مجله جراحی استخوان و مفاصل ایران
سال:1384 | دوره:3 | شماره:3 (مسلسل 11) |تعداد مقالات:9

در بیماری آرتریت روماتویید، مچ دست زیاد گرفتار می شود. مفصل مچ دست به طور شایع در بیماری آرتریت روماتویید درگیر می شود. با بررسی دقیق کاستی های موجود در کارآیی مچ، اهداف درمانی در هر بیمار به صورت مجزا تعیین می شود و افرادی کاندید جراحی خواهند بود که از درمان های هماهنگ شده و منظم دارویی بهره ای نبرده اند. اعمال جراحی بافت های نرم، در بهبود علایم و افزایش کارآیی مفصل در کوتاه مدت موثر می باشد.ترمیم اولیه تاندون های فلکسور یا اکستانسور که به دلیل سینوویت پاره شده اند، معمولا امکان پذیر نیست؛ لیکن اگر مفصل مربوط به تاندون پاره شده هنوز سالم باشد، اعمال جابه جایی تاندون ها یا پیوند تاندونی مورد پیدا می کنند. بیماری پیش رونده چون آرتریت روماتویید، در نهایت به دررفتگی مفاصل و یا تخریب کامل مفصلی می انجامد و در چنین مواردی اعمال استخوانی برای ثابت کردن مفصل ضرورت می یابد.مفصل انتهایی رادیوس و اولنا اکثرا در این بیماری گرفتار هستند و نیاز به جراحی «داراخ» یا «کاپانچی - ساوه» دارند. عمل فیوژن ناکامل مچ حد واسطی است بین بدست آوردن ثابت در مفصل رادیوکارپال و باقی گذاشتن حرکت بین مفاصل کوچک مچ (میدرکارپال). برای تخریب یکپارچه و تمام مفاصل مچ، فیوژن کامل در درمان قابل اطمینان برای تسکین درد در قبال حرکت خواهد بود. تعویض کامل مفصل مچ درمان دیگری است که امکان حرکت را برای مچ فراهم می سازد، لیکن نتایج دراز مدت آن هنوز نامشخص است.

پیش زمینه: آگاهی از اقطار کانال نخاعی کمری در گروه های سنی مختلف و به تفکیک جنس در جامعه ای که در آن زندگی می کنیم، به عنوان معیار ارزیابی موارد غیر طبیعی سودمند و ضروری است. استفاده از سونوگرافی برای این منظور در مقایسه با سایر روش های تصویربرداری، روشی غیر تهاجمی، ساده، قابل اعتماد و بی خطر می باشد. هدف از این مطالعه، بررسی ارزش سونوگرافی برای اندازه گیری اقطار کانال نخاع کمری در گروه های سنی مختلف و مقایسه آی با ام آر آی بود.مواد و روش ها: این بررسی بر روی 100 بیمار (45 زن و 55 مرد)، از بین افرادی که برای انجام ام آر آی لومبوساکرال در طی یک سال به بیمارستان مراجعه کردند، انجام شد.یافته ها: میانگین اقطار ساژیتال و کرونال کانال نخاعی در سطح دیسک L4-L5 با اندازه گیری سونوگرافی به ترتیب 2 11.7± و 2 15.9± میلی متر، و با ام آر آی 2 11.9± و 2 16.3± میلی متر بود. میانگین اقطار ساژیتال و کرونال کانال نخاعی در سطح دیسک L5-S1 با اندازه گیری سونوگرافی به ترتیب 2 11.7± و 2 16.1± و با ام آر آی 2 12± و 2 16.7± میلی متر بود.نتیجه گیری: برای بررسی و اندازه گیری اقطار کانال نخاعی می توان از سونوگرافی استفاده نمود. مقدار محاسبه شده با سونوگرافی حدود 2-1 میلی متر کمتر از مقدار اندازه گیری شده در ام آر آی است و دقت آن %90-95 می باشد.

پیش زمینه: اختلافات تشریحی در تاندون های دست شناخته شده است ولی شیوع آن در نژادهای مختلف متفاوت است در حالی که فقدان پالماریس لونگوس در بیشتر کتاب های جراحی دست تا %15 ذکر گردیده، ولی فقدان این تاندون در نژاد آسیایی کمتر از نژاد اروپایی است. فقدان فلکسور سطحی انگشت کوچک نیز تا %20 ذکر گردیده شده است. در این مطالعه ای بر روی شیوع تنوع تشریحی تاندون های دست گزارش نشده است.مواد و روش ها: 417 دانشجوی پزشکی بین مهر ماه سال 1381 تا مهرماه سال 1383 مورد مطالعه بالینی قرار گرفتند. از نظر بالینی وجود پالماریس لونگوس در %21 و فقدان فلکسور سطحی انگشت کوچک در %8.4 گروه مورد مطالعه یافت شد. بین دو جنس و دو دست برای وجود هر یک از دو تاندون فوق اختلاف معنی داری وجود نداشت.نتیجه گیری: شیوع فقدان پالماریس لونگوس مشابه جمعیت اروپایی است. با توجه به شیوع بالای وجود فلکسور سطحی انگشت پنجم شاید بتوان در تاندون ترانسفر از آن استفاده نمود.

پیش زمینه: علیرغم نتایج خوب استئوتومی سالتر در درمان بیماران مبتلا به دررفتگی هیپ، برخی نارسایی ها در این روش وجود دارد که از آن جمله می توان به دراز شدن طول اندام و اثر فشار بر مفصل ران اشاره نمود. تغییرات متعدد این روش از جمله توسط «کلمچی» ایجاد شده است. روش تغییر یافته دیگری از این استئوتومی توسط مولف (ف - م) در سال های اخیر انجام شده است. در این مطالعه اثر استئوتومی سالتر بر مفصل ساکروایلیاک در مقایسه با این روش تغییر یافته در بیماران مبتلا به دررفتگی/دیسپلازی مادرزادی ران بررسی شد.مواد و روش ها: دراین مطالعه پرتونگاری رخ لگن قبل و بعد ازعمل 62 بیمار بین سنین 1.5 تا 13 سال مبتلا به دررفتگی/ دیسپلازی ران که تحلت درمان استئوتومی استخوان بی نام قرار گرفته بودند (31 مورد سالتر استئوتومی کلاسیک و 31 مورد استئوتومی به روش مودیفیه) از نظر میزان بازشدگی مفصل ساکروایلیاک بررسی شدند.یافته ها: در گروه عمل شده به روش استئوتومی سالتر کلاسیک در 20 از 31 بیمار (%64.5) بیشتر از یک میلی متر (2 تا 4 میلی متر) ولی در گروه عمل شده به روش مودیفیه در 9 از 31 بیمار (%29) بیش از یک میلی متر بازشدگی مفصل دیده شد (2 تا 4 میلی متر). همچنین در این مطالعه بین ارتفاع دررفتگی اولیه، سن و میزان اصلاح اندیکس استابولار با میزان بازشدگی مفصل ساکروایلیاک در هر دو گروه ارتباط معنی داری وجود نداشت.نتیجه گیری: این یافته ها موید آن است که سالتر استئوتومی باعث مقداری جابه جایی و احتمالا فشار بر بخش تحتانی مفصل ساکروایلیاک می شود. این اثر فشاری ممکن است به دلیل افزایش فشار بر بافت نرم و عضلات اطراف مفصل ران باشد، که شاید با روش های مودیفیه استئوتومی با وج خلفی بتوان آن را کاهش داد.

پیش زمینه: با توجه به اهمیت درمان پارگی های لیگمان صلیبی جلویی (ACL) در از بین رفتن علایم ناتوان کننده و جلوگیری از آرتروز پس از ضربه زانو، تاکنون روشهای متعددی در زمینه بازسازی این لیگامان پیشنهاد شده است و در مورد اینکه کدام روش از دیگری بهتر است اتفاق نظر وجود ندارد.مواد و روش ها: این بررسی یک مطالعه آینده نگربود که به صورت serial بر روی 79 بیمار با پارگی ACL انجام شد. میانگین سن بیماران 28.8 سال و دامنه سنی 17 تا 43 سال بود. 36 بیمار با گرافت همسترینگ (HTG) 4 لایه و اندوباتن و پیچ قابل جذب بیولوژیک و 43 بیمار با گرافت تاندون پاتلار (BPTB) و پیچ قابل جذب بیولوژیک تحت بازسازی قرار گرفتند. بیماران با استفاده از آنترومتر زانو (KT)، نمرات «لی شلم» و «تگنر» مورد بررسی قرار گرفتند. متوسط زمان پیگیری بیماران 12.5 ماه بود. دو گروه از لحاظ آسیب منیسک همراه، آسیب غضروفی، مدت زمان گذشته از آسیب تا عمل و نمرات ذکر شده با یکدیگر همگون بودند.یافته ها: تمام بیماران پس از عمل به طور معنی داری دچار بهبود علایم شده بودند. تمام بیماران قبل از عمل در گروه IKDC D یا IKDC C قرار می گرفتند و هیچ کدام در گروه های A یا IKDC B قرار نداشتند که نشان دهنده شدت علایم بیماران می باشد. پس از عمل بیش از 50% بیماران در هر دو گروه به IKDC A, B صعود کرده بودند و بین دو گروه تفاوت از لحاظ آماری تفاوت معنی داری وجود داشت. میانگین نمره «لی شلم» قبل از عمل در گروه BPTB برابر 64.4 و در گروه HTG برابر 56.2 بود؛ و پس از عمل در گروه BPTB به 87.5 و در گروه HTG به 91.7 افزایش یافت و بین دو گروه از لحاظ آماری تفاوت معنی داری وجود نداشت. میانگین نمره فعالیت «تگنر» قبل از عمل در گروه BPTB برابر 2 و در گروه HTG برابر 2.7 بود و پس از عمل به ترتیب به 5 و 5.5 افزایش یافت و بین دو گروه تفاوت معنی داری وجود نداشت. گر چه شدت ناراحتی قدام زانو و علایم بیماران گروه BPTB بیشتر بود، اما میزان بروز آن در دو گروه یکسان بود.نتیجه گیری: گر چه این مطالعه کوتاه مدت بود ولی در مجموع به نظر می رسد آنچه اهمیت دارد دقت در جزییات تکنیک عمل جراحی و مهارت در آن می باشد. نوع گرافت به کاربرده شده نیز در نتیجه عمل تاثیری ندارد.

پیش زمینه: درمان شکستگی های چند قطعه ای (خرد شده) استخوان های بلند همواره یکی از مشکلات جراحی ارتوپدی بوده است. در سال های اخیر از روش جدیدی به نام پلاک گذاری بیولوژیک (فیکساسیون بدون باز کردن محل شکستگی) برای درمان این نوع از شکستگی ها استفاده شده است. هدف از انجام این مطالعه بررسی نتایج درمان انواع بسته و بازشکستگی های ساق و ران به روش فوق در یک مرکز دانشگاهی است.مواد و روش ها: در فاصله یک سال بیمارانی که با شکستگی چند قطعه ای استخوان ران یا ساق به بیمارستانهای آموزشی اهواز مراجعه کردند، وارد این تحقیق شدند. تعداد بیماران 20 نفر بود که 15 نفر شکستگی ران و 5 نفر شکستگی ساق داشتند. از شکستگی های ران 2 مورد باز بود (نوع IIIA) و از شکستگی های ساق هم 2 مورد باز بود (نوع II) متوسط سنی بیماران 34 سال بود. بیماران پس از جراحی به روش بیولوژیک، دامنه حرکتی مفاصل را آغاز ولی تا دیروز شواهد رادیولوژیک جوش خوردگی تحمل وزن نمی کردند.یافته ها: میانگین مدت زمان پیگیری 9 ماه (5.5 تا 14) بود. همه شکستگی ها بدون نیاز به پیوند استخوانی جوش خوردند. متوسط زمان جوش خوردگی در ران 5.5 ماه و در ساق 7.5 ماه بود. انحراف محوری دیده نشد. یک بیمار کوتاهی یک سانتی متری اندام پیدا کرد و یک مورد نیز به دلیل تحمل وزن زود هنگام دچار شکستگی پلاک شد. در موارد شکستگی بسته عفونت دیده نشد ولی 2 مورد از 4 مورد شکستگی باز دچار عفونت شدند.نتیجه گیری: پلاک گذاری بیولوژیک روشی مطمین و ساده برای درمان شکستگی های چند قطعه ای استخوان های بلند می باشد که با درصد جوش خوردگی مطلوب و عوارض کم همراه است ولی در موارد شکستگی های باز، بدلیل بالا بودن خطر عفونت توصیه نمی شود.

پیش زمینه: استفاده از پرسشنامه به عنوان ابزار سنجش پیامد روش پذیرفته شده ای می باشد. پرسشنامه باید از پایایی، روایی، و همسانی درونی برخوردار بوده و نسبت به تغییرات بالینی حساس باشد. در این مطالعه پرسشنامه سندرم کارپال تانل «لوین» و همکاران به فارسی برگردان شد و ویژگی های آن مورد بررسی قرار گرفت.مواد و روش ها: این مطالعه از نوع آینده نگر بود. 35 بیمار زن که با سندرم کارپال تانل دو طرفه ایدیوپاتیک طی یک سال به مرکز درمانی مراجعه نمودند، پرسشنامه «لوین» را قبل از عمل و شش ماه پس از عمل تکمیل نمودند. میانگین سن بیماران 9.8 46.6± سال و مدت نشانه های بیماری 4 4.1± سال بود. در این مطالعه پایایی، حساسیت به تغییرات بالینی، و همبستگی درونی پرسشنامه ها محاسبه شد. جهت تعیین اعتبار پرسشنامه، همبستگی نمره پرسشنامه ها با یافته های عینی و الکترودیاگنوزیس محاسبه گردید.یافته ها: پایایی، حساسیت به تغییرات بالینی و همسانی درونی «پرسشنامه ها شدت نشانه ها» به ترتیب 0.853، 2.35 و 0.94؛ و در «پرسشنامه وضعیت کارایی» 0.86، 1.7، و 0.96 بود. بین نمرات پرسشنامه ها و یافته های عینی و الکترودیاگنوزیس همبستگی مثبت وجود داشت، و بین تست فالن و الکترودیاگنوزیس نیز ارتباط معنی داری مشاهده شد (p<0.05). لذا هر دو پرسشنامه از پایایی، حساسیت عالی و همسانی درونی عالی برخوردار می باشند.نتیجه گیری: ترجمه فارسی پرسشنامه «لوین» دارای اعتبار، دقت، حساسیت به تغییرات بالینی و همبستگی درونی کافی است. استفاده از آن برای پژوهشگرانی که تمایل به مقایسه کمی نتایج دارند، توصیه می شود.

قطع کامل اندام تحتانی از ناحیه ساق ناشایع می باشد. در بیمار ذکر شده هیچ گونه زخم فشاری دیده نشد. دامنه حرکتی مفصل قوزک کامل می باشد و بیمار توانایی را رفتن و دویدن بدون استفاده از عصا را دارد.

جراحی تعویض مفصل شانه از سال 1950 سابقه دارد. این عمل جراحی برای بهبود کارکرد عضو و کاهش درد پیشنهاد می شود. بدیهی است خواست بیمار و اطلاع او از مراحل توان بخشی درازمدت و منظم بعد از عمل، از اصول مهم برای تصمیم گیری می باشند. استفاده از پرتونگاری، سی تی اسکن، ام آر آی و سایر روش های تشخیصی قبل ازعمل کمک کننده است. سرنوشت جراحی به شرایط عمومی بیمار، وضع سایر مفاصل و انتخاب صحیح بیمار بستگی دارد. استئوآرتریت، روماتویید آرتریت، نکروز غیر ضربه ای سربازو، شکستگی ها و در رفتگی های کهنه و قفل شده مفصل و ناپایداری مفصل در اثر بی کفایتی تاندون روتیتورکاف و استئوآرتریت های ثانوی مواردی هستند که می توان جراحی جایگزینی را با رعایت اصول انجام داد. شناخت وسایل لازم و نکات دقیق آناتومی ضروری است.در هر یک از بیماری ها، قبل از عمل بایستی ملاحظات تکنیکی خاص مد نظر قرار گیرند؛ از جمله برطرف کردن نقص های استخوانی، موازنه طول عضلات اطراف شانه و استفاده از گاید یا ژیک برای تنظیم زوایای لازم در جای گذاری مفصل مصنوعی، همچنین استفاده از سیمان ارتوپدی در موارد ضروری و توجه به موارد ممنوع درجهت کاهش اشتباه و عوارض جراحی آرتروپلاستی شانه می باشند.