مجله انجمن آنستزیولوژی و مراقبت های ویژه ایران
سال:1387 | دوره:30 | شماره:64-63 |تعداد مقالات:12

مقدمه: از زمان پیدایش بیهوشی نیاز به پایش به ویژه از نظر اکسیژناسیون و اسید و باز همیشه وجود داشته است. برای این بررسی دستگاه های  گوناگونی تهیه شده اند که یکی از مفیدترین آنها ارزیابی گازهای خون شریانی است. این روش، روشی تهاجمی است که استفاده از آن در مورد تمام بیماران امکانپذیر نیست. استفاده از این روش با توجه به تهاجمی بودن و عوارض بالقوه ای که دارد محدود به بیماران خاصی است. لذا در این بررسی بیماران از نظر وضعیت اسید و باز در خون شریانی با وریدهای پشت دست که روشی راحت تر و با عوارض کمتر است مورد ارزیابی قرار گرفتند.مواد و روش ها: 20 بیمار با کلاس ASA 1 و 2 در این مطالعه آینده نگر وارد شدند. حدود 15 دقیقه پس از القا بیهوشی با رعایت شرایط استریل ابتدا نمونه خون شریانی دست (رادیال) و بالافاصله پس از آن خون وریدی پشت دست گرفته شد و به آزمایشگاه گازهای خون فرستاده شد.نتایج: در این مطالعه میانگین فشار اکسیژن، فشار دی اکسید کربن، اشباع اکسیژن خون و اسیدیته در نمونه های خون شریانی و وریدی با هم اختلاف معنی داری داشتند (p<0.01). بی کربنات در نمونه های خون وریدی و شریانی با هم اختلاف معنی داری نداشتند (p>0.05).بحث: با توجه به اختلاف معنی دار بین خون شریانی و وریدی از لحاظ فشار اکسیژن، فشار دی اکسید کربن و اسیدیته نمی توان از خون وریدی به عنوان جایگزینی مطمئن برای خون شریانی جهت ارزیابی اکسیژناسیون و وضعیت اسید و باز بیماران استفاده کرد.

مقدمه: ایران از نظر سنی جزو کشورهای جوان محسوب می شود و کاهش سطح هوشیاری با علل توکسیک از مهم ترین دلایل مراجعه بیماران به سرویس های اورژانس محسوب می شود که در صورت تشخیص صحیح و درمان مناسب از مورتالیتی کمتری در مقایسه با سایر علل برخوردار است. این تحقیق با هدف تعیین علل کاهش سطح هوشیاری در بیماران بستری شده در بخش مراقبت های ویژه مسمومان بیمارستان لقمان حکیم در نیمه دوم سال 1383 انجام شد.مواد و روش ها: تحقیق به روش توصیفی روی 263 بیمار بستری در بخش مراقبت های ویژه مسمومان بیمارستان لقمان حکیم که دچار کاهش سطح هوشیاری با گریدهای 2 یا 3 یا 4 بودند و بیشتر از 10 سال سن داشتند، انجام شد. پرسشنامه هایی تهیه شد که اطلاعات مربوط به سن، جنس، درجه کاهش سطح هوشیاری، علت کاهش سطح هوشیاری، علت مصرف دارو و یا سم و فرجام در آنها نوشته می شد. این پرسشنامه ها در بالین بیمارانی که در بخش مراقبت های ویژه بستری بودند و شرایط ورود به مطالعه را داشتند پر می شد و سپس اطلاعات خام کدگذاری شده و از طریق برنامه SPSS وارد حافظه رایانه گردید و تجزیه و تحلیل آماری از طریق آزمون کای اسکوار انجام گرفت.یافته ها: از 263 بیمار تحت مطالعه %59.7 مرد و %40.3 زن بودند. میانگین سنی 30.2±11.9، میانگین سنی 26 سال، محدوده سنی 11 تا 76 سال و بیشترین گروه سنی (%45.3) 21-30 بود. شایع ترین مواد عامل کاهش سطح هوشیاری شامل ضدافسردگی های سه حلقه ای (%26)، تریاک و مواد شبیه آن (%18.6)، بنزودیازپین ها (%15.4)، مواد نامعلوم (%9.7)، سموم اورگانوفسفره (%7.7)، بودند. مسمومیت تصادفی %23.6 و مسمومیت به قصد خودکشی %76.4 بود. از کل مراجعان %81.4 بهبود یافتند و %18.6 فوت کردند.نتیجه گیری: بیشتر مسمومیت ها به قصد خودکشی بوده و بیشترین مسمومان از گروه سنی جوانان بودند. لذا حمایت روحی و روانی بیشتر جوانان و تلاش برای کاهش انگیزه های خودکشی در آنان توصیه می شود. بیشتر موارد کوما به دنبال مسمومیت در نهایت بهبود پیدا می کنند.

مقدمه: بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه که تحت حمایت طولانی مدت تنفسی قرار می گیرند و دچار تغییرات آناتومیک و فیزیولوژیک ریوی خواهند شد. این تغییرات به صورت کاهش حجم های موثر ریوی به دنبال تجمع ترشحات ریوی و آتلکتازی ایجاد می شود که در نتیجه موجب کاهش تبادل گازهای خون شریانی و آلوئولی می گردد. حاصل این امر شنت ریوی بیش از حد و افت نسبت تهویه به جریان خون می شود. از راه های موثر در پیشگیری از این مشکل فیزیوتراپی قفسه صدری، تعویض و جابه جایی لوله تراشه و ساکشن به موقع ریه است. مطالعه حاضر به منظور بررسی تاثیر دو شیوه ساکشن ریه به صورت باز و بسته (فایبراپتیک) در بیماران تحت تنفس مکانیکی بستری در بخش های مراقبت ویژه صورت گرفته است.مواد و روش ها: در این بررسی تعداد 45 نفر از بیمارانی که در بخش مراقبت ویژه مرکز آموزشی درمانی طالقانی بستری بودند و حداقل 48 ساعت از تهویه مکانیکی آنها می گذشت و فاقد بیماری زمینه ای ریوی بودند به عنوان نمونه انتخاب شدند؛ سپس آنها در دو گروه 22 و 23 نفری تقسیم شده و به روش متقاطع هر یک از دو گروه به تنهایی ابتدا با استفاده از شیوه باز و 24 ساعت بعد با استفاده از شیوه فایبراپتیک تحت عمل ساکشن ریه قرار گرفتند. مقاومت راه هوایی، کمپلیانس ریه و فشار گازهای خون شریانی 15 دقیقه قبل و 15 دقیقه بعد از ساکشن با هر دو روش در نمونه ها اندازه گیری و در چک لیستی قید گردید.داده ها با استفاده از آمار توصیفی و T زوج مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.یافته ها: یافته های این بررسی نشان داد فشار اکسیژن خون شریانی پس از ساکشن باز 216 و پس از ساکشن بسته 189.7 بود که تفاوت این دو مقدار معنی دار (p=0.046) بود. همچنین فشار گاز کربنیک خون شریانی پس از ساکشن بسته (38.8) به طور معنی داری بیشتر از میزان آن پس از ساکشن باز (35.9) بود (p=0.001). میانگین مقاومت راه هوایی پس از ساکشن باز و بسته به ترتیب 25.4 و 24.7 بود که تفاوت این دو مقدار معنی دار بود (p=0.036). یافته ها در مورد میانگین کمپلیانس ریه نشان داد که این میانگین پس از ساکشن باز 45.9 و پس از ساکشن بسته نیز 45.9 بود که تفاوتی با هم نداشتند.نتیجه گیری: علی رغم اینکه در مطالعات متعددی ساکشن بسته را از نظر صرف زمان، هزینه و تاثیر بیشتر بر اکسیژن رسانی به بیماران تحت تنفس مکانیکی و نیز کاهش مقاومت راه هوایی و افزایش کمپلیانس ریه موثرتر عنوان کرده اند اما در بررسی ما ساکشن بسته تنها در کاهش مقاومت راه هوایی به طور معنی داری نسبت به روش باز موثرتر بوده است، بنابراین بررسی بیشتر این دو شیوه ساکشن به سایر همکاران پیشنهاد می شود.

مقدمه: همانند بعضی از بزرگسالان، درمان ناکافی درد بعد از عمل در کودکان نیز دیده می شود. کنترل درد بعد از عمل در کودکان مهم است، چرا که کنترل ناکافی درد میزان مورتالیتی و موربیدیتی را افزایش می دهد. یکی از روش های ساده و بی خطر کنترل درد بعد از عمل، تجویز استامینوفن به صورت رکتال است.هدف از این مطالعه مقایسه بی دردی حاصله و عوارض احتمالی تجویز استامینوفن رکتال با روش روتین ما یعنی تجویز پتیدین وریدی است.مواد و روش ها: در یک کارآزمایی بالینی 60 بیمار کودک در کلاس فیزیکی ASA I و سنین بین 1-10 سال کاندیدای عمل جراحی کوچک شکم با حداکثر طول مدت 1 ساعت تحت بیهوشی عمومی، در دو گروه مورد مطالعه قرار گرفتند. در یک گروه استامینوفن رکتال با دوز 20 میلی گرم/ کیلوگرم، پس از القا بیهوشی و در گروه دیگر پتیدین داخل وریدی 0.3 میلی گرم/ کیلوگرم در انتهای عمل داده شد. کیفیت ضددردی با استفاده از نمره بندی فیسز مورد ارزیابی قرار گرفت. در صورت نمره درد بالای 3 در هر دو گروه پتیدین اضافی تجویز و ثبت شد.نتایج: دو  گروه از نظر سن و وزن اختلاف معنی درای نداشتند نمره درد در گروه مطالعه و گروه کنترل در ریکاوری، 2 و 4 ساعت بعد از عمل در دو گروه تفاوت معنی داری نداشت. (p>0.05) میانگین پتیدین مصرفی بعد از عمل نیز در دو گروه با هم تفاوتی نداشت. 5.5±0.4) در گروه مطالعه در مقابل 5.7±0.7 در گروه کنترل (p>0.05).بحث: تجویز دوز 20 میلی گرم/ کیلوگرم از استامینوفن رکتال در مرحله القا بیهویش دارای اثرات مشخص بی دردی در اعمال جراحی مینور است. علاوه بر این کودکانی که درد پس از عمل کمتری دارند دچار تهوع و استفراغ کمتری نیز خواهند شد.

مقدمه: پره اکسیژناسیون با اکسیژن %100 قبل از القا بیهوشی در اطفال به دلیل کمبود ذخیره اکسیژن و مصرف بالای اکسیژن از اهمیت ویژه ای برخوردار است. در این مطالعه چهار روش پره اکسیژناسیون، تنفس در اکسیژن %100 به مدت 1، 2، 3، و 4 دقیقه مورد مقایسه قرار گرفتند.مواد و روش ها: تعداد 60 بیمار به صورت تصادفی در یکی از گروه های پره اکسیژناسیون 1، 2، 3 و 4 دقیقه تنفس عادی با اکسیژن %100 قرار گرفتند. درصد اشباع اکسیژن خون شریانی در هوای اتاق و پس از پره اکسیژناسیون با اکسیژن %100 و مدت زمان افت درصد اشباع اکسیژن خون شریانی به %98، %95، %92 و %90، در مورد تمامی بیماران ثبت شد.یافته ها: سه گروه از نظر میانگین سن، کلاس ASA، ضربان قلب و سطح اشباع اکسیژن خون شریانی قبل و پس از پره اکسیژناسیون اختلاف معنی داری نداشتند (p>0.05).آزمون آماری آنالیز واریانس نشان داد تفاوت معنی داری بین گروه 4 دقیقه تنفس با اکسیژن %100 با سایر گروه ها از نظر میانگین مدت زمان رسیدن سطح اشباع اکسیژن خون شریانی به %98، %95، %92 و %90 وجود دارد (p<0.0001).نتیجه گیری: با توجه به اینکه در اطفال رزرو خون بسیار کمی وجود دارد و مصرف اکسیژن دو برابر بالغین است لاجرم بهتر است برای آنان از روش 4 دقیقه پره اکسیژناسیون با اکسیژن %100 استفاده شود تا از حداکثر زمان برای لوله گذاری برخوردار باشیم.

زمینه و هدف: در چندین مطالعه استفاده از کتامین به عنوان درمان بی دردی پره امپتیو پس از عمل جراحی مورد اختلاف نظر است. هدف از این مطالعه بررسی کلینیکی اثرات تزریق پری تونسیلار دوزهای متعدد کتامین قبل از برش جراحی بر کاهش درد پس از عمل جراحی و مقایسه آن با تزریق پری تونسیلار نرمال سالین، قبل از عمل تونسیلکتومی کودکان است.روش بررسی: 75 بیمار با کلاس ASA یک و دو در محدوده سنی 3-12 سال تحت تونسیلکتومی وارد مطالعه از نوع دوسویه کور- تصادفی با کنترل گروه دارونما شدند. بیماران به سه گروه 25 نفری تقسیم گردیدند.تزریق پری تونسیلار در گروه دارونما (الف) نرمال سالین %0.9، گروه ب 0.5 میلی گرم/ کیلوگرم کتامین و در گروه ج 1 میلی گرم/ کیلوگرم کتامین انجام شد. تمام تزریقات در حجم 2 سی سی و در هر طرف 1 سی سی، 3 دقیقه قبل از تونسیلکتومی صورت گرفت. برای بررسی سطح درد و وضعیت آرام بخشی از میزان های چوپس و ویلسون استفاده گردید.یافته ها: در مقایسه با گروه ب و ج میزان چوپس و ویلسون در گروه الف به طور معنی داری بالاتر بود (p<0.05). از لحاظ آماری میزان های فوق در گروه های ب و ج با هم تفاوت معنی داری نداشتند (p<0.05).در طی 24 ساعت پس از عمل جراحی 16 بیمار در گروه الف و هیچ بیماری در گروه ب و ج نیازی به داروهای ضددرد پیدا نکردند (p<0.001).نتیجه گیری: تزریق پری تونسیلار 0.5 یا 1 میلی گرم/ کیلوگرم کتامین تقریبا 3 دقیقه قبل از جراحی بدون ایجاد عوارض در کودکان تحت تونسیلکتومی در کاهش درد پس از عمل موثر است.

مقدمه: شوک درمانی الکتریکی یک روش درمان بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی، دوره های حاد مانیا، اختلال دوقطبی و اسکیزوفرنی حاد یا مزمن است.برای شوک درمانی الکتریکی نیاز به بیهوشی عمومی است که در آن به منظور پیشگیری از انقباضات عضلانی ناشی از تشنج و احتمال شکستگی استخوان از سوکسینیل کولین-که از جمله عوارض جانبی آن افزایش فشار داخل چشم است- استفاده می شود. با توجه به افزایش فشار خون سرخرگی و کاهش بازگشت وریدی در جریان شوک درمانی الکتریکی، می توان انتظار داشت که فشار داخل چشم به علت شوک درمانی الکتریکی نیز افزایش یابد. از سوی دیگر پروپوفول فشار داخل چشم را کاهش می دهد.مواد و روش ها: پس از اخذ رضایت کتبی از 100 بیمار کلاس ASA 1 یا 2 در ابتدا بعد از چکاندن قطره تتراکائین، فشار داخل چشم اولیه از بیماران اندازه گیری شد. همه بیماران به مدت 3 دقیقه با ماسک در اکسیژن %100، 6 لیتر/ دقیقه تنفس می کردند. سپس بیماران پروپوفول 0.75 میلی گرم/ کیلوگرم دریافت کردند و پس از ایجاد بیهوشی، سوکسنیل کولین 1 میلی گرم/ کیلوگرم تزریق شد و پس از پایان فاسیکولاسیون بیمار شوک الکتریکی توسط الکترودهای بای تمپورال دریافت کرد و فشار داخل چشم قبل از تجویز پروپوفول، سوکسینیل کولین، قبل از تشنج، و در دقایق 1، 5 و 10 پس از پایان تشنج اندازه گیری و اعداد ثبت شده با عدد اولیه مقایسه شد.نتایج: میانگین فشار داخل چشم تنها در شروع تحقیق با ECT10 تفاوت آماری معنی داری را نشان نداد.(p=0.113) اما میانگین فشار داخل چشم در شروع تحقیق با مراحل دیگر از لحاظ آماری تفاوت معنی داری را نشان می دهد (p<0.01)، به طوری که پس از تزریق پروپوفول در مقایسه با شروع تحقیق فشار داخل چشم پایین می آید (p=0.0001) (13.18±3.55). بعد از تزریق سوکسنیل کولین فشار داخل چشم نسبت به شروع تحقیق افزایش می یابد (P=0.0001) (15.52±3.58). همین طور در مرحله (18.32±3.49) ECT1، (15.41±3.46) ECT5 فشار داخل چشم نسبت به شروع تحقیق بیشتر است (p=0.0001). اما این افزایش فشار داخل چشم هیچ گاه از محدوده طبیعی فراتر نرفت.نتیجه گیری: به طور خلاصه از این مطالعه می توان نتیجه گرفت که فشار داخل چشم بعد از دریافت پروپوفول کاهش و بعد از دریافت سوکسنیل کولین افزایش می یابد. علاوه بر این فشار داخل چشم بعد از پایان تشنج نیز افزایش می یابد ولی این افزایش فشار داخل چشم مختصر و موقتی بوده و تشنج القا شده در طول شوک درمانی الکتریکی در این روش خطر چشمی در بیماران تحت درمان با شوک درمانی الکتریکی ایجاد نمی کند.

مقدمه: بررسی مطلوب قبل از عمل به همراه جلب رضایت بیماران می تواند به اداره بی خطر بیهوشی در دوره پیرامون عمل منجر شود. اخیرا از کلینیک های بیهوشی ارزیابی قبل از عمل برای آماده سازی مناسب بیماران برای بیهوشی و جراحی استفاده می شود. بررسی های مختلف نشانگر کاهش نیاز به مشاوره ها و آزمایش های مختلف است ولی در مورد بررسی تاثیر این کلینیک ها بر روی لغو شدن اعمال جراحی در روز عمل مطالعات اندکی انجام گرفته است. ما در این مطالعه تاثیر استفاده از کلینیک های بیهوشی ارزیابی قبل از عمل را بر روی مساله لغو شدن اعمال جراحی و علل مختلف آن مورد بررسی قرار داده ایم.روش اجرا: در یک مطالعه گذشته نگر مقطعی، پرونده های 5765 بیمار، که در طول یک سال (سال (1385 پس از راه اندازی کلینیک بیهوشی، تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند، بررسی و با 6067 مورد اعمال جراحی در طول سال پیش از آن که کلینیک بیهوشی دایر نبود (سال (1384 مقایسه شد.در هنگام بررسی بیماران، آزمایش ها و درمان های دارویی اضافی در صورت نیاز درخواست می شد. داده ها در هر دو گروه جمع آوری شد و تحت آنالیز آماری قرار گرفت.نتایج: کل پرونده های بررسی شده 11832 مورد بود. 949 تن از 5765 بیمار (%16.46) که در کلینیک بیهوشی مورد بررسی قرار گرفته بودند در مقایسه با 1325 تن از 6067 بیمار (%21.83) بدون ویزیت قبل از عمل، مشمول لغو عمل شده بودند (p=0.000).در بیماران ارزیابی شده در کلینیک بیهوشی، لغو عمل به علت «نیاز به اقدامات درمانی و تشخیصی بیشتر» نیز به صورت معنی داری کاهش یافته بود. %20.3 در مقایسه با %28 و (p=0.000.بحث: ویزیت در کلینیک های بیهوشی ارزیابی قبل از عمل می تواند به صورت معنی داری از لغوشدن عمل بیماران و یا به تعویق افتادن اعمال جراحی در روز عمل بکاهد و کیفیت کنترل و اداره بیماران را بهبود بخشد.

سندرم کودا اکینا به مجموعه علایم آسیب رشته های دم اسبی انتهای نخاع اطلاق می شود. بی اختیاری ادرار و احتباس مدفوع که نشانه آسیب ریشه های ساکرال است. از جمله این علایم محسوب می شوند. مهم ترین علل آن عوامل مکانیکی (تروما به نخاع) و شیمیایی (مثل داروهای تزریق شده در زیر عنکبوتیه) است. در این مقاله بیماری معرفی می شود که پس از بی حسی داخل نخاعی دچار این سندرم شده است.برای زن 46 ساله ای بی حسی داخل نخاعی با 3.5 میلی لیتر مارکائین %0.5 برای بای پلار همی آرتروپلاستی فمور راست انجام شد. وی به دلیل سابقه ضربه به سر در دوران کودکی و شروع تشنج از همان موقع، تحت درمان با فنوباربیتال و کاربامازپین بوده است. تکنیک بیهوشی داخل نخاعی بدون هیچ مشکلی اجرا شد و بی حسی مطلوبی تا پایان عمل به دست آمد؛ اما پس از عمل بیمار دچار احتباس ادراری و بی اختیاری در دفع مدفوع گردید. تصویربرداری رزونانس مغناطیسی مغز و لومبوساکرال نرمال بود ولی نوار عصب و عضله آنال بیانگر آسیبب بسیار شدید دوطرفه آکسون های ریشه های L5 تا S2 بود. در واقع بیمار دچار سندرم کودا اکینا شده بود. خوشبختانه به طور خودبه خودی، پس از 45 روز کنترل مدفوع و پس از 55 روز قدرت مثانه بیمار به حالت طبیعی بازگشت. این سندرم بسیار نادر به دلیل نورتوکسیک بودن بی حس کننده های موضعی پدید می آید. در پژوهش های انجام شده روی حیوانات، نوروتوکسیسیته بی حس کننده ها ثابت شده و توکسیسیته لیدوکائین از بوپی واکائین بیشتر بوده است. همچنین خطر ضایعه نورولوژیک در روش داخل نخاعی بیش از روش اپیدورال گزارش گردیده است. نکته مهم در این موارد آن است که متخصص بیهوشی باید بداند در صورت تداوم بی حسی، بی حرکتی و یا اختلال اسفنکتری پس از روش بی حسی داخل نخاعی به دنبال چه عللی بوده است (هماتوم، آبسه، هرنیه شدن تومور اپیدورال و یا عارضه دارویی)؛ به چه روشی آنها را تشخیص داده (شرح حال، معاینه، ام. آر. آی، مطالعه نوروفیزیولوژیک و ...) و چگونه باید مورد را درمان کند.