طب و تزکیه
سال:1385 | دوره:14 | شماره:4-3 (مسلسل 63-62) |تعداد مقالات:8

نظام آموزش پزشکی و نظام ارایه خدمات به شدت بهم وابسته هستند. با این وجود، در طول سالیان دراز نظام آموزشی به دلایل مختلفی از نیازها و انتظارات جامعه و نظام ارایه خدمات بهداشتی جدا شده است. در سالهای اخیر به ضرورت نزدیکی دانشکده های پزشکی با جامعه و نظام ارایه خدمات بهداشتی تاکید و توجه زیادی شده است. همچنین برای حضور دانشکده های پزشکی در جامعه و قرار گرفتن آنها در کنار نظام ارایه خدمات بهداشتی تلاشهای زیادی صورت گرفته است. نظام آموزشی و نظام ارایه خدمات برای عمل هر چه بهتر به مسوولیتهای اجتماعی خود، باید بتوانند انتظارات همدیگر را برآورده سازند. در این مقاله اتکای متقابل این دو نظام بحث خواهد شد. ارایه یک تصویر روشن از وابستگی متقابل آنها می تواند به سیاستگذاران، رهبران، تصمیم گیران و دست اندرکاران هر دو نظام و در یک عبارت کوتاه مجموعه بزرگ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کمک نماید تا از فرصتهای بی شمار ناشی از ادغام، برای برطرف کردن کاستی های نظام ادغام یافته کشورمان به طور مطلوب استفاده نمایند.

اخلاق زیستی سوالات اخلاقی ایجاد شده در حوزه زیست شناسی، طب و زیست فناوری های نوین را مورد توجه قرار می دهد و بکارگیری اخلاق در عمل را دنبال می نماید. دانشمندان اخلاق زیستی اغلب بر استفاده از فلسفه در تحلیل مباحث اخلاقی تاکید دارند. اخلاق پزشکی نیز به عنوان یک شاخه کاربردی از فلسفه اخلاق، سعی دارد درست و نادرست را در سایه تحلیل های فلسفی در عرصه خدمات و مراقبت های بهداشتی و درمانی ارایه نماید.در این مقاله ما به طور مختصر اخلاق پزشکی نوین و رویکردها و تئوریهای اخلاقی مرتبط از جمله رویکرد اختلاقی اصول گرا را مرور خواهیم نمود. رویکرد اصولگرا از مطرح ترین رویکردهای فلسفی مطرح در اخلاق زیستی، خصوصا در کشورهای غربی می باشد. بر اساس این رویکرد مبانی اصلی تصمیم گیری های اخلاقی عبارتند از: اتونومی، سودمندی، عدم ضرر رسانی، و عدالت. این رویکرد با چالش هایی روبرو بوده است و دیدگاههای مذهبی نیز در این مباحث، به صورت روزافزونی ارایه شده اند. ما سعی داریم در این مقاله برخی دیدگاههای اسلامی در خصوص اصول چهارگانه اخلاق زیستی در غرب را بیان نماییم.اخلاق به عنوان یک ضرورت اساسی در طب بالینی توسط دانشمندان مسلمان در قرون مختلف مدنظر بوده است. از نظر اسلام، اصول چهارگانه می تواند قابل قبول باشد؛ هر چند تفسیر و گاه کاربرد آنها در عمل، در فرهنگ و بینش اسلامی با سایر مکاتب متفاوت است.

مرگ و ناتوانی ناشی از آسیب های ترافیکی- که از عوامل اصلی سالهای از دست رفته عمر در سرتاسر جهان محسوب می شوند- به طور برابر بین افراد مختلف توزیع نشده است. حدود 90 درصد از کل بار ناشی از مرگ به اضافه ناتوانی ناشی از تصادفات ترافیکی، در کشورهای با درآمد کم و متوسط رخ می دهد. فاصله بین کشورهای فقیر و غنی از این لحاظ روز به روز در حال افزایش است. در داخل کشورها هم افراد از این نظر در خطر یکسانی قرار ندارند. مطالعات مختلف نشان می دهند که عابرین پیاده و بعد از آنها موتورسواران بیشترین آسیب دیدگان تصادفات ترافیکی را در کشور ما تشکیل می دهند. از نظر سنی، جنس و شغل هم افراد جامعه در خطر مساوی تصادفات قرار ندارند. در طرح ملی تروما، میانه سنی بیماران بستری که در تصادفات آسیب دیده بودند. 26 سال بود و 62.4 درصد افراد بین 15 تا 44 ساله بودند. از سوی دیگر 77.5 درصد از آسیب دیدگان در آسیب های ترافیکی و 83.5 درصد از موارد فوت شده مذکر بودند که عمدتا نان آور خانواده محسوب می شوند. از نظر شغل، 21.4 درصد از آسیب دیدگان تصادفات ترافیکی، کارگران بودند که از اقشار کم درآمد جامعه محسوب می شوند. از این رو لازم است در سیاستگزاری های کنترل تصادفات ترافیکی، بیش از پیش به گروه های آسیب پذیر و در معرض خطر توجه شود تا همه بتوانند به طور ایمن از راه ها استفاده نمایند.

رابطه اسلام و پزشکی به دلیل اهمیت و جایگاه ویژه علم پزشکی در علوم بشری و توجه اسلام به این علم از گستردگی و عمق بیشتری نسبت به سایر علوم برخوردار است به همین دلیل برای فهم گزاره های پزشکی دین باید زمینه هایی را در نظر گرفت که عبارتند از زبان شناسی دین، توجه به شرایط محیط و مخاطب و متن شناسی. در تبیین و تفسیر گزاره های پزشکی اسلام مبانی فلسفی متفکران در مورد حیطه و قلمرو دین نقش کلیدی دارد و برای تحلیل یک گزاره پزشکی ابتدا باید اصل آن گزاره از نظر دین، شناسایی شود و ثانیا ارتباط آن با مباحث علمی جدید بررسی شود. حیطه های مختلف ارتباط اسلام و پزشکی عبارتند از: مباحث مبناشناسی علمی، اخلاق پزشکی، تاریخ پزشکی و تحقیقات میدانی پزشکی در مورد مباحث دینی.

یکی از موضوعات مهمی که مورد توجه فراوانی در محافل علمی آموزش پزشکی کشور بوده است. موضوع اعتبار بخشی (Accreditation) می باشد.اقدامات انجام شده در چند سال گذشته در جهت استقرار ساختارهای اعتبار بخشی بدون شک تحقق ارتقای کیفیت آموزش پزشکی تخصصی را در سال هایی نه چندان دور تضمین خواهد کرد. در این ساختار دو محور اساسی زیر از طرف مسوولین این امر مورد توجه قرار گرفته است:1- تدوین استانداردهای آموزشی شامل، استانداردهای آموزشی در هر یک از رشته های تخصصی2- ارزشیابی و اعبتار بخشی برنامه های دستیاری واحدهای آموزشی پزشکی تخصصی بر اساس این استانداردها.تحقق دو محور فوق در سطح دانشگاه های علوم پزشکی موجب ایجاد یک رفرم آموزشی گردیده و سعی خواهد شد. پیش از اینکه ارزشیابی تراکمی (Summative) واحدهای آموزشی به منظور اعتبار بخشی انجام شود. ابتدا ارزیابی وضعیت موجود و برنامه ریزی برای رسیدن به وضعیت مطلوب به مرحله اجرا درآید.در این پژوهش که یک مطالعه میدانی- کتابخانه ای از طریق پرسشنامه می باشد نقطه نظرات و دیدگاه های 130 نفر از اساتید و صاحبان فرایند در خصوص تاثیر اعتبار بخشی در بهبود فرایند سیستم آموزش پزشکی تخصصی و ارزشیابی برنامه های دستیاری به عنوان یکی از راه های ارتقای کیفیت برنامه های دستیاری مورد بررسی قرار گرفت.نتایج حاصل از این پژوهش در جامعه آماری مورد بررسی نشان داد که در 11 سوال از 14 مورد سوالات مربوط به پرسش اول و 9 سوال از 11 مورد سوالات مربوط به پرسش دوم با اطمینان 95% تاثیر اعتبار بخشی در بهبود فرایند سیستم آموزش پزشکی تخصصی و ارزشیابی برنامه های دستیاری به عنوان یکی از راه های ارتقای کیفیت آموزش پزشکی تخصصی مورد تایید است. و این نتیجه، نشان دهنده اعتقاد جامعه آماری به پرسش های پژوهش می باشد. در مورد 5 سوالی که H1 در مورد آنها تایید نگردیده است، می توان علت را در عدم آگاهی و آشنایی برخی از اساتید در مورد ساختار نوین ارزشیابی و صدور مجوز (اعتبار بخشی) و ارزشیابی برنامه های دستیاری جستجو کرد. لذا پیشنهاد می گردد: مسوولین ذی ربط ضمن توجه به نقطه نظرات اساتید در ارتباط با تحقق اهداف اعتبار بخشی در زمینه های آموزشی، پژوهشی و خدماتی و آشناسازی گروه های آموزشی با این ساختار و استانداردهای آموزشی در رشته های مختلف آموزشی، نواقص و کاستی های اعلام شده را مرتفع ساخته و با شناخت نقاط قوت و ضعف اعتبار بخشی، مکانیسم خودارزیابی در دانشگاه ها به میزان قابل توجهی مورد توجه قرار گیرد، و با اجرای صحیح مراحل استقرار ساختار اعتبار بخشی و حمایت و پیشتیبانی از آن، در جهت ارتقای کیفیت آموزش پزشکی تخصصی نقش موثری ایفا نمایند.

حوادث ترافیکی یک مشکل بزرگ سلامت عمومی است که پیشگیری مداوم و موثر آن نیازمند تلاشهای هماهنگ و همه جانبه است. حمل و نقل یکی از پیچیده ترین و خطرناکترین سیستمهایی است که مردم روزانه با آن سر و کار دارند. در سراسر دنیا بیش از 50 میلیون نفر در سال در اثر حوادث ترافیکی مجروح و 1.2 میلیون نفر کشته می شوند. مرگ ناشی از حوادث ترافیکی تنها قله کوه یخی است که بدنه بسیار بزرگ آن از مجموعه متعددی از آسیبهای پایدار و ناپایدار انسانی، زیانهای ریز و درشت اقتصادی و اجتماعی تشکیل شده است. سالانه 20 تا 50 میلیون نفر بدنبال حوادث ترافیکی آسیب دیده یا ناتوان می شوند.داده های مورد استفاده در این مقاله حاصل از نظام ثبت و طبقه بندی علل مرگ در کشور است. میزان بروز مرگ ناشی از حوادث ترافیکی از 31.3 درصد هزار در سال 1380 به 41.7 درصد هزار در سال 1383، میانگین سن هنگام مرگ از 36.7 به 36 سال و میزان عمر از دست رفته در صدهزار نفر از 802 به 1155 رسیده است. همینطور در سال 1383 استانهای کرمان و فارس بالاترین میزان مرگ استاندارد شده و استانهای اردبیل و خوزستان پایین ترین میزان مرگ استاندارد شده ناشی از حوادث ترافیکی را داشته اند.در سال 1383 به طور متوسط در هر روز، 90 نفر در اثر حوادث ترافیکی جان خود را از دست داده اند. سالهای عمر به هدر رفته در اثر حوادث ترافیکی نیز در سال 1383 معادل 858778 سال بوده است.

در دو دهه اخیر گسترش کمی دانشگاه های علوم پزشکی و افزایش تعداد فارغ التحصیلان این گروه به عنوان در دسترس ترین راه حل سامان دادن به کاستی های سیستم بهداشتی و درمانی مدنظر بوده است. در حال حاضر بهبود کیفیت ارایه خدمات آموزشی در دانشگاه های علوم پزشکی اهمیت بیشتری یافته و در اولویت قرار گرفته است.هدف از این مطالعه تعیین تفاوت های ارایه خدمات آموزشی در گروه- رشته علوم پزشکی در ایران و شناسایی نقاط قوت و ضعف آنها در مقایسه با یکدیگر و معرفی الگوهای برتر کشور است.به این منظور ابتدا مجموعه رشته های علوم پزشکی بر اساس شباهت های برنامه آموزشی و نیازهای موسسه ای به گروه- رشته های پزشکی، دندانپزشکی، داروسازی، پرستاری، مامایی، علوم تغذیه، بهداشت، مدیریت و اطلاع رسانی، علوم توانبخشی و علوم پیراپزشکی تقسیم شدند و برای هر یک از آنها یک کمیته تخصصی شامل متخصصان رشته های مربوطه و آشنایان به علم آموزش پزشکی تشکیل شد. مجموعه ای شامل حدود 70 معیار و شاخص در قالب یک نمودار شاخه درختی طراحی شده و در کمیته های تخصصی مربوط به هر یک از گروه- رشته های فوق بازبینی گردید. سپس وزن این معیارها با روشهای جلب توافق آرا تعیین شد. از هر دانشکده نماینده ای معرفی شد تا پرسشنامه ای که برای جمع آوری اطلاعات، طراحی شده بود را تکمیل کند. اطلاعات جمع آوری شده با بازدید از دانشکده ها تکمیل و تصحیح گردید. سپس امتیاز هر دانشکده در هر معیار محاسبه شد. در نهایت با استفاده از امتیازات رشته های موجود در هر دانشگاه و بر اساس معادله مشخصی رتبه کل هر دانشگاه تعیین شد. برای آنالیز نهایی نیز از یک نرم افزار کامیپوتری که به همین منظور طراحی شده بود استفاده شد.یافته ها: در هر یک از رشته های گروه علوم پزشکی ضمن رتبه بندی گروه- رشته ها و دانشگاه ها، برترین مراکز در هر یک از معیارها معرفی شده و نحوه ارایه خدمات آموزشی در آن به عنوان یک الگو در اختیار سایر مراکز کشور قرار گرفت. نتایج تفصیلی این رتبه بندی ها در قالب 10 جلد کتاب جامع منتشر شد.با انجام این طرح نقاط قوت و ضعف ارایه خدمات آموزشی در گروه- رشته های علوم پزشکی مشخص شده و به عنوان الگویی عملی برای اصلاح و ارتقای کمی و کیفی، در اختیار برنامه ریزان و مسوولان قرار گرفت.

استنوز دریچه میترال باریک شدگی ورودی دریچه به بطن چپ است که از باز شدن مناسب دریچه در فاز پرشدگی دیاستول جلوگیری می کند. بندرت به طور مستقل وجود دارد ولی این وضعیت ممکن است از بدو تولد وجود داشته و وضعیت آرامی در مراحل اولیه دارد.با پیشرفت تنگی، مقدار فلوی عبوری از سطح دریچه کاسته شده و برون ده بطن چپ کاهش می یابد، با افزایش انسداد، فشار پرشدگی دهلیز چپ و فشار وریدی و فشار مویرگی افزایش می یابد و در نتیجه باعث احتقان ریوی و کاهش برون ده قلب می شود و علایم نارسایی بطن چپ را تقلید می کند ولی انقباض بطن چپ در اکثر موارد تنگی میترال طبیعی است. با پیشرفت بیماری، افزایش فشار دهلیز چپ منجر به هیپرتانسیون ریوی و نارسایی دریچه تریکوسپید و نارسایی دریچه ریوی و نارسایی بطن راست ثانویه میشود. ممکن است اولین علامت تنگی میترال، وجود سوفل قلبی باشد که در معاینه روتین کشف شود. خطر اصلی برای تنگی میترال تاریخچه تب روماتیسمی است. سمپتوم ها ممکن است با حملات فیبریلاسیون دهلیزی شروع شوند و یا بیمار احساس تپش قلب داشته و یا ممکن است با حاملگی یا استرس و یا عفونت تشدید شوند. این بیماری در خانم ها 2-3 بار بیشتر دیده می شود.اغلب سمپتومی وجود ندارد ولی ممکن است با فعالیت و یا ورزش ایجاد شود. سرفه ممکن است همراه با خون در خلط باشد. خستگی زودرس- عفونتهای مکرر مثل برونشیت- احساس ناراحتی در قفسه سینه (نادر) به صورت احساس فشار در قفسه سینه- که با فعالیت افزایش و با استراحت کاهش می یابد دیده می شود. انواع مادرزادی می تواند ایزوله یا همراه با نقایص دیگری (بیشتر از همه تنگی و کوارکتاسیون آئورت) باشد.در گرافی قفسه سینه بزرگی دهلیز چپ ارزیابی می شود که خود آن یک اندیکاتوری از تنگی دریچه میترال است. همچنین تنگی میترال باعث احتقان در ریه ها می شود که در گرافی قفسه سینه دیده می شود. با کاتتریسم می توان مشخص کرد که علت تنگی چه بوده و آیا دریچه میترال تنگ نیاز به تعویض دارد یا نه و اصلا آیا آن قابل تعویض است یا نه. در موارد بدون علامت با خفیف نیاز به درمانی ندارد ولی در موارد شدید بیمار باید بستری گردد و درمانهایی مثل دیورتیک- آنتی کوآگولان- دیکوکسین- آنتی آریتمی و در بعضی موارد بالون و الوپلاستی یا تعویض دریچه انجام می شود. در دریچه های تنگ کلسیفیه و دفرمه بیشتر جراحی توصیه می شود.