طب و تزکیه
سال:1379 | دوره:- | شماره:37 |تعداد مقالات:13

مقدمه و اهداف: امروزه نقش و اهمیت آنتی بیوتیکها در درمان انواع بیماریهای عفونی بر کسی پوشیده نبوده و بلاشک در صورت عدم وجود این دسته بزرگ دارویی، بیماریهای عفونی بیرحمانه ترین و عظیم ترین تلفات را بر جای می نهادند.از طرف دیگر عدم استفاده صحیح و منطقی از این داروها موجبات کاهش اثربخشی و افزایش مقاومت میکروبی در مقابل آنها را بوجود آورده است که این امر نگرانیهای شدیدی را در بین جامعه پزشکی دنیا ایجاد نموده است.عواقب خطرناکی که در پی ایجاد مقاومت در مقابل آنتی بیوتیکها گریبانگیر جامعه بشری خواهد شد باعث برانگیخته شدن حساسیتها در مورد نحوه، میزان و روش مصرف این داروها شده و تلاش برای آشنایی هر چه بیشتر جامعه پزشکی و مردم با این دسته دارویی امری ضروری و اجتناب ناپذیر می نماید. بهمین منظور تصمیم گرفته شد مبحث آنتی بیوتیکها در چند سلسله مقاله بعنوان بازآموزی تهیه و در مجله طب و تزکیه درج گردد. اولین مقاله بمنظور آشنایی بیشتر جامعه پزشکی کشور با پنی سیلین ها (بر اساس داروها و اشکال دارویی موجود در ایران) تدوین گردیده و انتظار می رود همکاران محترم پس از مطالعه این مقاله اطلاعات لازم را در زمینه های ذیل کسب نمایند:1- شناخت کافی از انواع اشکال دارویی موجود در این دسته2- مکانیسم اثر این دسته دارویی3- آگاهی کافی از عوارض جانبی این داروها4- کاربرد صحیح و منطقی این داروها

شاغلان حرفه های پزشکی در طول تاریخ به لحاظ اینکه خدمات مفیدی از نظر سلامت روحی، روانی و جسمانی برای افراد جامعه داشته اند، از جایگاه ویژه ای برخوردار می باشند. به همین دلیل این قشر یکی از طبقات قابل احترام محسوب شده و بیماران نیز به لحاظ اعتماد، جهت معالجه و مداوا به آنان مراجعه می کنند. در مقابل این حسن اعتماد بیماران، پزشکان نیز دارای وظایف و تکالیفی هستند، به طوری که ضرورت دارد از تخصص علمی و عملی لازم برخوردار باشند تا اقدامات آنان برای درمان باعث ورود ضرر و زیان جانی و مالی نگردد. هر چند که علیرغم سعی و تلاش فراوان ممکن است وقوع برخی اشتباهات جبران ناپذیر باشد، چرا که پزشک نیز انسان بوده و از احتمال خطا و اشتباه مصون نیست.

هلیکوباکترپیلوری باسیل گرم منفی، اوره آز مثبت و کاتالاز مثبت بوده که در تمامی نقاط جهان از انسان جدا شده و در غالب موارد بیوپسی از مبتلایان به گاستریت، زخم معده و اثنی عشر و مواردی از سرطان معده یافت می شود و مکررا از افراد فاقد علایم اولسرپپتیک نیز جدا شده است. در حال حاضر نصف جمعیت جهان دچار عفونت هلیکوباکترپیلوری هستند و این عفونت بندرت برطرف می شود، هلیکوباکتر خطر ابتلا به سرطان معده را بشدت افزایش داده و بدین دلیل WHO آنرا جزو عوامل سرطان زایی انسانی نوع 1 طبقه بندی کرده است.نظر به اهمیت مساله در این مقاله در رابطه با ساختمان، بیماریزایی و تشخیص و درمان این عفونت میکروبی بحث خواهد شد.

این مطالعه یک بررسی اکولوژیک از 145 کشور عضو سازمان بهداشت جهانی (WHO) است که به منظور تعیین وضعیت امید زندگی در بدو تولد در گروههای مختلف از کشورهای جهان و رابطه آن با تولید سرانه ناخالص ملی (GNP) انجام گرفته است. داده های این مطالعه از گزارشات WHO و یونیسف در سال 1977 بدست آمده است. در تجزیه و تحلیل آماری شاخصهایی از وضعیت امید زندگی در بدو تولد و تغییرات آن و متوسط GNP در 7 گروه از کشورهای جهان بر اساس طبقه بندی WHO توصیف و مقایسه نموده ایم. سپس به کمک مدل رگرسیونی خطی چندگانه اثر GNP را روی امید زندگی پس از حذف اثرات میزان مرگ و میر کودکان زیر یکسال و میزان باروری کل و درصد باسوادی بالای 15 سال تعیین گردیده است. نتایج نشان می دهد اگر چه در سطوح اکولوژیک یک همبستگی مثبت (r=0.59) بین امید زندگی و GNP وجود دارد، در کشورهای خاورمیانه و آفریقای شمالی با متوسط GNP 4113 دلار دارای متوسط امید زندگی 67 سال می باشند. ولی کشورهای آمریکای لاتین و شوروی سابق با متوسط امید زندگی 70 سال دارای متوسط GNP به مراتب کمتری می باشند. نتایج تحلیل رگرسیونی چندگانه نشان می دهد پس از حذف اثرات میزان مرگ و میر کودکان زیر یکسال و میزان باروری کل و درصد باسوادی بالای 15 سال به ازای افزایش هر 1000 دلار GNP بطور متوسط 0.2 سال امید زندگی افزایش می یابد (P=0.03). گر چه در سطوح اکولوژیک رابطه معنی دار بین امید زندگی و GNP وجود دارد، امید زندگی در مقایسه با GNP شاخص گویاتری از پیشرفت و بهبود وضعیت بهداشتی و سلامتی در جامعه است. امید زندگی وقتی افزایش پیدا می کند، در وضعیت بهداشتی اکثریت جامعه تغییر حاصل می شود. در حالیکه درآمد سرانه با جمع شدن در یک اقلیت محدود افزایش می یابد.

تامین و عرضه دارو به عنوان یک کالای استراتژیک تحت تاثیر عوامل مختلفی همچون واردات، تولید داخل، توزیع، مشکلات انرژی، نحوه مصرف و ... قرار دارد و در کل نقش مهمی در اقتصاد بهداشتی جامعه ایفا می کند.در کنار تمام عوامل، تجویز و مصرف غیر منطقی دارو یکی از مشکلات مهم در امر دارو و درمان است. این مساله نه تنها باعث درمان غیر موفق و افزایش احتمال بروز عوامل می شود، بلکه منجر به افزایش بار اقتصادی، توزیع نامتناسب و کمبود دارو می گردد.آموزش با ارتقا آگاهی می تواند منجر به تغییر نگرش و عملکرد شود. تاثیر آموزش در تجویز دارو در مطالعات مختلف با بررسی تاثیر برنامه های آموزشی در تجویز منطقی داروهای مختلف نشان داده شده است. آموزش مداوم جامعه پزشکی بعنوان بخشی از آموزش که با جامعه وسیع پزشکان و کادر درمانی سروکار دارد در این مقوله از اهمیت برخوردار است. آموزش مداوم در کل با هدف ارتقا دانش و بهبود نگرش و عملکرد بطور مستقیم و غیرمستقیم بر تجویز منطقی دارو تاثیر مثبت دارد. در نگاهی اختصاصی تر مشاهده می شود که برنامه های آموزشی دارویی با محتوای تجویز منطقی دارو از سال 74 تا 78 از رشد خوبی برخوردار بوده است به نحوی که تعداد سمینارها از 2 مورد در سال 74 به 17 مورد در سال 78 رسیده است: (63% سمینارهای دارویی سال 78). کنفرانسهای تجویز منطقی دارو بطور متوسط 7% کنفرانسهای دارویی را تشکیل داده است. سهم دوره های کوتاه مدت در این خصوص 15% است. کارگاههای دارویی در سال 78 از رشد بیش از 100% نسبت به مجموع سالهای 77-70 برخوردار است که 50% آن مربوط به کارگاههای تجویز منطقی دارو می باشد. در برنامه های مدون بطور مشخص 4٪ کل ساعات مدون پزشکان عمومی و 5% کل ساعات آموزش مدون داروسازان به تجویز منطقی دارو اختصاص داشته است. آموزش تجویز منطقی دارو از سال 74 تا 78 از روندی رو به رشد برخوردار می باشد که البته نیاز به تلاش بیشتر گروههای علمی مربوط در کنار اداره کل آموزش مداوم جهت ارتقا کیفیت و کمیت آن احساس می شود.بر اساس نظرسنجی های انجام شده این برنامه ها از جهت تناسب با نیازهای شغلی و ارایه مطالب جدید و تحکیم اطلاعات قبلی خوب ارزیابی شده است. لازم است تاثیر این برنامه ها بر دانش و عملکرد جامعه پزشکی کشور و نقش آن در بهبود روند تجویز و مصرف تجویز منطقی دارو در جامعه مورد بررسی و ارزشیابی قرار گیرد که اداره کل آموزش مداوم آمادگی خود را جهت همکاری در اجرا این طرحها با مجریان برنامه ها و معاونت دارویی وزارت اعلام می دارد.

این تحقیق یک مطالعه پیمایشی (Survey Study) است که با هدف تعیین اولویت های مسایل درمان و دارویی از دیدگاه معاونین امور درمان و داروی دانشگاهها و دانشکده های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی سراسر کشور طراحی و انجام گردیده است. روش جمع آوری داده ها در این بررسی با استفاده از پرسشنامه بوده است. از 37 نفر شرکت کننده در سمینار معاونین امور درمان و داروی سراسر کشور، 36 نفر به پرسشنامه پاسخ دادند. میانگین، انحراف معیار و توزیع فراوانی مطلق و نسبی، بر حسب پاسخی که معاونین محترم به سوالات داده بودند، تعیین گردید. سپس با استفاده از روش تحلیل عاملی (Factor Analysis)، اولویت های بخش درمان و داروی کشور از بین 15 موضوع منتخب مورد مطالعه، در سه فاکتور که دارای بیشترین مقادیر ویژه Eigen Value بودند، به شرح زیر با استفاده از نمودار "Factor Scree" استخراج گردید: 1- عامل مدیریت، 2- عامل ارزیابی، 3- عامل رضایتمندی.

کانسر آندومتر شایعترین بدخیمی زنان در دستگاه ژنیتال است. شیوع آن به علت افزایش سن و امید به زندگی و نیز افزایش قدرت تشخیص بیشتر از قبل گزارش می شود. از آنجایی که کانسر آندومتر معمولا متعاقب هیپرپلازی آندومتر است که به شکل افزایش ضخامت آندومتر معلوم می شود. در سونوگرافی واژینال در صورتی که ضخامت مساوی یا بیشتر از 5mm آندومتر را نشان دهد، پاتولوژی آندومتر بایستی رد شود. نمونه گیری از آندومتر در خونریزی های بعد از یائسگی انجام می شود. در کورتاژ تشخیصی حدود نیمی از آندومتر قابل بررسی است. سونوگرافی واژینال یک روش غیر تهاجمی، آسان و مقرون به صرفه است. به منظور تعیین ارزش تشخیص سونوگرافی، واژینال در سرطان رحم، در یک مطالعه از نوع کارآزمایی بالینی (Diagnostic clinical Trial) از تاریخ مرداد ماه 1375 تا فروردین 1377، تصمیم گرفته شد در بانوانی که بعلت خونریزی بعد از یائسگی مراجعه نموده بودند، ابتدا سونوگرافی واژینال و بعد کورتاژ تشخیصی انجام شود.فاکتورهای سن، سن یائسگی و منارک، اندکس توده بدنی (BMI)، تعداد حاملگی، میزان خونریزی، سابقه دیابت، فشارخون و مصرف هورمون در نظر گرفته شدند. نتایج این مطالعه نشان می دهد که: در 82 نفر از بانوانی که به علت خونریزی بعد از یائسگی مراجعه نمودند، سن اکثر بیماران 55-50 سال، متوسط سن منوپوز 49 سالگی، سن منارک 13.8، تعداد حاملگی >5، و BMI اکثر بیماران 24>BMI>29 بوده است. متوسط ضخامت آندومتر در مبتلایان به کانسر آندومتر 14.2mm بوده است. در 45% موارد که در پاتولوژی آندومتر آتروفیک گزارش شد، ضخامت آندومتر 3.5mm بوده است. مصرف هورمون در 19 بیمار وجود داشته است و موجب گردید که 68% این بیماران فقط >5 mm داشته باشند. یافته مهم در این مطالعه شیوع 9 مورد سرطان آندومتر است (10.9%) که ضخامت آندومتر در 8 نفر از این تعداد >5mm و در یک مورد کمتر از 5mm بوده است و در این مورد هم بیمار سابقه سرطان کولون داشته است. گر چه در هیسترکتومی بعد از D&C، آندومتر آتروفیک گزارش شد ولی این مورد موجب شده است که حساسیت سونوگرافی واژینال از صد در صد به 88.8% کاهش یابد. از سوی دیگر می توان نتیجه گیری کرد که سرطان رحم لزوما در زمینه آندومتر هیپرپلاستیک تظاهر نمی کند. گر چه تعداد مبتلایان به کانسر خوشبختانه در این تحقیق خیلی کم بوده است (9 مورد) ولی نمی توان از این نقطه نظر قضاوت آماری نمود. با توجه به کم بودن تعداد بیمارانی که به علت خونریزی بعد از یائسگی مراجعه می نمایند. در مطالعات مشابه در کشورهای دیگر هم تعداد بیماران محدود بوده است و نیاز به مطالعه متاآنالتیک است که بتوان با جمع آوری و تحلیل این نتایج تغییری در استراتژی های تشخیصی کانسر آندومتر بدست آورد.

دستیابی به عروق در هنگام شوک و ایست قلبی – تنفسی با توجه به کلاپس عروقی خصوصا در کودک کوچک بسیار مشکل و وقت گیر می باشد. تزریق داخل مغز استخوان را می توان در مواردی که دسترسی سریع به عروق محیطی میسر نبوده در کودکان کمتر از 6 سال در نظر گرفت که راهی سریع، مطمئن و کم عارضه می باشد.در طی بررسی سه ساله در مرکز طبی کودکان برای 16 بیمار تجویز مایعات و داروها از طریق سوزن داخل مغز استخوان صورت گرفت. حداقل سن این بیماران 2 ماه و حداکثر 5 سال بود. زمان انجام این کار 5-2 دقیقه به درازا کشیده و به طور متوسط 5 ساعت تزریقات از این مسیر صورت گرفت. در 2 مورد عارضه کوتاه مدت به صورت نشست از محل تزریق و تورم زیرجلدی مشاهده شد. 6 نفر از این بیماران به دلیل وخامت حال عمومی در طی 12-1 ساعت از زمان بستری فوت نمودند. هیچ عارضه ای در پیگیری بعدی بیمارانی که زنده ماندند مشاهده نشد.

بیمار مورد نظر ما، کودکی هشت ماهه است که به دنبال تزریق «ساکسی نیل کولین» جهت لوله گذاری داخل تراشه برای انجام عمل جراحی برداشتن لوزه، به عارضه توقف قلبی و تنفسی متعاقب هیپرکالمی ایجاد شده، توسط این دارو دچار گردید. خوشبختانه با اقدام سریع و به موقع خطر رفع و بیمار با حال عمومی خوب، مرخص گردید.عارضه ایجاد شده، بخاطر اثرات قلبی آن مورد توجه می باشد. افزایش پتاسیم خون به عوامل متعددی بستگی دارد که به اختصار عبارتند از:1- تجویز زیاد «پتاسیم وریدی» به عنوان درمان جانشینی یا هنگامی که ادرار قطع یا کم می گردد. 2- تجویز «ساکسی نیل کولین» که می تواند باعث افزایش حاد و ناگهانی پتاسیم سرم گردد. این امر در عرض یک تا هفت دقیقه پس از تجویز آن، رخ می دهد که می تواند به مقدار 0.5 میلی مول در لیتر در افراد عادی و 1.8 میلی مول در لیتر، در بیمارانی که دچار سوختگی و یا تروما شده اند، باشند. 3- در تمامی ضایعات عصبی – عضلانی، تجویز «ساکسی نیل کولین» می تواند باعث افزایش پتاسیم سرم گردد. 4- اسیدوز متابولیک 5- نارسایی کلیوی 6- در مصرف دیورتیکهایی که نگهدارنده یون پتاسیم هستند و بالاخره در نارسایی غدد فوق کلیوی.

هدف از این مطالعه، بررسی بهداشت گرایی ابن سینا و توجه آن دانشمند عالیقدر، به مبانی اپیدمیولوژی بالینی که اساس پزشکی جامعه نگر را تشکیل می دهد، می باشد.به منظور وصول به این هدف پس از رایانه ای کردن کلیه مجلدهای قانون در طب که بالغ بر 1.5 میلیون کلمه می باشد، به جستجوی واژه های مرتبط با جنبه های توصیفی اپیدمیولوژی بالینی، یعنی متغیرهای مرتبط با زمان، مکان و شخص، پرداخته در این رهگذر به جمع آوری اطلاعاتی در ارتباط با توزیع جغرافیایی، فصول چهارگانه، شرایط اقلیمی، ارث، نژاد، سن، شغل و ... اقدام گردید و در تجزیه و تحلیل داده ها با بهره گیری از جدیدترین اطلاعات پزشکی و بهداشتی موجود، دریافتیم که ابن سینا به تاثیر متغیرهای مرتبط با زمان، مکان و شخص، کاملا معتقد بوده همچون حقایق مسلم و استانده ای به شرح این واقعیت ها و تاثیر آنها بر سلامت و بیماری انسان، پرداخته این پیام بهداشتی جاوید را به کلیه پزشکان تمامی زمان ها ابلاغ نموده که:این نکته را نیز بدان که هر یک از فصول در هر منطقه از مناطق زمین، نوعی بیماری را بر می انگیزد. بر طبیب است که بیماری های ویژه سرزمینهای مختلف و تابع فصول متفاوت را به خوبی بشناسد تا بتواند وسایل پیشگیری و چاره جویی و معالجه آنها را تدبیر نماید.

اکثر بیمارانی که به اطاق عمل آورده می شوند مضطربند، این اضطراب می تواند موجب بروز عوارض نامطلوب جسمی و روانی گردد و کاهش دادن آن از نظر پزشکی و اخلاقی امری پسندیده است (1). هم اکنون روش های مختلفی جهت کاستن اضطراب اعم از دارویی (بنزودیازپین ها و مخدرها ...) و غیر دارویی (تکنیک انبساط، اطلاع رسانی به وسیله فیلم، نوار ویدئویی، جزوه، نوار موسیقی) وجود دارد (2). با توجه به دو مطالعه انجام شده در مورد تاثیر آوای قرآن در کاهش درد بعد از عمل (3) و اضطراب دانشجویان قبل از امتحان (4) و بیان قرآنی «الا بذکر الله تطمئن القلوب» و نیز یافت نشدن تحقیقی در مورد تاثیر قرآن در کاهش اضطراب قبل از عمل، انگیزه تحقیق حاضر فراهم شد.مطالعه از نوع آینده نگر بر روی 60 بیمار 1 ASA بیهوشی، باسواد، مسلمان و کاندید جراحی اندام و شکم از تاریخ دی ماه 76 لغایت اردیبهشت 77 در 2 مرکز درمانی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان انجام شد. بیماران به شکل تصادفی یک در میان در گروه مطالعه و شاهد قرار می گرفتند. کلیه بیماران شب قبل از عمل ویزیت شده و علایم حیاتی آن ها شامل تعداد ضربان قلب، فشارخون سیستولیک و دیاستولیک و تعداد تنفس ثبت می گردید و نیز راجع به نحوه پژوهش و پر نمودن پرسشنامه توضیحات لازم داده می شد. در روز عمل در گروه مطالعه توسط هدفون تلاوت قرآن به مدت بیست دقیقه در اتاق انتظار قبل از عمل انجام شده و در گروه شاهد تنها از هدفون استفاده می شد. در خاتمه به مدت بیست دقیقه که مصادف با قرار گرفتن بیمار روی تخت عمل بود، علایم حیاتی فوق مجددا ثبت و پرسشنامه مربوط به اضطراب توسط بیمار پر می شد. در پایان مطالعه اطلاعات توسط تست های آماری مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.گروه مطالعه از نظر میانگین تغییرات اضطراب از اضطراب کمتری برخوردار بودند (22 در مقابل 39 با P=0.002). همچنین میانگین تغییرات ضربان قلب آن ها کمتر از گروه مطالعه بود.(58/13318/1 در مقابل 53/618/5 با P=48%). در مورد فشارخون سیستولیک و دیاستولیک و تعداد تنفس اختلاف آماری بین 2 گروه ارزشمند نبود.با توجه به موثر بودن آوای قرآن در کاهش اضطراب بیمار و ثبوت قلبی عروقی بیمار و با در نظر داشتن محاسن آن نظیر صرف کمتر وقت، مخارج کمتر، بی خطر بودن می توان استفاده از این روش را برای کاهش اضطراب قبل از عمل بیماران توصیه نمود.