گوارش
سال:1382 | دوره:7 | شماره:(پیاپی 41) |تعداد مقالات:10

یک آقای 19 ساله به علت توده های متعدد کبدی در بیمارستان بستری شد. بیمار تا 4 سال قبل از بستری کاملا خوب بوده است که در آن زمان متوجه توده ای در RUQ می شود. بیمار در آن زمان هیچگونه شکایتی از قبیل تب، درد شکم، کاهش وزن، زردی، خستگی، تعریق شبانه، خارش و بی اشتهایی نداشته است. در سونوگرافی شکم، توده های متعدد هیپواکوییک در کبد مشاهده می شود که بر طبق نظر سونوگرافیست یافته های مذکور مطرح کننده متاستاز بوده است. وی در بیمارستانی در اهواز بستری می شود و برای بیمار بیوپسی سوزنی از توده کبدی زیر هدایت سونوگرافی انجام می شود که در پاتولوژی فیبروز منتشر همراه با متاپلازی استخوانی گزارش می شود و درمان خاصی برای وی صورت نمی گیرد. در طی این چهار سال چندین مرتبه (LFT) از بیمار گرفته می شود و در آزمایش هایی که بیمار به همراه دارد آنزیم های کبدی بیمار همیشه بالا بوده و عمدتا به صورت افزایش فسفاتاز آلکالین (ALP) بوده است.

سرطان معده از سرطان های شایع بخصوص در کشور ژاپن و منطقه آمریکای جنوبی است که بروز (incidence) آن در سال بین 10 تا 70 نفر در هر صد هزار نفر است. با پایان جنگ دوم جهانی شیوع این سرطان در کشور فرانسه کمتر شده است و اکنون کمتر از ده درصد مرگ و میرهای ناشی از سرطان در این کشور را باعث می شود. هلیکوباکترپیلوری، عوامل ژنتیک و برخی مواد غذایی در ایجاد این سرطان نقش دارند. هلیکوباکترپیلوری عفونت بسیار شایعی است و یکی از عوامل بسیار مهم در ایجاد سرطان معده نیز به شمار می رود. این که با ریشه کنی هلیکوباکترپیلوری بروز سرطان معده کاهش می یابد یا نه به درستی روشن نیست. در حال حاضر اعتقاد عمومی محققان بر آن است که علاوه بر افرادی که مبتلا به زخم پپتیک هستند، هلیکوباکترپیلوری در بستگان درجه یک کسانی که دچار سرطان معده هستند نیز ریشه کن شود.

مقدمه: سلیاک یکی از شایعترین علل اسهال مزمن و سوجذب است و در صورتی که تشخیص داده نشود بیمار را با عوارضی مانند کاهش رشد، سوجذب، کم خونی، نازایی، سقط جنین و حتی لنفوم روده روبرو می کند. هدف از این مطالعه تعیین فراوانی بیماری سلیاک در بیماران اسهال مزمن است تا در صورت به دست آمدن شیوع بالا، استفاده از تست های سرولوژیک تشخیصی بیماری سلیاک در پروتکل تشخیصی اسهال مزمن توصیه گردد. روش ها: این مطالعه بر روی 100 بیمار مراجعه کننده به درمانگاه داخلی بیمارستان شریعتی که اسهال بیش از 6 هفته داشتند انجام گرفت. بیماران دچار اسهال خونی و نارسایی کلیه از مطالعه کنار گذاشته شدند. برای کلیه بیماران Total IgA سرم اندازه گیری شده و در بیمارانی که میزان آن در محدوده طبیعی بود، آنتی گلیادین آنتی بادی (AGA) و آنتی اندومیزیوم آنتی بادی (EMA) سرم اندازه گیری شد. سپس به منظور تکمیل مطالعه و پیگیری بیماران از افرادی که دارای سرولوژی مثبت بودند بیوپسی از انتهای دوازدهه به عمل آمد و بیماران به مدت 6 ماه تحت درمان با رژیم فاقد گلوتن (GFD) قرار گرفتند و پس از آن از نظر علایم بالینی، سرولوژی و هماتولوژی مورد ارزیابی قرار گرفتند. همچنین افراد EMA منفی از نظر سایر علل اسهال مزمن مورد بررسی قرار گرفتند. نتایج: 100 بیمار (55 مرد و 45 زن) مبتلا به اسهال مزمن مورد بررسی قرار گرفتند. میانگین سنی بیماران 31 سال بود. Total IgA سرم برای همه بیماران در محدوده طبیعی قرار داشت. در 20 بیمار (12 زن و 8 مرد) تست EMA مثبت بود. در 14 نفر از آنها AGA نیز مثبت بود. تغییرات بافت شناسی نمونه های بیوپسی دوازدهه دئودنوم بر اساس تقسیم بندی Marsh در 1 نفر grade 0، در3 نفر grade I، در 1 نفر grade II، در 8 نفر grade IIIa، در 2 نفر grade IIIb و در 5 نفر grade IIIc بود. در نتیجه 19 نفر مبتلا به سلیاک تشخیص داده شدند. پس از 6 ماه درمان با GFD، 15 نفر پاسخ کامل (بهبود 100% علایم)، 3 نفر پاسخ خوب (بهبود 80% علایم)، و یک نفر پاسخ نسبی (بهبود 50% علایم) نشان دادند. ضمنا در 9 نفر از 18 نفری که EMA مجدد برای آنها انجام شد این آزمایش مثبت بود. بحث: این مطالعه نشان داد که بیماری سلیاک درصد بالایی از علل اسهال مزمن را تشکیل می دهد (حدود 19%) که مشابه با مطالعاتی در این نوع می باشد و انجام آزمایش های سرولوژیک نظیر EMA به صورت روتین برای تمام بیماران اسهال مزمن به ویژه در موارد بدون علت مشخص، منطقی به نظر می رسد.

هپاتیت خودایمنی (Auto-Immune Hepatitis) بیماری است که در آن دستگاه دفاعی بدن به سلول های کبدی حمله می کند و باعث التهاب پیشرونده در بافت کبد می شود. این بیماری چنانچه درمان نشود در اکثر موارد منجر به سیروز کبدی و مرگ بیمار می گردد. بسیاری از بیماران پاسخ بسیار خوبی به درمان با کورتیکواستروییدها می دهند. در مطالعات غربی بقای 5 ساله حدود 63% گزارش شده است. با توجه به آن که اطلاعاتی در این زمینه از ایران وجود نداشت بر آن شدیم تا بقای 5 ساله بیماران هپاتیت خودایمنی را که به یک مرکز فوق تخصصی گوارش و کبد مراجعه کرده بودند بررسی کنیم. در یک مطالعه مقطعی توصیفی گذشته نگر اطلاعات 22 بیمار مبتلا به هپاتیت خودایمنی که از ابتدای سال 1370 تا انتهای سال 1380 در یک مطب فوق تخصصی گوارش و کبد ثبت شده بود را بازیابی و مورد بررسی قرار دادیم. میانگین سن بیماران 21.7 سال بود، 86.4% آنان را زنان تشکیل می دادند و میانگین طول مدت پیگیری بیماران 3.1 سال بود. میزان بقای 1، 2، 4 و 6 ساله به ترتیب 100%، 95%، 87% و 79% بوده است. در مقیسه با آمار غربی این بیماران از بقای پنج ساله خوبی برخوردار بودند و به نظر می رسد درمان موثری برایشان انجام شده است.

زمینه و اهداف: با توجه به شیوع روزافزون چاقی و عوارض مربوط به آن، تلاش جهت کاهش وزن امری ضروری به نظر می رسد. در بیماران با چاقی مرضی از روش های جراحی ایجاد سوجذب (Malabsorptive) برای درمان استفاده می شود. تاثیر چاقی بر بافت کبد به صورت استئاتوز و استئاتوهپاتیت غیرالکلی است. هدف ازانجام این مطالعه بررسی تاثیر عمل جراحی بای پاس روده (Modified Intestinal Bypass) بر بافت کبد بیماران با چاقی مرضی بود. روش ها: 43 بیمار (32 زن و 11 مرد) با میانگین سنی 34.7±9.5 سال و میانگین BMI، 45.8±7.3 کیلوگرم بر مترمربع تحت عمل جراحی بای پاس روده قرار گرفتند. نمونه بیوپسی کبد در حین عمل از 30 بیمار گرفته شد. 13 بیمار پذیرفتند که بیوپسی مجدد کبد از آنان به عمل آید. یافته های آسیب شناسی کبد در این 13 نفر قبل و به فاصله 1.4±0.5 سال بعد از عمل جراحی مورد بررسی یک پاتولوژیست قرار گرفت و درجه استئاتوز (4-0)، التهاب –نکروز (18-0) و فیبروز (6-0) مشخص گردید. نتایج: یافته های آسیب شناسی کبد حین عمل 30 نفر، در 20% (6 نفر) طبیعی، در 43.2% (13 نفر) استئاتوز خفیف تا متوسط و در 36.7% (11 نفر) استئاتوهپاتیت گزارش شد. میانگین (Body Mass Index) BMI در فواصل 2 و 5 سال پس از عمل به ترتیب 27.4 و 30.7 کیلوگرم بر مترمربع بود. بافته های آسیب شناسی کبد در 23.6% بدون تغییر، در 38.5% بهبود یافته و در 38.5% پیشرفت مختصر کرده بود. تغییرات میزان استئاتوز و التهاب و فیبروز کبدی حین و بعد از عمل، معنی دار نبود و موردی از نارسایی کبدی حاد یا مزمن و کبدی به دنبال عمل جراحی دیده نشد. نتیجه گیری: عمل جراحی بای پاس روده در حالی که منجر به کاهش وزن واضح می شود عوارض کبدی جدی را بهمراه ندارد.

مقدمه: رژیم چهاردارویی شامل: متوقف کننده پمپ پروتون، نمک بیسموت، آموکسی سیلین و مترونیدازول، درمان موفقی در ریشه کنی هلیکوباکترپیلوری در ایران بوده است، ولی به دنبال ایجاد گونه های مقاوم به مترونیدازول، تاثیر این رژیم درمانی دچار افت شده است و در حال حاضر تعیین یک جانشین درمانی برای مترونیدازول الزامی به نظر می رسد. روش اجرا: در این راستا، این مطالعه تاثیر داروی فورازولیدون را بر روی نمونه های هلیکوباکترپیلوری به دست آمده از بیمارانی که از دیس پپسی رنج می برده اند با داروهای مترونیدازول، کلاریترومایسین، آموکسی سیلین و تتراسیکلین در آزمایشگاه مقایسه کرده است. نتایج: 33% نمونه های به دست آمده به مترونیدازول مقاوم بودند ولی تمام نمونه ها به آنتی بیوتیک فورازولیدون حساسیت کافی نشان دادند. این موضوع نشانگر آن است که گونه های مقاوم به مترونیدازول نسبت به فورازولیدون هم مقاوم نیستند. نتیجه گیری: در واقع مقاومت به این آنتی بیوتیک ها به طور همراه در فنوتیپ گونه های مقاوم هلیکوباکترپیلوری وجود ندارد. با توجه به نتایج به دست آمده از این مطالعه به نظر می رسد که داروی فورازولیدون می تواند جانشین مناسبی برای مترونیدازول جهت ریشه کنی هلیکوباکترپیلوری باشد.

فیبروز کبدی و سیروز، پیامد بسیاری از انواع بیماری های مزمن کبدی هستند و تشکیل ندول و بافت جوشگاه در کبد که مراحل انتهایی فیبروز تلقی می شوند، عموما برگشت ناپذیر تلقی می شده اند. در این مطالعه 3 بیمار مبتلا به هپاتیت B مزمن با شواهد بالینی، بیوشیمیایی و بافت شناختی سیروز معرفی شده اند. این بیماران تحت درمان با اینترفرون – آلفا یا لامیوودین قرار گرفتند و در زمانی که در بهبود بالینی، بیوشیمیایی و ویروس شناختی بودند از آنان بیوپسی کبد انجام شد. نمونه های بیوپسی به طور تصادفی و جفت نشده بر اساس بیمار کدبندی شدند و دو پاتولوژیست مستقل بر مبنای شاخص فعالیت هپاتیت (HAI) با حداکثر درجه فیبروز (stage) 6 آنان را امتیازدهی کردند. میانگین فاصله بین بیوپسی ها 5.5 سال بود. میانگین سطح آلانین آمینوترانسفراز از 113.7 U/L به 28.3 U/L کاهش یافت. همچنین، میانگین سطح بیلی روبین از 2.4 mg/dL به 0.9 mg/dL و میانگین زمان پروترومبین از 16.3 ثانیه به 12.3 ثانیه تقلیل یافت. میانگین امتیاز Child-Pough از 8 به 5 رسید. میانگین درجه فیبروز از 5.8 به 0.5 (p=0.004)، و میانگین امتیاز نکروانفلاماسیون (grade) از 10.8 به 3.2 (p=0.017) کاهش یافت. این مطالعه نشان می دهد که سیروز ناشی از هپاتیت B مزمن می تواند در برخی از بیمارانی که به درمان ضد ویروسی پاسخ می دهند برگشت پذیر باشد.

در بسیاری از بیماران دیابتی شکایت های گوارشی نظیر احساس نفخ، اسهال و استفراغ وجود دارد.اغلب این موارد به نوروپاتی دیابتی در اعصاب دستگاه گوارش نسبت داده می شود و تحت درمان قرار می گیرد. بیمار معرفی شده مورد دیابت نوع 1 با شکایت های دل درد و اسهال و نفخ بوده که به درمان های معمول جواب نمی داده و کم خونی فقرآهن نیز داشته است. بررسی بیشتر منجر به کشف سلیاک در او شد و رعایت رژیم بدون گلوتن باعث بهبود علایم بالینی و شاخص های آزمایشگاهی او گردید. از آن جایی که دیابت نوع 1 جزو بیماری های خودایمنی محسوب می شود، برخی بیماری های خودایمنی دیگر مانند سلیاک همراه با آن بیش از جمعیت عادی دیده می شود (2.5 تا 6% در مقابل 0.2 تا 0.38%). بنابراین در برخورد با بیمار دیابتی نوع 1 که شکایت های گوارشی دارد باید حتما از نظر اتوآنتی بادی های ضد سلیاک AGA=anti gliadin) و (AEA=anti endomysial بررسی و در صورت مثبت بودن، آنتروسکوپی و بیوپسی از ژژنوم انجام شود. از طرفی، چون در حدود یک سوم موارد سلیاک بدون علامتند، باید به علایم همراه سلیاک نظیر عدم رشد مناسب در بچه ها، کم خونی فقرآهن و فولات، جملات هیپوگلیسمی و پوکی استخوان نیز توجه داشت. در حال حاضر برای تمام بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 و بدون علامت از نظر سلیاک، بررسی دوره ای از نظر سلیاک در فواصل مشخص توصیه می شود. رعایت رژیم بدون گلوتن در بیماران علامت دار باعث بهبود علایم می شود و در بیماران بدون علامت باعث بهبود شاخص های آزمایشگاهی، کنترل بهتر سطح قند خون، کاهش حملات هیپوگلیسمی و کاهش عوارضی نظیر پوکی استخوان و لنفوم می گردد.