مجله جراحی استخوان و مفاصل ایران
سال:1384 | دوره:3 | شماره:4 (مسلسل 12) |تعداد مقالات:8

پیش زمینه: بررسی عملکرد بیمار پس از اعمال جراحی مختلف (نظیر تعویض کامل مفصل) و همچنین اعتباریابی ابزار ارزیابی پیامد جراحی براساس شاخص های سلامت عمومی بیمار و بهبودی احتمالی در بعضی از کارهای روزانه به دنبال عمل جراحی خاص در یک دهه گذشته اهمیت ویژه ای پیدا کرده است. گزارش تغییرات پرتونگاری و یا حرکات زانو د یا تغییرات محور زانو به دنبال تعویض مفصل، اگر بدون بررسی احساس بهبودی در سلامت عمومی و بهبودی در انجام کارهای مختلف شخصی و اجتماعی باشد، بی ارزش است. برای بررسی «پیامد عملکرد» ابزارهای مختلفی به کار می رود. ای ابزارهای هنجار شده در ایران برای تعویض مفصل زانو به کار گرفته نشده اند. هدف ما اعتباریابی ابزارهای ارزیابی پیامد در بیمارانی بود که از نقاط مختلف برای تعویض مفصل زانو به یک مرکز دانشگاهی مراجعه نموده بودند.مواد و روش ها: شصت بیمار، (56 زن و 4 مرد)، که همگی توسط یک جراح تحت عمل جراحی تعویض مفصل زانو قرار گرفته بودند جهت معاینه مجدد بالینی و تکمیل سه پرسشنامه ارزیابی پیامد (SF-36 و WOMAC و (MACTAR فرا خوانده شدند. دو گروه کنترل شامل 44 بیمار با سن مشابه از افراد جامعه که احساس ناراحتی در زانو داشتند و مستعد به استئوآرتریت بودند، و 26 بیمار که کاندید عمل جراحی تعویض مفصل زانو بودند پرسشنامه ها را تکمیل نمودند.نتایج: سنجش وضعیت سلامت بیمار (SF-36)، ارزیابی پیامد اختصاصی بیماری (WOMAC) و امتیاز دهی آرتریت ترجیحی بیمار (MACRAR)، همگی نشان دهنده بهبود واضحی در بیماران جراحی شده، در پیگیری کوتاه مدت و دراز مدت بود. تنها موارد خاصی از عملکرد نظیر رفت و آمد با دیگران، شرکت در مراسم مذهبی و فعالیت هایی مشابه که معمولا نیاز به خم کردن کامل زانو و یا نشستن بر روی سطح زمین دارند دلیل اصلی نارضایتی از جراحی بود.نتیجه گیری: تعویض مفصل زانو باعث بالا بردن کیفیت زندگی، بهبود کارایی و ایجاد رضایت بسیار در بیشتر بیماران جامعه ما بود. با ایجاد تغییرات خاصی در روش زندگی و و ضعیت خانه می توان این جراحی را به عنوان یک راه حل و روش موثر و ماندگار برای افرادی توصیه نمود که هم از لحاظ اقتصادی و هم فکری و اجتماعی توانایی انجام و پذیرش این تغییرات را دارند.

پیش زمینه: استخوان ران یکی از شایع ترین استخوان هایی است که در جریان ضربه های با انرژی زیاد می شکند و می تواند همراه با آسیب نسوج نرم مفاصل مجاور مثل زانو باشد. شناخت آسیب های لیگامان و منیسک زانو در مرحله حاد برای درمان صحیح و تعیین پیش آگهی لازم هستند. درمان بیمار با شکستگی استخوان ران و آسیب نسوج نرم اطراف زانو مثل لیگامان ها و منیسک ها، چالش بزرگ در تشخیص و درمان بیماران با شکستگی های متعدد محسوب می شود. هدف از این مطالعه بررسی میزان آسیب های زانو است که به همراه شکستگی های تنه استخوان ران رخ می دهند.مواد و روش ها: این پژوهش به روش توصیفی آینده نگر و کار آزمایی بالینی انجام شد. بیست و دو بیمار بزرگسال با شکستگی بسته یا باز تنه استخوان ران که طی هفت ماه به یک مرکز درمانی مراجعه نمودند و قبلا هیچ گونه ضایع ای در زانوی خود نداشتند به منظور بررسی احتمال وجود آسیب در زانوی همان سمت مورد مطالعه قرار گرفتند. پس از انجام عمل جراحی ثابت کردن استخوان در اثر ضربه با انرژی زیاد ناشی از حوادث رانندگی ایجاد شده بود.یافته ها: در معاینه فیزیکی، در هشت بیمار افیوژن زانو، دو بیمار آسیب منفرد لیگامان صلیبی جلویی، یک بیمار آسیب لیگامان طرفی خارجی، یک بیمار آسیب لیگامان طرفی داخل به تنهایی و یک بیمار نیز همراه با آسیب لیگامان صلیبی خود و یک بیمار آسیب لیگامان صلیبی پشتی وجود داشت. در آرتروسکوپی، در سه بیمار افیوژن خونی و پنج بیمار غیرخونی مفصلی، سه بیمار آسیب لیگامان صلیبی جلویی (یک نفر پارگی کامل و دو نفر ناکامل)، و دو بیمار آسیب منیسک خارجی دیده شد. در بعضی از بیماران دو مورد از یافته های فوق با هم وجود داشت. در مجموع، 3 مورد آسیب لیگامان طرفی در معاینه فیزیکی، 2 مورد آسیب منیسک در آرتروسکوپی، 3 مورد آسیب لیگامان صلیبی جلویی در هر دو روش بررسی یعنی معاینه فیزیکی و آرتروسکوپی و وجود داشت. در مجموع 36.6 درصد بیماران با شکستگی تنه فمور، آسیب زانو به درجات مختلف داشتند که قابل توجه است و این در حالی است که همه آسیب ها در معاینه فیزیکی زیر بیهوشی مشخص نمی شوند (2 مورد پارگی منیسک).نتیجه گیری: یافته های فوق نشان می دهد در برخورد با شکستگی های تنه استخوان ران باید احتمال زیادی برای آسیب های زانوی همان سمت وجود داشته و در صورت لزوم اقدامات تشخیصی و درمانی مناسب انجام پذیرد.

پیش زمینه: نقطه نظرهای متفاوتی برای درمان شکستگی های ناپایدار ستون فقرات ناحیه پشتی یا کمری وجود دارد. برداشتن فشار از روی عصب و فیکساسیون از پشت و فیوژن مهره بالا و مهره پایین شکستگی (Short Segment-SS) و یا فیوژن دو مهره بالا و پایین شکستگی (Long Segment-LS) یکی از طرق درمان چنین شکستگی ها می باشد. هدف از مطالعه فعلی مقایسه پیامد بالینی این دو مدل فیکساسیون می باشد.مواد و روش ها: در یک مطالعه گذشته نگر، 45 بیمار که طی مدت پنج سال در دو مرکز درمانی به یکی از دو روش بلند (Long segment-LS) یا کوتاه SS با استفاده از CD و اتوگرافت، تحت عمل جراحی فیوژن خلفی قرار گرفته بودند، بررسی شدند. شرایط ورود به مطالعه نداشتن علایم عصبی عمده، شکستگی ناپایدار یک مهره در حد فاصل T11-L4، درگیری کانال نخاعی کمتر از 50% و کیفوز موضعی کمتر از 30 درجه بود. میزان موفقیت در جااندازی و عملکرد فیزیکی تحت بررسی قرار گرفت. جهت بررسی موفقیت در جااندازی از سه زاویه گوه ای جلویی (Anterior wedge angle)، موضعی (Regional angle) و بین مهره ای (Intervertebral angle) و جهت بررسی عملکرد فیزیکی از سیستم امتیازدهی LBOS استفاده شد.یافته ها: میانگین سنی در زمان پیگیری 14.4±33.4 سال و میانگین زمان پیگیری 12.5±40.8 ماه (24 تا 70) بود. از 39 بیمار 23 بیمار به روش SS و 16 بیمار به روش LS تحت جراحی قرار گرفته بودند. LBOS در گروه SS برابر 14.4±55.9 و در گروه LS برابر 13.2±55.4 بود (p=0.91). اما در مورد تغییرات زوایا، محاسبات نشان دهنده افت زاویه موضعی درهر دو گروه بود (3.3 درجه در گروه LS، p=0.0005 و 1.5درجه در گروه SS، (p=0.001. سایر زوایا تغییرات چشمگیری نداشتند.نتیجه گیری: بررسی انجام شده بیانگر نتایج بالینی و رادیولوژیک قابل قبولی در هر دو مورد فیکساسیون بلند و کوتاه (سه واحد) بود. در هر دو روش مساله اصلی افت زاویه موضعی است. این در حالی است که در هر دو روش تنها فیوژن خلفی صورت گرفت. عملکرد فیزیکی در گروه SS کمی بهتر و افت زاویه موضعی درگروه SS کمتر است. بنابراین استفاده از SS در بیمارانی که شرایط بیماران این مطالعه را داشتند توصیه می شود.

پیش زمینه: شکستگی های چند قطعه ای متافیز دیستال تی بیا مشکلات درمان متعددی را باعث می شوند. جااندازی بسته در بسیاری موارد منجر به بدجوش خوردگی می شود در حالی که جااندازی باز با خطر بالای مشکلات زخم، محدودیت حرکت مفصل و جوش نخوردگی همراه می باشد. استفاده از روش نیمه بسته و بیولوژیک، و پلاک های قفل شونده (LCP) یک روش درمانی دیگر برای فیکساسیون این شکستگی مشکل است.مواد و روش ها: 22 بیمار که دچار شکستگی چند قطعه ای متافیز دیستال تی بیا شده بودند در طول یک دوره 2 ساله، با روش استفاده از پلاک LCP و دو زخم کوچک جراحی و به طریق بیولوژیک، تحت درمان قرار گرفتند. این افراد با پیگیری 11 ماهه به صورت کلینیکی و گرفتن پرتونگاری بررسی شدند.یافته ها: در تمام بیماران، جوش خوردگی کامل در مدت زمان میانگین 19.2 هفته (15-28) به دست آمد. هیچ موردی از بدجوش خوردگی مشاهده نگردید. به جر 3 بیمار که محدودیت دورسی فلکسیون مچ پا پیدا کردند، حرکت کامل مچ پا در مدت زمان میانگین 42 روز بعد از عمل جراحی در بقیه بیماران به دست آمد. در یک بیمار عفونت سطحی در محل جراحی به وجود آمد و در 3 بیمار برجسته بودن پلاک در زیرپوست مشاهده گردید که در یک مورد موجب تحریک پوستی شد. موردی از باز شدن یا نکروز در محل شکاف جراحی مشاهده نشد. تمامی تاول ها و تورم اندام به طور متوسط بعد از دو هفته بدون برجا گذاشتن عارضه ای بهبود یافتند.نتیجه گیری: با استفاده از پلاک LCP به روش بیولوژیک در شکستگی چند قطعه ای متافیز دیستال تی بیا و در نتیجه حفظ بهتر خون رسانی در این ناحیه، انتظار جوش خوردن سریع تر و همچنین ایجاد عوارض کمتری پیش بینی می شود.

پیش زمینه: استخوان تالوس از نظر تشریحی، بیومکانیک و جریان خون، وضعیت منحصر به فردی دارد. شکستگی های گردن این استخوان شایع نیست ولی در صورت بروز می تواند به عوارض زیاد و ناتوان کننده ای منجر شود. هدف از این مطالعه گزارش نتایج گروه کوچکی از بیماران با این شکستگی ها می باشد.مواد و روش ها: در این مطالعه گذشته نگر 11 بیمار با میانگین سنی 23 سال دچار شکستگی گردن استخوان تالوس (9 مورد نوع II و 2 مورد III طبقه بندی هاوکینز) که در فاصله سه سال به دو مرکز درمانی مراجعه و تحت درمان با جااندازی باز و ثابت کردن داخلی قرار گرفته بودند بررسی پیگیری به طور متوسط در طی 17 ماه انجام گردید. یافته ها: جوش خوردگی در کلیه بیماران مشاهده شد. دو بیمار دچار عارضه بدجوش خوردگی واروس شدند که یکی از آنها تحت عمل جراحی مجدد قرار گرفت و در یک مورد عفونت سطحی مشاهده گردید. هر دو بیمار گروه III و 3 بیمار در گروه II شکستگی هاوکنیز دچار نکروز تنه استخوان شدند. استئوآرتریت و محدودیت حرکتی مفصل ساب تالار در 8 بیمار و مچ پا در 5 بیمار دیده شد.نتیجه گیری: میزان بروز عوارض در شکستگی های جابه جا شده گردن تالوس بالا می باشد. آرتروز و محدودیت حرکتی مفاصل عوارض شایعی به خصوص در هنگام ایجاد نکروز استخوان هستند. جااندازی صحیح، ثابت کردن محکم استخوان و شروع حرکات زودتر می تواند در کاستن عوارض شکستگی موثر باشد.

پیش زمینه: یکی از وظایف مهم متخصص بیهوشی، کاهش درد پس از عمل جراحی است که با کمک تکنیک های مختلف باعث کاهش ناراحتی ها و فشارهای روانی و نیز تسریع بهبودی بیمار می گردد. در این پژوهش، اثرات مپریدین که از دسته داروهای مخدر می باشد، بر روی کاهش درد در بیمارانی که تحت بیهوشی وریدی موضعی (Intravenous Regional Anesthesia-IVRA) قرار می گیرند، مقایسه شده است.مواد و روش ها: در یک مطالعه تجربی از نوع توصیفی- تحلیلی 30 بیمار کاندید عمل جراحی کارپال تانل یا نتولیز در 3 گروه موضعی، سیستماتیک و موضعی تقیسم شدند و تکنیک IVRA در هر سه گروه اجرا شد. این 3 گروه از نظر تکنیک بیهوشی و الگوی تجویز دارو، در تمام موارد با یکدیگر همتا بودند، به جز اینکه در یک گروه 30 میلی گرم مپریدین موضعی، در یک گروه 30 میلی گرم مپریدین وریدی تزریق شد و در گروه سوم از دارونما استفاده گردید. نمرات درد بیماران و عوارض جانبی احتمال روش بیهوشی بر مبنای مقیاس دیداری درد (VAS) در طی عمل و در فواصل مشخص در اطاق بهبودی ثبت گردید. برای تحلیل داده ها از آزمون آماری پارامتری و غیر پارامتری استفاده شد.یافته ها: نتایج نشان داد که تجویز داروی مپریدین داخل وریدی یا موضعی، هر دو باعث کاهش درد و کاهش مصرف مخدر تزریقی و مسکن خوراکی پس از عمل می شود ولی بین این دو روش اختلاف معنی داری وجود ندارد.نتیجه گیری: نتایج حاکی از آن است که در بیمارانی که قرار است تحت روش بیهوشی IVRA قرار گیرند بهتر است از داروهای مخدر همزمان با انجام این روش استفاده شود ولی بین این دو روش از نظر ایجاد بی دردی در بیمار تفاوت آماری معنی داری وجود ندارد.

جوش نخوردن تی بیا ناشی از شکستگی استرسی عمدتا در ورزشکاران عمدتا در ورزشکاران و آن هم فقط در قسمت پروگزیمال و قسمت میانی تنه استخوان گزارش شده است. با توجه به بررسی های انجام شده تا به حال هیچ موردی از جوش نخوردن دیستال تی بیا و فیبولا ناشی از شکستگی استرسی گزارش نشده است. لیکن گزارش یک مورد جالب از این ضایعه آن هم در یک نوجوان غیر ورزشکار حایز اهمیت می باشد.

پیش زمینه: کلاب فوت یکی از شایع ترین انحرافات مادرزادی در کودکان است. سال ها روش های مختلفی از مانیپولاسیون و گچ گیری جهت درمان آن مورد استفاده قرار گرفته است. با این وجود 80-50% بیماران نیاز به انجام اعمال جراحی وسیع برای اصلاح انحرافات باقیمانده و یا عود آن پیدا می کنند.پیگیری طولانی مدت بیماران پس از جراحی، عوارض بسیار زیادی نظیر، درد، خشکی، آرتروز زودرس، ظاهر نامناسب پاها بوده است. به دلیل این نتایج غیر مطلوب، متخصصین ارتوپدی مجددا به فکر استفاده از روش های غیر جراحی درمان کلاب فوت افتادند. دکتر «پونستی» روش مانیپولاسیون و گچ گیری خود را تقریبا از 50 سال پیش معرفی نمود ولی مورد توجه و قبول ارتوپدها قرار نگرفت. بالاخره تقریبا از یک دهه قبل و پس از انتشار پیگیری های طولانی مدت این روش و نتایج عالی و خوب در بیش از 90% بیماران، روش وی مورد توجه عموم قرار گرفت و امروزه بهترین روش درمان کلاب فوت محسوب می شود.