اخلاق و تاریخ پزشکی ایران
سال:1392 | دوره:6 | شماره:3 |تعداد مقالات:10

عدالت از مبانی اساسی اخلاق در نظام سلامت محسوب می شود و برقراری آن در سطح کلان جامعه در گرو اتخاذ سیاست های مناسب از سوی سیاست گذاران و متولیان سلامت است. در این میان، سیاست های سلامت و نظام های دریافت و پرداخت تاثیر بسیار مهمی بر کارآیی نظام سلامت و کنترل مطلوب هزینه ها دارند. آنچه در این مقاله خواهد آمد مروری است بر نظام های تامین مالی و بازپرداخت به ارائه کنندگان خدمات که اثرات هر یک بر افزایش یا کاهش هزینه ها ذکر شده است. هم چنین، سیاست های مالی در نظام سلامت کشور و چالش های مرتبط با آن نیز به اختصار بیان خواهد شد.واضح است که هیچ یک از نظام های دریافت و پرداخت هزینه های سلامت کامل و بدون نقص نیست و هر یک به نحوی خطر مالی را به سوی گیرندگان یا ارائه کنندگان خدمت سوق خواهد داد. لذا از متولیان سلامت انتظار می رود با توجه به شرایط اجتماعی - اقتصادی، ترکیبی از بهترین گزینه ها را در راستای پوشش هرچه بیش تر خدمات و برقراری عدالت در نظام سلامت انتخاب کنند. بدیهی است نظام های دریافت و پرداخت کارآ و مثمرثمر در جامعه باید به طور معقول و عادلانه حقوق همه طرف ها را لحاظ کنند. آنچه نظام فعلی کشور نشان می دهد درصد بالای سهم مردم در تامین هزینه های سلامت است که باید با اتخاذ سیاست های مناسب، در راستای کاهش آن تلاش شود. با توجه به روند پرشتاب اجرایی شدن طرح پزشک خانواده در شهرهای بزرگ، این مقاله برای بسیاری از مدیران نظام سلامت، پزشکان و سایر همکاران مفید خواهد بود.

در فقه شیعه در باب مسوولیت پزشک با عنوان «ضمان طبیب» دو نظریه عمده مطرح است. اکثر فقها (مشهور) پزشک حاذق و ماهر را اگرچه مرتکب تقصیری نشده باشد، ضامن می دانند؛ در مقابل، اقلیت فقها (غیرمشهور) وی را ضامن نمی دانند که عمده دلیل آن ها اصل برائت است. قانون مجازات اسلامی نیز به پیروی از نظر مشهور، مسوولیت مطلق را پذیرفته است. این در حالی است که اصل برائت به علت دارا بودن مبانی دینی، اخلاقی و انطباق با سرشت انسان ها به عنوان یکی از اصول اساسی و بنیادین حقوق جزا پذیرفته شده و به دلیل عنایت خاصی که دین مبین اسلام به آن مبذول داشته، در قانون اساسی کشور ما هم چون قوانین اساسی و عادی دیگر ملل متمدن دنیا گنجانده شده است. هم چنین، امروزه، با ابداع روش های جدید درمانی و تخصصی شدن اعمال پزشکان برای جزء جزء بیماری های مرتبط با جسم و روان افراد، ضمن حساس تر شدن اعمال پزشکی، حوادث پزشکی نیز به تبع آن افزایش یافته و مفهوم تقصیر پزشکی جنبه خاص به خود گرفته است که تامل بر اصل برائت را ضروری تر می کند. از این رو، پژوهش حاضر بر آن است با تکیه بر اندیشه های اندیشمندان حقوقی و تالیفات فقها و اصول و قواعد فقهی، اصل طلایی برائت را در مورد پزشکان که مظهر شفابخشی خدا هستند، بیش از پیش مورد توجه قرار دهد.

تصمیم گیری اخلاقی در حرفه پزشکی به اقتضای حرفه ای از اهمیت بسیار زیادی برخوردار است. این اهمیت با پیشرفت های اخیر در علوم پزشکی و طرح موضوعات اخلاقی جدید در اخلاق پزشکی نوین دو چندان شده و تصمیم گیری اخلاقی را با پیچیدگی هایی خاص توام کرده است. در این مقاله برآنیم که در جهت نهادینه کردن تصمیم گیری اخلاقی در جامعه پزشکی و ارائه الگویی اسلامی، از دیدگاه امیرمومنان در نهج البلاغه، به بسط مولفه تصمیم گیری در مبحث اخلاق پزشکی بپردازیم. بدین منظور موضوع تصمیم گیری اخلاقی به روش کتابخانه ای در کتب و مقالات فارسی و لاتین مورد بررسی قرار گرفت و مصادیق تصمیم گیری اخلاقی در طب و پزشکی نوین، مولفه ها و عوامل موثر بر آن در نهج البلاغه و تفاسیر مربوطه جست وجو و تحلیل شد. در کلام امام، مولفه های تصمیم گیری اخلاقی شامل دانش، بصیرت، توکل، مشورت، پایبندی به ارزش های اخلاقی، واقع گرایی و بی طرفی، امانت داری، عدالت گرایی، حق مداری، انجام وظیفه، رازداری، محرم بودن، قانون مداری، نگرش توحیدی و توجه به کرامت انسانی هستند. هم چنین، آفات تصمیم گیری اخلاقی از منظر نهج البلاغه عبارتند از: ناتوانی در پیش بینی و ارزیابی پیامدهای احتمالی، شتابزدگی، غلبه احساسات و منافع مادی. در آموزه های علوی، زمانی تصمیم گیری پزشک اخلاقی خواهد بود که رعایت عدالت، حقوق الهی و انسانی را در عملکرد حرفه ای خود مد نظر قرار دهد و نگرش وی به کار و حرفه نه صرفا وسیله ای جهت کسب منافع اقتصادی بلکه به عنوان یک امانت باشد.

در این مقاله در پی آنیم تا مفهومی از مفاهیم بنیادی پزشکی را مورد بررسی و پ‍‍ژوهش فلسفی قرار دهیم. معمولا هدف از چنین مطالعاتی که در حوزه مطالعات فلسفه پزشکی جای می گیرند، ایجاد تصوری واضح و متمایز از اصول فلسفی پزشکی است تا عمل پزشک را بر اساس درکی روشن از بنیادهای دانش خویش تنظیم کند. در این مقاله مفهوم علیت در پزشکی را با رویکرد فلسفی و تحلیل تاریخی مورد ارزیابی قرار می دهیم و در پی آن هستیم تا محوریت چنین مفهومی را در تصمیم گیری های بالینی به وضوح برسانیم. پزشکی به عنوان یک شاخه علمی دانشگاهی در پی فهم بیماری ها و کشف علت آن ها و رفع بیماری و برقراری سلامت فردی و اجتماعی است. به طور کلی، در عالم پزشکی با چهار الگوی کلی (پارادایم) و معادل با آن، چهار تعریف و رویکرد درباب مفهوم علیت مواجه ایم. هم چنین، متناظر با پارادایم های چهارگانه، با اندیشه های فلسفی فلاسفه مدرن از عقل گرایان و تجربه گرایان و فلاسفه پست مدرن مواجه هستیم.پارادایم بقراطی با نمایندگانی چون بقراط، ابن سینا و جالینوس، نخستین پارادایم در دانش پزشکی بود که تفکر واقع گرایانه و عقل گرایانه ای را در باب مفهوم علیت پیش فرض می گرفت. پارادایم زیست پزشکی با رویکردی شبیه به موضع پوزیتیویست های منطقی علیت را مفهومی واقعی می داند که مصادیق آن نه از طریق عقل که از راه تجربه اثبات پذیر است. در درون این پارادایم رویکرد ابطال گرایانه مکتب انتقادی بالینی مورد توجه ویژه ای است که در آن علیت نه مفهومی واقعی و ضروری در خارج که مفهومی ذهنی و غیرقابل اثبات است که از طریق تجربه تداعی های مبتنی بر تقارن، تکرار و آمار به دست می آید. در پارادایم پست مدرن - هرمنوتیکی بحث از علیت علمی و مباحث زیستی و مکانیکی جای خود را به بحث اخلاقی در باب انسانی که دارای شان اخلاقی و فهمانی است می دهد و به این ترتیب بحث از علیت در حاشیه قرار گرفته و موضوعیت خود را از دست می دهد.

تلاش برای ارائه مراقبت های سلامتی مبتنی بر اصول اخلاقی بدون در نظر گرفتن آرا و نظرات کلیه دست اندرکاران نظام سلامت ممکن نیست. پرستاران به عنوان یکی از اجزاء این نظام و با توجه به نقش کلیدی که به طور مداوم در مواجهه با بیمار ایفا می کنند در معرض تصمیم گیری های اخلاقی قرار دارند. اتخاذ چنین تصمیماتی بدون دانش کافی از یک سو منجر به عدم تامین نیازهای گیرندگان خدمات خواهد شد و از سوی دیگر ارائه کنندگان خدمات از جمله پرستاران را دچار استرس و تنیدگی اخلاقی خواهد کرد. از آنجا که تلاش در جهت تقویت مبانی اخلاقی نظام سلامت باید با در نظر گرفتن نیازها و انتظارات مخاطبان این حوزه باشد ضروری است که به تدوین اولویت ها با روشی علمی در این خصوص توجه شود. در این مطالعه ابتدا با استفاده از تکنیک دلفی نسخه پیشنهادی موضوعات اخلاقی در حوزه پرستاری تدوین و در قالب پرسشنامه ای حاوی بیست موضوع مطرح شده برای پرستاران بیمارستان های آموزشی و سازمان تامین اجتماعی در سراسر کشور ارسال شد و بر این اساس اولویت های اخلاق پرستاری از دیدگاه آنان تعیین شد.بر اساس نتایج حاصل از این پژوهش ده اولویت اول اخلاق پرستاری از دیدگاه پرستاران به ترتیب عبارت بودند از: ارزش های اخلاقی در پرستاری، آموزش اخلاق پرستاری، اخلاق در مدیریت پرستاری، حقوق ارائه دهندگان خدمات سلامت (پرستاران)، رابطه پرستار با بیمار و خانواده او، حقوق گیرندگان خدمات سلامت (بیماران)، تصمیم گیری های اخلاقی در پرستاری، حقیقت گویی و رازداری، اخلاق در آموزش پرستاری و در نهایت رابطه پرستار با همکاران.

توجه به عدالت سازمانی برای کارکنان بیمارستان ها حائز اهمیت فراوان است و از سوی دیگر استرس شغلی می تواند سلامت آن ها را به مخاطره اندازد. این مطالعه با هدف تعیین رابطه بین عدالت سازمانی و استرس شغلی در کارکنان یک بیمارستان منتخب دولتی در شهر اصفهان انجام شده است. در این مطالعه همبستگی، نمونه شامل 150 نفر از کارکنان یک بیمارستان منتخب در شهر اصفهان بود. نمونه گیری به روش در دسترس در 3 ماه اول سال 1391 انجام شد. ابزار گردآوری داده ها پرسشنامه مشخصات فردی، پرسشنامه عدالت سازمانی و پرسشنامه استرس شغلی بودند. جهت تحلیل داده ها از آمار توصیفی و استنباطی بهره گرفته شد. مطابق یافته ها، میزان استرس شغلی کارکنان به ترتیب 12 درصد (18 نفر) در سطح شدید، 39.4 درصد (59 نفر) در سطح خفیف و 48.6 درصد (73 نفر) در سطح متوسط بوده است. هم چنین، نتایج تحقیق نشان داد بین عدالت سازمانی در حیطه عدالت تعاملی با استرس شغلی رابطه منفی و معنی دار وجود داشته است (r= -0.18 و P=0.03). با توجه به یافته ها توجه به مفهوم عدالت سازمانی جهت کاهش میزان استرس شغلی کارکنان بیمارستان ها ضروری است.

در سال های اخیر بحث رابطه مالی پزشک و بیمار و مسائلی هم چون پرداخت های غیررسمی به عنوان کاری غیراخلاقی ولی جاری در بخش سلامت اکثر کشورهای جهان از جمله جمهوری اسلامی ایران مطرح شده است که تهدیدی برای اعتبار حرفه پزشکی محسوب می شود. این پرداخت ها در نقاط مختلف جهان می تواند علت های خاص خود را داشته باشد. هدف این پژوهش بررسی علل و چگونگی پرداخت های غیررسمی در بیمارستان های شهر کرمان در سال 1390 بود. این مطالعه با استفاده از روش پژوهش کیفی و از طریق مصاحبه های نیمه ساختارمند انجام شده است. مصاحبه های هدفمند با استفاده از یک نمونه هدفمند متشکل از 45 نفر از بیماران، پزشکان و سیاست گذاران در شهرستان کرمان در ایران در سال 1390 انجام شد. این مطالعه با مجوز کمیته اخلاق پزشکی دانشگاه و تکمیل فرم رضایت از مصاحبه شوندگان انجام شد. در این مطالعه در خصوص دلایل پرداخت های غیررسمی از مصاحبه شوندگان سوالاتی پرسیده شد و داده ها با استفاده از تحلیل محتوا مورد آنالیز قرار گرفت. یافته های پژوهش نشان داد که دلایل متعددی برای پرداخت های غیررسمی وجود دارد که شامل عوامل فرهنگی، عوامل مرتبط با کیفیت و عوامل قانونی است. دلایلی نیز برای دریافت های غیررسمی توسط پزشکان کشف شد که شامل عوامل مربوط به تعرفه ها، عوامل ساختاری، عوامل اخلاقی و هم چنین نشان دادن مهارت و شایستگی ارائه کنندگان خدمات است. مطالعه حاضر منتج به ارائه دلایلی برای پرداخت های غیررسمی شد و اکثر دلایلی که کشف شد، شباهت زیادی با نتایج مطالعات سایر کشورهای جهان دارد؛ به این ترتیب که نشان داد که بودجه ناکافی نظام سلامت و پرداخت های رسمی ناکافی به پزشکان، از مهم ترین عوامل مرتبط با عرضه هستند که منجر به پرداخت های غیررسمی می شوند. اما با توجه به این که مطالعات کیفی معمولا دلایل احتمالی را کشف می کنند، بنابراین، برای بیان قطعی علل به مطالعات بیش تر نیاز است.

یکی از راهبردهای مهم در یادگیری دانشجویان پرستاری، تاثیرپذیری از الگوهاست. شناخت راهبردهای معنوی مربیان الگو در شرایطی که دانشجویان پرستاری در معرض تهدیدات و موانع رشد معنوی هستند، می تواند مربیان پرستاری را برای مقابله با آن ها تقویت کند. مطالعه حاضر با هدف «درک تجربیات دانشجویان پرستاری از راهبردهای معنوی مربیان الگو در فرایند الگومحوری» انجام شد. در این مطالعه کیفی، 22 دانشجوی پرستاری به روش نمونه گیری مبتنی بر هدف در سال 1390 انتخاب شدند. آنالیز داده ها از طریق تحلیل محتوی انجام شد. داده ها از طریق 3 بحث گروه متمرکز (n=20) و دو مصاحبه انفرادی با دانشجویان پرستاری از 5 دانشکده پرستاری شهر تهران گردآوری شد. راهبردهای معنوی مربیان الگو در قالب دو طبقه اصلی: 1. ایجاد باورهای مذهبی 2. پایبندی به اخلاقیات مشخص شد. به کارگیری راهبردهای آموزش مبتنی بر معنویت توسط مربیان پرستاری الگو در قالب کوریکولوم پنهان بیانگر اعتقادات مذهبی آنان در مقابله با تهدیدات و موانع رشد معنوی دانشجویان پرستاری بود و با این راهبردها به ارتقای رشد معنوی دانشجویان پرستاری کمک می کردند. از این رو، توصیه می شود که برای توسعه معنویت در آموزش دانشجویان پرستاری، از راهبردهای معنوی مربیان الگو برای ارتقای معنوی دانشجویان که سلامت افراد جامعه در دست های آن هاست، استفاده شود.