اپیدمیولوژی ایران
سال:1398 | دوره:15 | شماره:1 |تعداد مقالات:12

مقدمه و اهداف: نارسایی مزمن کلیوی (Chronic Renal Failure; CRF) به نقص غیر قابل برگشت در عملکرد کلیه ها اطلاق می شود. هدف از این مطالعه توصیف ویژگی های بیماران مبتلایان به این بیماری و عوامل مرتبط با ابتلا در بیماران همودیالیزی در یک بیمارستان منتخب دانشگاهی شهر تهران در سال 1395 بود. روش کار: در این مطالعه ی توصیفی-مقطعی بیماران موجود و مراجعه کننده به بخش همودیالیز بیمارستان شهید آیت الله اشرفی اصفهانی که حداقل 3 ماه تحت درمان با همودیالیز دائم بوده اند، مورد بررسی قرار گرفت. اطلاعات لازم از طریق تاریخچه پزشکی مندرج در پرونده ی بیماران بخش همودیالیز گردآوری شد، و در موارد لزوم برای جمع آوری داده های بیشتر با بیماران مصاحبه به عمل آمد. داده ها به وسیله نرم افزار stata نسخه 14 و همچنین با استفاده از آمار توصیفی و استنباطی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. یافته ها: از 359 بیمار این مطالعه؛ 230 (07/64 درصد) بیمار مرد و میانگین (± انحراف معیار) سن آن ها 04/58 (09/0± ) سال بود. فراوانی (درصد فراوانی) بر حسب شایع ترین سبب های شناخته شده احتمالی ابتلا بیماران به ترتیب پرفشاری خون 91 نفر (35/25 درصد)، همراهی پرفشاری خون و دیابت به صورت مشترک 84 نفر (40/23 درصد) و دیابت 78 نفر (73/21 درصد) بوده است. نسبت افراد فوت شده در بیماران با علت دیابت، بیشتر از بیماران با سایر علل بوده است (50 درصد در برابر 55/38 درصد). نتیجه گیری: علت اصلی ابتلا به نارسایی مزمن کلیوی دیابت و پرفشاری خون بالا بوده و نسبت افراد فوت شده در این بیماران نیز بیشتر از سایر بیماران بود.

مقدمه و اهداف: سالانه تعداد زیادی کارآزمایی بالینی در ایران انجام می شود اما اطلاع دقیقی از ویژگی های این مطالعات موجود نیست، هدف این مطالعه بررسی ویژگی های کلیدی این مطالعات است. روش کار: داده های مربوط به کارآزمایی های بالینی ثبت شده در مرکز ثبت کارآزمایی های بالینی ایران در سالهای 1387تا 1392 از پایگاه داده و صفحه جستجوی وبسایت این مرکز استخراج گردید. یافته ها: تعداد5049 کارآزمایی در بیش از 40 رشته تخصصی وارد مطالعه شدند. روند سالانه ثبت کارآزمایی ها افزایشی بود. بیش­ تر مطالعات حجم نمونه کم تر از 70 داشته و شاخص حجم نمونه در گذر زمان روند افزایشی نداشت (میانه= 64، دامنه میان-چارکی= 100-40 نفر). کارآزمایی های فاز سه 4/8% مطالعات را شامل شده و بیش ترآن ها (69%) حجم نمونه ای برابر یا کم تر از 100 داشتند (میانه= 75، دامنه میان چارکی= 120-50 نفر). اکثر مطالعات از تخصیص تصادفی استفاده نموده اند (2/87%) اما بیش تر آن ها گول دارو (3/65%) و کورسازی کامل (دوسویه و سه سویه، 8/55%) را بکار نبرده اند. حامی مالی 9/99% مطالعات از داخل کشور بود. از این میان، 2/92% کارآزمایی ها با حمایت مالی بخش دولتی و بقیه با حمایت بخش خصوصی انجام گرفته اند. تنها 1% کارآزمایی ها دارای حامی مالی از شرکت های داروسازی بوده و 2/90% کارآزمایی ها با بودجه دانشگاه ها انجام شده اند. نتیجه گیری: اکثر مطالعات محقق-محور بوده و توسط بخش دولتی حمایت شده اند. کوچک بودن حجم نمونه و عدم استفاده از تکنیک های کنترل تورش در اکثر کارآزمایی ها مشهود است. ظاهراً کمبود منابع مالی و عدم استفاده بهینه از امکانات و منابع موجود، موانع مهمی در انجام کارآزمایی های بالینی بزرگ درکشور هستند.

مقدمه و اهداف: شناخت عوامل مؤثر بر بقای مصدومان حوادث جاده ای نقش مهمی در پیشگیری از مرگ این مصدومان دارد. هدف این مطالعه شناسایی عوامل مؤثر بر مرگ مصدومان بود. روش کار: پس از بررسی فرم های مأموریت اورژانس پیش بیمارستانی و پرونده بیمارستانی مصدومان اطلاعات دموگرافیک، محل وقوع حادثه، وضعیت مصدوم، نوع وسیله نقلیه، انواع تروما، زمان های انجام مأموریت و علائم حیاتی جمع آوری شدند. متغیر وابسته فاصله زمانی بین وقوع تصادف تا مرگ یا ترخیص از بیمارستان بود. یافته ها با نسبت مخاطره، خروجی رگرسیون کاکس گزارش، که نشان می دهد نسبت به گروه مرجع، سایر گروه ها در هر لحظه ای از زمان چقدر مرگ را تجربه می کنند. یافته ها: از 8920 نفر مصدوم مورد بررسی، مرگ در 143 نفر (فاصله اطمینان 95 درصد: 019/0-014/0) اتفاق افتاده بود. سن بالای 65 سال (نسبت مخاطره: 6/7، فاصله اطمینان 95 درصد: 4/18-14/3)، تصادف در راه های اصلی (نسبت مخاطره: 44/1، فاصله اطمینان 95 درصد: 5/3-6/0)، مصدومان با لوله گذاری داخل تراشه (نسبت مخاطره: 4/26، فاصله اطمینان 95 درصد: 6/227-05/3)، فشار خون سیستولیک بالای 100 (نسبت مخاطره: 22/0، فاصله اطمینان 95 درصد 4/0-12/0)، فشارخون دیاستولیک بالای 70 میلی متر جیوه (نسبت مخاطره: 53/0، فاصله اطمینان 95 درصد 2/1-24/0) و ضربان قلب بالای 100 ضربه در دقیقه در صحنه حادثه (نسبت مخاطره: 0/3، فاصله اطمینان 95 درصد 1/5-7/1) با خطر مرگ ارتباط داشتند. نتیجه گیری: یافته ها نشان داد مصدوم شدن به دنبال تصادف در راه اصلی خطر مرگ بیشتری دارد. در ارایه خدمات پیش بیمارستانی توجه به سن، وضع فشار خون، نبض، وضعیت مصدوم و نوع تروما می تواند بر بقای افراد تأثیر گذار باشد.

مقدمه و اهداف: خودکشی در استان لرستان به علت ساختار فرهنگی-اجتماعی و اقتصادی خاص آن یکی از معضلات روانی-اجتماعی است. هدف از این پژوهش، بررسی نقش الگوی اثر گروه های سنی، دوره های زمانی و هم گروه های تولد بر بروز خودکشی در استان لرستان طی سال های 94-1385 است. روش کار: این پژوهش برای غلبه بر مشکل شناسایی پذیری در مدل سن، زمان، هم گروه تولد از رویکرد کارستنسن و ویژگی هم وارسازهای درجه سوم طبیعی استفاده شده است. اثر هم گروه به صورت نسبت میزان خطر هر هم گروه نسبت به هم گروه سال 1363در مردان و 1366در زنان محاسبه شد. اثر زمان محدود به داشتن شیب و جمع ضرایب اثر صفر در هر دو جنس شد. بهترین مدل سن، زمان و هم گروه تولد برای هر دو جنس با پارامتر"AC-P"، تعداد 7 گره و مدل اسپلاین درجه سوم طبیعی برای مردان و مدل اسپلاین بتا برای زنان انتخاب شد. تمام تحلیل ها در پکیج Epi، نرم افزارR انجام شده است. یافته ها: اثر سن به دست آمده بیش ترین میزان بروز خودکشی را در سالمندان نشان می دهد. دو اثر قوی هم گروه تولد که یکی افزایشی و در سال 1359 و دیگر کاهشی و در سال 1370 بود، دیده شد. مهم ترین اثر زمان دیده شده در مردان و در سال 1390 بود. نتیجه گیری: اثر هم گروه تولد سال 1370 و 1359به ترتیب می تواند پیامد حاصل از آسیب های جنگ تحمیلی باشد. سه پدیده اقتصادی تحول قیمت نفت، افزایش نرخ طلاق و افزایش نرخ بیکاری می توانند در پدیدار شدن اثر زمان در سال 1390 موثر باشند.

مقدمه و اهداف: شیوع عفونت مزمن هپاتیت B در معتادان تزریقی به دلیل رفتارهای جنسی پرخطر و استفاده از سرنگ مشترک بیش تر از جمعیت عمومی است. هدف این مطالعه، برآورد شیوع هپاتیت B و عوامل مؤثر بر آن در مصرف کنندگان تزریقی مواد مخدر استان کرمانشاه در سال 1395 بود. روش کار: این مطالعه یک مطالعه توصیفی-تحلیلی است که روی 606 نفر از مردان مصرف کننده تزریقی مواد مخدر استان کرمانشاه در سال 1395 انجام گرفت. داده ها با استفاده از پرسشنامه و مصاحبه جمع آوری شدند. وضعیت هپاتیت B نیز از طریق آزمایش خون و با استفاده از آزمون سریع بررسی شد. برای بررسی عوامل مؤثر در ابتلا به عفونت HBV از رگرسیون لجستیک ساده و چند متغیره استفاده شد. آنالیز داده ها با استفاده از نرم افزار STATA نسخه 12 انجام شد. یافته ها: شیوع هپاتیت B در مردان تزریق کننده مواد مخدر برابر 3 درصد )فاصله اطمینان 95 درصد: 32/4-61/1) بود. بر اساس نتایج آنالیز رگرسیون لجستیک تک متغیره، طول مدت زمان تزریق مواد (نسبت شانس=08/1، فاصله اطمینان 95 درصد: 15/1-02/1) و تعداد تزریق روزانه (نسبت شانس=38/1، فاصله اطمینان 95 درصد: 81/1-05/1) فاکتورهای خطر مثبت شدن HBsAg بودند که در مدل رگرسیون چند متغیره روابط معنی داری مشاهده نشد. نتیجه گیری: شیوع هپاتیت B در مصرف کنند گان تزریقی مواد مخدر بسیار بالاتر از جامعه است. با توجه به این که این گونه جمعیت ها در معرض خطر عفونت های ویروسی هم چون HBV قرار دارند، بنابراین پیشنهاد می شود آموزش های لازم در مورد روش های پیشگیری و هم چنین غربالگری های لازم در مورد آن ها صورت گیرد.

مقدمه و اهداف: برنامه پزشک خانواده روستایی در مناطق روستایی و شهرهای زیر 20 هزار نفر در سال 1384 اجرا شد. هدف از این مطالعه تبیین چالش های برنامه پزشک خانواده روستایی از دیدگاه ذی نفعان در استان کردستان بود. روش کار: این مطالعه کیفی از طریق 30 مصاحبه نیمه ساختاریافته و 5 بحث گروهی متمرکز با ذی نفعان برنامه پزشک خانواده از خردادماه تا بهمن ماه 1396 انجام گرفت. مشارکت کنندگان از طریق روش نمونه گیری هدفمند با حداکثر تنوع انتخاب شدند. محتوی مصاحبه ها و بحث های گروهی به روش تحلیل محتوی کیفی با کمک نرم افزار MAXQDA10 (نسخه 10) تحلیل شد. یافته ها: چالش ها و موانع اجرایی برنامه پزشک خانواده روستایی در 16 زیر طبقه و 5 طبقه اصلی دسته بندی شد. چالش های تولیتی، چالش های ارایه خدمت، چالش های فرهنگی و آموزشی، چالش های نیروی انسانی، و چالش های زیر ساختی طبقه های اصلی بودند. مهم ترین زیرطبقه های چالش ها نیز شامل ضعف سیاست گذاری، تدوین قوانین و مقررات، ضعف در کارکرد بیمه ها، ضعف هماهنگی درون بخشی و بین بخشی، ضعف نظام ارجاع، ضعف در بسترسازی فرهنگی و اطلاع رسانی برنامه به جامعه، ماندگاری پایین پزشکان، مکانیسم های انگیزشی نامناسب، و ضعف نظام اطلاعاتی بودند. نتیجه گیری: برنامه پزشک خانواده روستایی با چالش های متعددی مواجه است که مرتفع کردن آن ها مداخله های چند بعدی می طلبد. شناسایی چالش های برنامه از دیدگاه ذی نفعان آن می تواند به بهبود تدریجی برنامه کمک نماید.

مقدمه و اهداف: هدف این مطالعه، بررسی نابرابری های جغرافیایی و اجتماعی-اقتصادی در مرگ و میر ناشی از سوانح ترافیکی در ایران در سال 1394 بود. روش کار: در این پژوهش توصیفی-مقطعی اطلاعات تمامی افرادی که در سال 1394 به دلیل سوانح ترافیکی فوت کرده بودند، از سازمان پزشکی قانونی کشور دریافت شد. برای تعیین نابرابری در میزان مرگ و میر ناشی از سوانح ترافیکی بر اساس سطوح جغرافیایی از شاخص آنتروپی تایل و به منظور سنجش نابرابری بر اساس سطوح تحصیلاتی متوفیان از شاخص تمرکز مطلق و نسبی استفاده شد. یافته ها: بر اساس یافته های این مطالعه، میزان مرگ ومیر ناشی از سوانح ترافیکی در کل کشور 5/21 به ازای هر صدهزار نفر جمعیت بود. شاخص تایل برای مرگ ومیر ناشی از سوانح ترافیکی در بین استآن های کشور 06/0 به دست آمد که بیانگر توزیع نابرابر میرایی ناشی از سوانح ترافیکی در بین استآن های کشور بود. هنگامی که نابرابری را در سطوح جغرافیایی کوچک تر یعنی در بین شهرستآن های هر استان سنجیده شد، یافته ها بیانگر توزیع یکنواخت و عادلانه در بین سطوح جغرافیایی کوچک تر بود. شاخص تمرکز 13/0-(فاصله اطمینان 95 درصد: 16/0-41/0-) نیز بیانگر توزیع عادلانه ی سوانح ترافیکی در بین زیرگروه های تحصیلاتی متوفیان بود. نتیجه گیری: یافته ها نشان داد مصدوم شدن به دنبال تصادف در راه اصلی خطر مرگ بیش تری دارد. در ارایه خدمات پیش بیمارستانی توجه به سن، وضع فشار خون، نبض، وضع مصدوم و نوع تروما می تواند بر بقای افراد تأثیر گذار باشد. بهتر است کارکنان پیش بیمارستانی با مهارت ناکافی از مداخله های جایگزین لوله گذاری داخل تراشه، برای تأمین راه هوایی استفاده کنند.

مقدمه و اهداف: یکی از اساسی ترین تعیین کننده های سطوح باروری که نقشی مؤثر در تغییرات نرخ های باروری و هم چنین بهداشت و مرگ ومیر مادر و نوزاد دارد، فواصل موالید است. با توجه به اهمیت این موضوع، هدف این پژوهش، تحلیل فاصله ازدواج تا فرزندآوری و فاصله فرزندآوری اول و دوم با استفاده از مدل شکنندگی مشترک بقا و مقایسه ی عوامل مؤثر بر این فواصل بود. روش کار: با استفاده از روش نمونه گیری طبقه بندی شده با تخصیص متناسب 610 زن متأهل 15-49 ساله از مناطق مختلف شهر تهران در زمستان 1395 و بهار 1396 انتخاب شدند و از پرسشنامه ساختاریافته به منظور جمع آوری اطلاعات آن ها و از مدل شکنندگی مشترک بقا برای بررسی تأثیر متغیرهای مورد نظر بر فواصل موالید اول و دوم زنان استفاده شد. یافته ها: میانه طول فرزندآوری اول و دوم به ترتیب برابر 38 و 55 ماه بود. متغیرهای دوره تقویمی بر فاصله اولین فرزندآوری (016/0= P-value) و وضع فعالیت (045/0= P-value) و منطقه سکونت (025/0= P-value) بر فاصله موالید اول و دوم تأثیر معنی دار آماری داشتند. مخاطره ی نسبی نخستین فرزندآوری زنان در دوره تقویمی اخیر نسبت به زنان در نخستین دوره برابر 484/0 و مخاطره های نسبی دومین فرزندآوری زنان شاغل نسبت به غیرشاغلان و ساکن در منطقه توسعه یافته نسبت به ساکنان منطقه های توسعه نیافته به ترتیب برابر 812/0 و 724/0 بودند. نتیجه گیری: به تأخیر انداختن فرزندآوری در میان زنان جوان تر و فاصله ی طولانی تر میان فرزندآوری اول و دوم زنان شاغل می تواند ناشی از شرایط اقتصادی و اجتماعی باشد که با فراهم آوردن بستر مناسب می توان مانع از این تأخیرها شد.

مقدمه و اهداف: ویروس های آنفلوانزای فوق حاد پرندگان (HPAI) علاوه بر نگرانی بهداشت عمومی به سبب پیامدهای اقتصادی هنگفت از اهمیت ویژه ای برخوردار هستند. در سال های اخیر، به علت شدت اپیدمی ها و عدم موفقیت در کنترل و ریشه کنی HPAI، واکسیناسیون در برنامه ملی پیشگیری و کنترل برخی از کشورها از جمله ایران وارد شده است. در این مقاله، نقش واکسیناسیون در کنترل HPAI، ویژگی و محدودیت های مربوط به واکسن، انواع واکسن های تجاری موجود و تجربه های پیشین بحث شده است. روش کار: جست وجوی پایگاه های داده های علمی برای جمع آوری شواهد ضروری درباره نقش واکسیناسیون در کنترل HPAI در انواع طیور و پرندگان، بدون محدودیت زمان انتشار یا زبان انجام شد. مقاله های مرتبط با کارآیی و اثربخشی واکسن های تجاری در سطح کشورها یا مطالعه های جمعیتی در تعدادی از مزرعه های پرورشی وارد این مطالعه شدند. یافته ها: به علت ماهیت تغییرپذیر و بیماری زایی بالای ویروس آنفلوانزا، و هم چنین نقص برخی از واکسن های تجاری در ممانعت از انتقال ویروس، نیاز واقعی برای واکسیناسیون تنها در صورتی که تمام روش های دیگر بی نتیجه باشند، باید مورد توجه قرار گیرد. پیامد استفاده از بذر واکسن غیر هم خوان با سویه های در گردش مکرر گزارش شده است. نتیجه گیری: سیاست گذاری مطلع از شواهد در برنامه کشوری واکسیناسیون، نیازمند واکسن شناسی مبتنی بر شواهد است تا با آگاهی از محدودیت های واکسن های تجاری و انتظار واقع بینانه از امکانات لجستیک، منابع مالی و نیروی انسانی، ارتقای زیرساخت ملی را تسهیل کند.

مقدمه و اهداف: سرطان دهانه رحم یکی از 5 سرطان شایع در زنان ایرانی است و با توجه به تأثیر ویروس اچ آی وی بر میزان شیوع سرطان سرویکس و پایین بودن پوشش غربالگری سرطان سرویکس در زنان اچ آی وی مثبت، این مطالعه با هدف مرور موانع غربالگری سرطان سرویکس در زنان اچ آی وی مثبت انجام شد. روش کار: این مطالعه مرور سیستماتیک بر اساس بانک های اطلاعاتی M agiran، SID، Irandoc، Prequest، OVID، Science direct، PubMed، Web of Scienceو Scopus در بازه ی زمانی ژانویه 2000 تا ژانویه 2018 میلادی با استفاده از کلید واژه های غربالگری سرطان سرویکس، پاپ اسمیر، زنان اچ آی وی، موانع و معادل انگلیسی آن ها و ترکیب آن ها انجام شد. مقاله های منتخب، توسط پژوهشگران با استفاده ازچک لیست (NOS Newcastle-Ottawa Scale) بررسی شد و مقاله هایی که نمره بالاتر از 6 را کسب کردند، وارد مطالعه شدند. یافته ها: از 145 مقاله به دست آمده، 21 مقاله شرایط ورود به پژوهش را داشتند. از متغیرهای مورد بررسی به ترتیب هزینه آزمون، کمبود آگاهی، سطح تحصیلات پایین، سن پایین، کمبود اطلاعات در مورد مکان انجام غربالگری و ترس از نمونه گیری، بیش ترین فراوانی را در بین سبب های یاد شده در مطالعه ها داشتند. نتیجه گیری: با توجه به موانع غربالگری سرطان سرویکس در زنان اچ آی وی مثبت می توان با بالابردن سطح آگاهی این افراد و فراهم کردن شرایط پاپ اسمیر رایگان و دسترسی راحت تر به مراکز بهداشتی برای این گروه پرخطر باعث شناسایی زودتر سرطان سرویکس در این افراد شد.

مقدمه و اهداف: کنترل لیشمانیازیس در هر کشور به ویژه در کشورهایی که این بیماری آندمیک است نیازمند طراحی و اجرای یک نظام مراقبت منسجم ملی است. ایران از قدیم به عنوان یکی از کشورهای آندمیک لیشمانیازیس در سطح دنیا مطرح بوده است. هدف از انجام مطالعه حاضر مروری بر نظام مراقبت لیشمانیازیس در ایران است. روش کار: مطالعه حاضر شامل مرور داده های نظام مراقبت و گزارش ها و مستندات و گایدلاین های انتشاریافته مرتبط با مراقبت لیشمانیازیس در ایران، بررسی ساختارهای موجود و دیدگاه های مدیران و کارشناسان مرکز مدیریت بیماری های واگیر کشور در زمینه مراقبت این بیماری در ایران در سال 1397 بودند. یافته ها: هم اکنون نظام مراقبت برای دو بیماری لیشمانیوز جلدی و لیشمانیوز احشایی در کشور اجرا می شود. گزارش موارد این بیماری ها به صورت ماهیانه است. علاوه بر بررسی سوابق اپیدمیولوژیک افراد مبتلا، درمان و پیگیری موارد و همچنین پیگیری اطرافیان مطابق راهنماهای اختصاصی هرکدام از این بیماری ها انجام می شود. نتیجه گیری: اگرچه در نظام مراقبت کنونی برای لیشمانیوزها در ایران، فرآیند گزارش دهی موارد در طی سال های اخیر بهبودیافته است، اما کم گزارش دهی موارد به ویژه در لیشمانیوز جلدی و پیچیدگی های اپیدمیولوژیک در زنجیره انتقال بیماری، ضرورت بازنگری و بهبود سیستم مراقبت کنونی را اجتناب ناپذیر می سازد. داده های سیستم مراقبت و کم نشدن موارد لیشمانیوز در ایران نشان می دهد که به نوآوری هایی برای تقویت کنترل این بیماری نیازمندیم.

مقدمه و اهداف: هدف از مطالعه حاضر ارائه خلاصه ای از نظام مراقبت عفونت های بیمارستانی در ایران، وضعیت فعلی، دستاوردها و چالش های موجود آن است. روش کار: داده های نظام مراقبت، گزارش ها، مستندات و دستورالعمل های کشوری در زمینه مراقبت عفونت های بیمارستانی بررسی شد. همچنین مطالعه کیفی جهت بررسی ساختارهای موجود و دیدگاه مدیران و دست اندرکاران کشوری نظام مراقبت انجام گرفت. یافته ها: برنامه در سال 1385 با مشارکت 100 بیمارستان راه اندازی شد. از سال 1395 مشارکت در برنامه اجباری شده و 555 بیمارستان (56%) بالای 100 تختخواب وارد برنامه شدند. مشخصات دموگرافیک، نوع و محل عفونت، عوامل فردی، پیامد بیماری و میکروارگانیسم (های) مسبب عفونت و حساسیت/مقاومت آنتی بیوتیکی آن(ها) متغیرهای اصلی در این برنامه هستند. اخیراً اطلاعات تعداد روز-بستری و ابزار تهاجمی مورد استفاده نیز گردآوری می شود که محاسبه نرخ بروز خام و منتسب به ابزار تهاجمی را ممکن می سازد. تعداد بیمارستان ها و بیماریابی روند رو به رشدی داشته است. نتایج مطالعات حاکی از اثر بخشی برنامه بر ارتقای آگاهی، نگرش و عملکرد شرکای آن است. نتیجه گیری: برنامه در بُعد بیماریابی و تعداد بیمارستان های تحت پوشش سیر صعودی داشته است. کم شماری بیماران کماکان یک چالش است. چالش هایی در بعد علمی و اجرایی نیز وجود دارد، نظیر حمایت ناکافی دانشگاه ها از بیمارستان ها جهت اجرای برنامه، روند کند به روزرسانی دستورالعمل ها، و عدم هماهنگی بین بخشی. پیشنهاد می گردد جهت ترفیع چالش کم شماری، از رویکردهایی نظیر ادغام مراقبت فعّال و مراقبت دیده ور در نظام مراقبت فعلی، تشویق پزشکان به مشارکت مؤثرتر و انجام مطالعات دوره ای شیوع سنجی و مطالعات آینده نگر بروز سنجی بهره گرفته شود.