانسیون پروتال عمدتا الکلیسم بوده در حالی که در ایران به واسطه اعتقادات مذهبی اسلامی، الکل علت نادری برای سیروز می باشد.هر آسیتی را نباید به هیپرتانسیون پورتال نسبت داد حتی اگر علائم دیگر هیپرتانسیون پورتال وجود داشته باشد و باید به عللی دیگر به خصوص متاستاز به پرپتوئن و پریتونیت سلی نیز فکر کرد.

زمینه و هدف: آشالازی اختلال حرکتی مری با علت نامشخص می باشد. روشهای تشخیصی آن شامل موارد زیر است: باریوم ازفاگوگرام که ساده و در دسترس است، سینتی گرافی رادیونوکلئید روشی کم هزینه، آسان و در دسترس و قابل تحمل که کمترین همکاری را از بیمار می خواهد و مانومتری مری که همچنان به طور گسترده ای در بالین مورد استفاده است. هدف این مطالعه مقایسه این روش ها با هم قبل و بعد از دیلاتاسیون مری با بالون می باشد. مواد و روش کار: 17 بیمار مبتلا به آشالازی کاردیا هم از نظر علایم بالینی و هم با روش های تشخیصی (مانومتری، ازوفاگوگرام با باریوم و سینتی گرافی) قبل و بعد از درمان با دیلاتاسیون پنوماتیک مورد ارزیابی قرار گرفتند. میزان بهبود در علایم بیماران بعد از درمان تعیین شده و با میزان بهبود در مقادیر نتایج سه روش تشخیصی ذکر شده ارتباط داده شد. میزان بهبود علایم بعد از درمان بر اساس درصد کاهش علایم به دو گروه تقسیم شد: 1- کمتر از 80% پیشرفت، 2- موفقیت شامل بیش تر یا مساوی 80% پیشرفت. یافته ها: 12 (70.6%) از بیماران میزان بهبود در امتیاز علایم بیش تر یا مساوی 80% داشتند. همه اندکس های تشخیصی قبل و بعد از درمان اختلاف آماری معنی داری داشتند. اما اختلاف معنی داری بین دو گروه بهبود علایم از نظر بهبود اندکس های تشخیصی سینتی گرافی یا بلع باریوم وجود نداشت. همچنین هیچ همراهی یا ارتباطی بین امتیاز علایم بالینی و بهبود ارتفاع باریوم یا اندکس تخلیه در سینتی گرافی وجود نداشت. نتیجه گیری: در این مطالعه نتیجه کوتاه مدت خوبی بعد از دیلاتاسیون پنوماتیک بدست آمد که مشابه دیگر مطالعات بود. نتایج مطالعه حاضر نشان داد که به مطالعه آشالازی با باریوم یا سینتی گرافی نباید به تنهایی جهت ارزیابی آشالازی یا کفایت درمان آن اعتماد کرد.  

مقدمه: آشالازی اختلال عصبی اسفنکتر تحتانی مری است که سبب عدم پریستالسیسم در مری و باز شدن کامل این اسفنکتر می شود. روش های معمول برای درمان آشالازی شامل: درمان دارویی: تزریق بوتولیسم، دیلاتاسیون با بالن و جراحی که می باشد. در بزرگسالان دیلاتاسیون با بالن به عنوان اولین قدم درمانی به خوبی شناخته شده است. در کودکان نیز مطالعات متعدد ولی محدودتری صورت گرفته که اثربخشی آن را نشان می دهد و بسیاری از مراکز معتبر به عنوان اولین راه درمانی در آشالازی کودکان از آن استفاده می کنند. لذا بر آن شدیم که روش درمانی دیلاتاسیون با بالن را در آشالازی کودکان ایرانی جهت بررسی میزان اثربخشی آن به انجام برسانیم و مطالعه ای در این زمینه به عنوان پایه در داخل کشور داشته باشیم.روش کار: 25 کودک 12) پسر و 13 دختر(، از 4.5 ماهگی تا 14 سالگی با میانگین سنی و انحراف معیار 4.61) ±9.52 سال( مبتلا به آشالازی که در سال های 1376-1382 در دو مرکز بیمارستانی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تهران، تحت درمان با روش دیلاتاسیون با بالن های TTS و مخصوص آشالازی rigiflex (با توجه به سن) زیر دید مستقیم آندوسکوپی قرار گرفتند، وارد مطالعه شدند. این بیماران به فواصل 1 و 2 و سپس هر 6 ماه یکبار و به مدت تقریبی 36.7 ماه از نظر علایم بالینی پیگیری شدند که در صورت عود علایم از اندازه های بالاتر بالن جهت درمان استفاده شده است. بهبودی در کودکان بالای 5 سال عبارت بود از: جمع امتیازات جدول علایم بالینی بعد از درمان به قبل از درمان کمتر از %50 و عود به نسبت بیش از %50 و در شیرخواران و کودکان کمتر از 5 سال عبارت بود از: عدم استفراغ، بهبودی اتساع مری و حرکات LES با دم و بازدم و عدم وجود ازوفاژیت در آندوسکوپی. تمامی بیماران در مدت دیلاتاسیون و به مدت 6 ساعت پس از نظر هرگونه عوارض جانبی (به خصوص خونریزی و پرفوراسیون) تحت نظر بودند. در این مطالعه کودکانی که اعمال جراحی قبلی بر روی مری داشتند از مطالعه حذف شدند.نتایج: در این تحقیق 39 بار دیلاتاسیون برای 25 بیمار انجام شد 1.56) بار بریا هر بیمار( که %48 (12) بیماران یکبار، %48 دوبار و یک بیمار 3 بار مورد دیلاتاسیون قرار گرفتند. یک بیمار (%4) پس از دوبار دیلاتاسیون باز هم دچار عود علایم شده که به دلیل عدم رضایت ولی به اقدام مجدد به عنوان شکست درمانی در نظر گرفته شده و توصیه به جراحی شد. در این مطالعه 5 کودک زیر 5 سال وجود داشت که همگی (%100) پس از درمان بهبودی یافته و تا اتمام پیگیری مشکلی نداشتند. در کل %96 بیماران پاسخ به درمان داشته اند که براساس جدول vantrappen %64 پاسخ درمانی عالی، %8 پاسخ خوب و %24 پاسخ متوسط داده بودند. در طول مطالعه هیچگونه عارضه جانبی جدی ناشی از دیلاتاسیون مشاهده نشد.نتیجه گیری: دیلاتاسیون با بالن جهت درمان آشالازی کودکان بسیار موثر و مطمئن می باشد که تا چندین نوبت قابل انجام است، لذا به عنوان اولین اقدام درمانی در اینگونه کودکان وزیر دید مستقیم آندوسکوپی و به صورت سرپایی توصیه می شود.

زمینه و هدف: ارزیابی ذهنی (subjective) آشالازی اولیه دقیق نیست. ارزیابی عینی (objective) سابق بر این از طریق اندازه گیری ارتفاع ستون باریم در ازوفاگوگرام زمان بندی شده (TBE) صورت می گرفت. هدف ما مطالعه کاربرد سطح باریم باقیمانده در مری است، چرا که سطح، امکان اندازه گیری همزمان ارتفاع و قطر را فراهم می آورد.روش بررسی: عملکرد ذهنی و عینی بر روی 99 بیمار مبتلا به آشالازی اولیه در آغاز مطالعه بررسی شد و 43 نفر آنها یک ماه پس از اتساع با بالون مورد بررسی مجدد قرار گرفتند.یافته ها: - پیش از اتساع (before dilation): 99 بیمار مبتلا به آشالازی اولیه وارد مطالعه شدند. سن متوسط آنها 37.5±15.3 بود. رتبه بندی متوسط علایم بالینی (mean score)، فشار پایه اسفنکتر تحتانی مری، ارتفاع در مری در 5 دقیقه به ترتیب 8.03±3.1، 59.1±20 میلی متر جیوه، 9.9±4.9 سانتی متر و سطح باریم باقیمانده 23.6±13.9 سانتی مترمربع بود.ـ پس از اتساع (post dilation): 43 نفر از 99 بیمار فوق بعد از اتساع با بالون مجددا مورد بررسی قرار گرفتند. سن متوسط آنها 36.8±13.6 سال بود. 17 نفر آنها مرد بودند. رتبه بندی متوسط علایم بالینی، فشار پایه اسفنکتر تحتانی مری (Resting LES pressure)، در 5 دقیقه به ترتیب 3.4±3.4، 38.6±22.6 میلی متر جیوه، ارتفاع و سطح باریم باقیمانده 8.1±4.2 سانتی متر و 18.8±11.3 سانتی متر مربع بود. افت ارقام در مقایسه با مقادیر پیش از اتساع معنی دار بود. سطح 5 دقیقه، ارتباطی مطلوب (همبستگی مطلوب) و پیش بینی کننده با فشار اسفنکتر تحتانی مری (LES) داشت.نتیجه گیری: سطح باریم باقیمانده در مری در 5 دقیقه به عنوان یک وسیله عینی برای ارزیابی بیماران با آشالازی اولیه قابل استفاده است. اندازه گیری سطح بر اندازه گیری ارتفاع به تنهایی برتری دارد، چرا که ارتفاع و قطر را به طور همزمان اندازه می گیرد. اندازه گیری سطح ارزان و در دسترس است و قابلیت تولید مجدد را دارا می باشد. بنابراین به جای مانومتری در پیگیری بیماران قابل استفاده است.

زمینه و اهداف: آشالازی یک بیماری اختلال حرکتی مری با علت ناشناخته می باشد. اگر چه در کل جهان بیماری شناخته شده ای است ولی در آسیا تا به حال مطالعات اپیدمیولوژیک کمتری در این مورد به چاپ رسیده است. هدف از این مطالعه مقطعی توصیف یافته های کلینیکی و پاراکلینیکی بیماران مبتلا به آشالازی در ایران می باشد.روش بررسی: در این مطالعه مقطعی یافته های مانومتری 83 بیمار مبتلا به آشالازی که از فروردین 81 تا شهریور 83 در بیمارستان طالقانی مانومتری شده بودند همچنین یافته های اپیدمیولوژیک تظاهرات بالینی و آزمایشگاهی 29 نفر از این بیماران که با تشخیص آشالازی از اردیبهشت 82 تا تیر 83 جهت اقدام درمانی در بخش گوارش بستری شده بودند و اطلاعات لازم به دقت توسط یک نفر فلوی گوارش ثبت شده بود استخراج شده، مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.یافته ها: سن متوسط بیماران 38±15.74 سال بود و شایع ترین علایم بالینی به ترتیب دیسفاژی به جامدات 100%، دیسفاژی به مایعات 79.3%، درد سینه 27.5% کاهش وزن 24%، آروغ زدن مشکل 27.5%، برگشت مواد غذایی به دهان 17.2% و سوزش سر دل 13.7% بودند. اندوسکپی در 6 نفر از 29 نفر یعنی 20.6% موارد طبیعی گزارش شد و مطالعه باریمی در 21 نفر از 29 نفر شواهدی از آشالازی را نشان داد هیچ کدام از بیماران به دنبال اتساع اسفنکتر با بالن دچار عارضه شدند.نتیجه گیری: یافته های بالینی و آزمایشگاهی استخراج شده از بیماران ایرانی در این مطالعه با نتایج مطالعات خارجی مطابقت دارد خوشبختانه عارضه خاصی به دنبال اتساع با بالن دیده نشد لذا درمان سرپایی در بخش های اندوسکپی روش بی خطری محسوب می گردد.

زمینه و هدف: آشالازی شناخته شده ترین بیماری حرکتی مری است ولی علت ایجاد آن شناخته نشده است، علایم بیشتر از یافته های فیزیکی مشخص کننده بیماری هستند. روشهای درماین مختلف شامل درمان دارویی، تزریق توکسین بوتولسیم، دیلاتاسیون پنوماتیک و جراحی است.روش بررسی: جست و جوی مقالات تحقیقی و مروری در Medline انجام شد. ما همچنین مقالات تحقیقی مرکز خودمان (مرکز تحقیقات بیماریهای گوارش) را در این مقاله مروری آوردیم.یافته ها: تعیین شدت علایم بالینی و ازوفاگوگرام زماندار قبل و بعد از درمان در ارزیابی میزان موفقیت درمان مهم است. درمان دارویی، تزریق توکسین بوتولیسم، دیلاتاسیون پنوماتیک و کاردیومیوتومی به میزانهای مختلف در بهبود علایم بیماری موثر هستند و هر روشی فواید و محدودیتهای خاص خود را دارد اما دیلاسیون پنوماتیک و جراحی موثرترین روشهای درمانی هستند.نتیجه گیری: در مورد روش درمان آشالازی اتفاق نظر کلی وجود ندارد. به اعتقاد ما دیلاسیون پنوماتیک در اغلب بیماران مبتلا به آشالازی بهترین روش درمانی بوده و تزریق توکسین بوتولسیم و جراحی را برای بیمارانی که دیلاتاسیون خطرناک بوده و یا به حد کافی موثر نمی باشد باید به کار برد.

زمینه و اهداف: آشالازی یک بیماری در اختلال حرکتی مری است که در آن تخلیه مری به طور دیررس صورت می-گیرد و با دیسفاژی تظاهر می نماید. نادر بودن این بیماری، مطالعه وسیع درباره علایم بالینی و نتایج درمان جراحی آن را محدود کرده است. این مطالعه نتایج کاردیومیوتومی با یا بدون فوندوپلیکاسیون را در درمان جراحی آشالازی و نیز درمان موارد عود آشالازی و حتی رزکسیبون جراحی را بررسی می کند.مواد و روش کار: از سال 1995 تا 2005، 25 بیمار (17 زن و 9 مرد) تحت درمان جراحی آشالازی قرار می گیرند. سن بیماران از 15 تا 70سال متغییر است (میانگین35.2 سال). درمان اولیه کاردیومیوتومی هلر با یا بدون جراحی آنتی ریفلاکس بوده است که اکثرا با توراکوتومی پوسترولاترال کلاسیک چپ صورت گرفته است. پنج بیمار (20 درصد) دچار عود می شوند و علایم دیسفاژی بر می گرددکه 3 مورد (12 درصد) آنها از راه شکم تحت عمل جراحی کاردیومیوتومی کامل و مجدد قرار می گیرند و 1 الی 2 سانتی متر میوتومی روی معده انجام می گیرد. دو بیمار (8 درصد) که دولیکو مگاازوفاژ داشتند و قبلا هر کدام دو بار تحت عمل کاردیومیوتومی کامل ولی غیر موثر شده بودند ازوفاژکتومی می شوند. عوارض حین و بعد از عمل و نیز بهبودی دیسفاژی آنالیز می شود. بیماران از نظر بالینی (دیسفاژی، رگورژیتاسیون و سوزش سر دل و افزایش وزن) و نیز رادیولوژیکی و آندوسکوپی قبل و بعضا بعد از عمل مورد مطالعه قرار می گیرد.یافته ها: در دوره بعد از عمل عوارض وجود نداشت. در 21 بیمار (84 درصد) دیسفاژی از بین می رود و در 4 بیمار (16 درصد) دیسفاژی به طور نسبی باقی می ماند. در شش بیمار (24 درصد) که اندازه گیری فشلر LES شده بود بعد از عمل فشار پایین آمد (میانگین از 42mmHg به 19mmHg). در حین عمل چهار مورد پرفوراسیون در حین دیسکسیون اتفاق می افتد که ترمیم می شوند و درمان جراحی آنتی ریفلاکس مناسب انجام می شود. در یک مورد مگاازوفاژ پرفوراسیون ایجاد شده عریض گشته و تبدیل به آناستوموز مری به معده Laterolateral با درمان جراحی آنتی ریفلاکس شد. رگورژیتاسیون و سوزش سر دل تقریبا در همگی از بین می رود و درجاتی از افزایش وزن در 84 درصد موارد دیده می شود.نتیجه گیری: کاردیومیوتومی اولیه با یا بدون فوندوپلیکاسیون نتایج خوب و موثری در درمان جراحی آشالازی به همره دارد. در مواردی که کاردیومیوتومی ناکامل است و یا فیبروز در محل عمل میوتومی تشکیل شود، عود تظاهر خواهد کرد. بیمارانی که از راه توراکس عمل جراحی شده اند در موارد عود بهتر است از راه شکم مجددا تحت عمل جراحی کاردیومیوتومی کامل قرار گیرند و نیز وقتی مگاازوفاژ در کار است رزکسیون جراحی مری ضرورت پیدا کرده و نتایج خوبی را به دنبال خواهد داشت.