نشریه جراحی ایران
سال:1390 | دوره:19 | شماره:3 |تعداد مقالات:11

زمینه و هدف: انقلاب جراحی با تهاجم اندک به عنوان یک تغییر انگاره برای حفظ جهت گیری خود نیاز به روش ها و ابزارهایی دارد که کمترین اختلال را در هوموستاز طبیعی بدن بوجود آورند. سال ها است که گاز اکسید نیترو علیرغم خنثی تر بودن نسبت به دی اکسید کربن بدلیل گزارشاتی از ایمن نبودن از چرخه استفاده روزمره خارج شده است. اخیرا در خصوص غیرایمن بودن آن تردیدهایی ظاهر شده و راه برای انجام کارآزمایی های بالینی با آن باز شده است. این مطالعه بر آن است که شواهد قابل استناد بیشتری برای قضاوت در مورد استفاده از اکسید نیترو در مقابل دی اکسید کربن فراهم نماید.مواد و روش ها: این مطالعه به صورت کارآزمایی بالینی سه سوکور بر روی بیمارانی که کاندید کله سیستکتومی لاپاروسکوپی بودند، صورت گرفت. گاز مورد استفاده برای هر بیمار، به صورت تصادفی، دی اکسید کربن و یا اکسید نیترو تعیین می شد. متغیرهای مورد مطالعه شامل ‏سرعت ‏ضربان قلب و فشار‏خون متوسط شریانی ‏حین عمل، ‏CO2‎‏ انتهای ‏بازدمی، میزان تهویه ‏دقیقه ای و اشباع ‏O2‎‏ ‏خون حین عمل، میزان مصرف ضد درد، ‏ارزیابی بصری درد توسط بیمار، وجود یا عدم وجود درد شانه، توانایی خروج از بستر، توانایی بیمار برای تحرک در ‏بستر، وجود یا عدم ‏وجود استفراغ و مصرف داروی ضد استفراغ و عوارض حین عمل و بعد از عمل بود.‏یافته ها: دو گروه 32 نفری در دو گروه کارآزمائی بالینی با هم قابل مقایسه بودند، در حالیکه پارامترهای همودینامیکی از لحاظ آماری برای هر دو یکسان بود، گاز دی اکسید کربن بازدمی در بیماران گروه CO2 بیشتر بود (32 در مقابل 27 mmHg، P<0.001، %95 CI [2.00-7.27]). هیچ تفاوتی در احساس درد و میزان حالت تهوع و استفراغ بین دو گروه وجود نداشت. کاربرد داروهای ضد درد و ضد تهوع در حین و بعد از عمل بطور آماری تفاوتی بین دو گروه وجود نداشت. عارضه ای در هیچ کدام از گروه ها دیده نشد.نتیجه گیری: استفاده از گاز اکسید نیترو بر خلاف دی اکسید کربن باعث اختلال عملکرد تنفسی نمی شود. تاثیر آن بر درد و استفراغ بعد از عمل و متغیرهای همودینامیک که در برخی مطالعات متفاوت از دی اکسید کربن ذکر شده بود، در این مطالعه تفاوتی نداشت.

زمینه و هدف: آمادگی مکانیکی روده ای قبل از اعمال جراحی کولورکتال بطور روتین جهت کاهش عوارض عفونی انجام می شود. جراحی های آنورکتال نیز از شایعترین اعمال جراحی عمومی است و اتفاق نظر در مورد یک روش آمادگی قبل از عمل با کارائی بهتر و عوارض عفونی کمتر لازم می باشد. هدف از این مطالعه مقایسه سه روش آمادگی روده ای پلی اتیلن گلیکول خوراکی، تنقیه با محلول نمکی و روش بدون آمادگی قبل از اعمال جراحی آنورکتال (هموروئید و فیستول) می باشد.مواد و روش ها: در یک مطالعه کارآزمائی بالینی تصادفی 150 نفر از بیمارانی که جهت عمل هموروئید و فیستول در مرکز جراحی بیمارستان لقمان حکیم بستری بودند، در سه گروه 50 نفره دریافت کننده آمادگی روده ای با پلی اتیلن گلیکول (گروه 1)، تنقیه با محلول نمکی (گروه 2) و گروه بدون آمادگی (گروه 3) مورد بررسی قرار گرفتند. سپس رضایتمندی جراح از محیط عمل، میزان درد پس از اولین اجابت مزاج و عوارض عفونی پس از عمل بر اساس تحلیل داده ها با استفاده از نرم افزار SPSS16 و آزمون های ANOVA و کای دو آنالیز و ثبت گردید.یافته ها: توزیع سنی، جنسی و نوع عمل در سه گروه از نظر آماری معنی دار نبود. رضایتمندی جراح از تمیزی فیلد عمل در گروه اول 26% در گروه دوم 28% در گروه سوم همه جراحان از فیلد عمل ناراضی بودند که اختلاف سه گروه از نظر آماری معنی دار است (P<0.001) و شدت درد پس از اولین اجابت مزاج نیز از نظر آماری اختلاف معنی داری نداشت. در گروه اول و دوم عارضه عفونی محل عمل رخ نداد، ولی در گروه سوم یک نفر دچار آبسه و یک نفر دچار سلولیت محل عمل گردید که البته اختلاف سه گروه از نظر آماری معنی دار نبود.نتیجه گیری: در استفاده از محلول پلی اتیلن گلیکول و انمای سالین جهت آمادگی مکانیکی روده ای قبل از عمل رضایتمندی جراح از نظر پاک بودن فیلد عمل از توده مدفوعی بطور معنی داری بیشتر بوده ولی از نظر میزان عوارض عفونی محل عمل و میزان درد پس از عمل در سه گروه اختلاف معنی داری وجود نداشت و انجام اعمال جراحی آنورکتال بدون آمادگی روده ای قابل انجام است. نتایج حاصله از این مطالعه با نتایج سایر مطالعات انجام شده در این زمینه همخوانی دارد.

زمینه و هدف: برای بررسی تاثیر روش های بازیابی تاندون در منطقه ممنوعه بر روی نتیجه ترمیم تاندونهای فلکسور در یک مطالعه زمان صفر بر آن شدیم تا در یک کارآزمایی بالینی شاهددار تصادفی اثر دو روش بازیابی تاندونی را در ناحیه دو یعنی روش همی کسلر و روش ابداعی بازیابی تاندونی با استفاده از لوپ نایلونی بدون خارج کردن تاندون از غلاف را از نظر نتیجه ترمیم با هم مقایسه کنیم.مواد و روش ها: ما از بین 253 بیماری (307 انگشت) که به علت ترومای تاندون فلکسور در منطقه ممنوعه از مهر ماه 1388 لغایت خرداد ماه 1389 به بخش جراحی دست بیمارستان 15 خرداد مراجعه کرده بودند و در حین ترمیم پس رفتگی (Retraction) تاندون های فلکسور در منطقه فوق را داشتند و از طریق بریدگی اولیه و یا روش های ساده مانند ماساژ، خم کردن مفاصل، قابل بازیابی نبودند، در دو گروه همانندسازی شده از نظر سنی و جنسی مطالعه شدند و اثر دو روش بازیابی تاندونی، روش همی کسلر (گروه شاهد، 36 نفر و 38 انگشت) و روش ابداعی استفاده از لوپ نایلون بدون خارج کردن تاندون از غلاف (گروه مطالعه، 34 نفر و 37 انگشت) از نظر نتیجه ترمیم بررسی شده و زوایای حرکتی کلی انگشتان و نتیجه ترمیم در دو گروه با استفاده از سیستم (American society for surgery of the hand) ASSH با هم مقایسه گردید. در تمام بیماران انگشت مقابل سالم و قابل مقایسه بود.یافته ها: بیماران در یک دوره متوسط 368 روز پیگیری شدند، متوسط زوایای حرکتی کلی انگشتان در گروه مطالعه 208.1 درجه و در گروه شاهد 201.5 درجه بود که با وجود بالا بودن مختصر آن در گروه مطالعه این اختلاف از نظر آماری قابل توجه نبود (P=0.408). دو گروه از نظر نتیجه درمان مقایسه شدند، در گروه مطالعه در 2 مورد (5.2%) نتیجه عالی، در 27 مورد (73%) نتیجه خوب، در 7 مورد (18.9%) نتیجه متوسط و در 1 مورد (2.7%) نتیجه ضعیف بود و در گروه شاهد در 3 مورد (7.9%) نتیجه عالی، در 24 مورد (63.2%) نتیجه خوب، در 10 مورد (26.3%) نتیجه متوسط و در 1 مورد (2.6%) نتیجه ضعیف بود که از نظر آماری اختلافی بین دو گروه مشاهده نشد (P=0.827). از نظر تعداد پارگی تاندون و نیاز به تنولیز نیز بین دو گروه اختلاف قابل توجهی مشاهده نشد.نتیجه گیری: با وجود آنکه در مطالعه انجام شده فوق نتایج در دو گروه اختلاف قابل توجهی از نظر آماری با هم نداشتند ولی با توجه به اهمیت مزوتاندون و وینکولا در تغذیه تاندون های فلکسور و تسریع بهبودی محل ترمیم، در مواردی که استامپ پروگزیمال تاندون فلکسور در ناحیه دو به ناحیه کف دست کشیده شده است، روش بازیابی استفاده از لوپ نایلونی بدون خارج کردن تاندون از غلاف توصیه می شود.

زمینه و هدف: یکی از عوامل موثر در کاهش بروز زخم جراحی، استفاده از آنتی بیوتیک پروفیلاکسی قبل از اعمال جراحی می باشد ولی استفاده غیر صحیح از آنتی بیوتیک ها به عنوان پروفیلاکسی قبل از عمل به صورت یک مشکل عمده در آمده است که باعث ایجاد واکنش های دارویی، گسترش عفونت های مقاوم باکتریایی و تحمیل هزینه های غیر ضروری بر بیمارستان می شود. هدف از این مطالعه، بررسی نحوه تجویز پروفیلاکسی در بخش های مختلف جراحی یک بیمارستان دانشگاهی و مقایسه آن با دستورالعمل های بین المللی و استاندارد بود.مواد و روش ها: در این مطالعه مقطعی آینده نگر و توصیفی، 172 بیمار بستری در 6 بخش جراحی یک بیمارستان دانشگاهی در یک دوره زمانی 2 ساله به صورت ناپیوسته مورد بررسی قرار گرفتند. اطلاعات دموگرافیک و نحوه تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکسی شامل لزوم تجویز آنتی بیوتیک، نوع، دوز و فواصل مصرف، راه مصرف، زمان شروع و طول مدت مصرف آنتی بیوتیک بر اساس پرونده بیمار، کاردکس دارویی، پرسش از پزشک یا پرستار در پرسشنامه مربوطه کدگذاری و ثبت گردید و نحوه تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکسی قبل از اعمال جراحی با دستورالعمل های موجود در دنیا مقایسه گردید. تجزیه و تحلیل داده ها با نرم افزار SPSS 13 انجام شد. برای اهداف توصیفی از جداول و شاخص های مرکزی و پراکندگی استفاده شده و اطلاعات عددی به صورت درصد و فراوانی ارائه گردید.یافته ها: از مجموع 172 عمل انجام شده، متغیر اندیکاسیون یا لزوم تجویز یا عدم تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکسی در 71.5% موارد مطابق با دستورالعمل های موجود بود. در بین 108 بیمار دارای اندیکاسیون که آنتی بیوتیک دریافت کردند، زمان شروع آنتی بیوتیک در 95 بیمار (88%) صحیح بود و بر اساس نوع آنتی بیوتیک پروفیلاکسی، در 44 مورد (40.7%)، نوع آنتی بیوتیک تجویز شده مناسب بود. در 34 نفر (31.5%) از بیماران، دوز و در 26 نفر (24%) از کل بیماران که پروفیلاکسی مطابق دستورالعمل دریافت کرده بودند، فواصل آنتی بیوتیک پروفیلاکسی تجویز شده صحیح بود و تنها در 5 بیمار (4.6%)، طول مدت تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکسی مناسب بود. در رابطه با نحوه مصرف آنتی بیوتیک پروفیلاکسی به جز یک مورد، در تمام بیماران آنتی بیوتیک به صورت داخل وریدی تجویز شده بود. در مجموع از تمام بیمارانی که اندیکاسیون داشتند و آنتی بیوتیک پروفیلاکسی دریافت کردند، تنها 5 بیمار (4.6%) در تمامی موارد (اندیکاسیون یا لزوم تجویز آنتی بیوتیک، زمان شروع، نوع آنتی بیوتیک انتخابی، دوز، فواصل و طول مدت مصرف) مطابق دستورالعمل ها پروفیلاکسی دریافت کرده بودند.نتیجه گیری: با در نظر گرفتن تمام شرایط تجویز صحیح آنتی بیوتیک شامل اندیکاسیون، زمان شروع، انتخاب نوع آنتی بیوتیک، دوز، فواصل و طول مدت تجویز، نحوه تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکسی تطابق ناچیزی با دستورالعمل ها داشته و بیشترین ناهمخوانی مربوط به طول مدت مصرف آنتی بیوتیک پروفیلاکسی بوده است، ولی چنانچه متغیر طول مدت تجویز آنتی بیوتیک در نظر گرفته نشود، در یک چهارم بیماران، نحوه تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکسی مناسب و مطابق دستورالعمل ها بوده است. تهیه دستورالعمل، آموزش دستیاران و برقراری یک سیستم نظارت بر نحوه تجویز آنتی بیوتیک قبل از اعمال جراحی ضرورت دارد تا بر اساس آن تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکسی به شکل موثر صورت گیرد.

زمینه و هدف: درمان استاندارد فتق اینگوینال در کودکان ترمیم جراحی است. این عمل شایعترین عمل جراحی در کودکان است. اگر چه روش های باز سنتی همچنان اساس ترمیم فتق اینگوینال را تشکیل می دهند اما مزایای شیوه لاپاراسکوپیک آن را به یک روش ارزشمند مبدل ساخته است.مواد و روش ها: بیمارانی که تحت ترمیم فتق اینگوینال توسط یک جراح قرار گرفته بودند به دو دسته ترمیم باز و ترمیم لاپاراسکوپیک تقسیم شدند. هر گروه از 45 بیمار تشکیل شده بود. بیماران یک روز، یک هفته و سه ماه بعد از جراحی مورد ارزیابی قرار گرفتند. عفونت محل جراحی، درد مزمن بعد از عمل و هیدروسل، تورم بیضه، اندازه اسکار و طول عمل برای هر دو گروه مورد بررسی قرار گرفت. اطلاعات با استفاده از آزمون های تی و مجذور کای مورد ارزیابی قرار گرفت.یافته ها: نود بیمار (73 مذکر و 17 مونث) مورد ارزیابی قرار گرفتند. سن متوسط بیماران در گروه باز و لاپاراسکوپیک به ترتیب 4.1±4.74 و 3.89±5.02 سال بود.پنجاه بیمار (61%) دارای فتق سمت راست، 26 بیمار (29%) دارای فتق سمت چپ و 9 بیمار (10%) فتق اینگوینال دوطرفه داشتند. شیوع تورم بیضه و اندازه اسکار بطور قابل توجهی در گروه باز بیشتر بود (0.000>P). هیچ مورد عفونت یا هیدروسل در دو گروه مشاهده نگردید. مدت زمان عمل در ترمیم لاپاراسکوپیک بطور قابل توجهی طولانی تر بود (0.000>P).نتیجه گیری: این نتیجه حاصل می شود که روش لاپاراسکوپیک می تواند جایگزین مناسب در بیماران فتق اینگوینال دوطرفه و همچنین دختران (بعلت نتایج بهتر زیبایی) بجای روش های باز باشد.

زمینه و هدف: هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه بیماری نسبتا شایعی است که در خانم ها بیشتر دیده می شود. این بیماری در کشورهای در حال توسعه به صورت علامت دار و در کشورهایی که سیستم غربالگری فعالی دارند، اغلب به صورت بدون علامت شناخته و درمان می شود. در این مطالعه سعی شده است، فراوانی انواع تظاهرات بالینی این بیماری در بیماران مورد مطالعه، بررسی شده و تفاوت های موجود با مطالعات انجام شده در دیگر کشورها بیان شود.مواد و روش ها: در این مطالعه توصیفی گذشته نگر، پرونده های بیمارانی که در 20 سال اخیر (1389-1369) تحت عمل جراحی پاراتیروئیدکتومی قرار گرفته بودند، جمع آوری شد و سپس، جنس، علایم بالینی، روش تصویربرداری جهت تشخیص محل آدنوم و روش جراحی و عوارض بعد از عمل جراحی در مورد هر یک از بیماران استخراج شد. اطلاعات خام از پرونده بیماران استخراج شده و داده ها به نرم افزار SPSS انتقال یافته و در قالب جداول و نمودارها خلاصه گردید.یافته ها: از میان 74 بیمار بررسی شده، 82% (61 نفر) زن بوده اند و میانگین سنی بیماران 12.11±47.4 سال بوده است. هیچ کدام از بیماران بدون علایم بالینی نبوده اند و علایم استخوانی در 62% (46 نفر) و علایم کلیوی در 45% بیماران (34 نفر) مشاهده شده است. 77% بیماران (57 نفر) آدنوم داشته اند، در حالیکه هیپرپلازی پاراتیروئید 12% (9 نفر) و سرطان پاراتیروئید در 6.7% (5 نفر) بیماران وجود داشت. 4% بیماران (3 نفر) نیز آدنوم دوبل داشته اند.نتیجه گیری: بیماری هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه در ایران یک اختلال سمپتوماتیک است که با اختلالات کلیوی و موسکولواسکلتال تظاهر پیدا می کند. این بیماری با وجود اینکه در دهه های گذشته در تهران به تدریج سن ابتلای این بیماری افزایش یافته است، کماکان از کشورهای غربی در سنین پایین تری نمایان می شود.

مزوتلیومای مولتی سیستیک شکمی تومور نادری است که عمدتا در زنان، در سنین باروری اتفاق می افتد. تاکنون بیش از 130 مورد از آن گزارش شده است. مشخصه بیماری، ایجاد کیست های چند حفره ای متعدد با جدار نازک بوده و غالبا بصورت توده های بزرگ شکمی بروز می کند. هنگامی که تومور در شکم تظاهر می یابد به سطوح سروزی داخل صفاق از قبیل روده، امنتوم، طحال، کبد و یا ارگان های خلف صفاق از قبیل پانکراس می چسبد. افتراق آن از بیماری های کیستیک دیگر فقط با کمک بافت شناسی بوده و جراحی جهت تشخیص و درمان ضروری است. در این مقاله به معرفی خانم 52 ساله ای می پردازیم که به دلیل توده شکمی 20×15 سانتیمتر تحت عمل جراحی قرار گرفته است. تشخیص هیستوپاتولوژی آن مزوتلیومای مولتی سیستیک خوش خیم با گسترش به سمت احشا خلف صفاق بود.