مجله پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تبریز
سال:1396 | دوره:39 | شماره:6 |تعداد مقالات:15

کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک امروزه به عنوان استاندارد طلایی در کوله سیستکتومی در سراسر جهان شناخته شده است. از زمان پیشرفت تکنولوژی به تدریج جراحان شروع به کاهش تعداد تروکارها نموده اند که سبب اعمال جراحی کمتر تهاجمی و در نتیجه ترومای کمتر به بیمار می شود و همچنین سبب کاهش درد بعد عمل شده و نتایج زیبایی بهتری دارد. این مطالعه برنامه ریزی شد تا دو روش جراحی کله سیستکتومی لاپاراسکوپیک 3 پورته وکله-سیستکتومی لاپاراسکوپیک استاندارد 4 پورته را با هم مقایسه نموده و عملی و بی خطر بودن کله-سیستکتومی لاپاراسکوپیک 3 پورته را نشان دهد. در این مطالعه کارآزمایی بالینی، از مهرماه 1392 تا مهر ماه 1393، 100 بیمار مراجعه کننده به مرکز درمانی سینای تبریز با تشخیص بیماری سنگ کیسه صفرا وارد مطالعه شدند. بیماران بطور تصادفی در دو گروه 50 نفره قرار گرفتند که گروه اول به روش استاندارد 4 پورته و گروه دوم به روش 3 پورته تحت کله سیستکتومی لاپاروسکوپیک قرار گرفتند. یافته های حین عمل و عوارض پس از عمل، در هر دو گروه ثبت شده و مورد مقایسه و آنالیز قرار گرفت. آسیب مجاری صفراوی و تبدیل به عمل باز در هیچ کدام از گروه ها مشاهده نشد. پرفوراسیون کیسه صفرا در گروه 3 پورته کمتر اتفاق افتاد (50/17 در برابر 50/28) (027/0=P). در سایر موارد شامل خونریزی محل عمل و طول مدت عمل اختلاف معنی داری بین دو گروه مشاهده نشد.

زمینه: سوی های (MRSA Methicillin Resistant Staphylococcus aureus، ) یکی از مهترین باکتری هایی هستند که سهم عمده ایی در ایجاد عفونت های بیمارستانی دارند. از این رو تشخیص و شناسایی این سویه ها می تواند در امر درمان بسیار موثر باشد. هدف از این مطالعه تعیین الگوی آنتی بیوتیکی سویه های MRSA جدا شده از نمونه های بالینی بیمارستان علی ابن ابی طالب در سال 94 می باشد. روش کار: در این مطالعه توصیفی-مقطعی که بر روی 119 ایزوله استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی سیلین از 460 نمونه بالینی مختلف جداسازی شده، الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی به روش دیسک دیفیوژن مورد بررسی قرار گرفت. در ابتدا سویه های MRSA توسط دیسک سفوکسیتین مورد تایید اولیه قرار گرفتند. از 16 آنتی بیوتیک مختلف دیگر به روش دیسک دیفیوژن طبق آخرین دستورالعمل CLSI، برای سنجش الگوی مقاومت استفاده شد. یافته ها: از نمونه بررسی شده، مشخص شد که بیشترین و کمترین مقاومت مربوط به پنی سیلین و ونکومایسین می باشد. بطوریکه همه سویه ها (100درصد) مقاوم به پنی سیلین بوده و هیچ سویه ی مقاوم به ونکومایسینی مشاهده نشد. پراکندگی مقاومت در سویه های MRSA در بخش اطفال بیشترین درصد را به خود اختصاص داده بود. نتیجه گیری: افزایش روز افزون سویه های مقاوم، خصوصا سویه های مقاوم به چند آنتی بیوتیک، تشخیص سریع، دقیق و به موقع سویه های مقاوم با استفاده از استانداردهای بین المللی، به منظور اتخاذ گزینه های درمانی مناسب و جلوگیری از گسترش مقاومت بین سویه ها، امری لازم و ضروری می باشد.

زمینه: دیابت یکی از علل اصلی بروز نوروپاتی است که تاکنون درمان قطعی برای آن معرفی نشده است؛ با این حال کنترل متابولیک برای جلوگیری از پیشرفت این عارضه مهم و ضروری است. در تحقیق حاضر، تاثیر تمرین هوازی بر کنترل متابولیک در مردان دیابتی نوع-2 مبتلا به نوروپاتی محیطی بررسی شد. روش کار: بدین منظور 24 مرد دیابتی نوع 2 به دو گروه تمرین هوازی تقسیم شدند. تمرین هوازی شامل 20 تا 45 دقیقه پیاده روی و دویدن با شدت 50 تا 75 درصد ضربان قلب ذخیره با تکرار 3 جلسه در هفته و به مدت سه ماه بود. در ابتدای دوره تحقیق و 48 ساعت پس از آخرین جلسه تمرین، اندازه گیری ترکیب بدن انجام شده و خونگیری به صورت ناشتا و دو ساعت بعد از یک وعده غذایی مختصر به عمل آمد. داده ها با استفاده از آزمون های آماری شپیرو-ویلک، تی وابسته و تی مستقل آنالیز شدند. یافته ها: آنالیز داده ها نشان داد تغییر معنی داری در درصد چربی، وزن و شاخص توده بدن در طی دوره تحقیق مشاهده نشد. علاوه براین، سطوح قند خون ناشتا، قند خون دو ساعته و هموگلوبین گلیکوزیله به طور معنی داری کاهش یافته و تغییرات معنی داری در نیمرخ چربی در گروه تمرین مشاهده شد. تفاوت بین گروهی تنها برای شاخص هموگلوبین گلیکوزیله و لیپوپروتئین پرچگال مشاهده شد. نتیجه گیری: بر اساس نتایج به دست آمده از تحقیق حاضر می توان بیان کرد که تمرین هوازی منظم ممکن است یک روش مداخله ای غیردارویی ایمن برای کنترل مطلوب متابولیک در افراد دیابتی مبتلا به نوروپاتی محیطی باشد.

زمینه: افراد مبتلا به آرتروز زانو ممکن است تغییرات در سینماتیک و سینتیک حرکت را به عنوان یک مکانیسم جبرانی برای کاهش درد در راه رفتن به کار گیرند. این تغییرات ممکن است موجب تضعیف فعالیت برخی عضلات درگیر در فعالیت های زانو ازجمله گروه عضلانی چهارسررانی گردد. هدف اصلی این پژوهش، بررسی فعالیت عضلات با استفاده از الکترومیوگرافی سطحی چهارسررانی در بیماران مبتلا به آرتروز زانو در طی فعالیت بالا رفتن و پایین آمدن از پله با سه ارتفاع مختلف است. روش کار: در این مطالعه، 14 بیمار زن مبتلا به آرتروز زانو بین سنین 50 تا 75 سال با رضایت کامل شرکت نمودند. هر فرد، در سه نوبت از پله هایی با ارتفاع های 15 و 19 و 23 سانتیمتر، بالا و سپس پایین آمده و داده های الکترومیوگرافی سطحی عضلات، توسط دستگاه 16 کاناله ME6000، ضبط گردید. با استفاده از نرم افزار پشتیبان Megawin2. 3، از فیلتر میان گذر (15 تا 500 هرتز) برای فیلتر کردن سیگنال های ثبت شده استفاده گردید. سپس میزان میانگین ریشه دوم (RMS) سیگنال EMG با پنجره زمانی 50 میلی ثانیه برای طول مدت حرکت محاسبه گردید و نسبت به ماکزیمم سیگنال در طول حرکت نرمال سازی شد. مقایسه بین فعالیت عضلات در ارتفاع های متفاوت پله و گام ها و نیز بین بالا رفتن و پایین آمدن از پله با روش آنالیز واریانس یک طرفه برای آزمونه ای تکرارشونده انجام گرفت. یافته ها: بر اساس نتایج به دست آمده از این مطالعه، فعالیت اکثر عضلات هنگام بالا رفتن از پله، نسبت به هنگام پایین آمدن از پله، به طور معنی دار بیشتر بوده است (05/0>p). در مقایسه بین گام های حرکتی، کاهش فعالیت در گام نوسانی (گام دوم) نسبت به گام ایستا (گام نخست) مشهود است (05/0>p). نتیجه گیری: نتایج حاصل از مقایسه بین عضلات مختلف، بین ارتفاع های مختلف پله و بین نوع فعالیت، منجر به روشن شدن چگونگی فعالیت عضلات مورد مطالعه در بیماران مبتلا به آرتروز زانو در حرکت بالا رفتن و پایین آمدن از پله با ارتفاع های متفاوت گردید.

زمینه: آپوپتوز عضله ی اسکلتی نقش مهمی در بیماری های مرتبط با تخریب عملکرد بافتی مانند آتروفی عضلانی بازی می کند. برخی شواهد حاکی از آن است که تمرینات ورزشی ممکن است تعدادی از مسیرهای پیام رسانی مربوط به آپوپتوز را در عضله ی اسکلتی تحت تاثیر قرار دهد. بنابراین، مطالعه حاضر با هدف تعیین تاثیر 12 هفته تمرین هوازی بر برخی از شاخص های آپوپتوز عضله ی نعلی موش های صحرایی نر انجام گردید. روش کار: مطالعه حاضر در قالب یک طرح تجربی دو گروهی روی 20 سر موش صحرایی نر سه ماهه انجام گردید. آزمودنی ها به شکل تصادفی در دو گروه همگن تمرین و کنترل (هر گروه 10 سر) جایگزین شدند. گروه تمرین به مدت 12 هفته در برنامه ی تمرین هوازی شرکت کردند. جراحی آزمودنی ها 48 ساعت پس از آخرین جلسه ی تمرین انجام و بیان پروتئین های Bax، Bcl-2 و کاسپاز-3 عضله ی نعلی با استفاده از روش Real Time-PCR بررسی شد. داده ها با استفاده از آزمون t مستقل در سطح معنی داری تجزیه و تحلیل شدند. یافته ها: یافته ها نشان داد که بین گروه کنترل و تمرین در بیان ژن و نسبت Baxبه تفاوت معنی داری وجود دارد. اما در بیان ژن Bax و کاسپاز-3 بین دو گروه تفاوت معنی داری مشاهده نشد. نتیجه گیری: به نظر می رسد 12 هفته تمرین هوازی تاثیر قابل توجهی بر افزایش پروتئین ضد آپوپتوز میتوکندریایی عضله ی نعلی دارد. با این حال و باتوجه به عدم تفاوت معنی دار پروتئین کاسپاز-3، اظهار نظر قطعی در مورد تاثیر تمرینات ورزشی بر شاخص های مربوط به آپوپتوز عضله ی اسکلتی، منوط به انجام مطالعات بیشتری می باشد.

زمینه: انگل توکسوپلاسما از خانواده توکسوپلاسماتیده آ می باشد که اولین بار در جونده کتینو داکتیلوس گوندی مشاهده شد. یکی از راههای انتقال بیماری توکسوپلاسموزیس مادرزادی، انتقال از طریق جفت به جنین می باشد که تشخیص این بیماری را در این مرحله بسیار حائز اهمیت می نماید. توکسوپلاسموزیس مادرزادی چنانچه در سه ماهه اول بارداری رخ دهد به سقط جنین و اختلالات اعصاب مرکزی و چشمی منجر می شود. لذا روش های تشخیصی دقیق در بررسی زنان مبتلا به عفونت توکسوپلاسموز حائز اهمیت می باشد که شامل روشهای سرولوژی مانند الایزا اویدیتی هستند. روش های درمانی هم در مراحل مختلف بیماری توکسوپلاسموزیس متفاوت است. داروهای گیاهی مختلفی برای درمان توکسوپلاسموزیس قابل استفاده هستند که از آن جمله می توان فراسیون، مریم گلی و برگ به لیمو را نام برد. روش کار: در این راستا سعی شد از جمع آوری نمونه های مختلف و بررسی مقایسه ای آنها در درمان توکسوپلاسموزیس مانند نمونه های صفاقی بهره جست. مایع صفاقی موش سفید حاوی تاکی زوئیت توکسوپلاسما، نمونه اصلی ما بود که در محیط RPMI به دو قسمت حاوی داروهای گیاهی و فاقد داروهای گیاهی تقسیم شدند. داروی گیاهی در سه دوز تهیه گردید و نتایج آزمایش با روش MTT بررسی گردید. همچنین در این مطالعه میزان EC50 داروی ترکیبی فوق نیز مورد بررسی قرار گرفت. بررسی آماری با نرم افزارSPSS18 صورت پذیرفت. در مطالعه فوق از تعدادی موش زنده (invivo) به صورت شاهد نیز استفاده گردید که تکمیل کننده مطالعه در شرایط آزمایشگاهی نیز بود. یافته ها: میانگین OD بررسی شده در حضور ترکیب داروئی گیاهی 05/0 تا 16/0 و میانگین OD بررسی شده در غیاب ترکیب گیاهان داروئی 9/0 تا 3/2 بود که کاهش تاکی زوئیت انگل توکسوپلاسما گوندی در حضور ترکیب داروئی گیاهی فوق دیده شد(invitro). ضمنا EC50 ترکیب داروئی فوق در دوز mg/ml50 دیده شد. نتیجه گیری: تفسیر این مقایسه حاکی از آن بود که داروهای فراسیون، مریم گلی و برگ به لیمو به صورت ترکیبی (mix) خاصیت ضد انگلی علیه تاکی زوئیت توکسوپلاسما دارند و به میزان قابل توجهی از شدت و حدت بیماری می کاهند و این ویژگی هم در شرایط invivo و هم invitro به اثبات رسید.

زمینه: هدف از این مطالعه تخلیص ساب کلاس IgG2a موش می باشد محصولی که برای ایمونیزاسیون حیوانات دیگر جهت تولید هیبریدوماها در پروسه تولید آنتی بادیهای مونو کلونال و تولید آنتی بادیهای پلی کلونال به کار می رود. روش کار: در قدم نخست کروماتوگرافی تعویض یونی (Ion exchange chromatography) برای تخلیص IgG موش و در مرحله بعد افینیتی کروماتوگرافی با پروتئین ProA) A) برای تخلیص ساب کلاس IgG2a موش به کار برده شد. بعد از هر مرحله تخلیص روش الکتروفورز SDS-PAGE برای تایید خالص سازی به کار رفت. در مرحله آخر تایید ساب کلاس آنتی بادی خالص شده با کمک کیت تعیین ایزوتایپ صورت گرفت. یافته ها: رسوب ایمونوگلوبولین های موشی با غلظت mg/ml 27 به مقدار 3 سی سی روی ستون افینیتی کروماتوگرافی Ion exchange برده شد. مقدار محصول IgG از ستون تعویض یونی Ion exchange) ) 28 میلی گرم و مقدار محصول IgG2a ستون ProA، 8 میلی گرم بود. در نتایج الکتروفورز SDS-PAGE در حالت احیا دو باند در موقعیت وزن مولکولی 25 و 50 کیلودالتون( KDa) مشاهده شد. تعیین ایزوتایپ محصول به دست آمده وجود IgG2a با زنجیره سبک کاپا را تایید کرد. نتیجه گیری: در این مطالعه محصول IgG2a با خلوص بالای 95% به دست آمد. خلوص بالای محصول به دست آمده نشان می دهد که کروماتوگرافی تعویض یونی و به دنبال آن کروماتوگرافی با ProA روش مناسبی برای تخلیص ساب کلاسهای IgG موش با کیفیت و خلوص بالا می باشد. تولید این محصول مناسب و اقتصادی با درجه خلوص بالا قدمی به سوی اسقلال کشور است.

زمینه: ناخنک یک بیماری شایع Ocular surface بوده که به علت ایجاد نامنظمی سطح قرنیه منجر به اختلال بینائی می شود. متد مناسب جهت بررسی نامنظمی های سطح قرنیه استفاده از Wavefront Aberration می باشد. هدف از این مطالعه بررسی اثر اکسیزیون ناخنک همراه با پرداخت سطح نامنظم قرنیه با روش اتوگرافت ملتحمه ای برروی Ocular higher order aberration می باشد. روش کار: این مطالعه روی 34 بیمار با ناخنک نازال اولیه که دارای اندیکاسیون برای اکسیزیون بودند در آذر ماه 1392 انجام گرفت. تمام بیماران تحت معاینه چشمی و تصویربرداری و سپس تحت عمل جراحی قرار گرفتند. توپوگرافی قرنیه و اعوجاج های رده بالا توسط iTrace اندازه گیری گردید. Technologies Corp، Hoston، Texas) (Tracey. یافته ها: پارامترهای متعدد شامل میانگین سیلندر و اسفر، حدت بینائی، اعوجاج های رده بالای سطح قرنیه در 3 ماه بعد از عمل به طور قابل توجهی بهبود یافتند. میانگین آستیگمات قبل از عمل 08/1± 77/6 و بعد از عمل 34/0± 25/2 بود (001/0>P). میانگین BCVA به صورت LogMar در قبل از عمل 03/0± 11/0 بود که بعد از عمل به مقدار 02/0± 04/0 رسیده بود (001/0>P). میانگین اسفر قبل از عمل 79/0± 42/4 و بعد از عمل 41/0± 66/0 بود (001/0>P). تمام معیارهای RMS Total، Lo total، Defocus) Coma، Trefoil، Astigmatism با 001/0>P و Ho total با 001/0P= و Secondary با 04/0P=) به جز Spherical با 38/0P= در مقایسه با قبل از عمل پائین بودند. قبل از عمل هیچکدام از بیماران آستیگمات مخالف قاعده نداشتند و درصد قابل توجهی از محورهای موافق قاعده در قبل از عمل به آستیگمات مایل در 3 ماه بعد از عمل تغییر یافته بودند که از نظر آماری معنی دار بود )001/0>P). نتیجه گیری: ناخنک نه تنها با تاثیر در تغییرات توپوگرافیک بلکه با افزایش اعوجاج چشمی منجر به اختلال کیفیت دید می شود. جراحی ناخنک با اتوگرافت ملتحمه ای به طور قابل توجهی بیشتر پارامترهای اعوجاج رده های بالای ناشی از ناخنک را بهبود می بخشد.

زمینه: اورژانس بیمارستان بعنوان خط اول برخورد با بیماران دارای اهمیت ویژه ای است. مرگ و میر بیماران در بخش اورژانس مشکلی است که در سال های اخیر تشدید یافته است. از این رو مطالعات بیشتری جهت کسب اطلاعات دقیق و برنامه ریزی صحیح در مورد علل و کنترل مرگ و میر در اورژانس مورد نیاز است. مطالعه حاضر با هدف توصیف علل مرگ و میر در بیماران مراجعه کننده به اورژانس مرکز آموزشی-درمانی امام رضا (ع) تبریز در سال 1393 انجام شده است. روش کار: این مطالعه به روش توصیفی مقطعی انجام شد. پس از کسب اجازه، پرونده تمامی افراد مراجعه کننده به اورژانس در طول سال 1393، که به هر علت در اورژانس فوت کرده بودند، از بایگانی مرکز استخراج و از نظر متغیرهای مرتبط نظیر نوع تروما، دلایل رخداد، سطح هوشیاری و. . . بررسی شد. داده ها با 18 spss و با روشهای آماری توصیفی تجزیه و تحلیل شد. یافته ها: در مجموع 604 پرونده ی واجد شرایط مطالعه گردید که اکثر آنها مرد (6/60٪ )، متاهل (6/54٪ ) و بالای 75 سال (5/31٪ ) بودند. مهمترین علت مرگ مشکلات داخلی چون پارگی های احشاء و اختلالات الکترولیتی (2/22٪ ) و تروما (19٪ ) بود. 1/39٪ افراد قبل از ورود به اورژانس فوت کرده بودند و 1/32٪ افراد ارجاعی از سایر مراکز بودند. نتیجه گیری: شیوع بالای مرگ و میر در اثر مشکلات داخلی و تروما اهمیت کنترل و پیشگیری از این مشکلات در این منطقه را نشان می دهد. آمار بالای مرگ افراد در این مطالعه نشان دهنده ی اهمیت کمک های اولیه و اعزام صحیح با آمبولانس است.

زمینه: تتراکلرید کربن یکی از سموم شیمیایی مختل کننده بافت خونساز و تغییر دهنده پارامترهای خونی است. در این بررسی اثر محافظتی عصاره برگ گیاه حرا بر روی بافت خونساز موش های القاء شده با تتراکلریدکربن مطالعه می شود. روش کار: 42 سر موش صحرایی نر به 6 گروه تقسیم شدند: گروه شاهد تزریق درون صفاقی تک دوز منفردml/Kg 2 تتراکلریدکربن با نسبت 1: 1 با روغن زیتون را تجربه کرد. شم و کنترل، به ترتیب دریافت کننده درون صفاقی روغن زیتون (به صورت تک دوز) و سالین نرما ل (روزانه) به میزان ml/kg2 بودند. گروه های تیمار توسط ml/Kg 2 تتراکلرید کربن با نسبت 1: 1 با روغن زیتون القاء شده و بعد از دو ساعت به ترتیب با دوزهای mg/kg200، mg/kg 400 وmg/kg800 (96 ساعت) عصاره حرا درمان شدند. خونگیری مستقیم از قلب، جداکردن سرم برای سنجش پارامترهای خونی از قبیل گلبول های قرمز و سفید، پلاکت ها و. . . . صورت پذیرفت. داده ها را با روش آماری ANOVA ارزیابی کرده و معیار اختلاف معنی دار بین آنها با P<0. 05 در نظر گرفته شد. یافته ها: بافت خونساز نکروزه شده، گلبول های سفید، پلاکت ها، آلبومین سرم و توتال پروتئین گروه های تیمار نسبت به شاهد افزایش معنادار(P<0. 001) داشت. نتیجه گیری: برگ حرا حاوی ترکیبات آنتی اکسیدانی و فلاونوئیدی است که احتمالا اثرات حفاظتی بافت خونساز در برابر اثرات توکسیک تتراکلریدکربن دارد.

زمینه: مطالعات پیشین ارتباط برخی از عوامل ژنتیکی مانند پلی مورفیسم PAI-1 4G/5G با استعداد ابتلای به سرطان پستان را نشان داده اند. لذا هدف از این مطالعه، بررسی اثر این پلی مورفیسم در بیماران مبتلا به سرطان پستان از شمال غرب ایران می باشد. روش کار: 160 بیمار مبتلا به سرطان پستان و 160 فرد سالم از جمعیت شمال غرب ایران انتخاب شدند. DNA خون محیطی نمونه ها جهت تکثیر PCR با استفاده از آغازگرهای اختصاصی آلل مورد استفاده قرار گرفتند. داده های جمع آوری و با استفاده از آزمون دقیق فیشر و نرم افزار SPSS با سطح معناداری 05/0 مطالعه و بررسی شدند. یافته ها: بر اساس مطالعات مولکولی، تمام بیماران و گروه کنترل به سه ژنوتیپ 4G/4G، 4G/5G و 5G/5G تقسیم شدند. توزیع ژنوتیپ بین بیماران (به ترتیب 25/11%، 25/71% و 50/17%) و در گروه کنترل (به ترتیب 62/10%، 87/71% و 50/17%) بود. علاوه بر این، فرکانس آلل 4G و 5G بین بیماران (به ترتیب 87/46% و 12/53%) و در گروه کنترل (به ترتیب 56/46% و 43/53%) محاسبه گردید. نتیجه گیری: نتایج نشان می دهد که فرکانس های ژنوتیپی و آللی پلی مورفیسم PAI-1 4G/5G تفاوت معناداری را بین بیماران مبتلا به سرطان پستان و افراد گروه کنترل در جمعیت مورد مطالعه ما نشان ندادند.

روش خزیدن نوزاد به سمت سینه مادر(Breast Crawl، BC)، روش آغاز شیردهی به صورت مبتنی بر شواهد (evidence based) می باشد و بدنبال مطالعات فراوان انجام گرفته در رابطه با شیردهی و سلامت مادر و کودک، مطرح گردیده و پروتکلی برای آن ارائه شده است. مطالعات در باره روش BC بسیار اندک است. ما در ایران برای اولین بار این روش را در بیمارستان الزهرای تبریز اجرا کرده و با مورد جالبی مواجه شدیم. این گزارش در مورد نوزاد ترمی است که بر روی شکم مادر قرار داده شد تا سینه مادر خود را پیدا کند. بعلت ورنیکس فراوان نوزاد به پوست مادر چسبیده بود و علی رغم تلاش فراوان نمی توانست حرکت کند. این حالت باعث طولانی شدن زمان مورد انتظار برای روش BC شد، ولی در انتها نوزاد توانست خود را بدون هیچ کمکی به سینه مادر برساند و شیرخوردن را آغاز کند. عوامل مختلفی ممکن است سبب طولانی شدن زمان BC شوند یا حتی از آن جلوگیری کنند. این مورد به مشکلی اشاره دارد که در دستورالعمل اصلی BC به آن اشاره ای نشده است و ممکن است که در آینده بعنوان فاکتوری بازدارنده برای انجام BC مطرح شود.