اخلاق و تاریخ پزشکی ایران
سال:1391 | دوره:5 | شماره:2 |تعداد مقالات:10

تعداد کارآزمایی های بالینی در پوکی استخوان پیوسته در حال افزایش است و تعداد زیادی از افراد هر ساله در این مطالعات شرکت می کنند، به این امید که از درمان های نوین بهره مند شوند. با توجه به اهمیت این نوع مطالعات در حیطه های مختلف پژوهش های پزشکی دستورالعمل های متعددی در جهان و ایران تدوین شده است.

در عصر تسلط خرافات و تعصبات بر علم پزشکی (قرون وسطی) و شیوع همه گیری های وحشتناک طاعون، آبله، سل و جذام در اروپا و رکود در علم طب، خردمندانی چون رازی و ابن سینا دوران طلایی تاریخ پزشکی را رقم زدند. اما حملات ویرانگر مغول به ایران بسیاری از نظام های اجتماعی را نابود کرد و در حوزه طب نیز جادوگری و خرافه پرستی را گسترش داد. در آن زمان، خواجه رشیدالدین همدانی، وزیر ایلخانی، تلاش بسیاری کرد تا از انحطاط طب ایرانی - اسلامی جلوگیری نماید. الگوی مدیریت سلامت وی در بیمارستان رشیدی با تئوری های این زمان برابری می کند و برای مدیران حوزه سلامت آموزه های مهمی دارد.این مطالعه با هدف معرفی موفقیت های فوق برای استفاده در نظام سلامت کشور انجام شده است. این مطالعه «تحلیلی - اسنادی» مستندات تاریخی تجربه موفق مدیریت سلامت در بیمارستان رشیدی را در چارچوب نگرش مدیریت نظام مند تجزیه و تحلیل می نماید. مستندات اجرا شده بیمارستان رشیدی در کارکردهای نظام سلامت (تولیت، تولید منابع، ارائه خدمات و تامین مالی) همراه با نوآوری هایی چون کار تیمی، تمام وقت بودن پزشکان، مطلوبیت نظام مالی، اقتصاد سلامت، تامین مالی پایدار، بیمه همگانی، مراقبت در منزل و جداسازی بیماران عفونی، همه با اصول و ارزش های حاکم بر ارائه خدمات و استراتژی های جاری اصلاحات نظام سلامت هم راستا بوده است و تا حدود زیادی با مستندات سازمان های جهانی و صاحب نظران اصلاحات در سه دهه اخیر هم خوانی دارد.تجربه مدیریت بیمارستان رشیدی که با ارزش های دینی و فرهنگی و یافته های علمی روز مطابقت دارد می تواند به عنوان الگوی عملی مورد استفاده مدیران سطوح عالی نظام سلامت کشور قرار گیرد.

مقاله حاضر، به طور موردی، به دنبال بررسی دیدگاه های دو آیین دین مسیحیت یعنی ارتدوکس و پروتستان درباره موضوع شبیه سازی و بررسی دلایل هر یک از این گروه ها در ممنوعیت یا عدم ممنوعیت آن است. هر دو آیین، شبیه سازی اعم از مولد و درمانی، را ممنوع اعلام کرده و دلایلی نیز برای نظر خویش اقامه نموده اند. تنها فرقه لیبرال از آیین پروتستان است که شبیه سازی درمانی را جایز دانسته و در مورد شبیه سازی مولد هم نظر صریح و بی پرده ای را اعلام نکرده است. در یک جمع بندی کلی، باید اذعان نمود که هرچند نمی توان با استناد به تمامی این دلایل شبیه سازی مولد را ممنوع دانست، اما شبیه سازی درمانی با استناد به همان دلیل حفاظت از حق حیات ممنوع است و اتخاذ چنین استراتژی ای از دیدگاه این دو آیین، نشان دهنده انسجام درونی در آموزه های دین مسیحیت نسبت به هر دو نوع شبیه سازی است، زیرا هر دو گونه را ممنوع شمرده است.

اساسا وقتی سخن از ارزش و جایگاه اخلاقی می شود، فرض بر این است که انسان عضو بی رقیب جامعه اخلاقی (moral community) محسوب شده و به تبع آن، بهره مند از پاره ای امتیازات و در عین حال ملزم به رعایت و انجام برخی امور نسبت به خود و هم نوع خود.از جمله مسایلی که به ویژه از سه دهه گذشته تاکنون در عرصه اخلاق بحث برانگیز بوده، این است که مرز و بوم جامعه اخلاقی در حال گسترش است. اگر زمانی نظر غالب این بود که انسان، تنها عضو مطلق این نهاد است، امروزه رشته های جدید اخلاق هم چون اخلاق حیوانات، سعی در رد این سنت دیر پا داشته و دیگر انسان و موضوعات مرتبط به او به تنهایی مطرح نبوده و حیوانات نیز به عنوان عضو جامعه اخلاقی حضور دارند.روش مطالعه به صورت تحلیلی و توصیفی (اسنادی کتابخانه ای) بوده است و سعی شده تا با مطالعه مقالات فلسفی گوناگون در زمینه اخلاق حیوانات و بررسی کدهای رفتاری مختص اخلاق حیوانات، بتوان آشکار نمود که جایگاه حیوانات در عرصه اخلاق در کجا قرار داشته و بر اساس چه ملاکی می توان آن ها را مشمول ملاحظات اخلاقی به حساب آورد.از آن جا که حیوانات ذی ادراک شناخته شده اند و قابلیت درک تجارب مثبت و منفی را دارند، امروزه به عنوان ساکنان سرزمین اخلاق به رسمیت شناخته شده اند و انسان نسبت به کیفیت و دامنه رفتار خویش در برابر آنان مسوول است.

در این مقاله، به بیان معانی متمایز «تعارض اخلاقی» (moral conflict) و «دوراهه اخلاقی» (moral dilemma) در دو سطح تشخیص و عمل به تکالیف اخلاقی توجه شده و به برخی موارد کاربرد تعارض در روان شناسی (تعارض انگیزه ها و اهداف) و جامعه شناسی (تعارض نقش ها و هنجارها) اشاره شده است. هم چنین، مفاهیم و قیود به کار رفته در دو راهه اخلاقی، به ویژه مفهوم «باید» و مفهوم «خلاف گریزناپذیر» مورد تحلیل منطقی قرار گرفته است. اگر در تعریف تعارض اخلاقی، مفهوم «باید» به «موجه بودن» و تکالیف به دلایل و ارزش های سنجش پذیر و قابل قیاس تحویل شوند، بسیاری از تعارضات ظاهری قابل حل می شود و تنها در صورتی که ارزش های مندرج در تکالیف را سنجش ناپذیر و غیرقابل قیاس بدانیم تخلف اخلاقی گریزناپذیر خواهد بود. در این تحقیق روشن می شود که چرا و چگونه حامیان امکان تحقق تعارض اخلاقی، تحت تاثیر استدلال های منطق تکلیف و انتقادهای منکرین واقعی بودن آن، به منظور تامین ویژگی های لازم برای یک تعارض واقعی، به ویژه قید خلاف گریزناپذیر، تعاریف متنوعی از تعارض اخلاقی ارائه نموده اند: تعریف طبیعی تعارض اخلاقی نشانگر وضعیتی است که در آن عامل خود را در برابر دو تکلیف اخلاقی می بیند در حالی که نمی تواند یکی را به خوبی دیگری انجام دهد؛ در تعریف فصلی، عامل مکلف به انجام یکی از دو کار است. در تعریف دو وجهی (مرکب از بایدها و نبایدها) عامل از جهتی باید کاری را انجام دهد و از جهت دیگر نباید همان کار را انجام دهد و در تعریف ناظر به منع، عامل نباید مرتکب هیچ یک از دو کار شود در حالی که گریزی از انجام یکی ندارد.

در متون دینی و در همه فرهنگ ها، پایان زندگی با سختی های ناشناخته و اضطراب توصیف شده است. مرگ مرحله انتقالی تجربه نشده ای است که انسان پیوندهای خود را با جهان مانوس خود می گسلد و در عالمی اسرار آمیز گام می گذارد که در فرهنگ اسلامی برای گذر از این مرحله توصیه هایی وجود دارد.در حوزه اخلاق پزشکی در مورد بیماران مشرف به موت و احساس درماندگی آنان مباحث عدیده ای وجود دارد و مراقبت های پایان حیات، تسکین درد، مدیریت محیط و لحظات احتضار بیمار، مرگ در آرامش، تسکین آلام اطرافیان بیمار مشرف به موت و... در عرصه اخلاق پزشکی نه تنها توصیه می گردد؛ بلکه حتی قسمتی از حقوق بیمار و وظایف کادر پزشکی است.مفهوم مراقبت های پایان حیات، افزایش کیفیت زندگی بیمار مشرف به موت است، ولی پروتکل های کنترل و تسکین درد، برنامه های بالینی و کیفیت مراقبت استاندارد در همه جوامع یکسان نیستند. اجرای این پروتکل ها مفهوم توجه به تمامیت جسمانی و هویتی بیمار و جایگزینی فرهنگ بیمار محوری به جای فرهنگ بیماری محوری مرسوم را در خود دارد.داغدیدگی اطرافیان بیمار پس از مرگ وی با سوگ و سوگواری در سه مرحله اجتناب، مواجهه و سازگاری ظاهر می شود. سوگواری نحوه ابراز افکار و احساسات داغدیدگان است و مدیریت عالمانه سوگ از بروز ناهنجاری ها و احیانا آسیب های اجتماعی ناشی از فقدان بیمار فوت شده جلوگیری می نماید و هدف این نوشتار نیز بررسی بعضی از ابعاد این موضوع با رویکرد به اخلاق پزشکی است.

توجه به مسائل اخلاقی و موضوعات حقوقی در حرفه پرستاری با پیشرفت های فزاینده در فناوری، تجهیزات پزشکی، افزایش هزینه ها و جمعیت سالمندی اهمیت بسیاری یافته است. مطالعه حاضر با هدف بررسی شدت دیسترس اخلاقی در پرستاران بخش مراقبت های ویژه در مراکز درمانی و آموزشی شهر همدان طراحی و اجرا گردیده است.مطالعه ای توصیفی- مقطعی با استفاده از پرسشنامه استاندارد کورلی و تعدیل شده بر اساس شرایط فرهنگی و اجتماعی کشور اجرا گردید. این پرسشنامه ویژگی های فردی، رعایت کدهای اخلاقی، آشنایی با منشور حقوق بیمار و شدت دیسترس اخلاقی را مورد سنجش قرار می داد.رعایت کدهای اخلاقی در پرستاران شاغل در بخش مراقبت های ویژه در ابعاد مسوولیت پذیری (95.1 درصد)، پاسخگویی (95.1 درصد)، حمایت از بیمار (77.3 درصد)، حفظ اسرار بیمار (83.4 درصد) و صداقت در بیان حقیقت به بیماران (78.5 درصد) بوده است. این پرستاران منشور حقوق بیمار را 2.86 بار با انحراف معیار 2.47 بار مطالعه و تنها 50.3 درصد در مورد اخلاق حرفه ای آموزش دیده بودند. شدت دیسترس اخلاقی در آنان (با میانگین نمره 46.61±99.34) در سطح متوسط ارزیابی گردید.دیسترس اخلاقی به میزان متوسط برای پرستاران بخش مراقبت های ویژه زیاد بوده و بر روی عملکرد حرفه ای آنان تاثیر بسیار منفی می گذارد. افراد مورد بررسی به طور یکسانی شدت دیسترس اخلاقی را تجربه کرده و مشخصات فردی تاثیری بر شدت دیسترس اخلاقی نداشت. در مورد اثرات دیسترس اخلاقی و علل و عوامل موثر بر آن به بررسی های بیش تری نیاز است.

اخلاق پزشکی دانشی میان رشته ای است و طی 30 سال اخیر رشد فزاینده ای داشته است و امروزه به عنوان جزئی از برنامه های درسی دانشجویان در بسیاری از دانشکده های پزشکی به شمار می رود. در ایران هرچند بهبود کیفیت آموزش پزشکی عمومی، مورد عنایت قرار گرفته است، در زمینه آموزش اخلاق پزشکی هنوز اصلاحات موثری صورت نگرفته است. به منظور شناخت عمیق تر و واقعی تر مشکلات و چالش های برنامه درسی اخلاق پزشکی، با اساتید اخلاق پزشکی مصاحبه شد و تجارب آنان در این زمینه تبیین گردید. این مطالعه یک پژوهش کیفی است که داده های آن از طریق مصاحبه نیمه ساختارمند با 14 نفر از اساتید اخلاق پزشکی دانشگاه های علوم پزشکی تهران در سال 1389 جمع آوری و با رویکرد تحلیل محتوایMayring ، تجزیه و تحلیل شدند.نتایج این تحقیق بیانگر ضعف ها و چالش هایی در برنامه درسی اخلاق پزشکی است که تحت عنوان 5 درون مایه معرفی گردید: جامعیت اهداف، سازماندهی تلفیقی، تناسب محتوا، روش تدریس فعال، و نظام جامع ارزشیابی. ضعف ها و چالش های موجود در برنامه درسی اخلاق پزشکی می تواند یک مانع مهم در ارتقا و رشد اخلاقی دانشجویان محسوب شود که با ارائه راهکارها و مدل های مناسب و جدید می توان به توسعه برنامه درسی اخلاق پزشکی و آموزش آن کمک کرد.