بیمه سلامت ایران
سال:1397 | دوره:1 | شماره:4 |تعداد مقالات:8

مقدمه: طراحی بسته مزایا ابزار کلیدی برای هدایت سیستم های سلامت به سمت پوشش همگانی خدمات سلامت است. تصمیم گیری در مورد اولویت بندی خدمات، اطلاعات مربوط به هزینه-اثربخشی، تأثیر حفاظت مالی و عدالت در دسترسی به خدمات را در بر می گیرد. بدین منظور می توان از ارزیابی های فناوری سلامت (HTA) که دارای پشتوانه قانونی و پروتکل های استفاده از شواهد است، استفاده نمود. بنابراین این مطالعه با هدف تعیین نقش ارزیابی فناوری سلامت در طراحی بسته مزایا انجام گرفت. روش بررسی: این مطالعه مروری به جمع آوری و تحلیل محتوا شواهد موجود پرداخته است. جستجو برای شناسایی مطالعات مرتبط در پایگاه داده های الکترونیک (Cochrane Library, Scopus, PubMed, Trip, Google Scholar) بدون محدودیت زمانی و تا آگوست سال 2018 با کلید واژه های مناسب و استراتژی مخصوص هر یک از پایگاه های داده ای انجام گرفت. یافته ها: به طور کلی از میان 132 مقاله جستجو شده با توجه به معیارهای ورود و خروج تنها 2 مطالعه انتخاب شد. این دو مطالعه تجربه کشورهای تایلند و هلند در زمینه نقش و کاربرد ارزیابی فناوری سلامت در تعیین بسته مزایا را بیان می کنند. مطالعه تایلند سلسله مراتب و توالی چگونگی تعیین تا انتخاب خدمات جهت قرارگیری در بسته مزایا را شرح می دهد و در مطالعه هلند بیشتر به سطوح سیاستی و اجرایی و نیز زیرساخت های لازم در استقرار نظام ارزیابی فناوری سلامت جهت تعیین بسته مزایا اشاره دارد. نتیجه گیری: با توجه به پیشرفت فناوری ها (دارو، تجهیزات، آزمایش های تشخیص)، رشد هزینه ها و کمبود منابع نظام سلامت، پیشنهاد می شود انتخاب بسته مزایا با تمرکز بر مطالعات ارزیابی فناوری سلامت صورت گیرد. HTA برای آگاهی دادن به تصمیم گیرندگان نظام سلامت در خصوص پوشش بسته مزایا مفید است زیرا باعث افزایش شفافیت، مشارکت و پاسخگویی در روند می شود. بر همین اساس مدل 5 مرحله ای برای تعیین بسته مزایا توصیه می گردد.

مقدمه: امروزه یکی از چالش های پیش روی نظام های سلامت افزایش روزافزون هزینه ها است. هدف از مطالعه حاضر، بررسی روند هزینه های سلامت و همچنین سیاست های اتخاذ شده به منظور مدیریت بهتر آن در ایران است. روش بررسی: مطالعه توصیفی-تحلیلی حاضر در 2 مرحله انجام شد: 1-بررسی کلی روند هزینه های نظام سلامت کشور براساس اطلاعات حساب های ملی سلامت. 2-نظرات خبرگان و کارشناسان در رابطه با عوامل هزینه افزای سلامت در ایران و راهبردهای استفاده شده به منظور مدیریت بهتر این هزینه ها در چند دهه اخیر، از طریق نمونه گیری ساده و در دسترس و مصاحبه نیمه ساختاریافته شناسایی شد. برای تحلیل داده ها نیز از یک چارچوب ترکیبی قیاسی/استقرایی استفاده و در طول تحلیل یک چارچوب تماتیک تدوین شد. برای مدیریت و دسته بندی داده ها از نرم افزار NVivo استفاده گردید. یافته ها: مخارج سلامت در ایران در طول سال های گذشته افزایش یافته است و دوره های مختلف راهبردهای مختلفی برای مدیریت این هزینه ها بکار گرفته شده است که گسترش مراقبت های اولیه سلامت، گسترش پوشش بیمه، اجرای برنامه پزشک خانواده در شهرهای کوچک، روستا و عشایر از جمله مهمترین آنها می باشند. نتیجه گیری: علیرغم اتخاذ برخی راهبردها برای کنترل هزینه های سلامت در ایران در دوره های مختلف، افزایش روزافزون هزینه های سلامت یک نگرانی به شمار می رود. بنابراین لازم است سیاستگذاران حوزه سلامت در راستای مدیریت بهتر هزینه ها، همزمان با بهبود دسترسی، کیفیت خدمات و در نهایت رفاه بیماران گزینه های سیاست های مناسب را تدوین و به اجرا در بیاورند.

مقدمه: رضایتمندی از خدمات درمانی به دلیل سر و کار داشتن با سلامت افراد جامعه، از اصلی ترین اهداف هر جامعه است. در ایران خدمات بهداشتی-درمانی سرپایی و بستری به ایثارگران و خانواده آنان، در قالب بیمه تکمیلی (بیمه ایران) ارائه شده است. در این پژوهش میزان رضایتمندی از میزان پرداخت از جیب در جامعه تحت پوشش بنیاد شهید و امور ایثارگران (افراد جانباز، خانواده جانباز و ایثارگران شاهد) در سال 1396 مورد بررسی قرار گرفته است. روش بررسی: در این مطالعه مقطعی در خصوص رضایت سنجی جامعه ایثارگران تحت پوشش بیمه تکمیلی، از میان 1177 فرد مورد مطالعه که خدمات سلامت دریافت نموده بودند، در طی یکسال قبل از جمع آوری داده ها، 622 نفر نیازمند سند دریافت هزینه از بیمه بودند که مقاله حاضر به بررسی وضعیت رضایت این گروه از گیرندگان خدمت می پردازد. جهت جمع آوری داده ها در این مطالعه، از پرسشنامه مطالعه مشابه در سال 1394 که توسط همین گروه تحقیق اجرا شده بود، استفاده شد که در این مطالعه ابعاد کیفیت خدمات نیز به آن افزوده شده است. داده ها از طریق نرم افزار SPSS ویرایش 22 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و بررسی توصیفی و تحلیلی داده ها شامل آزمون های کای دو و رگرسیون لوژستیک جهت بررسی عوامل موثر بر عدم رضایتمندی انجام شد. یافته ها: از میان افرادی که از خدمات بیمه برای خدمت سرپایی استفاده کرده بودند، در طی یکسال گذشته 52/8 درصد برای دریافت خدمات بهداشتی درمانی پرداخت از جیب داشتند. در خصوص شاخص های رضایتمندی گیرندگان خدمت از بیمه تکمیلی شامل رضایت از مدت زمان انتظار، ارائه دهندگان خدمت، فاصله مکانی محل دریافت خدمت و روند دریافت هزینه از بیمه، بیشترین رضایتمندی مربوط به رضایت از ارائه دهندگان خدمت با فراوانی 69 درصد و کمترین رضایت مندی مربوط به زمان انتظار با فراوانی 33 درصد بود. از دیدگاه جمعیت ایثارگران مورد مطالعه حاضر، مهمترین مشکل روند دریافت هزینه از بیمه، زمان طولانی بازپرداخت (با فراوانی 43 درصد) و پس از آن عدم پرداخت یا پرداخت ناقص (با فراوانی 28 درصد) بود. در خصوص عوامل مؤثر بر رضایتمندی گیرندگان خدمت، مدت انتظار و وضعیت دریافت هزینه عواملی بودند که در عدم رضایتمندی از روند دریافت هزینه، ارائه دهندگان خدمت و زمان انتظار مؤثر بودند بدین ترتیب که با افزایش مدت زمان انتظار و نیز دریافت نکردن هزینه، عدم رضایتمندی نیز افزایش یافته بود. در خصوص رضایت از فاصله مکانی محل دریافت خدمت، وجود بیماری زمینه ای و وضعیت دریافت هزینه، عوامل مؤثر در عدم رضایتمندی بودند. به طوری که با وجود بیماری زمینه ای در ایثارگر، عدم رضایتمندی از فاصله مکانی بیشتر شده بود و بعلاوه در موارد عدم دریافت هزینه نیز نارضایتی افزایش یافته بود. نتیجه گیری: با توجه به نتایج، کاهش میزان موارد پرداخت از جیب از یک سو و از سوی دیگر برطرف نمودن موانع رضایتمندی از روند دریافت هزینه توسط ایثارگرانی که پرداخت از جیب داشته اند، اهمیت بسزایی دارد. کاهش مدت زمان انتظار و افزایش مواردی که بازپرداخت هزینه را داشته باشند باعث افزایش رضایتمندی خواهد شد. مهمترین مشکل در رضایتمندی از روند دریافت هزینه از بیمه، زمان طولانی باز پرداخت بوده است. پیشنهاد می شود مطالعات بعدی جهت ارزیابی و اعمال راهکارهای ارتقای روند دریافت هزینه انجام شوند.

مقدمه: اعمال مداخلات پزشکی بر روی بیمار فراتر از نیاز واقعی آنان، نه تنها باعث هدر رفت منابع موجود و صرف هزینه های بسیار می گردد، بلکه منجر به تهدید سلامتی افراد نیز می شود. شناسایی، حذف و پیشگیری از عواملی که در بروز این پدیده تأثیرگذار است بسیار مهم می باشد. بر این اساس این مطالعه قصد دارد به تبیین عوامل تأثیرگذار بر پدیده پزشکی شدن غیرضروری از دیدگاه صاحب نظران نظام سلامت ایران بپردازد. روش بررسی: دو بحث گروهی متمرکز و مصاحبه های نیمه ساختاریافته به روش چهره به چهره با 11 نفر از صاحب نظران نظام سلامت که با روش نمونه گیری هدفمند انتخاب شده بودند انجام، و مستندات مرتبط نیز گردآوری و با استفاده از روش تحلیل محتوایی (استقرایی و قیاسی) مورد تحلیل قرار گرفت. یافته ها: محتوای مصاحبه ها در 4 موضوع اصلی و 16 زیر موضوع طبقه بندی گردید. اعمال مداخلات سیاستی آگاه از شواهد در نظام پرداخت، نظام بیمه و تعرفه و نظام آموزشی کشور، مدیریت صحیح تضاد منافع، فرهنگ سازی و آگاهی رسانی به مردم از جمله عواملی است که در کنترل این پدیده و کاهش اثرات نامناسب ناشی از آن تأثیر قابل توجهی دارند. نتیجه گیری: تلاش برای شناسایی عوامل مؤثر بر پدیده پزشکی شدن غیرضروی می تواند به تنظیم نظام نظارت دقیق و گزارش دهی کمک نماید و بدین طریق منجر به بسط اقدامات پیشگیرانه در جهت کاهش هزینه های تحمیل شده اضافی و سایر پیامدهای نامناسب در نتیجه این پدیده بر افراد و نظام سلامت گردد.

مقدمه: سازمان بیمه سلامت ایران در جهت توسعه نظام بیمه سلامت کشور تشکیل شد. این سازمان اکنون با توجه به شرایط حال حاضر کشور و تحریم های یک جانبه دچار کمبود منابع مالی و چالش در حوزه تأمین آن است. از این رو لازم است با توجه به سیاست های کلی ابلاغی در حوزه اقتصاد مقاومتی کشور، این سازمان اقدامات مناسبی در تأمین منابع مالی جهت تحت پوشش قراردادن بیمه درمان برای تمامی آحاد جمعیت کشور مطابق با قوانین جاری انجام دهد. هدف از این مطالعه ارائه الگو تأمین منابع مالی در سازمان بیمه سلامت، مبتنی بر اقتصاد مقاومتی است. روش بررسی: این پژوهش از طریق روش داده بنیاد انجام شده است. روش گردآوری داده ها از طریق مطالعه اسناد بالادستی و مصاحبه های عمیق و باز با 31 نفر از نخبگان آگاه از موضوع موردبحث است. روایی این پژوهش توسط مصاحبه شوندگان و اساتید متخصصمورد تأیید قرار گرفت. پایایی نیز با استفاده از روش مطالعه حسابرسی در فرآیند نتایج 73 درصد را نشان می دهد. برای تحلیل داده ها ازروش داده بنیاد و مقایسه تداومی در طی سه مرحله کدگذاری باز، محوری و انتخابی استفاده شده است. یافته ها: بررسی داده های کیفی نشان داد، عوامل متعددی در تأمین منابع مالی سازمان بیمه سلامت دخیل است و این موسسه نیازمند بازنگری اساسی در روش ها و ساختارها است. در شرایط حال حاضر کشور و وجود تحریم ها و کمبود منابع، این سازمان مطابق باسیاست های ابلاغی اقتصاد مقاومتی نیازمند تغییر در هفت مؤلفه: مدیریت سازمانی، مدیریت مالی، پژوهش، تغییر ساختار، اصلاح فرهنگ و مکانیسم های قانونی است. نتیجه گیری: هم اکنون، جمعیت تحت پوشش سازمان بیمه سلامت افزایش زیادی داشته است و بهره مندی از خدمات سلامت وضعیت روبهرشدی دارد. لذا ارائه مدلی که بتوان در این سازمان موجب تغییر نگاه به تجاری سازی با تأکید بر درآمدزایی و تأمین منابع مالی بر اساس شرایط حاکم بر اقتصاد کشور گردد، امری ضروری است.

مقدمه: سازمان بیمه سلامت، بخش مهمی از هزینه های درمان جامعه را پرداخت می کند. شرکت های بیمه عمدتاً از افراد خبره برای رسیدگی به اسناد بهره می برند که با توجه افزایش تعداد اسناد و محدودیت زمان و منابع انسانی، رسیدگی دقیق به اسناد تقریباً غیر ممکن است و از آن مهمتر بعضی از تخلفات از روی یک سند قابل شناسایی نیست، بلکه با تجمیع اسناد و تحلیل های هوشمند مبتنی بر داده کاوی قابل شناسایی است. کشف ارجاع منفعت طلبانه که در آن پزشک، بیمار را به داروخانه خاصی که در آن منافع دارد ارجاع می دهد، یکی از این موارد است. روش بررسی: در این پژوهش با استفاده از داده های بیمه سلامت استان تهران تا سال 1396 هجری خورشیدی انباره داده تهیه شد و پس از حذف داده های پرخطا، بر اساس روش های شبکه کاوی نسبت به شناسایی ارجاعات غیرمتعارف در شبکه، فیلتر داده ها و وزن دهی یال های شبکه بر اساس نظر خبرگان اقدام شد. مدل فوق در محیط نرم افزار Knime پیاده سازی و لیستی از موارد مشکوک به بخش نظارت و رسیدگی ارایه گردید. یافته ها: در این پژوهش بر اساس وزن تعاملات شناسایی شده در فرآیند شبکه کاوی بین پزشک و داروخانه و با استفاده از ابزار بصری ارایه شده در نرم افزار Knime تعداد 73 پزشک که با 26 داروخانه رابطه معناداری دارند شناسایی گردید. نتیجه گیری: بازرسان سازمان بیمه سلامت می توانند بر اساس الگوهای رسیدگی مبتنی بر شبکه کاوی و بصری سازی با صرف زمان و منابع انسانی کمتر، رسیدگی دقیق و موثرتری را صورت دهند.

مقدمه: از آنجایی که با اجرای برنامه تحول سلامت، بیماران تحت پوشش بیمه تکمیلی، که از مزایای بیمه متبوع بهره مند هستند، یارانه سلامت به آنها تعلق نمی گیرد، ممکن است رفتار سازمان های بیمه تکمیلی و بیمه شدگان آنها جهت استفاده از بیمه تکمیلی دچار مخاطره شود. بنابراین پژوهش حاضر با هدف بررسی تغییر رفتار بیمه تکمیلی و بیمه شدگان، قبل و بعد از اجرای برنامه تحول نظام سلامت در بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی مشهد انجام شد. روش بررسی: این مطالعه از نوع توصیفی است که به صورت گذشته نگر مقطعی در سال 1391 تا 1395 انجام شده است. جامعه پژوهش شامل 2099499 بیمار بستری و تحت نظر در 24 بیمارستان دولتی دانشگاه علوم پزشکی مشهد بود که بصورت تمام شماری در سال 1397 انجام گرفت. داده ها با مراجعه به بخش ترخیص بیمارستان ها و بررسی اطلاعات بیماران از طریق HIS هر بیمارستان جمع آوری شد و از نظر دقت و صحت اطلاعات مورد بررسی قرار گرفت. تحلیل داده ها با استفاده از نرم افزار SPSS v16 و EViews v10 صورت گرفت. یافته ها: تعداد افراد دارای بیمه تکمیلی قبل از اجرای برنامه تحول نظام سلامت 14581 نفر بوده است که بعد از اجرای برنامه تحول نظام سلامت به 10510 نفر کاهش یافته است. میانگین هزینه کل بیماران از 222 میلیون ریال به 652 میلیون افزایش یافته است. سهم بیمه تکمیلی در سال 91 حدود 1 درصد و درسال 92 با افزایش بیمه های تکمیلی حوزه سلامت این سهم به حدود 3 درصد رسیده است. با شروع اجرای برنامه تحول نظام سلامت سهم بیمه تکمیلی کاهش یافته است و تا پایان سال 95 روند نزولی داشته است تا به 0/2 درصد کاهش یافته است. نتیجه گیری: به نظر می رسد لازم است برای استفاده بیشتر افراد از بیمه های تکمیلی، قرارداد بیمه های تکمیلی بصورت یکپارچه و گروهی با بیمارستان های دانشگاهی، شرکت ها و. . . انجام شود و تشخیص پوشش بیمه ای بیماران بصورت الکترونیک صورت گیرد.

مقدمه: هر چه جامعه به سمت توسعه بیشتر پیش می رود، خطرات و ریسک های جدیدی حیات و آرامش انسان ها را تهدید می نماید. اینجاست که نقش سازمان های بیمه گر در تأمین آینده افراد، آرامش خاطر اجتماع، توسعه اقتصادی، اجتماعی و رفاه بشری آشکارتر می شود. مرزهای ارائه خدمات درمانی به بیماران آنقدر گسترش یافته است که فراهم کردن تمامی این خدمات در قالب بیمه های درمانی حداقل از نگاه اقتصادی مقرون به صرفه نمی باشد. در بسیاری از کشورها برای ارائه خدمات درمانی از بیمه تکمیلی استفاده می شود. این پژوهش به منظور عوامل مؤثر بر ساختار بیمه خدمات درمانی تکمیلی در کشورهای منتخب و ایران انجام شده است. روش بررسی: پژوهش حاضر یک مطالعه توصیفی-تحلیلی، مقطعی و کاربردی است. داده های این پژوهش با بررسی متون و مطالعات میدانی از طریق پرسشنامه جمع آوری گردیده که پس ار تأیید اعتبار آن از سوی خبرگان و روش های کمی روایی محتوایی، پایایی سوالات مورد تأیید واقع شد. داده ها به منظور محاسبه آماره های توصیفی و استنباطی با استفاده از نرم افزار SPSS ویرایش 25 تحلیل شد و سپس از طریق نرم افزار AMOS تأییدیه تحلیل عاملی اکتشافی حاصل شد. یافته ها: نتایج بررسی های متون و آمارهای توصیفی و استنباطی در پژوهش حاضر نشان داد که 51 درصد مشارکت کنندگان مرد و بقیه زن با میانگین سنی 42 سال بودند. شش عامل مکنون شامل: نحوه تأمین منابع مالی ارائه دهندگان خدمات بیمه ای، سیاستگذاری و برنامه ریزی های عملیاتی، سازمان های حامی، ساختار سازمانی سیستم های ارائه دهنده، مکانیسم کنترل، ساختار عملکردی سازمان های بیمه گر در نظام بیمه خدمات درمانی تکمیلی ایران تأثیرگذار بوده اند. نتیجه گیری: نتایج این پژوهش بیانگر آن است که وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نقش بسزایی در نحوه تأمین مالی پوشش های هزینه های بیمه ای و سازمان های حامی در بهره برداری مطلوب از بیمه خدمات درمانی تکمیلی و بهبود سطح رضایتمندی بیماران و در نهایت ارتقاء سطح سلامت جامعه داشته است.