بینا
سال:1389 | دوره:16 | شماره:1 (پی در پی 62) |تعداد مقالات:18

هدف: تعیین میزان بروز و شیوع قوز قرنیه (KCN) در استان یزد.روش پژوهش: در طی یک سال (مرداد ماه 1387 الی تیر ماه 1388) کلیه موارد جدید بیماری قوز قرنیه بر مبنای مراجعه بیمار و شک بالینی کلیه چشم پزشکان و اپتومتریست های استان یزد ثبت و ارجاع شدند. افرادی که کمتر از 6 ماه در سال در استان سکونت داشتند یا قبل از شروع مطالعه مورد شناخته شده KCN بودند، از مطالعه حذف گردیدند. پس از ارجاع اولیه افراد به درمانگاه چشم پزشکی بیمارستان شهید صدوقی یزد از کلیه بیماران توپوگرافی به عمل آمد. نتیجه معاینات اولیه به همراه توپوگرافی بیماران توسط دو نفر چشم پزشک دارای فلوشیپ قرنیه مورد ارزیابی قرار گرفت و موارد مبتلا یا مشکوک به KCN حداقل در یک چشم مجددا فراخوان شدند و بر مبنای معاینات کامل چشم به پنج گروه بالینی(clinical KCN) ، early KCN، مشکوک suspect) )،PMD  (pellucid magical degree) ، بیماری های قرنیه تقسیم شدند. میزان بروز بر مبنای تقسیم موارد جدید به جمعیت ساکن استان در سال 1388 و شیوع بر مبنای امید به زندگی معادل 73 سال در ایران محاسبه گردید.یافته ها: از مجموع 685 مورد ارجاع، 149 نفر بر اساس معیارهای خروج از مطالعه حذف شدند. تعداد 28 نفر از واجدین شرایط همکاری ننمودند (درصد پاسخگویی 95 درصد) و از 536 شرکت کننده توپوگرافی به عمل آمد. از بین شرکت کنندگان، 256 نفر (47.7 درصد) دارای توپوگرافی مشکوک یا مبتلا به KCN حداقل در یک چشم بودند که از بین آنان 39 نفر در فراخوان مجدد شرکت نکردند و تنها بر اساس تصاویر توپوگرافی طبقه بندی شدند (32 نفر مبتلا، 6 نفر مشکوک و 1 نفر در گروه سایر بیماری های قرنیه). از بین 217 بیماری که مورد معاینه مجدد و کامل چشم قرار گرفتند، 108 نفر در گروه بالینی، 72 نفر در گروهearly ، 20نفر در گروه مشکوک، 9 نفر در گروه PMD و 8 نفر در گروه سایر بیماری های قرنیه قرار گرفتند. با و بدون در نظر گرفتن موارد مشکوک، میزان بروز یک ساله KCN بین 22.3 الی 24.9 بیمار به ازای یک صد هزار نفر جمعیت استان یزد و شیوع موارد بالینی بیماری بین 1.4 الی 1.55 درصد برآورد گردید.نتیجه گیری: بروز و شیوع قوز قرنیه در استان یزد به مراتب بالاتر از نژاد سفید اروپایی و مشابه ارقام مربوط به جمعیت آسیایی می باشد. نتایج این تحقیق بر لزوم انجام مطالعات ژنتیکی و بالینی گسترده جهت تعیین علت این تفاوت و نیز تدارک امکانات ارایه درمان به موقع به بیماران تاکید می نماید.

ایران از جمله کشورهایی است که تاریخ درخشانی در زمینه پزشکی، چشم پزشکی و علم اپتیک داشته و دانشمندان بسیاری را نیز تاکنون به دنیا معرفی نموده است. تاریخ چشم پزشکی ایران شاید به حدود 6000 سال پیش باز گردد، اما متاسفانه از آن دوران هیچ مدرک یا سنگ نوشته ای برجای نمانده است. قدیمی ترین نوشته موجود در ارتباط با چشم پزشکی مربوط به بخش هایی از کتاب اوستا می باشد. تاسیس دانشگاه جندی شاپور نزدیک به 1600 سال پیش تحولی عظیم در تمام علوم از جمله چشم پزشکی ایجاد کرد. در این مجال قصد داریم به صورت اجمالی خدمات و فعالیت های دانشمندان بزرگ ایرانی را در زمینه چشم پزشکی معرفی نماییم. در پایان به اختصار به تاریخچه چشم پزشکی نوین نیز اشاره می گردد.

هدف: مقایسه حدت بینایی و نتایج عیب انکساری بیماران پس از پیوند لایه ای عمیق قدامی قرنیه (DALK) به روش انور، بر اساس میزان موفقیت تشکیل حباب بزرگ (big-bubble) حین عمل پیوند.روش پژوهش: در این مطالعه هم گروهی موازی گذشته نگر(parallel historical cohort) ، چشم هایی که به علت قوز قرنیه تحت عمل جراحی DALK به روش حباب بزرگ قرار گرفته بودند به دو گروه تقسیم شدند. در گروه (1) لایه دسمه برهنه به دست آمد و در گروه (2) به علت عدم تشکیل حباب بزرگ به اجبار جداسازی دستی و لایه لایه قرنیه انجام شد. دو گروه بر اساس بهترین دید اصلاح شده با عینک(BSCVA) ، مقدار آستیگماتیسم حاصل از کراتومتری و عیب انکساری در ماه های 1، 3، 6، 12 و حداقل 3 ماه پس از برداشتن تمام بخیه ها با یکدیگر مقایسه شدند.یافته ها: در مجموع 110 چشم با سابقه عمل DALK به علت قوز قرنیه وارد مطالعه شدند. در 93 چشم ( 84.5 درصد)، لایه دسمه برهنه به دست آمد (گروه 1) و در 17 چشم ( 15.4درصد) مقداری از استرومای خلفی در محل باقی ماند (گروه 2). میانگین مدت زمان پی گیری بیماران 20 ±8 و 20 ±7 ماه (P=0.68) به ترتیب در گروه (1) و (2) بود. در ماه های اول(P=0.001) ، سوم  (P<0.001) ششم (P=0.003) و دوازدهم (P=0.002) بعد از عمل،BSCVA در گروه اول به صورت معنی داری از گروه دوم بهتر بود، اما در پایان مطالعه تفاوت معنی داری بین دو گروه مشاهده نگردید (P=0.18) دو گروه از نظر آستیگماتیسم کراتومتری و عیب انکساری معادل کروی در طی مدت پی گیری با یکدیگر قابل مقایسه بودند.نتیجه گیری: باقی ماندن استرومای خلفی قرنیه حین عمل DALK به روش انور، بهبود دید را به تاخیر می اندازد، البته سرانجام حدت بینایی معادل افرادی خواهد شد که حین پیوند به غشای دسمه برهنه دست می یابند.

هدف: این تحقیق با هدف ارزیابی ضخامت لایه فیبر عصبی شبکیه(RNFL) ، به وسیله دستگاه OCT سه بعدی (optical coherence tomography)  در یک جمعیت سالم ایرانی و مقایسه نتایج با دستگاه OCT II (نسل دوم دستگاه) صورت پذیرفت.روش پژوهش: در این مطالعه توصیفی مقطعی (cross - sectional)، 96 فرد سالم ایرانی در محدوده سنی 25 – 53 سال بررسی شدند. یک چشم افراد به صورت تصادفی انتخاب و ضخامت لایه فیبر عصبی شبکیه (RNFL)، به وسیله دستگاه OCT سه بعدی و OCT II اندازه گیری شد. هم چنین در چشم های تحت بررسی، ارزیابی میدان بینایی (پریمتری) استاندارد بدون رنگ، ضخامت قسمت مرکزی قرنیه و بیومتری صورت پذیرفت. میزان عیب انکساری، قطر عمودی و افقی قرنیه و ناحیه دیسک بینایی نیز مورد بررسی قرار گرفت.یافته ها: متوسط RNFL به وسیله دستگاه OCT سه بعدی (75.50 ±8.38 میکرومتر) به صورت قابل ملاحظه ای از مقادیر  144.10 ±33.23) OCT IIمیکرومتر) کم تر بود (P<0.001). از نظر متوسط ضخامت RNFL بر اساس OCT سه بعدی بین جنس مذکر و مونث (P=0.9) و نیز چشم های سمت راست یا چپ (P=0.17) اختلاف معنی داری یافت نگردید. هم چنین متوسط RNFL با سن بیماران  (P=0.95)طول قدامی خلفی کره چشم (P=0.32)، معادل کروی عیب انکسار (P=0.21)، ضخامت ناحیه مرکزی قرنیه (P=0.66) و مساحت دیسک بینایی (P=0.31) ارتباط آماری نداشت. رابطه مستقیم و معنی داری بین RNFL و قطر عمودی و افقی قرنیه مشاهده شد.(P=0.03)نتیجه گیری: متوسط ضخامت فیبر عصبی شبکیه بر اساس مقادیر دستگاه OCT سه بعدی در مقایسه با دستگاه OCT II کم تر می باشد. بنابراین در کاربرد هر وسیله، لازم است مقیاس پایه متفاوت جهت تفسیر نتایج مورد استفاده قرار گیرد.

هدف: بررسی رابطه پلی مورفیسم پروموتور ژن TNF-a در دو جایگاه -1031T/C و-308G/A  و بروز علایم چشمی بیماری بهجت.روش پژوهش: تعداد 53 نفر از مبتلایان به بیماری بهجت از جمعیت آذری ایران پس از معاینه بالینی، جهت بررسی ژنتیکی وارد یک مطالعه مورد– شاهدی شدند. هم زمان 79 فرد سالم از همان جمعیت که رابطه خویشاوندی با یکدیگر یا با بیماران و سابقه ابتلا به بهجت یا بیماری التهابی دیگری نداشتند، به عنوان گروه کنترل در نظر گرفته شدند. پلی مورفیسم های –1031T/C و –308G/A از ناحیه پروموتور ژن TNF-a مورد بررسی قرار گرفت تا رابطه این پلی پورفیسم ها و بروز علایم چشمی بیماری بهجت مشخص گردد. جهت مقایسه آلل ها از آزمون آماری کای مربع، تصحیح Yates یا آزمون دقیق فیشر استفاده شد.یافته ها: مقایسه توالی آلل ها و ژنوتیپ پلی مورفیسم-308G/A  TNF-a، تفاوت قابل ملاحظه ای را بین افراد سالم و بیمار نشان نداد (P=0.234). برخلاف آن پلی مورفیسم آلل های TNF-a -1031T/C بین افراد بیمار و گروه کنترل متفاوت بود (P=0.0006). هاپلوتیپ TNF-a-1031T-308G نیز با کاهش احتمال ابتلا به بهجت همراه بود (P<0.0001). هاپلوتیپ TNF–a- 1031T – 308A با کاهش احتمال ابتلا رابطه داشت. در بررسی پلی مورفیسم نواحی TNF-a -1031T/C و-308GA  TNF-a، توالی آلل T و G با بروز علایم مختلف چشمی (واسکولیت شبکیه، یووییت قدامی و خلفی) رابطه معنی داری نداشت (P=0.128).نتیجه گیری: با وجود آن که پلی مورفیسم آلل TNF-a-1031T/C با بیماری بهجت همراهی داشت، اما رابطه معنی داری بین انواع مختلف ها پلوتیپ و درگیری چشمی و با نوع درگیری چشمی مشاهده نشد.

هدف: بررسی تظاهرات بالینی و نتایج عملکردی و آناتومیک مداخلات جراحی در جداشدگی رگماتوژن شبکیه (RRD)  اطفال.روش پژوهش: در این مجموعه موارد توصیفی، کودکان مبتلا به RRD که در بیمارستان لبافی نژاد تهران در طول ده سال (1375 - 1384)، تحت عمل جراحی قرار گرفته و حداقل 6 ماه پی گیری شده بودند، مورد مطالعه قرار گرفتند. با توجه به علت جداشدگی شبکیه، بیماران به 5 گروه اصلی ناهنجاری های مادرزادی – تکاملی (48 چشم)، ضربه (54 چشم)، نزدیک بینی (12 چشم)، سابقه قبلی جراحی چشم (10 چشم) و علل دیگر (3 چشم) تقسیم شدند. متغیرهای مورد بررسی شامل خصوصیات جمعیتی، بالینی، نتایج جراحی و خصوصیات چشم مقابل بود.یافته ها: تعداد 127 چشم از 108 بیمار (80.6 درصد مرد) با میانگین سن 12.1±4.1 سال، وارد مطالعه شدند. عمل جراحی اولیه در 31 درصد از چشم ها، اسکلرال باکل و در 63 درصد ویترکتومی بود. بیماران به طور متوسط 34±21 (میانه 33) ماه پی گیری شدند. چسبندگی مجدد شبکیه در 79.4 درصد چشم ها در آخرین پیگیری مشاهده گردید. حدت بینایی معادل 20.200 یا بیشتر در 14 درصد چشم ها قبل از عمل وجود داشت که در آخرین پیگیری به 47.9 درصد افزایش یافت .(P=0.001) در بررسی چشم مقابل بیماران، در 82.2 درصد موارد، سایر بیماری های شبکیه (اغلب استحاله لاتیس) مشاهده گردید.نتیجه گیری: در این مطالعه، علت اصلی جداشدگی رگماتوژن شبکیه در اطفال ضربه و اختلالات مادرزادی – تکاملی شناخته شد. با وجود پیچیدگی جداشدگی رگماتوژن شبکیه و اختلالات تهدید کننده بینایی در کودکان، نتایج ساختاری و عملکردی جراحی قابل قبول می باشد. با توجه به شیوع بالای مشکلات چشم مقابل در کودکان مبتلا، معاینات منظم افتالموسکوپی در بیماران در معرض خطر توصیه می شود.

هدف: مطالعات اخیر وجود پدیده جبرانی معکوس چشم (COCT: compensatory ocular countertorsion) متعاقب تیلت یا کج کردن طرفی سر را مورد تردید قرار داده اند، بدین منظور این مطالعه جهت تعیین نحوه عملکرد پدیده COCT صورت پذیرفت.روش پژوهش: تعداد 80 چشم مبتلا به آستیگماتیسم منظم برابر یا بیش از 2 دیوپتر با اتورفرکشن سیکلوپلژیک وارد مطالعه شدند. افراد مورد مطالعه غیر از عیب انکساری، اختلال چشمی دیگری نداشتند. اتورفرکشن عینی (objective) در حالت اولیه با قرار گرفتن سر در حالت عمودی و همچنین در زوایای 5، 10، 15، 20 و 25 درجه در سمت راست و چپ انجام گرفت. هر گونه تغییری در محور آستیگماتیسم به عنوان اختلال COCT در نظر گرفته شد. جهت انجام محاسبات فوق یک وسیله تیلتومتر طراحی شد که بدون ایجاد اختلال در انجام اتورفرکشن در وضعیت های مختلف، بر روی سر بیمار قرار می گرفت.یافته ها: تعداد 70 چشم مراحل مطالعه را به طور کامل طی کردند. میانگین سن بیماران- 48) 26.5±4.96  15) سال و میانگین میزان چرخش معکوس جبرانی چشم برابر با (0– 5) 1.87±1.81 درجه در تیلت 5 درجه سر و(0– 20) 6.91±4.96درجه در تیلت 25 درجه سر بود. میزان چرخش معکوس چشم در تغییر محل سر به طرف چپ به طور معنی داری کمتر از میزان چرخش معکوس چشم در موقعیت تیلت به سمت راست بود (P<0.026). میزان Incyclotorsional COCT در یک چشم الزاما با مقدار Excyclotorsional COCT چشم مقابل برابر نبود، اما در مجموع این عدم هماهنگی چرخش دو چشم از نظر آماری معنی دار نبود (P>0.237).نتیجه گیری: COCT یک پدیده غیرقابل اعتماد است. کوچک ترین مقدار تیلت می تواند منجر به اشتباه در تعیین محور آستیگمات در زمان تعیین عیوب انکساری گردد.

هدف: مقایسه نتایج (AHBT) Anchored hang-back technique و (CHBT) Conventional hang-back technique در رسس دوطرفه عضلات راست خارجی بیماران مبتلا به اگزوتروپی XT)).روش پژوهش: در یک مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی، 60 بیمار مبتلا بهXT، به تعداد مساوی مورد عمل جراحیCHBT  (گروه1) یا AHBT (گروه 2) قرار گرفتند. متغیرهای مورد بررسی شامل مقدار انحراف قبل و بعد از عمل، سن، جنس، مقدار رسس و عوارض عمل بودند.یافته ها: میانگین سن بیماران گروه (1) و (2) به ترتیب (3-42) 14.2±10.3و3-42) 11.5±9.3 ) سال و میانگین انحراف دور و نزدیک قبل از عمل برای گروه (1)، به ترتیب 35±7.0 و 34.6±6.8 پریزم دیوپتر (PD) و در گروه (2) به ترتیب، 34.6±7.1 و PD33.3±7.7 بود. میانگین انحراف نهایی دور و نزدیک بعد از عمل در گروه اول به ترتیب 8±9.4 و PD 7.2±9.1 و در گروه دوم،8.7±7.8  و PD 8.1±7.5 بود که دو گروه اختلاف معنی داری نداشتند (مقایسه انحراف نزدیک P=0.48 و مقایسه انحراف دور (P=0.98 در پی گیری نهایی، 63.3 درصد از بیماران گروه اول و 60 درصد از بیماران گروه دوم، در محدوده 10 PD از ارتوتروپی قرار داشتند. عارضه جدی نظیر سوراخ شدن گلوب، الگویA ، 7 و انحراف عمودی، در هیچ کدام از اعضای دو گروه مشاهده نشد. تفاوت آماری معنی داری در میزان موفقیت (P=0.79) و عوارض عمل بین دو گروه یافت نگردید.نتیجه گیری: میزان موفقیت دو روش CHBT و AHBT در رسس عضلات راست خارجی بیماران مبتلا به اگزوتروپی قابل مقایسه می باشد و هر دو شیوه از نتایج مطلوبی برخوردار هستند.

هدف: بررسی ارتباط بین اعوجاجات رده بالا (HOAS: high order aberrations) و عملکرد حساسیت کنتراست (CSF: contrast sensitivity function) در افراد نزدیک بین.روش پژوهش: در این مطالعه مقطعی، HOAs و CSF در 70 چشم نزدیک بین با مردمک 6 میلی متری اندازه گیری شد. مساحت زیر منحنی لگاریتم حساسیت کنتراست (AULCSF: area under log CSF) محاسبه و قطر مردمک در شرایط فتوپیک محاسبه گردید. ارتباط معنی دار بین CSF و متغیرهای مختلف بر اساس مجذور ضریب همبستگی پیرسون (R2) تعیین شد.یافته ها: تعداد 70 چشم راست از 70 فرد نزدیک بین با میانگین سن 26.6±5.7 سال مورد مطالعه قرار گرفت. متوسط معادل کروی عیب انکساری با قطره سیکلوپلژیک و آستیگماتیسم به ترتیب  - 4.97±1.6و0.93±0.5  دیوپتر بود. AULCSF به طور بارز با معادل کروی عیب انکساری P=0.02) وR2=0.57 ) ،(RMS) root mean square  کل اعوجاجات رده بالا P=0.03) و (R2=0.065 و RMS اعوجاج کروی P=0.004 وR2=0.037 ) ارتباط معکوس و با سن، اندازه مردمک در شرایط فتوپیک و آستیگماتیسم و اعوجاج کما ارتباط معنی داری نداشت.نتیجه گیری: اعوجاج رده چهارم و اعوجاج کروی به صورت مشخص بر CSF افراد نزدیک بین اثر منفی می گذارد. البته این اثر تنها مربوط به اعوجاجات نمی باشد. سایر عوامل از جمله اجزای واقع در مسیر عصب بینایی نیز باید مدنظر قرار گیرند.

هدف: بررسی پیامد بینایی و عوارض سگمان خلفی ناشی از پارگی کپسول خلفی و خروج مایع زجاجیه حین جراحی فیکوامولسیفیکاسیون.روش مطالعه: در این مطالعه به روش هم گروه تاریخ (historical cohort)، پرونده بیمارانی که طی سال های 1385 و 1386 در بیمارستان لبافی نژاد تهران، تحت عمل جراحی فیکوامولسیفیکاسیون و کارگذاری لنز داخل چشمی قرار گرفته و حین جراحی دچار خروج مایع زجاجیه (vitreous loss) شده بودند، به عنوان گروه دارای عارضه بررسی و اطلاعات لازم شامل بهترین حدت بینایی اصلاح شده (BCVA) پس از 6 ماه پیگیری و عوارض پس از جراحی ثبت گردید. گروهی دیگر از بیماران که در طی همان دوره زمانی تحت جراحی فیکوامولسیفیکاسیون بدون عارضه قرار گرفته بودند به صورت تصادفی انتخاب و به عنوان گروه شاهد در نظر گرفته شدند.یافته ها: در طول مدت مطالعه، 70 بیمار پس از جراحی فیکو دچار خروج مایع زجاجیه شدند. از بین این افراد، 39 بیمار (56 درصد) پس از عمل دارای BCVA معادل 20.40 و بهتر بودند. در گروه شاهد، اطلاعات مربوط به 79 بیمار جمع آوری گردید که 62 بیمار (78 درصد) پس از عمل دارای  20.40 BCVA و بهتر بودند (P<0.001). در گروه خروج مایع زجاجیه، 4 مورد ادم سیستویید ماکولا (CME) و 6 مورد ادم ماکولای مقاوم به درمان (CSME) و در گروه کنترل تنها 2 مورد CME مشاهده گردید .(P<0.05) همچنین 4 مورد جداشدگی شبکیه ایجاد گردید که همگی در گروه اول قرار داشتند .(P<0.05)نتیجه گیری: یافته های این مطالعه نشان می دهد که خروج مایع زجاجیه در حین جراحی فیکوامولسیفیکاسیون به طور معنی داری سبب کاهش BCVA پس از عمل می شود. همچنین این عارضه شانس بروز پیامدهایی مانند ادم ماکولا و جداشدگی شبکیه را افزایش می دهد.

لنفانژیوم اربیت یک ناهنجاری عروقی مادرزادی فاقد جریان خون و یا همراه جریان خون ناچیز و مجزا از جریان خون سیستمیک می باشد. نوع و علایم بالینی به محل قرارگیری ضایعه، درگیری بافت های اطراف یا نسوج داخل جمجمه، سابقه قبلی ضربه و عفونت دستگاه تنفس فوقانی وابسته است. جهت تشخیص این بیماری از تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI)، داپلراولتراسوند و سی تی اسکن استفاده می گردد. به استثنای موارد تهدیدکننده بینایی و یا ایجاد مشکلات ظاهری، بهترین نوع برخورد با ضایعه، تحت نظر قرار دادن بیمار می باشد. در مواردی که درمان اجتناب ناپذیر است، انتخاب روش درمانی بر اساس یافته های بالینی و تصویربرداری هر بیمار به صورت جداگانه صورت می پذیرد

هدف: معرفی یک مورد بروز لنفانژیوم در غده اشکی.معرفی بیمار: پسر بچه ای 6 ساله با بیرون زدگی (پروپتوز) ناگهانی و جابجایی کره چشم به سمت راست، پایین و داخل به درمانگاه اکولوپلاستیک بیمارستان لبافی نژاد مراجعه نمود. در تصویربرداری سی تی اسکن، بزرگی غده اشکی چشم راست به صورت ناهمگن مشاهده شد. پاسخ به درمان استروییدی قابل ملاحظه نبود و بیمار کاندید جراحی گردید. در طی عمل توده کیستی و خروج مایع سیاه رنگ از آن مشاهده گردید. در نمونه بافت شناسی تشخیص لنفانژیوم غده اشکی تایید شد. علایم بالینی بیمار پس از جراحی بهبود یافت و طی پیگیری یک ساله توده عود ننمود.نتیجه گیری: لنفانژیوم یکی از علل محتمل تورم حاد غده اشکی به ویژه در کودکان و نوجوانان می باشد و در مورد احتمال عود کیست شکلاتی می بایست به والدین تذکر داده شود.

هدف: گزارش یک مورد بیمار مبتلا به پسودوگزانتوما الاستیکوم با تظاهرات چشمی.معرفی بیمار: آقای 36 ساله با کاهش دید هر دو چشم از حدود 2 سال قبل به درمانگاه چشم بیمارستان لبافی نژاد مراجعه کرد. در فوندوسکوپی نمای پوست پرتقالی و آنژیویید استریک با درگیری مرکز فووه آ مشهود بود. پس از انجام بیوپسی پوست ناحیه گردن، تشخیص پسودوگزانتوما الاستیکوم مسجل گردید.نتیجه گیری: با توجه به درگیری سیستم های مختلف بدن در بیماری پسودوگزانتوما الاستیکوم یافته های چشمی می تواند در تشخیص سریع و دقیق بیماری کمک کننده باشد.