مجله روانپزشکی و روانشناسی بالینی ایران
سال:1390 | دوره:17 | شماره:2 (پیاپی 65) |تعداد مقالات:20

این گزارش به تکالیف دوره روان پزشکی جامعه نگر مربوط است که تا حد توان با به کارگیری منابع و تجربه ها و بحث های گروهی دستیاران و استاد درس تنظیم شده است. دریافت نظرات دیگران در این مورد موجب خوشحالی خواهد بود. دو نمونه از تمرین های کلاسی در این گزارش ارائه می شود.

نمودار تشکیلاتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به احتمال زیاد با هدف کوچک سازی دولت دگرگون شد. در تشکیلات جدید، معاونت سلامت این وزارت خانه دوباره در الگوی ساختاری پیشین، یعنی دو معاونت بهداشت و درمان تعریف شد، با این تفاوت که برخی از زیر مجموعه های پیشین این دو معاونت با تغییر نام در بخش های گوناگون پراکنده و از پوشش معاونت اصلی خارج شدند. در جریان این تغییرهای پرشتاب و چه بسا کارشناسی نشده سازمانی، متاسفانه دفتر سلامت روانی-اجتماعی و اعتیاد استقلال خود را از دست داد.

فکر نشر ویژه نامه حاضر زمانی ایجاد شد که در کنار غفلت، سستی ها، تهدیدها و مانع های پیش روی بهداشت روان و پیش گیری از سوء مصرف مواد در کشور، تهدید مرگ بار دیگری بدن علاقه مندان و دلسوزان برنامه بهداشت روان و پیش گیری از اعتیاد را به لرزه درآورد. این تهدید انحلال تشکیلات ضعیف سلامت روان و اعتیاد در وزارت بهداشت بود، که به صورتی پنهان، آرام و بدون انجام فرایند کارشناسی از اواخر سال 1388 آغاز شد و تاکنون با طفره رفتن مسوولان از پاسخ گویی به چراها و چگونه ها همراه بوده است. با این که آب های ویران گر و نگرانی ها از آسیاب و آسیاب بان دور شده است و مدیران و کارگزاران مدیریت سلامت روان و اعتیاد با کوششی خستگی ناپذیر ادامه راه می دهند، سایه تهدید و غفلت همچنان بر سر سلامت روان جامعه سنگینی می کند. این شماره در نظر دارد با یاری جویی از دانش و تجربه صاحب نظران به چاره جویی این مهم بپردازد.

نوشته حاضر گزارش بازدید از دو مرکز سلامت روان در دو کشور اتریش و ایتالیا (خرداد ماه 1389) و حاصل ملاقات با افراد شناخته شده ای است که به طور مستقیم در اصلاح سامانه سلامت روان کشورمان نقش داشتند. ایتالیا تنها کشور بدون بیمارستان روانی جهان است، در اتریش نیز تعداد تخت های روان پزشکی پایین و خدمات بازتوانی پیشرفته است. امید است این نوشتار مورد توجه همکاران محترم و مسوولان سلامت روان کشور قرار گیرد.

پیرو فراخوان مسوولان محترم مجله روان پزشکی و روان شناسی بالینی ایران برای نظرخواهی از صاحب نظران حوزه سلامت روان در مورد «چالش های پیش روی بهداشت روان و پیش گیری از سوء مصرف مواد در ایران»، نخستین نشست علمی «بررسی چالش های سلامت روان و نظام سلامت روان در مراقبت های بهداشتی اولیه کشور» در سال روز ولادت امام حسن مجتبی (ع)، برابر با چهارم شهریور سال 1389 هجری شمسی به دعوت انجمن علمی روان پزشکان ایران، در محل دفتر مطالعات اسلامی انستیتو روان پزشکی تهران برگزار شد. متن حاضر برداشتی از مهم ترین چالش های پیش روی بهداشت روان است که در آن نشست ارائه شد، چالش هایی که اگر به درستی به آن پرداخته نشود، تاثیر آن در توقف روند رو به رشد بهبود سلامت روان کشور دور از انتظار نخواهد بود. امید است این نوشتار آغازی باشد تا صاحب نظران با بررسی همه جانبه و ژرف چالش های موجود و نقد کارایی نظام سلامت در حوزه سلامت روان و اعتیاد، راه را برای حفظ و بهبود سلامت روان جامعه هموار سازند. به هر میزان موضوع های مهم اجتماعی مانند سلامت روان و اعتیاد مورد نقد علمی، اگرچه بی رحمانه، قرار گیرد، جامعه از فواید آن در قالب اصلاح سیاست ها و عملکردها و کاهش خطاها بهره مند خواهد شد.

خدمات حمایتی نمونه نوعی مداخله بهبودی محور است که هدف آن، قرار دادن بیمار در محیطی رقابتی (مانند شغل، آموزش یا اسکان) و دلخواه بیمار است تا در صورت لزوم خدماتی برای افزایش موفقیت او ارایه شود. این برنامه نقطه مقابل خدماتی است که بیمار را در کارهای غیررقابتی به کار می گمارد و یا در برنامه ها و محیط های مخصوص بیماران روانی قرار می دهد، محیط هایی که پیشرفت چندانی دربرنداشته، رضایت مندی کمتری به همراه دارد. در مداخله های بهبودی محور افزون بر اشتغال، آموزش و اسکان، اجتماعی کردن حمایتی نیز مورد توجه قرار گرفته است.

بر پایه گزارش سال 2005 سازمان جهانی بهداشت (WHO) 31.7 درصد کل سال های زندگی همراه با ناتوانی و 13.5 درصد کل بار بیماری ها به اختلال های عصبی-روانی مربوط است. بر پایه پیش بینی همین گزارش، بار ناشی از این اختلال ها به تدریج تا سال 2030 بیشتر شده، به 14.4 درصد خواهد رسید. بنابراین شناسایی چالش های بهداشت روان و اعتیاد و برنامه ریزی برای مقابله با آنها اهمیت بسیار دارد.

واژه coach به معنای «درشکه»، در زبان انگلیسی ریشه دارد و برای نخستین بار در سال 1830 میلادی در محیط دانشگاهی و در مورد دانشجویانی به کار برده شد که به هم دوره ای های خود کمک درسی می کردند. پس از آن این واژه به مرور وارد ورزش شد و در حال حاضر نیز در رشته های گوناگون به کار می رود. در اینجا منظور از این واژه، تنها یک مربی برای تقویت توانایی های ورزشی نیست، بلکه کسی است که هدف مندانه در ورزشکار انگیزه ایجاد می کند.

یکی از چالش های پیش روی بیشتر کشورها بهداشت و سلامت است. در بیشتر کشورها تعداد کارکنان بهداشتی کم و توزیع آن ها نامناسب است، این مشکل در کشورهای فقیرتر شدیدتر است، زیرا هم منابع کمتر است و هم منابع موجود بیشتر در مناطق شهری متمرکز شده اند. برای مثال با وجود معیار دست کم 2.5 نفر کارمند سلامت به ازای هر 1000 نفر جمعیت، در کشوری مانند نپال تعداد پزشکان به جمعیت عمومی در شهرها 1 به 1000 و در روستاها 1 به 41000 نفر است، یا در هند 74% پزشکان در شهرها کار می کنند که فقط 24% جمعیت هند را دربرمی گیرند، در عراق نیز به ازای هر 300 هزار نفر یک روان پزشک وجود دارد. برای حل شدن این مشکلات برنامه مراقبت های بهداشتی اولیه طراحی و به دنبال آن ادغام بهداشت روان در این برنامه ها انجام شد. انجام این پروژه در کنیا که از فقیرترین کشورهای دنیاست، پیامدهای مفیدی داشت. در کشور ما نیز ادغام بهداشت روان در مراقبت های بهداشتی اولیه از راهبردهای اصلی برنامه سلامت روان است، که هدف آن ایجاد یک سامانه هرمی ارجاع است، که در قاعده آن داوطلبان بخش سلامت قرار دارند.

در اساس نامه سازمان جهانی بهداشت (WHO) سلامت «نه تنها نبود بیماری یا معلولیت»، بلکه «حالت بهینه خوب بودن جسمی، روانی و اجتماعی» تعریف شده است (گزارش سازمان جهانی بهداشت، 2001). مفهوم سلامت روانی نیز از نظر WHO چیزی فراتر از نبود اختلال های روانی و شامل 1- خوب بودن ذهنی، 2- ادراک خودکارآمدی، 3- استقلال و خودمختاری، 4- کفایت و شایستگی، 5- وابستگی میان نسلی و 6- خودشکوفایی توانمندی های بالقوه فکری و هیجانی است. اختلال رفتاری-روانی عبارت است از حالات قابل توجه بالینی که با تغییر در تفکر، خلق، هیجان یا رفتار مشخص و با ناراحتی و تشویش شخصی و یا اختلال کارکرد زندگی همراه باشد. این تغییرات در گستره هنجار جامعه قرار نمی گیرند و به صورت واضح غیرعادی و بیمارگونه و مداوم یا عودکننده هستند.

هدف: هدف پژوهش حاضر مرور نظام مند بررسی های 20 سال اخیر ایران در زمینه آگاهی، نگرش و رضایت مندی کارکنان و جمعیت عمومی از برنامه ادغام خدمات بهداشت روان در PHC بود.روش: بانک داده های داخلی و خارجی به روش جست و جوی الکترونیک بررسی شد. همچنین با روش های جست و جوی دستی، جست و جو بر پایه فهرست منابع و تماس های شخصی پژوهش های انجام شده در این زمینه گرد آوری و بررسی شد. با بررسی متن کامل پژوهش های انتخاب شده، 11 پژوهش مربوط به آگاهی و نگرش و یک پژوهش مربوط به رضایت مندی وارد بررسی حاضر شدند.یافته ها: نمونه مورد بررسی در بیشتر این پژوهش ها بهورز یا جمعیت عمومی بود و درباره دیگر گروه ها بررسی کمی انجام شده است. بیشتر بررسی های انجام شده نشان گر بالاتر از حد متوسط بودن آگاهی گروه های مورد بررسی بود. یافته های تنها پژوهش مربوط به رضایت مندی نیز به ترتیب بیان گر رضایت نسبی، رضایت زیاد و رضایت کم جمعیت عمومی از شیوه برخورد و ارایه خدمات، صرفه زمانی و اقتصادی و پیامدهای درمانی بود.نتیجه گیری: به نظر می رسد آگاهی و نگرش کارکنان و جمعیت عمومی در بیشتر موارد در حد متوسط یا بالاتر است، که این موضوع می تواند متاثر از اجرای برنامه ادغام باشد. اگرچه برای بررسی دقیق تر این موضوع لازم است پژوهش های تجربی مرتبط به صورت جداگانه انجام شوند.

هدف: پیرو تصویب اهداف و ضوابط برنامه چهار ساله دستیاری روانپزشکی، آموزش روانپزشکی جامعه نگر به عنوان یکی از دوره های اصلی دستیاری روانپزشکی درآمده است. از آنجا که آگاهی از برنامه های آموزش روانپزشکی جامعه نگر در کشورهای دیگر می تواند به برنامه ریزی بهتر آموزش این دوره در کشور ما کمک کند، مرور حاضر با هدف بررسی برنامه های این دوره آموزشی برای دستیاران روانپزشکی در کشورهای مختلف انجام شد.روش: برای بررسی برنامه های موجود، جستجوی مفصلی در بانک های اطلاعاتی با استفاده از کلید واژه های مرتبط مانند residency و community و psychiatry انجام شد. همچنین برنامه های دستیاری روانپزشکی دانشگاه های کشورهای مختلف بررسی شد.یافته ها و نتیجه گیری: در مجموع به نظر می رسد آموزش عملی برنامه های روانپزشکی جامعه نگر بسیار متنوع است، چه در نوع آموزش های عملی، چه در مدت و زمان ارائه آن؛ و این تنوع تا حد زیادی وابسته است به نیازها و نیز خدمات جامعه نگر موجود در هر دانشگاه و کشور. با این حال و به رغم تفاوت ها، اشتراکاتی هم در اغلب برنامه ها وجود دارد، از جمله اینکه در اکثر برنامه ها دروس نظری مدونی نیز برنامه ریزی شده، دستیاران در ارائه خدمات مبتنی بر جامعه (مانند خدمات مراکز سلامت روان جامعه نگر و ویزیت در منزل) مشارکت فعال دارند، و ارائه خدمات به صورت تیمی با همکاری دیگر کارکنان بهداشتی و درمانی یک اصل است.

هدف: هدف پژوهش حاضر طراحی سامانه ثبت خودکشی در ایران با قابلیت طراحی مسیرهای شناسایی، ثبت، گزارش دهی و پیگیری موارد اقدام به خودکشی و مرگ ناشی از خودکشی بود.روش: با انجام بررسی های کتاب خانه ای و بررسی سامانه های ثبت خودکشی در سایر کشورها (دانمارک، هند و WHO)، راه های بالقوه شناسایی موارد خودکشی در کشور شناسایی، مسیرهای ثبت داده ها و گزارش دهی موارد خودکشی طراحی و با به کارگیری بحث گروهی نهایی شد.یافته ها: با به کارگیری داده های به دست آمده، فرم های ثبت موارد خودکشی طراحی شد. در این سامانه: 1- شبکه بهداشت و درمان جایگاه مناسب برای گردآوری داده های مربوط به خودکشی در نظر گرفته شد، 2- موارد خودکشی منجر به مرگ و موارد اقدام به خودکشی به طور کامل ثبت می شود، 3- داده ها در فرم های کلی ماهانه از سطح مراکز درمانی و سایر مراکز مشارکت کننده گردآوری می شود، 4- در مرکز ثبت موارد خودکشی در شبکه بهداشت و درمان، داده ها ماهانه به وسیله مسوول بهداشت روان وارد شبکه نرم افزاری می شود، 5- این سامانه نخست در دو دانشگاه پیش اجرا خواهد شد، 6- آموزش گروه های هدف (مدیران مراکز و پرسنل) در مراحل نخست اجرای طرح با اهمیت است.نتیجه گیری: راه اندازی سامانه ثبت رفتارهای خودکشی در کشور گام اساسی نخستین در برنامه های کنترل و پیش گیری از خودکشی در کشور خواهد بود.

هدف: هدف پژوهش حاضر بررسی میزان اثربخشی آموزش بهداشت روان به داوطلبان بهداشتی و پزشکان متخصص غیرروانپزشک در جلب مشارکت مردمی و ارایه خدمات بهداشت روان در قالب یک الگوی مشارکتی شهری بود.روش: ساکنان سه محله 11، 16 و 18 منطقه شش شهر تهران به عنوان جمعیت زیر پوشش در نظر گرفته شدند. 20 داوطلب (به عنوان رابط بهداشت روان)، شش کارشناس ارشد روان شناسی بالینی یا مشاوره، سه روانپزشک و 15 پزشک متخصص غیرروانپزشک (همگی ساکن منطقه شش شهرداری) آزمودنی های پژوهش حاضر بودند که داوطلبانه و به وسیله فراخوان عمومی در طرح شرکت کردند. داده ها به دو روش کمی (با کاربرد پرسش نامه های ویژگی های جمعیت شناختی، نظرسنجی پزشکان متخصص و نظرسنجی رابطان بهداشت روان) و کیفی (با ثبت تجربه ها و مشاهده ها) گردآوری شدند. تجزیه و تحلیل داده ها با کمک SPSS-15 و به روش آزمون آماری t وابسته انجام شد.یافته ها: یافته ها نشان داد نمره های به دست آمده از دو پرسش نامه نظرسنجی رابطان بهداشت روان و پزشکان متخصص در پیش آزمون و پس آزمون تفاوت دارد (0.002≥p). هم چنین رابطان بهداشت روان شهری پس از آموزش به شناسایی بیماران محله پرداخته، آنها را به مراکز مشاوره، پزشکان متخصص و بیمارستان محلی ارجاع دادند.نتیجه گیری: آموزش مفاهیم بهداشت روان و درگیری رابطان و پزشکان متخصص در یک الگوی مشارکتی در محله ها، می تواند روش موثری برای ارایه خدمات مراقبت های بهداشت روان اولیه در شهرهای بزرگ باشد.

هدف: هدف پژوهش حاضر بررسی نیازهای ویژه زنان مصرف کننده مواد در درمان اعتیاد بود تا به تنظیم سیاست ها و برنامه ها برای ارایه بهتر خدمت به این گروه کمک کند.روش: در این پژوهش کیفی 62 زن معتاد از دو مرکز درمانی چیتگر و خانه خورشید در گروه های مختلف سنی، وضعیت تاهل و روش مصرف مواد و سه نفر از مسوولان مراکز طی 7 جلسه بحث گروهی متمرکز و 23 جلسه مصاحبه فردی عمیق مورد مصاحبه قرار گرفتند. یافته ها با به کارگیری سیاهه راهنما گردآوری شد؛ گویه های این سیاهه بر پایه بحث با مسوولان این دو مرکز و بررسی متون تدوین شد. مسایل زنان معتاد به سه دسته مشکلات عمومی، مشکلات دوره درمان و مشکلات پس از دوره درمان تقسیم و برای زنان مجرد و متاهل دو سیاهه مخصوص طراحی شد. جلسه ها و مصاحبه ها تا رسیدن به اشباع یافته ها ادامه یافت.یافته ها: بیشتر زنان انگ اجتماعی، تحقیر و طرد شدن از خانواده و جامعه و فقر شدید را به عنوان اساسی ترین مشکل خود بیان کردند. بیش از یک چهارم آن ها بی خانمان بودند و بیش از نیمی از آن ها سوء استفاده فیزیکی و جنسی را تجربه کرده بودند. کمبود پزشک زن، مشاور و آموزش های بهداشتی، محیط ناامن و شرایط نامناسب بهداشتی و رفاهی مهم ترین محدودیت ها بود. هر دو مرکز با کمبود خدمات روانی-اجتماعی از جمله پناهگاه جهت نگهداری زنان معتاد، اشتغال زایی و نگهداری و حمایت از فرزندان روبرو بودند.نتیجه گیری: گسترش خدمات اختصاصی هماهنگ با نیازهای زنان به ویژه خدمات روانی-اجتماعی برای افزایش موفقیت درمان اعتیاد زنان به شدت ضرورت دارد. نظارت و ارتباط تنگاتنگ سازمان های متولی با مراکز درمانی موجود در بهبود کیفیت خدمات موثر است.

هدف: هدف پژوهش حاضر بررسی رابطه ویژگی های شخصیتی زنان قربانی با انواع خشونت و تعیین سهم ویژگی های جمعیت شناختی (در مقایسه با عوامل شخصیتی) در پیش بینی خشونت علیه زنان بود.روش: بررسی توصیفی-همبستگی حاضر در شهر کرمانشاه و روی زنان متاهل مراجعه کننده به مراکز بهداشتی-درمانی در سال 1387 انجام شد. با در نظر گرفتن وضعیت اجتماعی-اقتصادی، مناطق شهری به سه سطح پایین (40 مرکز)، متوسط (30 مرکز) و بالا (15 مرکز) تقسیم شدند و متناسب با حجم و میزان گستردگی هر سطح، به طور تصادفی چند مرکز از هر منطقه انتخاب و در نهایت 396 نفر به روش نمونه گیری در دسترس به دو پرسش نامه نسخه کوتاه فهرست پنج عاملی شخصیت (NEO-FFI) و پرسش نامه همسرآزاری (SAQ) پاسخ دادند. تجزیه و تحلیل داده ها با کمک SPSS-16 و به روش ضریب همبستگی پیرسون و رگرسیون چندگانه انجام شد.یافته ها: روان آزرده خویی خشونت روانی و جسمی را، وظیفه شناسی خشونت جنسی را و برون گرایی خشونت جسمی را پیش بینی کرد (0.05≥p). اعتیاد مرد، سن زن و مرد، میزان تحصیل مرد، مدت زمان ازدواج و نداشتن فرزند نیز در تبیین انواع خشونت سهم داشتند (p≤0.05).نتیجه گیری: اگرچه ویژگی های شخصیتی در تبیین هر سه نوع خشونت سهم قابل توجه داشتند، عوامل جمعیت شناختی و بیماری روانی و جسمی نیز قدرت پیش بینی کنندگی قابل توجهی را به خود اختصاص دادند.

هدف: هدف پژوهش حاضر بررسی ارتباط اعتیاد با عوامل محافظت کننده (تاب آوری) و عوامل خطر (افسردگی، اضطراب و استرس) بود.روش: 346 دانشجوی فنی دانشگاه صنعتی شریف به روش در دسترس به پرسش نامه های سرندی تلویحی سوء مصرف مواد (SASSI-3)، مقیاس تاب آوری کانر و دیویدسون (CD-RISC) و مقیاس افسردگی، اضطراب و استرس (DASS-21)  پاسخ دادند. تجزیه و تحلیل داده ها با کمک SPSS-16 و به روش آزمون همبستگی پیرسون، آزمون t مستقل و رگرسیون چندمتغیری انجام شد.یافته ها: یافته ها نشان داد اضطراب (p≤0.001، t=-3.31)، افسردگی (p≤0.001، 5.55-t=) و استرس (0.001≥p، 3.37-t=) در آزمودنی هایی که احتمال سوء مصرف مواد در آن ها بالاتر بود، نسبت به گروه مقابل بیشتر و میزان تاب آوری (p≤0.01، t=2.56) کمتر بود.نتیجه گیری: میزان بالای مشکلات هیجانی و احتمال بالای سوء مصرف مواد در دانشجویان، توجه به عوامل خطرپذیری و مداخله های پیشگیرانه را در اولویت قرار می دهد.

هدف: بررسی حاضر با هدف ارایه نقشه جغرافیایی و وضعیت پراکندگی شاخص های مربوط به پراکندگی نیروی انسانیِ سامانه ارایه خدمات روان در ایران، به تفکیک مناطق زیرپوشش دانشگاه های علوم پزشکی انجام شد.روش: این بررسی با به کارگیری داده های موجود از گزارش های سامانه سلامت روان در سال 1386 انجام شد. پس از تنظیم شاخص ها، داده ها به کمک نرم افزار Arc GIS 9.2 به صورت توصیفی و نمودار درون یاب نمایش داده شد. همچنین میزان هر یک از شاخص های بررسی شده، کمینه و بیشینه و انحراف معیار هر یک از شاخص ها در مناطق گوناگون گزارش شد.یافته ها: در سال 1386 میانگین کشوری هفت شاخص جمعیت زیرپوشش به کل جمعیت کشور، جمعیت زیرپوشش شهری به کل جمعیت شهری، جمعیت زیرپوشش روستایی به کل جمعیت روستایی، نسبت خانه های بهداشت زیرپوشش به کل خانه های بهداشت، نسبت مراکز بهداشتی-درمانی روستایی زیرپوشش به کل موارد موجود، نسبت مراکز بهداشتی-درمانی شهری زیرپوشش به کل موارد موجود و نسبت پایگاه های بهداشتی زیرپوشش به کل موارد موجود به ترتیب 54.8%، 36.9%، 96.2%، 97.5%، 97.1%، 50.4%، 41.4% بود. تعداد افراد ارایه دهنده خدمات بهداشت روان در کشور به تفکیک عبارت بود از: 29282 بهورز، 6529 کاردان بهداشت، 4595 پزشک عمومی دوره دیده، 61877 رابط بهداشت، 692 روان پزشک، 27 روان پزشک کودک، 126 دکتر روان شناس (56 نفر بالینی و 70 نفر دیگر شاخه ها)، 652 کارشناس ارشد روان-شناسی (183 نفر بالینی و 469 نفر دیگر شاخه ها)، 651 مددکار اجتماعی و 214 روان پرستار.نتیجه گیری: پراکندگی تخصصی نیروی انسانی در سامانه سلامت روان کشور خوب است، ولی در پراکندگی نیروی انسانی متخصص نسبت به جمعیت زیرپوشش توازن وجود ندارد.