نشریه جراحی ایران
سال:1383 | دوره:12 | شماره:33 |تعداد مقالات:18

لوله سینه که در اکثر اعمال جراحی قفسه سینه برای بیمار گذاشته می شود، بیشترین توجه بیمار را به خود معطوف کرده و می تواند باعث مسایل و مشکلات متعددی برای بیمار در دوران بعد از عمل گردد. این لوله ها که از فضای بین دو دنده وارد قفسه سینه می شوند گاهی باعث درد زیادی می گردند. همچنین وجود این لوله ها اغلب باعث تاخیر در ترخیص بیمار از بیمارستان شده و بیماران بی صبرانه منتظر خارج کردن آنها می مانند. در تعداد زیادی از عمل های جراحی گذاشتن لوله سینه بخشی ضروری از عمل جراحی بوده و گاهی هم اصل عمل جراحی را تشکیل می دهد. مطالعات بالینی آینده نگر برای تعیین بهترین روش گذاشتن لوله سینه و پاسخ به سایر ابهامات آن نظیر اندازه مناسب لوله، زمان مناسب درآوردن، محل مناسب گذاشتن یا روش ساکشن کردن و نحوه مراقبت از آن کم است و بیشتر جراحان بر اساس این که در کدام بخش آموزش دیده اند، روش های متفاوتی در این زمینه اتخاذ می کنند. برای خیلی از پزشکان، پرستاران و سایر افراد مراقبت کننده از بیماران نیز مسایل مربوط به فضای خالی جنب، فشار منفی جنب، قوانین حاکم بر روش های تخلیه فضای جنب، نحوه کار لوله سینه و علل نشت هوا مرموز و مبهم است. برای شناخت بهتر این مسایل سعی شده است ضمن مرور و بررسی منابع علمی و با استفاده از تجارب شخصی مولفین، مشکلات بالینی امر با تکیه بر جزییات مورد بررسی قرار گیرد.

مقدمه: در مقایسه با کشورهایی که اغلب مقالات آکادمیک مورد استفاده برای شناسایی عوامل خطر مرتبط با پیامدها و طراحی الگوهای رده بندی خطر (Risk Stratification Models) از آنها منشا می گیرند، در جراحی قلب در ایران تفاوت های بسیاری از لحاظ امکانات، تجهیزات، و نوع جمعیت بیماران وجود دارد.مواد و روش ها: در طی یک دوره 15 ماهه، کلیه بیماران بالغی که با استفاده از دستگاه قلبی- ریوی مصنوعی (Cardiopulmonary Bypass) در یک بیمارستان آموزشی وابسته به دانشگاه مورد عمل جراحی قلب قرار گرفتند، وارد این مطالعه آینده نگر شدند. به منظور بررسی عوامل موثر در مرگ و میر و میزان عوارض عمل از آزمون های آماری مناسب استفاده شد.یافته ها: تعداد 730 فرد بزرگسال (63% مرد و 37% زن) با محدوده سنی 82-16 سال (میانگین 14.4±51.4) تحت بررسی قرار گرفتند. میزان مرگ و میر 5.3% و میزان عوارض (عمده +خفیف) 14.8% بود. عوامل مرتبط با مرگ و میر عبارت بودند از: سن (P value=0.019)، جراحی اورژانس (P value < 0.0001)، جراحی مجدد قلب(P value = 0.01) ، آنوریسم بطن چپ (P value < 0.001)، انجام عمل در شرایط بحرانی (P value < 0.001)، کسر تخلیه پایین قلب (P value = 0.04)، سابقه فشار خون بالا (P value = 0.05)، فرد جراح(P value < 0.001) ، و مدت زمان قرار داشتن بر روی دستگاه قلبی- ریوی مصنوعی (P value < 0.0001)، عواملی که بر روی میزان وقوع عوارض عمده تاثیر گذار بودند، عبارت بودند از: جنس مونث (P value = 0.04)، سن(P value = 0.03) ، جراحی اورژانس (P value = 0.001)، جراحی مجدد(P value = 0.008)، و انجام عمل در شرایط بحرانی (P value < 0.001).بحث و نتیجه گیری: میزان مرگ و میر در گروه مورد مطالعه با سایر گزارشات موجود در مقالات قابل مقایسه بود. عواملی مثل سن، جراحی اورژانس، جراحی مجدد قلب، و انجام عمل در شرایط بحرانی از نظر آماری هم با مرگ و میر و همچنین با میزان بروز عوارض مهم عمل ارتباط داشتند.

مقدمه: آسیب های اربیت از اهمیت بالایی برخوردار است زیرا از یک طرف محافظت کره چشم توسط اربیت انجام می شود و ممکن است در این آسیب ها کره چشم نیز آسیب ببیند و از طرف دیگر دفورمیتی های ناشی از تروما در صورتی که به خوبی معالجه نشوند می توانند روی موقعیت کره چشم و دید بیمار تاثیر سو داشته باشند و مشکلات زیبایی نیز ایجاد کنند. شکستگی ایزوله اربیت کمتر رخ می دهد باید شرح حال و معاینه بیماران دقیق باشد و بیماران توسط افتالمولوژیست بررسی شوند. بررسی دقیق روتین و گلوب نیز صورت گیرد. در مواقعی که خطر خشکی قرنیه است باید فورا جهت بستن پلک یا جا اندازی شکستگی اقدام شود. کلا سعی می شود هر چه زودتر عمل شوند تا اسکار و فیبروز نسج رخ ندهد؛ به منظور تعیین شیوع ترومای اربیت و علایم بالینی و نوع عمل جراحی و عوارض آن این تحقیق در بیمارستان 15 خرداد طی سال های 1382-1379 صورت گرفته است.مواد و روش ها: تحقیق به روش گذشته نگر و بررسی پرونده های 42 بیمار مراجعه کننده در طی سال های فوق با پیگیری بین 6ماه تا 2 سال با متوسط پیگیری 1 سال صورت گرفت.یافته ها: تحقیق روی 42 بیمار با میانگین سنی 18.6±29.1 صورت گرفت 92% بیماران مرد بودند. شایع ترین مکانیسم تروما Car Accident بود و شایع ترین نوع شکستگی اربیت Blow Fracture از نوع Impure بود. شایع ترین علامت هماتوم پری اربیتال و پارستزی اعصاب حسی بودند. در 10 بیمار از گرافت استخوانی جهت بازسازی اربیت استفاده شد. انوفتالمی در تمام موارد بهبود یافت. در یک مورد، به دلیل اکتروپیون پلک تحت عمل جراحی مجدد قرار گرفتند.بحث و نتیجه گیری: با توجه به ریفرال بودن بیمارستان 15 خرداد تمام بیماران دچار ترومای اربیت ارجاع داده شده به این مرکز از نوع با جابجایی استخوانی و گلوب بوده اند. به همین دلیل تمام بیماران تحت عمل جراحی قرار گرفته اند و نتایج آن رضایت بخش بوده است.

سابقه و هدف: سرطان تخمدان پنجمین سرطان شایع در زنان و چهارمین علت مرگ در بین سرطان هاست و بیشترین مرگ و میر را نسبت به دیگر بدخیمی های دستگاه تناسلی موجب می شود. هدف از این مطالعه بررسی مرحله بندی (staging) بیماری در زمان تشخیص است که بر روی بقای عمر (survival) بیماران موثر است.مواد وروش ها: 250 بیمار مبتلا به سرطان تخمدان در طی یک دوره 20 ساله از لحاظ سنی، وضعیت تاهل، تعداد حاملگی، علایم بالینی، مدت زمان تشخیص از علایم بالینی آسیب شناسی ومراحل سرطان در لاپاراتومی مورد بررسی قرار گرفتند.یافته ها: فراوانترین نوع بدخیمی در این بیماران سرطان اپی تلیال تخمدان (78.8%) 197 نفر و دومین نوع بدخیمی، ژرم سل (15.2%) 38 نفر بودند. در لاپاراتومی به ترتیب (19.6%) 49، (8.8%) 22، (37.6%) 94، (34%) 85 نفر در مراحل IV, III, II, I بودند. شایع ترین علامت بالینی در تمام مراحل درد شکم در (60%) 150 نفر بود.بحث ونتیجه گیری: سرطان تخمدان اکثرا تا هنگامی که متاستاز ندهد بدون علامت است و هنگام تشخیص معمولا بیماری در مراحل پیشرفته می باشد، لذا باید از طریق معاینات مکرر لگنی، سونوگرافی، اندازه گیری تومر مارکرها و دیگر اقدامات تشخیصی، به تشخیص زودتر این بیماری کمک کنیم.

سابقه و هدف: علیرغم کاهش شیوع زخم های پپتیک در سه دهه گذشته هنوز هیچگونه کاهشی در شیوع یا نیاز به جراحی اورژانس در هنگام بروز عوارض این بیماری دیده نشده است. با پیشرفت درمان های طبی زخم معده و موفقیت آنها در جلوگیری از عود بیماری، روش های جراحی که قبلا به صورت عمل های بزرگ و نسبتا پیچیده انجام می گرفت به تدریج ساده تر شده اند. رویکرد جدید، بستن ساده زخم با یا بدون استفاده از وصله امنتوم (Omental Patch) و نیز روش بدون نیاز به بخیه (Suture Less) است. با پیشرفت تکنیک لاپاراسکوپی و مشخص شدن مزیتهای آن نسبت به عمل باز، انجام پذیری و ایمنی این عمل ها به شیوه لاپاراسکوپیک در مطالعات مختلف مورد تایید قرار گرفته است. این مطالعه نیز بررسی مجددی برای پی بردن به ارزش روش لاپاراسکوپیک در درمان زخم دوازدهه سوراخ شده است.مواد و روش ها: این مطالعه به صورت گذشته نگر و بر روی 14 بیمار مبتلا به زخم  دوازدهه سوراخ شده انجام گرفت که بین سال های 1374 تا 1382، در بیمارستان آراد تهران تحت عمل قرار گرفتند. اعمال جراحی توسط یک جراح با تجربه کافی در اعمال لاپاراسکوپیک با گذاشتن سه پورت در جدار شکم و بستن ساده زخم با یک یا چند بخیه با نخ سیلک 2.0 و شست و شوی حفره شکم با 6-8 لیتر نرمال سالین انجام شد. در 50% بیماران وصله امنتوم نیز روی محل زخم محکم شد.یافته ها: میزان موفقیت کلی عمل لاپاراسکوپیک 86% و میزان تبدیل به عمل باز 14% بود. میانگین فاصله زمانی از شروع علایم تا زمان عمل 30 ساعت و زمان متوسط عمل 15±75 دقیقه بود. متوسط میزان اقامت بعد از عمل در بیمارستان 2.1±4 روز بود. علل تبدیل به عمل باز در یک مورد وسعت زخم (Giant ulcer) و در دیگری عدم دسترسی کافی به محل سوراخ شدگی بود. میزان عوارض بعد از عمل یک مورد (7%) بود که به دلیل انسداد پیلور رخ داد و بیمار 2 هفته بعد از عمل اول مجددا تحت عمل گاستروژژونوستومی و واگوتومی ترانکال قرار گرفت. مرگ و میری گزارش نشد.بحث و نتیجه گیری: این بررسی نشان داد که روش لاپاراسکوپیک برای درمان جراحی زخم دوازدهه سوراخ شده، روشی ایمن، انجام پذیر و مناسب است و نه تنها نتیجه کار با نتایج بدست آمده در اعمال باز قابل رقابت است بلکه بیمار از مزایای اعمال لاپاراسکوپیک مثل جراحت کمتر، شیوع کمتر فتق های جداری و عفونت زخم، درد کمتر بعد از عمل و بازگشت سریع تر به فعالیت روزمره برخوردار خواهد بود.

آپاندکتومی به روش لاپاراسکوپیک تقریبا همزمان با کله سیستکتومی مورد توجه و مطالعه قرار گرفت. در طی بیش از یک دهه جراحی لاپاراسکوپیک مطالعات متعددی در مورد این روش جدید به عمل آمده است. مجموعه یافته ها حاکی از وجود برخی محدودیت ها می باشد. مطالعه حاضر با هدف ارزیابی این یافته ها صورت گرفته است. این مطالعه به صورت آینده نگر و مقایسه ای بین دو گروه شاهد و مورد صورت گرفته است. یافته ها دلالت بر درد کمتر پس از عمل، کوتاه تر بودن فاصله زمانی بین عمل جراحی و صرف اولین وعده غذایی نرم و کاهش دوره بستری در بیمارستان پس از عمل، در گروه لاپاراسکوپیک دارد. به علاوه در هیچ کدام از بیماران گروه لاپاراسکوپیک عفونت زخم رخ نداد.

مقدمه: فتق اینگوینال شایع ترین فتق در دو جنس بوده و فتق به تنهایی مسوول 10% علل مراجعه به درمانگاه های جراحی عمومی را تشکیل می دهد. از لحاظ اتیولوژیک، اگر چه علل زیادی به عنوان علل مساعد کننده یا تشدید کننده بروز فتق نام برده شده اند ولیکن در این میان به نظر نقش استرس های فیزیکی همچون انجام اعمال سنگین فیزیکی همیشه زیر علامت سوال بوده است، لذا بر آن شدیم تا طی یک مطالعه مقطعی فراوانی نسبی  فتق اینگوینال در کارگران ساختمانی و کارمندان را بررسی نماییم. مواد و روش ها: در این مطالعه 300 کارگر ساختمانی (گروه مورد) و 300 کارمند (گروه شاهد) را انتخاب و مورد معاینه، سپس مورد مقایسه قرار دادیم. در این راستا پرسشنامه مخصوصی توسط پژوهشگران این تحقیق در محل انجام کار ساختمانی و در محل کار کارمندان تکمیل گردید و هر دو گروه توسط پژوهشگران در محل کارشان معاینه و نتایج یادداشت و در انتها آنالیز گردید.یافته ها: نتایج نشان داد که در گروه کارگران ساختمانی 24 مورد (8%) ابتلا به فتق و در گروه کارمندان 8 مورد (2.6%) ابتلا به فتق وجود داشت به عبارتی گروه کارگران سه برابر بیشتر دچار فتق شده بودند.بحث و نتیجه گیری: می توان نتیجه گرفت که استرس های فیزیکی (همانند انجام کارهای ساختمانی) می تواند در بروز فتق اینگویینال موثر باشد

مقدمه: با توجه به اینکه حفره استابولوم به عنوان جزیی از مسیر انتقال وزن بدن در تمام فعالیت های روزمره نقش دارد و نیز به علت زیاد شدن تروماهای پرانرژی و نتیجتا زیاد شدن شکستگی های استابولوم، لازم دیدیم که نتایج عمل های جراحی فیکساسیون شکستگی های استابولوم را بررسی نماییم.مواد و روش ها: بیماران بیمارستان سینا با شکستگی استابولوم که نیاز به عمل جراحی داشتند در این مطالعه وارد شدند و کسانی که حداقل سه ماه پیگیری شده بودند را وارد مطالعه کردیم چون به غیر از نکروز آواسکولر و آرتروز هیپ، بقیه عوارض و نتایج عمل را در طی این مدت می شد به خوبی بررسی کرد. در پایان مطالعه از هر بیمار یک رادیوگرافی ساده لگن، یک معاینه کامل و در صورت امکان یک اسکن استخوانی انجام می شد.یافته ها: کلا 25 بیمار وارد مطالعه شدند. از این تعداد 23 نفر (92%) مرد و 2 نفر (8%) زن بودند و میانگین سنی 28.5 سال (محدوده 60-15) بود و مدت زمان پیگیری از 3 ماه تا 36 ماه (میانگین 13 ماه) بود. شایعترین مکانیسم شکستگی استابولوم در مطالعه ما تصادف موتور با ماشین بود که 18 مورد (72%) ثبت شد. بیشترین روش بکار رفته برای جراحی، روش کوخرلانگن بک بود که در 17 مورد (68%) به کار رفت. روش ایلیوااینگویینال در 3 نفر (12%) و روش ترکیبی این دو در 5 نفر (20%) استفاده شد. آسیب همراه در 72% موارد (19 نفر) وجود داشت که بیشترین آسیب همراه، آسیب اندام تحتانی (اعم از آسیب عصبی، شکستگی، صدمه لیگامانی) بود. شایع ترین تیپ شکستگی، A1 (9 مورد، 36%) و سپس B1 (7 مورد، 28%) بود. در 15 مورد (60%) در رفتگی همزمان هیپ با شکستگی استابولوم وجود داشت. از نظر نتایج عمل جراحی، هریس هیپ اسکور زیر 70 در 12%، بین 80-71 در 20% و بین 90-81 در 24% و بین 100-91 در 44% در آخرین معاینه به دست آمد. نکروز آواسکولر سرفمور در 4 مورد (16%) و هتروتوپیک اسیفیکاسیون در 2 مورد (8%) و آرتروز هیپ در 3مورد (12%) رخ داد. از نظر محدوده حرکت هیپ و incongruity سطح مفصل  ومیزان درد نتایج خوب به دست آمد. آسیب عصبی در 7 بیمار دیده شد (28%) که 5 مورد آسیب عصب پرونیال و 2 مورد آسیب عصب جلدی رانی خارجی بود. شایع ترین اندیکاسیون عمل، جابجایی قطعه و Incongruity سطح مفصل بود (32.2%).بحث و نتیجه گیری: با دقت در نتایج به دست آمده از این مطالعه به نظر می رسد که اگر شکستگی استابولوم اندیکاسیون عمل داشته باشد و در شرایط مطلوب تحت عمل جراحی قرار گیرد، نتایج خوبی برای بیمار به دنبال خواهد داشت.به علت عدم توزیع نرمال متغیرها نتوانستیم رابطه آماری محکمی بین متغیرهای وابسته و مستقل بدست آوریم ولی با کمی دقت می بینیم که شکستگی های استابولوم که ساده تر باشند و در فرد جوان رخ دهند و زود عمل شوند نتایج خوبی خواهند داشت. یکی از مشکلات مطالعه ما، میان مدت بودن دوره Follow up است که شاید کم بودن (Avascular Necrosis) و(Dejenerative Jiont Disease) به این خاطر باشد.

مقدمه: با توجه به ناهمگونی سرطان که عامل اصلی در مراقبت های متفاوت از بیماران سرطانی می باشد. امروزه تومور مارکرها و انکوپروتیین ها ارزش ویژه ای در شناخت ماهیت سرطان ها منجمله پستان پیدا کرده اند. از این میان انکوژن c-erb B2 و P53 و گیرنده های استروییدی از اهمیت بیشتری برخوردار هستند. مثبت شدن انکوژن های (انکوپروتیین ها) فوق الذکر در زنان ایرانی مبتلا به سرطان پستان حدود 2 برابر زنان غربی است. با توجه به اثبات اهمیت انکوپروتیین ها در پیش آگهی سرطان پستان، این امر موید وخامت بیشتر تومورهای سرطانی در بیماران ایرانی است.مواد و روش ها: در این مطالعه 191 بیمار که منحصرا توسط مولف در یک مرکز تحت درمان و کنترل قرار گرفته بودند از نظر انکوپروتیین های c-erb B2 و P53 و همچنین رسپتورهای ER و PR مورد مطالعه و مقایسه با مولفه های بالینی قرار گرفتند.یافته ها: در 191 بیمار مبتلا به سرطان پستان مورد مطالعه معلوم گردید که حدود 63 درصد c-erb B2 و 55 درصد  P53مثبت وجود دارد. گیرنده های استروییدی که علامتی متفاوت با نشانگان فوق هستند بین 67-65 درصد مثبت بوده اند. ارقام مربوط به انکوپروتیین ها بیش از 2 برابر یافته های منتشر شده است.بحث و نتیجه گیری: در این مطالعه ارتباط مثبت بودن انکوپروتیین های فوق الذکر با وخامت نشانه های بالینی به اثبات رسیده است و می توان از آنها به عنوان عوامل پیش آگهی بهره کلینیکی برد. اما به هر حال برای اثبات این مدعی ضرورت مطالعات بیشتر و گسترده تر احساس می شود

سابقه و هدف: بازسازی دیفکت های وسیع بافت نرم زانو از موارد مهم و قابل بحث جراحی پلاستیک و ترمیمی می باشد. خیلی از عوامل موجب کمبود بافت نرم ناحیه زانو می گردند: نظیر تروما، عفونت، سوختگی و رزکسیون تومورهاروش های بازسازی زانو شامل:1- فلپ های فاسیو کوتانئو نظیر صافنوس و Lateral and Distal Thigh 2- فلپ های عضلانی نظیر گاستروکنمیوس واستوس مدیالیس، واستوس لاترالیس وگراسیلیس 3- فلپ های آزاد که عمدتا به عنوان انتخاب آخر در درمان دیفکت وسیع بافت نرم زانو به کار می رود. این مطالعه با هدف معرفی فلپ Lateral and Distal Thigh جهت پوشاندن دیفکت زانو در طی سال های 82-80 در بیمارستان 15 خرداد تهران انجام شده است.مواد و روش ها: در طی سال های 82-80 دو بیمار که دچار سوختگی وسیع زانو با آتش شده بودند و پس از اقدامات اولیه دبریدمان و پوشش توسط فلپ عضلانی گاستروکنمیوس دچار دیفکت پروگسیمال زانو بودند که توسط فلپ Lateral and Distal Thigh تحت درمان قرار گرفتند و نتایج بدست آمده مورد تجزیه و تحلیل قرار می گیرد.یافته ها: در طی این مدت دو بیمار 17 و 30 ساله تحت درمان با فلپ فوق قرار گرفتند که متوسط زمان بستری 20 روز بوده است با متوسط پیگیری 15 ماه.بحث ونتیجه گیری: استفاده از این فلپ در بازسازی دیفکت زانو با موفقیت همراه بوده است و با توجه به سهولت انجام آن نسبت به فلپ های آزاد بکارگیری این روش درمانی در بیماران مشابه با تحقیق مورد نظر توصیه می گردد.

تومورهای بدخیم با سلول های گرد و کوچک طیف گسترده ای از تومورهای بدخیم بوده که به طور شایع قفسه سینه را درگیر می کنند و شیوع سنی اغلب در دهه 2 و 3 بوده و در آقایان شایع تر است. منشا اولیه این تومورها اغلب سیستم عصبی سمپاتیک بوده و نمای پاتولوژیک اختصاصی خود را دارند. حتی با استفاده از تکنیک های ایمونوهیستوشیمی تفکیک آنها از همدیگر مشکل می باشد و طیف وسیعی از بدخیمی ها نمای مشابه ضایعات فوق را دارند.اغلب این تومورها به علت وسعت ضایعه غیر قابل عمل بوده و تکنیک های تهاجمی کمورادیوتراپی و در صورت امکان جراحی جزو روش های درمانی این تومورهاست متوسط طول عمر این بیماران نیز 8ماه می باشد.در مقاله مذکور علاوه بر بررسی رتروسپکتیو موارد ضایعات MSRCT قفسه سینه در طی سالهای 1370تا 1379 در بیمارستان قائم، به بحث اجمالی علایم بالینی و یافته های پاتولوژی و درمان این ضایعات اشاره شده است

پارگی مری یک اورژانس واقعی است. شایع ترین علت آن در حال حاضر مداخلات آندوسکوپیک با مقاصد تشخیصی یا درمانی است.تشخیص سریع و به موقع پارگی مری نقش بسزایی در نتیجه درمان و کاهش عوارض و مرگ و میر دارد. تشخیص دیر هنگام، به خصوص در پارگی های داخل قفسه سینه، با میزان بالایی از عوارض و مرگ و میر همراه است و همین موضوع باعث گردیده که در پارگی های داخل قفسه سینه مری با تشخیص دیررس روش درمانی یکسان و مشترکی وجود نداشته باشد. زن 70 ساله ای 5 روز پس از پارگی مری در داخل قفسه سینه، تحت عمل جراحی ترمیم اولیه مری قرار گرفت. پس از درمان های حمایتی در روز 34 پس از عمل جراحی با حال عمومی خوب از بیمارستان ترخیص گردید. سیر درمان این بیمار با تاکید بر جزییات تکنیک جراحی ترمیم پارگی ارایه می شود.

هرنی داخلی در تعداد کمی از بیمارانی که با انسداد روده مراجعه می کنند دیده می شود. با این حال 50% از پارادئونال هرنی به صورت انسداد حاد روده بروز می کند بیمار گزارش شده یک مرد 28 ساله است که با علایم انسداد کامل روده مراجعه نموده است. تشخیص بیماری بر اساس معاینه فیزیکی و علایم رادیو گرافیک داده شد. بیمار تحت عمل جراحی لا پاراتومی قرار گرفت و مشاهده گردید که تمام روده باریک در پشت مزو کولون چپ قرار دارد برای بیمار تشخیص پارادئونال هرنی چپ داده شد و هرنی توسط رداکشن و بستن نقص مزانتریک ترمیم گردید.