بینا
سال:1387 | دوره:14 | شماره:1 (ضمیمه) |تعداد مقالات:10

امروزه با پیدایش لنزهای فیلتر کننده نورآبی (Blue-Filtering IOLs)، نظرات متفاوتی پیرامون اهمیت و نحوه کارکرد آنان ذکر گردیده است. طرافداران این گونه لنزها با مضر دانستن نور آبی برای شبکیه، استفاده از این نوع لنزها را در کاهش ابتلا به بیماری استحاله ماکولایی وابسته به سن (AMD) موثر دانسته، در مقابل گروهی اثرات مفید این لنزها را مورد تایید قرار داده، حتی استفاده از آنان را باعث کاهش کیفیت دید می دانند؛ مقاله حاضر به بررسی نقطه نظرات مختلف در این زمینه می پردازد.طیف نور مریی برای انسان محدوده 700-400 نانومتر را شامل می شود. طول موج نورآبی در محدوده 500-400 نانومتر و طیف نور فرابنفش در محدوده 400-200 نانومتر قرار دارد (تصویر 1).نور فرابنفش به سه گروه UV-A (400-315 نانومتر)، UV-B (315-290 نانومتر) و UV-C (290-200 نانومتر) تقسیم می شود. در شرایط طبیعی UV-C توسط لایه ازن، UV-B توسط قرنیه و UV-A نیز توسط لنز انسان فیلتر می شود. 3-1. با افزایش سن، میزان نور عبوری از لنز انسان بخصوص در طول موج های کوتاه کم می شود 6-1.

در سال های اخیر هم زمان با تحول روش های جراحی آب مروارید، پیشرفت های قابل ملاحظه ای نیز در زمینه لنزهای داخل چشمی حاصل گردیده است؛ امروزه این لنزها به عنوان بخش جدایی ناپذیر جراحی های آب مروارید محسوب می شوند. در مجموع یک لنز داخل چشمی ایده آل باید دارای سه ویژگی باشد: 1) سازگاری مناسب با بافت های داخل چشمی (از قبیل بافت مشیمیه و کپسول عدسی) به منظور جلوگیری از آسیب رسانی به چشم در درازمدت، 2) حفظ کیفیت بینایی، 3) ایجاد دید دور، حد واسط و نزدیک بدون استفاده از عینک.ویژگی اول به طور عمده مربوط به جنس لنزهای داخل چشمی است.ویژگی دوم که موضوع بحث این مقاله است، نه تنها با جنس بلکه با طراحی لنزهای داخل چشمی مرتبط می باشد.

میتومایسین C آنتی بیوتیکی است که از streptomyces caespitosus استخراج می شود و پس از تغییرات داخل سلولی یا خود به خودی تبدیل به یک alkylating agent شده که قادر است سنتز DNA را مهار کرده و در مقادیر بالا، سنتز RNA و پروتیین را مختل نماید. این ماده به طول اولیه در فاز G1 و S اثر می کند، اما در مجموع، در سیکل تقسیم سلولی غیر اختصاصی عمل می نماید.میتومایسین C به طور عمده یک داروی ضد سرطان بوده اما موارد مصرف آن در چشم پزشکی رو به افزایش است، به طوری که در درمان کراتوکنژنکتیویت بهاره (پس از برداشتن (papillae giant، در جراحی تربکولکتومی و در corneal intraepithelial neoplasia و پس از nasolacrimal duct intubation و نیز جراحی رفرکتیو استفاده می شود.این مقاله مروری بر چگونگی اثر میتومایسین C در جراحی رفرکتیو و فواید و مضرات آن است. در ابتدا لازم است مراحل طبیعی ترمیم قرنیه به اختصار شرح داده شود.

ویتامین C که با اسامی آسکوربیک اسید یا آسکوربات هم شناخته می شود، یک ویتامین محلول در آب است و از نظر ساختمانی یک لاکتون 6 کربته می باشد؛ همچنین این ویتامین یک عامل آنتی اکسیدان و احیا کننده است که در هوا به سرعت اکسید می شود. ویتامین C در واکنش ها نقش الکترون دهنده دارد و به احتمال زیاد، تمام عملکرد بیوشیمیایی و مولکولی آن به همین علت است.از نظر بیولوژیک، ویتامین C فرم L-enantiomer از آسکوربات است. فرم مقابل آن D-enatiomer است که اهمیت فیزیولوژیک ندارد، این دو مولکول تصویر آینه ای یکدیگر هستند. زمانی که –L آسکوربات فعالیت احیا کنندگی خود را انجام دهد، به فرم اکسید شده خود که –L هیدروآسکوربات است، تبدیل می شود. –L دهیدروآسکوربات می تواند مجددا در بدن به کمک آنزیم ها و گلوتاتیون به فرم –L آسکوربات تبدیل شود.ویتامین C در کبد برخی پستانداران و کلیه برخی پرندگان از طریق یک مکانیسم 4 آنزیمی از گلوکز ساخته می شود. مثلا یک بز بالغ روزانه 13000mg ویتامین C تولید می کند که این مقدار در شرایط استرس چندین برابر می شود. گلوکز مورد نیاز برای ساخت ویتامین C از شکستن گلیکوژن تولید می شود.همانطور که در تصویر (1) دیده می شود آنزیم نهایی در مسیر بیوسنتز ویتامین C، آنزیم 1- گلونولاکتون اکسیداز است. از آنجا که در برخی جانداران مانند خفاش، خوکچه هندی و پستانداران عالی مانند میمون و انسان ژن مسوول تولید این آنزیم دچار جهش شده است، این موجودات قادر به تولید کرده و نیاز دارند آن را از طریق مواد غذایی دریافت نمایند. کمبود ویتامین C باعث ایجاد بیماری بالقوه کشنده اسکوروی می شود.

خشکی چشم از بیماری های شایع چشمی است که علاوه بر ایجاد علایم آزار دهنده در بیمار، سلامت قرنیه را هم مختل می کند و از این جهت دارای اهمیت بسیار است.قطره های اشک مصنوعی برای جبران کمبود اشک ساخته شده اند، هر چند هیچ یک از آن ها، به دلیل نداشتن بسیاری ترکیبات و پروتیین های فعال بیولوژیکی مانند فاکتور رشد، ویتامین A، فیبرونکتین و دیگر عناصر ضد التهابی به درستی نمی توانند جایگزین کامل اشک طبیعی باشد. بهترین قطره اشک مصنوعی قطره ای است که بیش ترین شباهت را به لایه اشکی چشم داشته باشد و بتواند هر سه لایه اشک یعنی موسین، قسمت آبکی و چربی را جبران کند.بر این اساس تعداد بسیاری زیادی قطره اشک مصنوعی در بازار جهانی موجود است. در این مقاله برآنیم تا اطلاعاتی در فارماکولوژی اشک های مصنوعی و چگونگی انتخاب بهترین نوع آن را در اختیار مخاطبان قرار دهیم.

بسیاری از بیماری های سیستمیک و چشمی باعث ادم ماکولا می شوند. ادم ماکولا به دو شکل عمده دیده می شود؛ اول ضخیم شدن منتشر ماکولا و دیگری ماکولا با نمای مشخص پتالویید (برگ شبدری) که به نام ادم ماکولای سیستویید خوانده می شود. هر چند علل ادم ماکولا گوناگونند ولی در اکثر موارد، علل زیر عامل ایجاد آن هستند: جراحی های داخل چشمی، انسداد سیاهرگی شبکیه، رتینوپاتی دیابتی و التهاب های قسمت خلفی چشم. قضاوت بالینی به همراه تعداد زیادی از روش های پاراکلینیک، به تشخیص ادم ماکولا کمک می کنند. به وسیله آنژیوگرافی با فلورسین و OCT می توان نمای بهتری از شکل ادم و اندازه آن به دست آورد. روش های درمانی متعددی برای ادم ماکولا پیشنهاد شده اند که درصد موفقیت آن ها نیز متفاوت است. برخی از این روش ها عبارتند از استروییدهای موضعی و سیستمیک، داروهای ضد التهابی غیر استرویید خوراکی و موضعی و فوتوکوآگولیشن لیزری. به تازگی روش های درمانی جدیدتری مانند تنظیم کننده های ایمنی (ایمونومدولاتورها)، تزریق داخل زجاجیه ای تریامسینولون و ویترکتومی از طریق پارس پلانا نیز به کار رفته اند. برای درمان ادم ماکولای ناشی از دیابت و یووییت، آزمایش های بالینی متعددی در زمینه استفاده از وسایل آزاد کننده استروییدی به داخل زجاجیه در حال بررسی هستند. این مقاله در مورد مسایل بالینی و درمان های رایج مربوط به ادم ماکولا می باشد.

محافظت چشم در مقابل نور شدید آفتاب و اشعه فرابنفش موجود در آن، از اهمیت خاصی برخوردار است. شناسایی و انتخاب عینک آفتابی مناسب، نیازمند اطلاعات کافی در این زمینه می باشد. عینک آفتابی به عینکی اطلاق می شود که میزان ورودی نور را تنظیم نموده و تنها میزان مناسبی از نور (Comforable level) را از خود عبور دهد؛ یک عینک آفتابی مناسب قادر است پرتو مضر خورشید و به ویژه اشعه فرابنفش (UV) را بطور کامل جذب نماید. انتخاب عینک های آفتابی اغلب بر مبنای در دسترس بودن، وضعیت ظاهری و قیمت آن است، این در حالی است که ویژگی های فنی و کیفیت ساخت در اکثر موارد نادیده گرفته می شود. از سوی دیگر در انتخاب عینک موارد خاص باید در نظر گرفته شوند، چرا که بر حسب مشکل زمینه ای برخی افراد، لازم است تدابیر ویژه لحاظ گردند. تداوم این روند و عدم توجه به ویژگی های ضروری عینک و نیز عدم استفاده از عینک های آفتابی بر حسب مورد، می تواند تبعاتی از قبیل خیرگی چشم (Glare)، کاهش حدت بینایی، کاهش حساسیت به کنتراست و به احتمال زیاد آب مروارید و استحاله ماکولایی وابسته به سن را به دنبال داشته باشد.

امواج نور، بر حسب فرکانس شان، دارای انرژی های متفاوتی هستند. در این میان طیف رنگ قرمز و طول موج های بیش تر از آن، دارای فرکانس و انرژی کمتر و نور آبی و طول موج های کم تر از آن (مانند اشعه UV)، دارای فرکانس و انرژی بیش تری می باشند. شایان ذکر این که از کل اشعه هایی که از خورشید به زمین می تابد حدود 5 درصد آن اشعه UV است.امواج فرا بنفش بر حسب طول موج شان به 3 دسته A, B, C تقسیم می شوند. اشعه UV-A حاوی امواج با طول موج بین 320-400 nm بوده و اشعه UV-B حاوی امواج با طول موج بین 290-320 nm می باشد. از 5 درصد اشعه فرا بنفش رسیده به زمین 90 درصد آن از نوع اشعه UV-C و 10 درصد آن از نوع اشعه UV-B است. اشعه UV-C حاوی امواج با طول موج کم تر از 290 nm بوده و تقریبا به صورت کامل توسط لایه ازن جذب می گردد، بنابراین مواجهه با اشعه UV-C در اثر نور خورشید نبوده، بلکه دارای منشا صنعتی است (مثل قوس های الکتریکی، لامپ های اشعه UV باکتری کش و (excimer laser.میزان اشعه UV که به زمین برخورد می کند به عواملی نظیر فصل (تابستان بیش تر از سایر فصول)، عرض جغرافیایی (استوا بیش ترین مقدار)، ارتفاع (هر چه ارتفاع بیش تر باشد اشعه UV بیش تری دریافت می شود) و ... بستگی دارد.اشعه UV می تواند بر اثر انعکاس از سطوح دیگر به چشم برخورد نماید، به طور مثال برف تازه بین 60 تا 80 درصد و ماسه ساحل حدود 15 درصد و سطح آب حدود 5 درصد از نور را منعکس می کند.

مطب چشم پزشکان می تواند محل قابل توجهی از نظر انتقال بعضی از عفونت ها می باشد؛ مواردی از انتقال عفونت آدنوویروس از این طریق گزارش شده است. ویروس بیماری ایدز در اشک، قرنیه و لنز تماسی این بیماران یافت می شود، اما تاکنون هیچ گونه گزارشی از انتقال عفونت HIV از طریق معاینه چشم وجود ندارد.با توجه به امکان انتقال عفونت حین معاینه سیستم بینایی، روش های معمول ضد عفونی نه تنها باید ویروس ایدز را از بین برد، بلکه پاتوژن های دیگری که از نظر سلامت کلی انسان و نیز چشم خطرناک هستند از قبیل ویروس هپاتیت B و C، ویروس هریس سیمپلکس، آدنوویروس، آکانتوموبا، قارچ ها و باکتری های شایع در چشم پزشکی نیز باید معدوم گردند.ویروس های هپاتیت B و C گسترش بیش تری از ویروس HIV دارند و به علاوه مواردی از انتقال هپاتیت B بعد از تماس با ترشحات سطح چشم گزارش شده است. پیشگیری از عفونت های HIV و هپاتیت C اهمیت بیش تری دارند زیرا تا به حال هیچ گونه روش ایمونیزاسیون جهت بیماری های فوق پیدا نشده است.

شایع ترین و آشناترین کاربرد pinhole کشف وجود یا عدم وجود عیب انکساری به خصوص در آستیگماتیسم های نامنظم است. در حالت عدم وجود عیب انکساری (emmetropia) هر نقطه از شی مورد نظر به صورت نقطه ای روی شبکیه متمرکز می شود. بنابراین اگر از اثر خطای diffraction صرف نظر کنیم یک تطبیق نقطه به نقطه بین شی و تصویر آن در شبکیه وجود دارد. در مجموع تمام این نقاط یک تصویر یکنواخت و واضح از شی در شبکیه تشکیل می دهد. اگر خطای انکساری (ammetropia) از هر نوعی وجود داشته باشد دیگر تصویر یک نقطه از شی روی شبکیه به صورت یک نقطه نیست بلکه به صورت دایره یا بیضی یا خط می باشد که اندازه آن علاوه بر میزان عیب انکساری مستقیما متناسب با اندازه مردمک فرد مشاهده گر است. هر چه مردمک مشاهده گر کوچکتر شود اندازه دایره یا بیضی یا خط مزبور کوچک تر شده و تصویر شبکیه به تصویر واقعی متشکل از نقطه ها بیش تر شبیه می شود. Pinhole درست شبیه یک مردمک مصنوعی عمل می کند و اندازه اشکال فوق را کم کرده، آن ها را هر چه بیش تر به نقطه شبیه می کند. همین توجیهی است برای بسیاری از بیماران دارای عیب انکساری که پلک هایشان را تنگ می کنند تا اشیا را واضح تر ببینند زیرا در این حالت آن ها در واقع سوراخ مردمکشان را تنگ می نمایند.اگر چه pinhole ابعاد اشکال جانشین نقطه روی شبکیه را می کاهد و آن ها را به نقطه شبیه می کند، اما دارای دو عیب عمده می باشد که سبب می شود فرد با آن به حداکثر حدت بینایی ممکن خود دست پیدا نکند. یکی آن که pinhole کل نور ورودی به چشم را گم می کند، دوم آن که pinhole سبب ایجاد تفرق (diffraction) می شود که خود حاشیه اشیا را مبهم می کند و از حدت بینایی می کاهد. بنابراین در حالی که یک چشم طبیعی بدون pinhole ممکن است دید 20.15 هم داشته باشد با pinhole به ندرت دید بهتر از 20.25 خواهد داشت. در افراد دارای عیب انکساری، به هر حال اثر مفید بر اثر مضر آن غالب است و اغلب بهبود حدت بینایی مشاهده می شود. بهترین اندازه سوراخ در آن 1.2mm می باشد در عیوب انکساری بالای 5± دیوپتر ممکن است سوراخ هایی با اندازه کمتر بهتر بتوانند سبب خنثی شدن عیب انکساری شوند. البته در این موارد در صورتی که قسمت عمده عیب انکساری با یک عدسی خنثی شده باشد، pinhole بهتر اثر خود را نشان خواهد داد.