بیهوشی و درد
سال:1390 | دوره:2 | شماره:6 |تعداد مقالات:10

وظیفه مجلات علوم پزشکی بررسی، انتخاب و چاپ مقالات با بالاترین کیفیت علمی است. برای رسیدن به این منظور روند ارزیابی مقالات و چاپ آنها باید کاملا عینی، مشخص و منصفانه باشد. تمام مراحل ارزیابی و چاپ مقاله مستعد ملاحظات اخلاقی است که کمتر به آن پرداخته شده و به ندرت با نویسندگان و خوانندگان مقالات در میان گذاشته می شود. انتشار مقالات آکادمیک تا حد زیادی مبتنی بر اعتماد است. ویراستاران باید به داوران اعتماد کنند که داوری منصفانه و دقیقی انجام می دهند، نویسندگان باید به ویراستاران اعتماد کنند که داوران مناسبی انتخاب می کنند و خوانندگان باید به کل این روند اعتماد کنند.

زمینه و هدف: علیرغم پیشرفت های چشمگیر در زمینه شناسایی مکانیسم دردهای حاد، روش های کنترل این نوع دردها، به ویژه بلافاصله پس از عمل جراحی اغلب غیرموثرند. پمپ بی دردی تحت کنترل بیمار (Patient controlled analgesia) به صورت تزریق مداوم داخل وریدی (PCIA) و اپیدورال (PCEA) دو نمونه از روش های پیشرفته جهت کنترل درد بعد از جراحی های بزرگ محسوب می شوند. هدف این مطالعه تعیین میزان اثربخشی این دو روش در بیماران نامزد عمل جراحی ارتوپدی اندام تحتانی است که با استفاده از اندازه گیری میزان درد به ویژه با بررسی پاسخ آدرنوکورتیکال بیماران و اندازه گیری سطح خونی ACTH انجام گرفته است.مواد و روش ها: مطالعه حاضر بصورت یک کارآزمایی بالینی تصادفی (RCT) در 60 بیمار در بیمارستان حضرت رسول اکرم (ص) طی دوازده ماه انجام شده است. 60 بیمار با سن 19 تا 56 سال در کلاس بیهوشی (ASA) یک و دو به صورت تصادفی در دو گروه 30 نفری PCEA و PCIA در این مطالعه شرکت نمودند. میزان درد بیماران با روش اندازه گیری سطح هورمونی ACTH، مقیاس بینایی درد Visual analogue (scale VAS) در ساعت های قبل، بلافاصله بعد از عمل، 12 و 24 ساعت بعد از عمل ارزیابی شد و میزان آرام بخشی بر اساس معیار آرامبخشی رمسی (Ramsey Sedation Score RSS) در همان زمان ها ثبت گردید.یافته ها: مشخصات جمعیتی در دو گروه به جز جنس تفاوت معنی داری با هم نداشت. این مطالعه نشان می دهد که 12 ساعت پس از شروع پمپ درد و 24 ساعت پس از آن، میان دو گروه PCEA و PCIA تفاوت معناداری در میزان ACTH، VAS و RSS وجود دارد. میزان ACTH و VAS در گروه PCEA به صورت قابل ملاحظه ای در مقایسه با گروه PCIA کمتر بود ولی میزان RSS در گروه PCEA به صورت قابل ملاحظه ای بیشتر از PCIA نشان داده شد.نتیجه گیری: این مطالعه نشان می دهد که درد پس از جراحی و میزان ACTH در بیماران PCEA نسبت به بیماران  PCIAکمتر بوده است و گروه PCEA نمره آرام بخشی بالاتری را نسبت به PCIA نشان می دهد.

زمینه و هدف: یکی از داروهای مورد استفاده در بخش مراقبت های ویژه جهت قرار دادن لوله تراشه، تیوپنتال سدیم است. با توجه به مدت آپنه طولانی تر و احتمال تغییرات همودینامیک وسیع تر در بیماران دارای ذخیره قلبی عروقی کم، استفاده از داروهایی که با طول مدت آپنه کوتاه و تغییرات همودینامیک کمتر ضروری به نظر می رسد. این مطالعه با هدف مقایسه تاثیر پروپوفول و تیوپنتال سدیم بر تغیرات همودینامیک و طول مدت آپنه به دنبال قرار دادن لوله تراشه در بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه طراحی و اجرا گردید.مواد و روش ها: در این کارازمایی بالینی دو سوکور 25 بیمار که دارای ضوابط ورود به مطالعه بودند انتخاب شده و به فاصله 72 ساعت، و بصورت تصادفی یکبار لوله گذاری با داروی تیوپنتال سدیم به میزان 1.5 میلی گرم بر کیلوگرم و یکبار با داروی پروپوفول به میزان 0.75 میلی گرم بر کیلوگرم انجام گردید. شاخص های همودینامیک شامل فشارخون سیستولیک و دیاستولیک، ضربان قلب و ECG و طول مدت آپنه، در زمان های قبل، حین، و بعد از قرار دادن لوله تراشه در هر گروه اندازه گیری و ثبت گردید.یافته ها: شاخص های همودینامیک شامل فشارخون سیستولیک و دیاستولیک، فشار متوسط شریانی و حاصل تقسیم فشار متوسط شریانی بر ضربان قلب (MAP/HR) در حین قرار دادن لوله تراشه نسبت به قبل از آن در هر دو گروه پروپوفول و تیوپنتال کاهش داشته اما در مقایسه بین دو گروه شاخص های فوق در گروه پروپوفول تغییرات کمتری داشته است و این تفاوت از نظر آماری کاملا معنی دار است (P<0.0001).نتیجه گیری: در بیماران نیازمند لوله گذاری داخل تراشه، تجویز داروی پروپوفول تغییرات کمتری در شاخص های همودینامیک و طول مدت آپنه کوتاه تری به دنبال دارد. بنابرین استفاده از آن به منظور قرار دادن لوله تراشه در بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه پیشنهاد می گردد.

زمینه و هدف: عفونت وابسته به ونتیلاتور دومین عفونت شایع با مورتالیته بالا (%40- 24) می باشد لذا پیشگیری از ایجاد آن با اهمیت است. در این مطالعه اثرات تغذیه روده ای به روش مداوم (انفوزیون) با روش متناوب (بولوس) بر میزان پنومونی زودرس وابسته به ونتیلاتور در بیماران بستری در بخش مراقبتهای ویژه بررسی می گردد.مواد و روش ها: این مطالعه بصورت کارآزمایی بالینی بر روی 76 بیمار اینتوبه شده با لوله تراشه بستری در واحدهای مراقبت های ویژه انجام شد. بیماران بطور تصادفی به دو گروه 38 نفری تقسیم شدند. در گروه آزمایش، تغذیه به روش مداوم و در گروه شاهد، تغذیه به روش متناوب به مدت 5 روز انجام شد. میزان پنومونی وابسته به ونتیلاتور زودرس (3 تا 5 روز اول) و افزایش گلبول های سفید و رده پلی مورفونوکلئر طی 5 روز در دو گروه مورد بررسی و مقایسه قرار گرفتند.یافته ها: میزان افزایش گلبول های سفید (> 11000 در میلی لیتر) و رده پلی مورفونوکلئر (باند سل > %50) در روش تغذیه مداوم 8 بیمار (%10.5) و در روش تغذیه روده ای متناوب 7 بیمار (%9.2) (p= 0.77) بود. میزان پنومونی زودرس در روش تغذیه مداوم 4 نفر (%5.3) در روش تغذیه روده ای متناوب 7 بیمار (%9.2) بود (p= 0.32).نتیجه گیری: نتایج این مطالعه نشان داد که میزان عفونت ریوی وابسته به ونتیلاتور زودرس در گروه آزمایش کمتر از گروه شاهد بود اما این تفاوت از نظر آماری معنی دار نبود. همچنین میزان افزایش گلبول های سفید و رده پلی مورفونوکلئر در دو گروه اختلاف معنی داری نداشت.

زمینه و هدف: لرز بعد از عمل یکی از مشکلات شایع به دنبال بیهوشی عمومی و بی حسی موضعی می باشد که می تواند منجر به عوارض متعددی برای بیمار شود. ما به مقایسه اثر دوزهای پایین کتامین با پتیدین جهت کنترل لرز بعد از عمل می پردازیم.مواد و روش ها: مطالعه مداخله ای، از نوع کارآزمایی بالینی تصادفی و به شکل دو سوکور بود که بروی 132 بیمار تونسیکلتومی غیراورژانس II و ASA I انجام گرفت و در پایان عمل جراحی و در ریکاوری در طی 30 دقیقه وجود یا عدم وجود لرز و درجه آنها بر اساس معیار 4- 0 تعیین شد. بیماران به دو گروه تصادفی پتدین و کتامین، هر گروه 66 نفر، تقسیم شدند.یافته ها: از 66 نفر گروه کتامین عضلانی 64 نفر (%96.9) فاقد لرز در ریکاوری بودند و فقط 2 نفر (%3) از کودکان لرز داشتند که از این تعداد 1 نفر (%1.5) دارای لرز درجه II و یک نفر دارای لرز درجه (%1.5) IV بودند. از 66 کودک گروه پتدین هیچ یک دچار لرز در ریکاوری نشدند (P>0.05). در گروه کتامین 8 نفر دچار یکی از عوارض تهوع، استفراغ، نیستاگموس یا افزایش فشارخون شدند ولی در گروه پتدین عارضه ای مشاهده نشد.نتیجه گیری: بین دو گروه کتامین و پتدین از لحاظ شیوع لرز بعد از عمل در ریکاوری تفاوت معنی داری وجود ندارد ولی با توجه به بیشتر بودن عوارض در گروه کتامین، هنوز پتدین انتخاب مناسب تری به شمار می رود.

زمینه و هدف: جراحی لاپاراسکوپیک با درد بعد از عمل جراحی همراه می باشد. درمان مناسب درد بعد از عمل با داروهایی که عوارض کم دارند جهت ریکاوری و شروع حرکت زودرس در بیمارانی که تحت عمل جراحی لاپاراسکوپیک قرار می گیرند خیلی مهم می باشد. در این مطالعه اثر بی دردی پره گابالین با گاپنتین در مقادیر مختلف در بیمارانی که تحت این جراحی قرار گرفتند را مقایسه کرده ایم.مواد و روش ها: تعداد 90 بیمار با روش تصادفی دو سوکور انتخاب شده و به سه گروه تقسیم شدند: گروه300 A  میلی گرم پره گابالین، گروه 600 B میلی گرم گاباپنتین و گروه 900 C میلی گرم گاباپنتین حدود یک ساعت قبل از عمل جراحی لاپاراسکوپیک دریافت کردند. بیهوشی عمومی انجام شد. بعد از عمل شدت درد بیماران با روش مقیاس بینایی درد(VAS)  در ریکاوری، شش و 24 ساعت بعد اندازه گیری شد. سطح معنی دار این مطالعه 0.05 در نظر گرفته شد.یافته ها: 300 میلی گرم پره گابالین اثر مشخصی در کاهش درد بعد از عمل در 24 ساعت بعد از عمل داشته است (p<0.001). همچنین میزان مصرف مسکن در گروهی که پره گابالین دریافت کرده بودند کمتر بود (p<0.001). میزان مسکن مصرفی و VAS در گروهی که 600 میلی گرم گاباپنتین دریافت کرده بودند بیشتر از دو گروه دیگر بود.نتیجه گیری: یافته های ما نشان دادند تک مقدار خوراکی پره گابالین 300 میلی گرم اثر بیشتری در کاهش درد و میزان مسکن دریافتی طی 24 ساعت بعد از عمل جراحی لاپاراسکوپیک در مقایسه با دو گروه دیگر گاباپنتین داشته، در ضمن گاباپنتین 900 میلی گرم هم اثر مشخصی در کاهش درد و مسکن مصرفی دارد.

زمینه و هدف: کانکتور لوله تراشه از جمله وسایلی است که طبق پروتکل کشور ما باید به صورت یک بار مصرف استفاده شود ولی به دلیل محدودیت های مالی در بسیاری از مراکز به صورت چند بار مصرف استفاده می شود. در این مطالعه که در سال 1388 در بیمارستان سعدی اصفهان انجام گردید، کلونیزاسیون کانکتورها و نیاز به تعویض آنها بر حسب مدت استفاده مورد بررسی قرار گرفت.مواد و روش ها: در این مطالعه از تعداد 150 کانکتور لوله تراشه که برای 24، 48 یا 72 ساعت مورد استفاده قرار گرفته بودند، نمونه گیری و کشت میکروبی با روش های استاندارد انجام شد و باکتری های جداشده شناسایی و شمارش گردیدند. درصد کلونیزاسیون در سه گروه مورد مقایسه قرار گرفت.یافته ها: میزان کلونیزاسیون در 24 ساعت %2، در 48 ساعت %18 و در 72 ساعت %30 بود. باکتری های جداشده غالبا گونه های استرپتوکوکسی، باسیلوس، استافیلوکوک های گرم منفی، کلبسیلا و قارچ بودند.نتیجه گیری: استفاده از کانکتورهای لوله تراشه در مراکز به صورت چند بار مصرف شاید بتواند شانس ابتلا به عفونت های بیمارستانی را با کلونیزاسیون باکتری های فرصت طلب در لوله ها و تشکیل بیوفیلم برای استفاده طولانی مدت بالا ببرد. با این وجود در مراکزی که از نظر مالی با مشکل مواجه می باشند استفاده حداکثر به مدت 24 ساعت می تواند قابل قبول باشد.

زمینه و هدف: با توجه به اینکه عمل جراحی توراکوتومی از دردناک ترین اعمال جراحی است و روش های متعددی جهت درد بعد از عمل این بیماری بدون اثربخشی قابل توجه و یا با عوارض زیاد امتحان گردیده است، در این مطالعه سعی بر آن شده است که روش اپیدورال توراسیک با روش اکستراپلورال که جدیدا استفاده شده برای کنترل درد بعد از توراکوتومی مقایسه گردد.مواد و روش ها: این مطالعه به صورت کارآزمایی بالینی تصادفی شده آینده نگر دو سوکور بر روی 64 بیمار انجام شد. بیماران به دو گروه تقسیم شدند در گروه اول کاتتر اپیدروال توراسیک و در گروه دوم کاتتر اکستراپلورال کار گذاشته شد. به گروه اول 15 میلی لیتر بوپیواکائین 0.125 و به گروه دوم 10 میلی لیتر بوپیواکائین 0.5 تزریق و سپس نمره درد برای هر 6 ساعت تا 48 ساعت بررسی و مقایسه شد.یافته ها: در بررسی نمره درد هیچ گونه تفاوت معنی داری بین دو گروه مشاهده نشد. البته کنترل درد در گروه اپیدورال بهتر از گروه اکستراپلورال بود. در زمان بستری بیماران و متغییرهای حیاتی و عوارض پس از عمل نیز تفاوت معنی داری دیده نشد.نتیجه گیری: علت پایین تر بودن نمره درد در روش اکستراپلورال می تواند عللی چون پوزیشن بیمار و درنهای موجود در قفسه سینه و تفاوت در جذب سیستمیک دارو باشد. در کل می توان جهت کنترل درد از هر دو روش بر اساس تجربه استفاده کرد.

زمینه و هدف: در این مطالعه سعی شده است اثربخشی سولفات منیزیوم در مقایسه با رمیفنتانیل در ایجاد هیپوتانسیون کنتروله در بیماران تحت عمل جراحی فیوژن خلفی ستون فقرات مورد مطالعه قرار گیرد.مواد و روش ها: در یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده دو سوکور تعداد 40 بیمار ASA I & II کاندید جراحی فیوژن خلفی مهره های کمری به طور تصادفی به دو گروه تقسیم شده بعد از القاء بیهوشی و دادن پوزیسیون دمر برای ایجاد هیپوتانسیون کنتروله نسبی ( فشار متوسط شریانی 70- 60 میلی متر جیوه) در یک گروه از انفوزیون رمیفنتانیل بمقدار 0.15 میکروگرم بازای کیلوگرم وزن بدن و در گروه دوم از سولفات منیزیوم ابتدا بصورت بولوس 50 میلی گرم بازای کیلوگرم و سپس 15 میلی گرم بازای کیلوگرم در ساعت بصورت انفوزیون استفاده گردید. طی مدت عمل جراحی، تغییرات فشار متوسط شریانی و ضربان قلب، میزان مصرف مایعات، حجم خونریزی، تزریق خون، رضایتمندی جراح از فیلد عمل و همچنین عوارض احتمالی و داروهای مصرفی برای برطرف نمودن آن عوارض ثبت شد.یافته ها: دو گروه از نظر حجم مایعات دریافتی، میزان خونریزی و دریافت خون، رضایتمندی از فیلد عمل از سوی جراح و تغییرات ضربان قلب و فشار متوسط شریانی مشابه بودند (p>0.05). هیپوتانسیون نسبی مورد نظر در 75% بیماران گروه منیزیم و %58 بیماران گروه رمیفنتانیل محقق شد.نتیجه گیری: استفاده از سولفات منیزیم و رمیفنتانیل برای القاء هیپوتانسیون نسبی و کاهش میزان خونریزی در طی عمل جراحی فیوژن خلفی ستون فقرات کمری از اثربخشی نسبتا یکسانی برخوردار بوده و بروز عوارض نیز در دو گروه مشابه بوده و هیچ یک نسبت به هم برتری ندارند.

موردی را که به معرفی آن می پردازیم شکل وراثتی از مت هموگلوبینمی است که در حین بیهوشی یک بیمار 36 ساله با وجود کاهش بارز در اشباع اکسیژن خون شریانی در پالس اکسی متری و یک نمونه طبیعی از گاز خون شریانی به آن مشکوک شده و سایر اقدامات تشخیصی درمانی جهت تشخیص قطعی و درمان این بیماری صورت پذیرفت.