Iranian Journal of Medical Ethics and History of Medicine
Year:2009 | Volume: | Issue: |Papers Count:9

توجه روزافزون به مباحث اخلاق پزشکی طی دهه های اخیر، و تلاش های مستمر پزشکان، محققان و مسوولان، زمینه را برای نهادینه شدن اخلاق در حیطه پزشکی بالینی در کشور مساعد نموده است. خوشبختانه، فعالیت های گسترده ای در این مدت به انجام رسیده و زیرساخت ها و بستر لازم برای رشد بیش تر فراهم گشته است؛ هرچند هنوز در این مسیر اقدامات زیادی باید سامان گیرد. محصول تلاش دهه های گذشته، در کنار فرهنگ غنی اسلامی – ایرانی، اخلاق پزشکی را از منظر نظری، موضوعی مطرح در کشور ساخته است؛ به نحوی که دانش آموختگان زیادی با علاقه مندی این مباحث را دنبال می نمایند. از لحاظ عملی نیز، هم در عرصه پژوهش و هم در برخی زمینه های ارایه خدمات با طراحی کدها و راهنماهای اخلاقی، زمینه جهت کاربردی و عملی شدن مباحث اخلاق پزشکی فراهم گردیده است.

بررسی روند تاریخی علوم پزشکی از پیشرفت های فراوانی در این حوزه حکایت می کند؛ به گونه ای که امروزه پزشکان می توانند بیماری های متعدد را شناسایی و معالجه کنند. با وجود این، در فعالیت های پزشکی، خبرهای بد و ناگوار، مانند خبر ابتلا بیمار به بیماری لاعلاج یا صعب العلاج، بروز خطای پزشکی یا فوت بیمار نیز وجود دارند. در این موقعیت متخصص مربوطه مجبور به اطلاع رسانی است. ارایه  این اخبار غالبا ناگوار است و به دلیل ماهیت اخبار بد، پزشکان و دیگر کارکنان بخش درمان در انتقال آن دچار فشار روانی می شوند. بخشی از این فشارهای روانی، ناشی از کمبود مهارت های ارتباطی پزشکان و کادر درمان در اطلاع رسانی مربوط به اخبار بد است. مرور پژوهش ها نشان می دهدکه پزشکان در زمینه انتقال اخبار بد، مهارت بالینی لازم را ندارند. از آن جا که این مهارت های ارتباطی قابل آموزش هستند تلاش های گسترده ای جهت آموزش آن ها انجام گرفته، الگوهای مناسبی معرفی شده اند و نگارنده مهم ترین آن ها را در این مقاله معرفی کرده است.

تحولات جدیدی که در پرداخت های مالی و دسترسی به خدمات سلامت ایجاد شده است موجب ایجاد یک چالش عمده در ایده آل های حرفه ای پزشکی شده است که تحت عنوان «تعارض منافع» از آن نام برده می شود. تعارض منافع بیانگر موقعیتی است که در آن فردی انگیزه کاری را در حیطه حرفه خود پیدا می کند که با وظایف شغلی بدیهی او مغایرت دارد. یکی از انواع مختلف تعارض منافع در حیطه پزشکی سهم خواری (fee splitting) است که در بسیاری از نوشتجات از واژه های مترادف مثل « کمیسیون» و «پرداخت مالی غیرمجاز» نیز برای بیان آن استفاده می شود. سهم خواری پولی است که به عنوان کمیسیون به پزشک ارجاع دهنده پرداخت می شود به قصد تضمین این که پزشک ارجاع دهنده مستقیما بیماران را به ذینفع ارجاع دهد. برای مثال، انجمن پزشکی آمریکا می گوید: «پرداخت پول به یک پزشک منحصرا برای ارجاع یک بیمار سهم خواری و غیراخلاقی است». سهم خواری در ایالات متحده در دهه 1890 وقتی شروع شد که پزشکان شروع به پذیرش پول از داروسازان و شرکت های تهیه وسایل پزشکی برای تجویز کالاهای آن ها کردند و این کار بین پزشکان عمومی و جراحان بعد از سال 1900 متداول شد.ممنوعیت سهم خواری بعدها در کدهای اخلاقی انجمن پزشکی آمریکا در سال 1903 گنجانده شد که دریافت یا درخواست چنین کمیسیون هایی را برای شخصیت حرفه ای پزشکان مخرب می دانست. در بسیاری از کدهای اخلاقی انجمن های پزشکی و قوانین کشورهای مختلف به موضوع سهم خواری به عنوان عملی غیراخلاقی و بعضا غیرقانونی نگریسته شده است و در مواردی هم مجازات هایی مثل لغو پروانه طبابت برای آن درنظر گرفته شده است.

ناباروری به عنوان بحرانی در دوره زندگی شناخته شده است که بالقوه تهدید کننده ثبات فردی و روابط اجتماعی است. از ناباروری به عنوان سومین عامل یا یکی از پنج عامل اول طلاق نام برده شده است. حدود یک چهارم زوج ها در ایران ناباروری اولیه را تجربه می کنند. در برخی موارد یکی از زوجین یا هردو توانایی ایجاد گامت (سلول جنسی) را ندارد، لذا تنها راه حل درمانی برای این دسته از زوجین استفاده از روش اهدای گامت (اسپرم یا تخمک) یا اهدای جنین است و در صورت وجود مشکلات آناتومیک رحم نیاز به استفاده از رحم اجاره ای به وجود می آید. در برخی موارد نادر نیاز به ترکیبی از دو یا چند نوع اهدا وجود دارد که این امور علاوه بر مشکلات ناشی از حکم تکلیفی از نظر احکام وضعی نیز می تواند ایجاد مشکل نماید و حقوق والد- فرزندی را مورد شک و شبهه و سوال قرار دهد. در این مقاله با استفاده از منابع فقهی و حقوقی به حقوق والد - فرزندی مانند نسب، حضانت، ولایت، نفقه و محرمیت در مورد انواع اهدا، رحم اجاره ای و علی الخصوص اهدای ترکیبی پرداخته شده است. به نظر می رسد که به جز ترکیب اهدای جنین و رحم اجاره ای که همانند سرپرستی و فرزندخواندگی است، در بقیه ی موارد اهدای ترکیبی می توان حقوق والد فرزندی را همانند اهدای ساده در نظر گرفت.

این همانی، جایگاه اخلاقی و شخصانیت موضوعاتی اند که تاثیر فراوانی بر داوری های اخلاقی در مورد موضوعات مرتبط با آغاز و پایان زندگی انسانی دارند. موجود انسانی که در نتیجه لقاح حاصل می شود بعد از دو هفته به فرد انسانی و - از دیدگاه غالب اسلامی - بعد از حدود چهار ماه به شخص انسانی تبدیل و واجد جایگاه اخلاقی می شود. زمان تبدیل موجود انسانی به شخص انسانی نزد سایر مکاتب و ادیان متفاوت است. داوری های اخلاقی در مورد روش های کمک باروری، پژوهش بر روی رویان و سقط جنین باید با توجه به مراحل فوق به انجام برسند. هم چنین اصلی ترین شاخص این همانی انسان سامانه عصبی مرکزی اوست و از همین رو مرگ مغزی را می توان از دیدگاه معرفت شناختی شاخص خوبی برای تعیین مرگ به شمار آورد.

در این نوشتار سعی بر این است تا با تکیه بر منابع، ابتدا مختصری در خصوص زندگی نامه  خواجه رشیدالدین فضل اله همدانی بیان کرده و حوادث مهم زندگی او را به صورت خلاصه بر شماریم. سپس از منظر طب، به زندگانی علمی و علایق پزشکی او پرداخته و دلایل دل مشغولی اش به حفظ سنت های طب ایرانی را بیان کنیم. هم چنین سعی بر این خواهد بود تا روشن نماییم که چگونه سنت های طبی مبتنی بر خرافات که عمدتا ناشی از تاثیرات فکری ترکان آسیای میانه بود، مکتب طبی ایران را به چالش طلبیده بود.در قسمت بعدی سعی بر این بوده است تا با تکیه بر منابع و به خصوص نوشته های خود خواجه در نامه ها و تنگسوق نامه ایلخانی، دلایل گرایش او به تلفیق طب چینی با طب سنتی ایران را در جهت حفظ سنت های طبی ایران قدیم بیان کرده و توضیح دهیم تلاش او در ترجمه منابع طبی چینی به زبان ایرانی در راستای چه هدفی بوده است. قسمت انتهایی مقاله به بیان تشکیلات، طرز عمل و قسمت های مختلف بیمارستان رشیدی، واقع در ربع رشیدی، به عنوان سمبل اقدامات طبی خواجه، می پردازد.

وقتی کودکی در بیمارستان بستری می شود اعضای خانواده نیز تحت تاثیر قرار می گیرند. با تاکید روزافزون بر مراقبت خانواده محور در بخش های کودکان، ارایه مراقبت پرستاری به گونه ای که نیازهای کودکان و خانواده ها را برآورده سازد بیش از پیش ضروری است. این مطالعه با هدف تعیین نیازهای مادران کودکان مبتلا به بیماری مزمن در مدت بستری در بیمارستان از دیدگاه آنان انجام گرفته است.این مطالعه یک مطالعه کیفی از نوع آنالیز درون مایه ای استقرایی 6 مرحله ای بود. شرکت کنندگان در پژوهش را 23 مادر دارای کودک مبتلا به بیماری مزمن بستری در بخش تشکیل می دادند. اطلاعات با استفاده از مصاحبه های عمیق چهره به چهره جمع آوری شد.آنالیز درون مایه ای داده ها نهایتا 7 طبقه مفهومی از نیازهای مادران در مدت بستری کودک را آشکار ساخت. این 7 طبقه مفهومی عبارت بودند از: نیاز به دریافت مراقبت جسمی، نیاز به درک شرایط مادر، نیاز به اطلاع رسانی مفید و به موقع، نیاز به مشارکت در تصمیمات مراقبتی، نیاز به امید، نیاز به اطمینان از مراقبت و نیاز به دریافت حمایت بر اساس یافته ها. می توان نتیجه گرفت برنامه ریزی مراقبتی مطلوب به منظور تامین نیازهای همه جانبه کودک و خانواده که اساس مراقبت خانواده محور را تشکیل می دهد بایستی به گونه ای صورت گیرد که در کنار تامین نیازهای کودک به عنوان مددجوی اصلی در سیستم مراقبت بهداشتی، تلاش نماید تا نیازهای مادران شامل نیاز به دریافت مراقبت جسمی، نیاز به درک شرایط مادر، نیاز به اطلاع رسانی مفید و به موقع، نیاز به مشارکت در تصمیمات مراقبتی، نیاز به امید، نیاز به اطمینان از مراقبت و نیاز به دریافت حمایت را نیز برآورده نماید.

خطاهای پزشکی و از جمله خطاهای دارویی از شایع ترین خطاهای تهدید کننده سلامت و یک مشکل جهانی است که باعث افزایش مرگ و میر و هزینه های بیمارستانی می شود. نظر به اهمیت اجرای دستورات دارویی در عملکرد پرستاران و توجه به آمار فزاینده خطاهای پرستاری، مطالعه ای تحت عنوان «تعیین میزان و نوع خطاهای دارویی در دانشجویان پرستاری در سال 88-1387» انجام گرفت.این پژوهش در چهار بخش - اورژانس، داخلی، جراحی و قلب - در چهار مرکز آموزشی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تهران و دانشگاه آزاد اسلامی تهران واحد علوم پزشکی به صورت توصیفی - مقطعی یک گروهی از اسفند 1387 تا خرداد 1388 انجام شد. در این مطالعه 78 دانشجوی پرستاری ترم های شش، هفت و هشت به روش سرشماری انتخاب شدند. جهت جمع آوری داده ها از پرسشنامه خودساخته دو قسمتی استفاده شد. پس از تهیه پرسشنامه و تعیین اعتبار و پایایی آن، بین واحدهای مورد پژوهش توزیع و سپس اطلاعات با نرم افزار SPSS ویرایش 16 و آمار توصیفی تجزیه و تحلیل شد.در 9/17 درصد از دانشجویان اشتباهات دارویی رخ داد که اکثر آن ها دوبار (30/42 درصد) مرتکب اشتباه دارویی شدند. در مجموع 37 مورد اشتباه دارویی رخ داد که میانگین خطاهای دارویی دانشجویان پرستاری در طی یک واحد درسی 46/0 درصد بود؛ 6/46 درصد از واحدهای مورد پژوهش، اشتباه دارویی در شرف وقوع را به مربی یا پرستار بخش گزارش کردند. شایع ترین نوع اشتباهات دارویی گزارش شده شامل مقدار دارو، داروی اشتباه و سرعت انفوزیون بود. بیش ترین اشتباهات دارویی در بخش اورژانس رخ داده و شایع ترین دارویی که در مورد آن اشتباه صورت گرفته به ترتیب آسپیرین، هپارین و سفازولین بوده است. اکثر اشتباهات دارویی در تزریقات دارویی وریدی (35/51 درصد) رخ داده است. شایع ترین علل اشتباهات دارویی، اشتباه وارد کردن دارو در کاردکس دارویی و عدم توجه به دوز دارو در کاردکس یا پرونده گزارش شد.با توجه به این که 9/17 درصد از دانشجویان مرتکب 37 مورد اشتباه دارویی در طی یک واحد کارآموزی شده  و از طرفی بعضی از خطاهای دارویی دانشجویان به مربی یا پرستار بخش گزارش نمی شود، باید شرایطی در محیط های کارآموزی و کارورزی فراهم شود تا دانشجویان با توجه به اصل سوددهی به بیمار به معنای یک وظیفه اخلاقی برای به حداکثر رساندن منافع در مراقبت از بیمار، این خطاها را گزارش کنند و موانع موجود در برابر گزارش خطا کاهش یابد.

حقوق بیمار یکی از محور های شاخص در تعریف استانداردها جهت اعمال حاکمیت خدمات بالینی است. در سال 1381 برای اولین بار منشور حقوق بیمار در ایران تدوین و از سوی معاونت سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ابلاغ گردید. با توجه به ضرورت تدوین متنی جامع  در مورد حقوق بیمار، منشور حقوق بیمار در ایران با نگاهی نو و جامع  و با هدف تبیین حقوق گیرندگان خدمات سلامت و رعایت موازین اخلاقی در عرصه  درمان تدوین گردید که در این مقاله متن نهایی منشور ارایه و مراحل تدوین آن تشریح می گردد.تدوین منشور حقوق بیمار طی مراحل مرور جامع منابع موجود، انجام مطالعه  میدانی در خصوص نگرش پزشکان، پرستاران و بیماران در مورد ضرورت رعایت حقوق بیمار، تدوین پیش نویس منشور حقوق بیمار، نظرسنجی مکاتبه ای و حضوری از صاحب نظران در خصوص پیش نویس و نهایتا برگزاری کارگاه مشورتی جهت بررسی جامع پیش نویس صورت پذیرفت. در پایان متن پیشنهادی منشور در شورای سیاست گذاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی طرح و به تصویب رسید. متن نهایی منشور حقوق بیمار در آبان ماه 1388 از سوی وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به مراکز تابعه ابلاغ گردید.منشور جامع حقوق بیمار در 5 محور کلی و 37 بند به همراه بینش و ارزش و یک تبصره پایانی تنظیم گردیده است. محور های پنج گانه منشور شامل حق دریافت خدمات مطلوب، حق دریافت اطلاعات به نحو مطلوب و کافی، حق انتخاب و تصمیم گیری آزادانه بیمار در دریافت خدمات سلامت، حق احترام به حریم خصوصی بیمار و رعایت اصل رازداری و در نهایت حق دسترسی به نظام کارآمد رسیدگی به شکایات است که به ترتیب هر یک در 14، 4، 7، 9 و 3 بند تدوین گردیده است.باید توجه داشت که اگرچه تدوین و ابلاغ منشور حقوق بیمار اقدامی ارزشمند در جهت ایفای حقوق بیماران می باشد، اما زمانی می توان به رعایت مفاد آن امیدوار بود که تمهیدات لازم جهت فرهنگ سازی مناسب، توجه همه جانبه به حقوق کلیه ذی نفعان، شناسایی موانع، راهکارهای اجرایی شدن منشور و هم چنین لحاظ نمودن رعایت حقوق بیماران به عنوان یکی از شاخص های ارزشیابی مراکز ارایه خدمات سلامت فراهم گردد. به نظر می رسد با توجه به شرایط و توانمندی های متفاوت مراکز درمانی در کشور برای رعایت کامل مفاد حقوق بیماران بر اساس منشور مصوب، اجرای مرحله ای این منشور می تواند مد نظر قرار گیرد.