پایش
سال:1381 | دوره:1 | شماره:2 |تعداد مقالات:10

علم مدیریت در طی روند تکاملی خود، در هر زمان راهکارهای تازه ای را با هدف افزایش بازدهی سازمان ها در خود متبلور ساخته است. به منظور کاربردی کردن این راهکارها، روش و ابزارهای مختلفی طراحی و ساخته می شوند، مفاهیم و اصطلاحات شکل می گیرند و شعارهای بسیاری به منظور عرضه راهکار جدید و نمایش اثر آن بیان می گردند.

در حالیکه اهتمام به مساله تنظیم خانوداه دغدغه خاطر بسیاری از نظام های حکومتی دنیا است، کشورهای در حال توسعه و از جمله ایران با چالش های عدیده ای در این خصوص مواجه هستند. شکی نیست ارایه روش های مطمئن و با ایمنی بالا جهت پیشگیری از حاملگی شرط اساسی در توفیق سیاست های کنترل جمعیت است. از میان روش های برگشت پذیر پیشگیری از بارداری، دستگاه داخل رحمی (IUD) به دلیل هزینه - اثربخشی مناسب و ضریب شکست پایین کاربرد گسترده ای در زنان واجد شرایط جوامع مختلف دارد. پژوهش حاضر از نوع تحلیلی و به شیوه مورد - شاهد (Case-Control) به منظور ارزیابی فاکتورهای تاثیرگذار بر استفاده از این روش در شهرستان پاکدشت که از مناطق مهاجرپذیر استان تهران است، روی تعداد 60 زن استفاده کننده از IUD (مورد) و 83 زن استفاده کننده از سایر روش های پیشگیری (شاهد)، در سال 1379 انجام شده است. افراد تحت مطالعه از مراجعین به 4 مرکز بهداشتی - درمانی و 3 خانه بهداشت انتخاب و به 23 سوال پرسشنامه پژوهش در یک مصاحبه مستقیم پاسخ گفتند. مرور یافته های تحقیق نشان می دهد که میانگین سنی افراد گروه های مورد و شاهد به ترتیب 25.8 (SD=4.1) و 27.9 (SD=6.4) سال بوده (P<0.01)، متغیرهای موافقت همسر با استفاده از IUD (Odds ratio=19.88, %95 CI=4.52-87.8)، سابقه آموزش در خصوص استفاده از این وسیله (Odds ratio=3.1, %95 CI=1.51-6.35)، سواد (Odds ratio=2.44, %95 CI=1.44-5.71)، تعداد کمتر حاملگی (Odds ratio=2.79, %95 CI=1.26-6.15)، تعداد فرزند (Odds ratio=2, %95 CI=1.03-4.01) و داشتن فرزند پسر (Odds ratio=3.46, %95 CI=1.54-7.78)، ارتباط مستقیم و معنی داری با استفاده از IUD داشته و سابقه عوارض جانبی این روش، باعث کاهش معنی دار استفاده از آن می شود (Odds ratio=0.17, %95 CI=0.4-0.73). سایر متغیرهای مستقل تحت مطالعه از قبیل اشتغال زن، ملیت، تحصیلات همسر، سابقه استفاده از IUD و نحوه دسترسی به خدمات بهداشتی نقش تعیین کننده ای را در انتخاب این روش نشان ندادند. از طرف دیگر با استفاده از روش تحلیلی رگرسیون لجستیک و مدل های به دست آمده، متغیرهای عدم بروز عوارض جانبی، موافقت همسر با استفاده از IUD و سن مساوی یا کمتر از 28 سال، متغیرهای اصلی در این رابطه شناخته شدند. در مجموع نقش تعیین کننده متغیرهای ذکر شده در انتخاب روش پیشگیری IUD، لزوم بررسی همه جانبه و آموزش توام همسران در برنامه های تنظیم خانواده و انجام مطالعات مشابه را گوشزد می نماید.

تشخیص سریع ناشنوایی کودکان در ماه های اول زندگی امکان پذیر بوده و از ناتوانی های گفتاری، عاطفی و اجتماعی آنها جلوگیری می کند. چنین امکانی فقط با شناخت گروه های پرخطر و برنامه ریزی مناسب جهت غربالگری و ارجاع به موقع آنها مقدور است.طبق یک مطالعه مورد - شاهد، ارتباط بعضی از عوامل خطر با ناشنوایی حسی - عصبی در 396 کودک زیر 6 سال بررسی شد. گروه مورد شامل 200 کودک با تشخیص ناشنوایی حسی - عصبی مستقر در مراکز آموزشی ناشنوایان بودند که با گروه شاهد شامل 196 کودک انتخاب شده از مهد کودک ها مورد مقایسه قرار گرفتند. جمع آوری اطلاعات مربوط به کودک و مادر توسط مصاحبه با والدین و تکمیل پرسشنامه انجام شد.تجزیه و تحلیل چند متغیره لجستیک رگرسیون نشان داد که عوامل زیر به طور مستقل خطر ناشنوایی حسی - عصبی در کودکان را افزایش داده اند:سابقه فامیلی ناشنوایی (Odds ratio=11.9, 95% CI=5.3-27.2)، نسبت فامیلی والدین (Odds ratio=4.1, 95% CI=2.2-7.4)، مصرف داروهای اتوتوکسیک (Odds ratio=3.1, 95% CI=1.4-6.8)، تشنج (Odds ratio=6.8, 95% CI=2.2-20.8)، زردی نوزادی منجر به تعویض خون (Odds ratio=3.3, 95% CI=1.05-10.7)، ضربه به سر (Odds ratio=3, 95% CI=1.001-9.1)، تروما به مادر در دوران بارداری (Odds ratio=15.9, 95% CI=1.5-164.4)، بیماری بثوری مادر در دوران بارداری (Odds ratio=13.8, 95% CI=1.4-136) و زایمان مشکل مادر (Odds ratio=1.9, 95% CI=1.003-4).نتایج این مطالعه که موید میزان خطر بالای عوامل مورد بررسی در ناشنوایی کودکان است، ضرورت ابقای یک سیستم غربالگری مناسب برای کودکان ناشنوا را مطرح می کند و در راستای آن باید برنامه پیشگیری اولیه از ابتلای کودکان به ناشنوایی نیز مد نظر قرار گیرد.

در کشور ما خدمات دندانپزشکی بنا به وضعیت بهداشت دهان و دندان افراد جامعه و سیاست گذاری های بخش متبوع توسط رده های مختلفی ارایه می شود. لذا برآورد نیروی انسانی ارایه کننده این خدمات مستلزم اطلاع از سهم هر یک از این رده ها در ارایه خدمت است.به این منظور طرح حاضر به صورت مطالعه ای از نوع مقطعی بر روی حدود 24000 نفر از جمعیت شهری کشور انجام شد. نتایج حاصل فراوانی نسبی پاسخگویی انواع رده های دندانپزشکی به مراجعات مردم را نشان داد. دندانپزشکان عمومی با 75.79 درصد بیشترین سهم را در پاسخگویی به مراجعات مردم کشور در سال 77 داشته اند. این نتایج می تواند متاثر از میزان دسترسی افراد جامعه به رده های مختلف ارایه کننده خدمت باشد.تغییر برنامه های آموزشی دانشکده های دندانپزشکی بر اساس نیاز جامعه منجر به تربیت تعداد مناسب نیروی متبحر ارایه کننده خدمت می شود. چنین برنامه هایی می تواند مراجعات افراد جامعه به انواع رده ها برای دریافت خدمات را به جهت مناسب خود سوق دهد.

مقدمه: آموزش دندانپزشکان نیازمند هزینه های زیادی است. به همین دلیل تربیت تعداد مناسب نیروی انسانی دندانپزشک و توجه به کیفیت آموزش آنها از اهمیت ویژه ای برخوردار است. مدت زمان صرف شده برای ارایه هر یک از خدمات دندانپزشکی و همچنین زمان کار مفید سالانه دندانپزشکان اجزای مورد نیاز برای برآورد نیروی انسانی این گروه است. مشخص نمودن نوع خدمات و میزان اشتغال دندانپزشکان عمومی به هر یک از آنها راهنمای خوبی جهت اصلاح و ارتقای برنامه های تربیت دندانپزشکان است.این مطالعه با بررسی روی 100 نفر دندانپزشک عمومی انواع خدمات، مدت زمان ارایه هر یک از آنها و همچنین درصد اشتغال دندانپزشکان عمومی به هر یک از این خدمات را تعیین نموده است.روش و نتایج: مطالعه از نوع Cross-sectional است. حجم نمونه بر اساس نتایج مطالعه آزمایشی (Pilot) بر روی اساتید دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران 100 نفر برآورد گردید. نمونه ها به صورت تصادفی ساده از بین دندانپزشکان عمومی شاغل در بخش خصوصی شهر تهران انتخاب شدند.ابزار جمع آوری داده ها پرسشنامه بود. پرسشنامه همراه با راهنمای تکمیل آن توسط پرسشگران در اختیار افراد تحت مطالعه قرار داده شد. دندانپزشکان تحت مطالعه پرسشنامه را به صورت خود ایفا تکمیل نموده و به پرسشگران برگرداندند. جمع آوری داده ها طی 2 ماه انجام شد. فهرست خدمات درمانی ذکر شده در پرسشنامه بر اساس برنامه های آموزشی دانشکده های دندانپزشکی تهیه شده بود. در این پرسشنامه دندانپزشکان نوع خدمات درمانی را که ارایه می کردند و همچنین متوسط زمان صرف شده برای هر یک از آنها را ذکر می نمودند. این درمان ها شامل: ترمیمی، کشیدن دندان، روت کانال تراپی یک ریشه ای، روت کانال تراپی سه ریشه ای، پروتز ثابت، پروتز متحرک، جرم گیری و برساژ، جراحی لثه، ارتودنسی ثابت، ارتودنسی متحرک، درمان های پیشگیری (فلوراید، فیشورسیلنت، آموزش بهداشت)، درمان های اورژانس )جراحی های کوچک، Splint، درمان آبسه، Pulpotomy، Biopsy، (Drug therapy، جراحی های دهان Implant)، (Impacted Tooth و غیره (خدمات دیگر) بودند...

در سال 1376، معاونت بهداشتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با همکاری جهاد دانشگاهی طرح پایلوت ادغام برنامه غربالگری جمعیتی برای تشخیص زودرس سرطان پستان را در سیستم مراقبت های بهداشتی اولیه در 3 شهرستان کشور آغاز کردند. طرح فوق به صورت پایلوت جهت بررسی مشکلات اجرایی آن و ارزیابی کارایی سیستم شبکه بهداشتی کشور در پذیرش این برنامه انجام شد تا بر اساس دستاوردهای آن بتوان درباره امکان کشوری کردن این برنامه تصمیم گرفت. روش های غربالگری مورد استفاده در این مطالعه شامل معاینه بالینی و خودآزمایی پستان و گروه هدف شامل زنان 30 سال و بالاتر بوده است. فواصل غربالگری یک ساله بوده و در مجموع دو دوره غربالگری، انجام شد. مناطق پایلوت شامل شهرستان های شهر کرد، مبارکه و لنجان (استان های اصفهان و چهار محال و بختیاری) بود. از آن جایی که این مطالعه در سیستم شبکه های بهداشتی این مناطق و به هدف بررسی امکان ادغام این برنامه در سیستم شبکه اجرا شده است، لذا جمعیت هدف توسط بهورز / کاردان (سطح اول) معاینه شده و موارد مشکوک از سطح اول به سطح دوم (پزشک عمومی) و از سطح دوم به سطح سوم (متخصصین جراحی) ارجاع شده است. توصیه به خودآزمایی پستان نیز از وظایف سطح اول بوده است. در ضمن پزشکان عمومی (سطح دوم) موظف بوده اند که برای تمامی موارد توده دار نیز (Fine Needle Aspiration) FNA انجام دهند و پزشکان جراح نیز برای تشخیص قطعی از بیوپسی استفاده کرده اند.در سال 1378 پس از اتمام 2 دوره غربالگری ) 2 سال( با توجه به اهداف پایلوت کردن یک برنامه، مطالعه ای جهت ارزیابی میزان موفقیت طرح پایلوت فوق انجام شد که نتایج این ارزیابی در این مقاله ارایه شده است. قابل ذکر است که ارزیابی کارایی یک برنامه غربالگری زمانی مقدور است که بتوان پس از یک دوره طولانی )حداقل 5 تا 10 سال( میزان کاهش مرگ ناشی از سرطان پستان در گروه تحت غربالگری را با گروهی که تحت غربالگری نبوده اند (گروه کنترل) مقایسه کرد. با توجه به مدت کوتاه اجرای طرح پایلوت ) 2 سال( و فقدان گروه کنترل، ارزیابی این پروژه فقط در راستای بررسی امکان پذیرش و تداوم اجرای این برنامه توسط شبکه بهداشتی - درمانی کشور انجام شد.معیارهای ارزشیابی این برنامه غربالگری شامل قابلیت اجرا (Feasibility) و اثر بخشی (Effectiveness) برنامه انتخاب شدند.1- معیار قابلیت اجرا از نظر شاخص ها و روش اندازه گیری و مقادیر شاخص ها به شرح ذیل است:- مقبولیت(Acceptibility) ملاک مقبولیت شامل میزان پاسخ دهی (Response rate) با پوشش برنامه تعیین شد. پوشش در سال اول 66% و در سال دوم 53% بوده است.- هزینه / کارایی (منابع صرف شده برای شناسایی یک بیمار)اندازه گیری این شاخص در این برنامه مد نظر نبوده و داده های آن در دسترس نیست.- نسبت بیماران تشخیص داده شدهدرصد موارد بدخیم به کل موارد بیوپسی (تست مثبت) برای دو دوره غربالگری معادل 7% به دست آمده که تفکیک سالانه آن به شرح ذیل است:سال اول:نسبت موارد بدخیم به کل جمعیت معاینه شده (در صد هزار نفر): Pick –up rate = 28درصد موارد بدخیم به کل موار بیوپسی شده: 15%سال دوم:نسبت موارد بدخیم به کل جمعیت معاینه شده (در صد هزار نفر): pick – up rate = 10درصد موارد بدخیم به کل موارد بیوپسی شده: 2%- نسبت افراد تست مثبت که پی گیری، تشخیص و درمان شده اندسال اول 92% از افرادی که توسط کاردان و بهورز مشکوک به توده پستان تشخیص داده شدند به پزشک عمومی مراجعه کرده اند (8% ریزش) و 25% از افرادی که توسط پزشک عمومی مشکوک به توده پستان تشخیص داده شدند به متخصص جراحی (75% ریزش) مراجعه کرده اندنسبت موارد بدخیم به کل مشکوکین معاینه کاردان / بهورز = 0.1%سال دوم : 77% از افرادی که توسط کاردان بهورز مشکوک به توده پستان تشخیص داده شدند به پزشک عمومی مراجعه کرده اند (23% ریزش) و 45% از افرادی که توسط پزشکان عمومی مشکوک به توده پستان تشخیص داده شدند به متخصص جراحی (55% ریزش) مراجعه کرده اند- نسبت موارد بدخیم به کل مشکوکین معاینه کاردان / بهورز = 0.1%اطلاعات موارد تشخیص داده شده توسط جراح، از نظر درمانی در دسترس نیست.2- معیار اثر بخشی برنامه از نظر شاخص ها و روش اندازه گیری و مقادیر شاخص ها به شرح ذیل است:- میزان کاهش مرگ اختصاصی در بیماران شناسایی شده در برنامه غربالگریمقایسه میزان مرگ اختصاصی در بیماران شناسایی توسط غربالگری با میزان مرگ اختصاصی در بیماران شناسایی شده با علایم بیماری (گروه کنترل) به علت عدم دسترسی به سیستم ثبت سرطان امکان پذیر نیست.- میزان کاهش Stage سرطان پستان توسط غربالگری نسبت به Stage سرطان های شناخته شده با علایمStage ها در سال اول عبارتند از (IV) 23%،(III)  33%،(II)  33%،(I)  11% و در سال دوم داده های مورد نیاز در دسترس نیستند. همچنین مقایسه Stage های فوق با Stage بیماران شناسایی شده با علایم (گروه کنترل) به علت عدم دسترسی به گروه کنترل (فقدان سیستم ثبت سرطان) مقدور نیست.- درصد بیماران سرطانی توسط غربالگری شناخته شده اندتعیین نسبت (درصد) بیماران شناسایی شده توسط غربالگری در کل موارد سرطان ثبت شده، به علت فقدان سیستم ثبت سرطان مقدور نیست.طبق نتایج فوق، میزان پوشش برنامه غربالگری مناسب نبوده و به مرور زمان کاهش داشته و گروه های سنی مناسب را نیز تحت پوشش قرار نداده است. ریزش زیاد افراد مشکوک به توده پستان در مراحل مختلف (در مرحله ارجاع به پزشک عمومی و در مرحله ارجاع به متخصص جراحی) نشان دهنده این است که سیستم شبکه بهداشتی نتوانسته افراد مورد نظر را به طور کامل پی گیری کند. این افراد با مثبت کاذب و یا مبتلا به سرطان پستان بوده و به علت نشان دار شدن به یک بیماری وخیم با بیشترین احتمال به سایر بخش های احتمال به سایر بخش های بهداشت و درمان مراجعه کرده و متحمل هزینه های تشخیصی شده و در ضمن اطلاعات تشخیصی و درمانی آنها نیز قابل دستیابی شده است. به طور کلی تمامی شاخص های اثر بخشی این برنامه به علت فقدان گروه کنترل غیر قابل اندازه گیری است، لذا سیاست گذاران برنامه های بهداشتی باید در نظر داشته باشند که برنامه های غربالگری سرطان در این کشور به علت هزینه های گزاف آن (ناشی از نیاز به تحت پوشش قرار دادن جمعیت های بزرگ نیاز به پی گیری آنها) و به علت خطیر بودن بیماری نیازمند مدیریت صحیح پی گیری موارد منفی کاذب و موارد مثبت کاذب است. باید از نظر اثر بخشی برنامه غربالگری قابل بررسی باشند. در ضمن فقدان برنامه ثبت سرطان در این کشور امکان تعیین اثربخشی برنامه های غربالگری را غیر ممکن می کند و به طور کلی به نظر می رسد که اولین مرحله جهت کنترل هر گونه سرطان در این کشور عبارت از برنامه ریزی جهت راه اندازی سیستم ثبت جمعیتی سرطان است.

با توجه به شیوع بالای انجام عمل سزارین و به منظور شناسایی عوامل زمینه ساز آن، مطالعه ای به روش مقطعی در شهر تهران به اجرا در آمد. جمعیت مورد مطالعه کلیه زنان بارداری بودند که از آذرماه 1377 تا فروردین ماه 1378 برای زایمان به هشت بیمارستان تحت بررسی (دو بیمارستان خصوصی و شش بیمارستان دولتی) مراجعه کرده بودند. یافته ها نشان دادند که شیوع عمل جراحی سزارین در زنان اول زا و چندزا به ترتیب 26.8 و 25.5 درصد است. بالاترین شیوع در بیمارستان های خصوصی %78.5) و (%87.4 مشاهده گردید.در شش بیمارستان دولتی شیوع عمل جراحی سزارین بین 14.6-39.2 درصد بود. شیوع عمل جراحی سزارین با وضعیت اجتماعی - اقتصادی، سطح تحصیلات و وضعیت اشتغال مادر ارتباط معنادار آماری نشان داد (P<0.000).

یکی از مسایل بهداشتی مطرح در غالب جوامع، سلامت سالمندان است. از نتایج با اهمیت پیشرفت های علم پزشکی، رشد تعداد و امید به زندگی این بخش از جمعیت است. طراحی برنامه های مداخله ای جهت ارتقای سلامت سالمندان، شناخت وضعیت فغلی آنان ضروری می نماید. مطالعه حاضر، یک مطالعه مقطعی است که در آن میزان تقاضا و مراجعه برای دریافت خدمات درمانی در سالمندان شهر تهران مورد بررسی قرار گرفته است. از 424 سالمند )بالاتر از 60 سال( مورد بررسی قرار گرفته، 169 مورد طی دو ماه شکایات جسمی و روانی را اظهار داشته اند که میزان تقاضا و مراجعه برای دریافت خدمات درمانی به ترتیب 200 و 166 بار بوده است.از طرف دیگر میزان تقاضا و مراجعه برای 100 نفر سالمند در سال به ترتیب 283 و 235 بار است که تفاوت این دو عدد یعنی 48 بار میزان عدم مراجعه را می نمایاند.میزان تقاضا در گروه های مختلف سنی سالمندان تفاوت معنی دار نشان می دهد (P<0.0001) و این در حالی است که تفاوت میزان تقاضا در گروه های زنان و مردان سالمند نیز معنی دار است: P=0.003)، 95% CI=1.2-2.66، (Odds ratio=1.69بیشترین بار تقاضا در گروه بیماری های قلبی - عروقی، موسکولواسکلتال و اعصاب و روان بوده که به ترتیب 75، 65 و 31 بار به ازای هر 100 نفر سالمند در سال است. با توجه به این که این مطالعه بخشی از مطالعه بزرگتری است که 5649 نفر از مردم شهر تهران را در بر می گیرد، نکته حایز اهمیت دیگر وجود تفاوت معنی دار در میزان تقاضای جمعیت سالمند )بالاتر از 60 سال( و غیر سالمند )پایین تر از 60 سال( است. P<0.0001)، 95% CI=2.65-4.06، (Odds ratio=3.28براساس یافته های این بررسی می توان نتیجه گرفت افراد سالمند نسبت به افراد غیر سالمند آسیب پذیرتر هستند. و در بین گروه های سنی افراد سالمند، گروه های سنی بالاتر از 70 سال در معرض خطر بیشتری قرار دارند. علاوه بر این زنان سالمند نسبت به مردان سالمند در معرض خطر بیشتری قرار دارند.میزان تقاضا و مراجعه برای 100 نفر سالمند در سال به ترتیب 283 و 235 بار است که بیشترین بار تقاضا در گروه بیماری های قلبی - عروقی، موسکولواسکلتال و اعصاب و روان بوده است، که این نکته اهمیت تدوین برنامه های مداخله ای در این زمینه ها را بیش از پیش مورد تاکید قرار می دهد.