مجله انجمن آنستزیولوژی و مراقبت های ویژه ایران
سال:1386 | دوره:29 | شماره:58 |تعداد مقالات:12

مقدمه: گردش خون برون پیکری می تواند زمینه ساز میکروآمبولی باشد که عموما بدون ضایعه ماندگار است ولی آمبولی ماکروسکوپیک هوا از حوادث نادر و در عین حال خطرناک حین عمل قلب باز است.در این مقاله یک مورد آمبولی وسیع هوا حین جراحی قلب باز گزارش می شود.گزارش مورد: بیمار زنی 53 ساله است که از یک ماه قبل از بستری دچار تنگی نفس پیشرونده و ارتوپنه بدون درد سینه شده است. پس از تشخیص تومور دهلیز چپ (احتمالا میکسوم) بیمار برای عمل جراحی خارج سازی تومور به طور اورژانس به بخش جراحی معرفی گردید. بنا به ضرورت استفاده از پمپ قلبی ریوی مصنوعی برای انجام این نوع اعمال جراحی، تومور پس از برقراری گردش خون برون پیکری از قلب خارج شد.در پایان عمل اقدام به دادن حجم باقی مانده در اکسیژناتور به بیمار شد که به علت عدم توجه پرفیوژنیست حجم زیادی هوا از مخزن از خود مخزن ذخیره پمپ به آئورت بیمار انتقال یافت. سریعا عملیات خارج سازی هوا از جریان خون و قلب انجام شد. بیمار با وضعیت همودینامیک نرمال به بخش مراقبت های ویژه انتقال یافت. چند ساعت پس از ورود به بخش بیمار دچار تشنج جنرالیزه شد که توسط انفوزیون تیوپنتال به مدت 48 ساعت به کمای باربیتوراتی برده شد و روی دوز نگه دارنده داروهای ضد تشنج قرار گرفت و در نهایت با سستی حرکتی دست و پای چپ ولی با هوشیاری کامل مرخص گردید.بحث: هر دو نوع پمپ مصرفی در گردش خون برون پیکری و اکسیژناتورهای غشایی و حبابی قادر به ایجاد این عارضه هستند که البته این عارضه در استفاده از پمپ غلتکی بیشتر از نوع پمپ سانتریفوگال است. در هر حال یکی از مهم ترین وظایف پرفیوژنیست توجه به مخزن اکسیژناتور است که هیچ گاه خالی از خون نباشد. آمبولی وسیع هوا حین گردش خون برون پیکری می تواند در شریان های ارگان های مختلف گیر افتاده و خون رسانی به آنها را مختل کند. این امر به طور واضح در شریان های مغز بیمار رخ داد که در سی تی اسکن به صورت ادم مغزی و در بالین به صورت تشنج جنرالیزه و بیدار دیر هنگام خود را نشان داد.

مقدمه: با توجه به عوارض شناخته شده هپارین و تناقضاتی که در مورد عوارض انواع هپارین وجود دارد و به منظور مقایسه تاثیر هپارین با وزن مولکولی کم (انوکساپارین) با هپارین معمولی بر روی تعداد پلاکت های خون و ایجاد آنتی بادی ضد پلاکت در طی درمان بیماران مبتلا به ترومبوز وریدی عمقی اندام های تحتانی در مراجعان به بیمارستان طالقانی در سال 82-1381 این تحقیق انجام شد.مواد و روش ها: این تحقیق با طراحی کارآزمایی بالینی بر روی 124 بیمار که تشخیص آنها به صورت استاندارد انجام شده بود صورت گرفت. این بیماران به صورت اتفاقی به دو گروه 62 نفری تقسیم گردیدند. گروه اول با انوکساپارین و گروه دوم با هپارین معمولی تحت درمان قرار گرفتند. تغییرات تعداد پلاکت های خون و ایجاد آنتی بادی ضد پلاکتی در طی درمان در هر دو گروه مشخص شد و مورد بررسی آماری قرار گرفت.نتایج: افراد دو گروه به لحاظ سن، جنس و تعداد اولیه پلاکت مشابه بودند. تعداد پلاکت ها در گروه UFH از 238400±94000 به 198600±65000 (p<0.002) رسید و در گروه انوکساپارین از 228400±72000 به 228300±89000 (p<20.3) رسید. در نهایت اختلاف میان دو گروه در مورد شمارش پلاکتی از نظر آماری معنی دار بود (p<0.01). بروز آنتی بادی ضدپلاکت در گروه UFH به میزان 4.8% بود ولی در گروه انوکساپارین وجود نداشت (p<0.08). در هیچ یک از بیماران مورد مطالعه کاهش تعداد پلاکت کمتر از 100.000 میلی متر مکعب دیده نشد.نتیجه گیری و توصیه ها: به نظر می رسد انوکساپارین از نظر بروز آنتی بادی ضد پلاکتی و کاهش تعداد پلاکتها بر هپارین معمولی برتری داشته باشد و توصیه می شود در صورت تجویز خطر بروز ترومبوسیتوپنی در مدنظر بوده و اندازه گیری سریال پلاکت انجام شود.

مقدمه: تهوع و استفراغ بعد از عمل جراحی یک یافته شایع در بیمارانی است که تحت بیهوشی عمومی قرار می گیرند. تهوع و استفراغ بعد از عمل ممکن است تا 60-70% بیمارن را درگیر کند و عوامل مختلفی در وقوع آن موثر است.P6 محلی مشخص در طب سوزنی است که به منظور درمان تهوع و استفراغ استفاده می شود. این مطالعه به منظور مقایسه اثر بخشی مچ بندهای طب فشاری و متوکلوپرامید برای ممانعت از تهوع و استفراغ بعد ازعمل صورت گرفت.مواد و روش ها: 156 بیمار در کلاس 1 و 2 که تحت عمل جراحی کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک قرار گرفته بودند طی یک کارآزمایی بالینی دوسویه کور مورد بررسی قرار گرفتند. بیماران به 3 گروه تقسیم شدند. گروه 1 گروه کنترل بود، گروه 2 متوکلوپرامید 0.2 میلی گرم/ کیلوگرم وریدی در انتهای بیهوشی دریافت کردند و در گروه 3 از باند طب فشاری در محل P6 استفاده شد.در گروه های 1 و 2 مچ بند در محل غیر مناسب و در گروه 3 در محل P6 30 دقیقه قبل از القای بیهوشی در محل قرار داده شد. تهوع و استفراغ بعد از عمل طی زمان های ریکاوری، 2، 6 و 24 ساعت بعد ازعمل به وسیله پژوهشگری که از نحوه گروه بندی اطلاع نداشت بر اساس ارزیابی عددی مورد بررسی قرار گرفت. در صورتی که بیمار بیشتر از یک بار استفراغ می کرد از 0.2 میلی گرم/کیلوگرم متوکلوپرامید وریدی استفاده می شد. نتایج با استفاده از تست زد مورد مقایسه قرار گرفت و p-value<0.05 از نظر آماری معنی دار در نظر گرفته شد.نتایج: وقوع تهوع و استفراغ بعد از عمل مشخصا در گروه دریافت کننده متوکلوپرامید و گروه طب فشاری طی 2 و 6 ساعت بعد از عمل پایین تر بود.نتیجه گیری: استفاده از باندهای فشاری در محل P6 موجب کاهش قابل توجه در وقوع تهوع و استفراغ بعد از عمل در 2 و 6 ساعت بعد از کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک مشابه با متوکلوپرامید می شود و شدت تهوع در گروه طب فشاری پایین تر است.

مقدمه: درد از شایع ترین عوارض انجام سنگ شکنی با روش امواج شوکی خارج از بدن (ESWL) برای درمان سنگ های ادراری است. رمی فنتانیل یک مخدر جدید است که نسبت به دیگر مخدرها نیمه عمر بسیار کوتاهی دارد زیرا به سرعت و بدون ارتباط با کبد و کلیه توسط استرازهای غیر اختصاصی خونی و بافتی متابولیزه می شود. تاثیر این دارو بر روی همودینامیک بیمار و میزان بی دردی در طی انجام ESWL به خوبی شناخته نشده است.مواد و روش ها: این مطالعه به صورت کارآزمایی بالینی تصادفی دوسویه کور بر روی تعداد 70 بیمار 45-15 ساله با ASA کلاس I و II دچار سنگ کلیوی و کاندید ESWL انجام شد و تاثیر دو داروی مرفین و رمی فنتانیل بر روی تغییرات همودینامیک و میزان بی دردی مورد مقایسه قرار گرفت.تعداد 35 بیمار در گروه (R) رمی فنتانیل با دوز بولوس 0.1 میکروگرم/ کیلوگرم و انفوزین 0.05 /میکروگرم/ کیلوگرم/ دقیقه تا زمانی که درد بیمار قابل تحمل می گردید و سپس انفوزیون مداوم 0.025 میکروگرم/ کیلوگرم/ دقیقه قرار گرفتند. تعداد 35 بیمار در گروه (M) مرفین با دوز بولوس 0.1 میلی گرم/ کیلوگرم و انفوزیون مداوم نرمال سالین دریافت کردند. متغیرهای فشار متوسط شریانی، تعداد ضربان قلب و درصد اشباع اکسیژن شریانی (SpO2) توسط دستگاه پایش و ارزیابی درد بر اساس معیار VRS در زمان های قبل از تجویز دارو (دقیقه صفر) و قبل از انجام ESWL (دقیقه 1) و هر 5 دقیقه در حین انجام ESWL اندازه گیری و ثبت شد.یافته ها: مقایسه میانگین دلتای فشار متوسط شریانی و ضربان قلب و SpO2 (متغیر اندازه گیری شده در هر زمان نسبت به زمان پایه) بین دو گروه درمانی تفاوت معنی داری نداشت. میانگین دلتای VRS در گروه درمانی رمی فنتانیل به صورت معنی داری (p<0.05) نسبت به گروه مرفین پایین تر بود.نتیجه گیری: می توان نتیجه گرفت که رمی فنتانیل در دوز 0.025 میکروگرم/ کیلوگرم/ دقیقه بدون اینکه روی همودینامیک بیماران تاثیر سوء گذاشته باشد بی دردی مناسب تری نسبت به مرفین ایجاد می کند که در نهایت موجب کاهش زمان سنگ شکنی می گردد.

مقدمه: کارگذاری کاتترهای CVP از طریق وریدهای ژوگولار داخلی یا ساب کلاوین با عوارض بالقوه خطرناکی همچون پنوموتوراکس، سوراخ شدن شریان و آسیب های عصبی همراه است. استفاده از کاتترهای مرکزی کارگذاری شده از وریدهای محیطی فاقد این گونه عوارض است. برای تعیین محل دقیق نوک این گونه کاتترها می توان از الکتروکاردیوگرام داخل وریدی استفاده کرد. در این مطالعه سعی شده است که با اندازه گیری فواصل پوستی، نوک این گونه کاتترها را در موقعیت مناسبی قرار دهیم.مواد و روش ها: در مورد 100 بیمار که قرار بود تحت عمل جراحی بای پس عروق کرونری قرار گیرند با استفاده از الکتروکاردیوگرام داخل وریدی کاتترهای CVP محیطی کارگذاری شدند. حین عمل موقعیت نوک کاتتر نسبت به جانکشن ورید اجوف - دهلیز توسط جراح مشخص می شد. اطلاعات مربوط به مواردی که کارگذاری به صورت صحیح صورت گرفته بود با استفاده از نرم افزار SPSS آنالیز گردید و دو فرمول بر اساس فواصل اندازه گیری شده روی پوست به دست آمد که عبارتند از:[(سانتی متر) VJS 0.661×] + [قد (سانتی متر) 0.105×] = طول کارگذاری کاتتر در دست راست (سانتی متر)[(سانتی متر) VJS 0.599×] + [قد (سانتی متر) 0.142×] = طول کارگذاری کاتتر در دست چپ (سانتی متر)در این فرمول ها فاصله VJS عبارت است از فاصله بین کارگذاری کاتتر تا چین آگزیلاسپس تا فرورفتگی استرنوم به علاوه 1/3 طول استرنوم. سپس در 40 بیمار مجددا کارگذاری با استفاده از این فرمول ها صورت گرفت.نتایج: نتایج کارگذاری کاتتر با استفاده از دو روش الکتروکاردیوگرام داخل وریدی و اندازه گیری فواصل پوستی در جدول مربوطه مشخص شده است.بحث و نتیجه گیری: قرار گرفتن نوک کاتتر در فاصله دو سانتیمتری یا کمتر از جانکشن برای اندازه گیری فشار ورید مرکزی مناسب است. مقایسه دو تکنیک الکتروکاردیوگرام داخل وریدی و اندازه گیری فواصل پوستی در حالت فوق اختلاف معنی داری با یکدیگر ندارند (p=0.182). بنابراین استفاده از فرمول های مزبور در مواردی که استفاده از روش الکتروکاردیوگرام داخل وریدی دچار محدودیت است توصیه می شود.

مقدمه: استفاده از دکسترومتورفان خوراکی و کلونیدین وریدی قبل از عمل جراحی به کاهش فشارخون و افزایش ضربان قلب حین باد کردن تورنیکه تحت بیهوشی عمل منجر می شود ولی هنوز تاثیر کلونیدین خوراکی روی این متغیرها مشخص نیست. از لحاظ کلینیکی به نظر می آید که کلونیدین موثرتر از دکسترومتورفان در مهار این پاسخ ها باشد.مواد و روش ها: ما این مطالعه را روی 75 بیمار تحت جراحی ارتوپدی اندام تحتانی با بیهوشی عمومی بررسی کردیم تا مقایسه ای بین دکسترومتورفان و کلونیدین خوراکی روی تغییرات همودینامیک طی باد کردن تورنیکه انجام دهیم. بیماران به طور تصادفی به سه گروه تقسیم شدند: گروه دکسترومتورفان (تعداد = 25 و دوز داور 30 میلی گرم)، گروه کلونیدین (تعداد = 25 و دوز دارو 3 میکروگرم/ کیلوگرم) و گروه کنترل (تعداد = 25، دارونما). حفظ بیهوشی عمومی با ایزوفلوران (1.4% - 1.2%) و 50% اکسیژن + 50% نایتروس اکساید با لوله تراشه بود. دکسترومتورفان، کلونیدین و دارونمای خوراکی به طور دوسویه کور 90 دقیقه قبل از القا بیهوشی در بخش داده می شد.نتایج: فشار سیستولیک، دیاستولیک و متوسط شریانی و ضربان قلب طی زمان های صفر، 45، 30 و 60 دقیقه پس از شروع باد کردن تورنیکه و نیز قبل و 20 دقیقه بعد از خالی شدن تورنیکه چک شد. فشارخون (سیستول، دیاستول و متوسط شریانی) به طور معنی دار در گروه کلونیدین نسبت به گروه کنترل 45 و 60 دقیقه بعد از باد کردن تورنیکه و قبل از خالی کردن تورنیکه پایین تر بود (p<0.05). 20 دقیقه بعد از خالی کردن تورنیکه، فشارخون دیاستولی و متوسط شریانی در گروه کنترل هنوز افزایش داشت و به و طور معنی دار نسبت به گروه کلونیدین بالاتر بود (p<0.05). افزایش بیشتر از 30% در فشارخون سیستولیک شریانی طی باد کردن تورنیکه در گروه کنترل نسبت به سایر گروه ها دیده شد.بحث: تاثیر کلونیدین خوراکی (3 میکروگرم/ کیلوگرم) نسبت به دکسترومتورفان خوراکی قبل از عمل جراحی در پیشگیری از افزایش فشارخون سیستمیک حین بستن تورنیکه تحت بیهوشی عمومی بهتر بود.

مقدمه: یکی از عوارض بسیار شایع ناشی از استفاده از پتدین اینتراتکل، بروز تهوع و استفراغ بعد از عمل جراحی است. امروزه داروهای متنوعی برای پیشگیری از PONV ناشی از مصرف مخدرها در دسترس است، ولی هیچ کدام از آنها به عنوان استاندارد طلایی در این زمینه شناخته نشده است. هدف این مطالعه مقایسه اثرات تزریق دوز واحد عضلانی هالوپریدول، متوکلوپرامید و پرومتازین در پیشگیری از تهوع و استفراغ ناشی از پتیدین اینتراتکال است.مواد و روش ها: دریک کارآزمایی بالینی تصادفی، اثرات هالوپریدول، متوکلوپرامید و پرومتازین در پیشگیری از تهوع و استفراغ ناشی از پتیدین اینتراتکال، در 60 بیمار که در بیمارستان سینای تهران در طی سال های 85-1383 تحت اعمال جراحی ارتوپدی یا اورولوژی قرار گرفته بودند، بررسی شد. پروتکل بی حسی نخاعی (تزریق 100 میلی گرم لیدوکائین یا 15 میلی گرم مارکائین به همراه 25 میلی گرم پتیدین به داخل فضای نخاعی) برای همه بیماران یکسان بود. بیماران به صورت تصادفی درسه گروه دریافت کننده تک دوز عضلانی 2.5 میلی گرم هالوپریدول (20 بیمار)، 25 میلی گرم پرومتازین (20 بیمار) و یا 10 میلی گرم متوکلوپرامید (20 بیمار) قرار گرفتند. بیماران سه گروه در طی 24 ساعت پس از عمل جراحی در فواصل زمان معینی از نظر بروز تهوع و استفراغ بررسی شدند. داده ها با استفاده از نرم افزار SPSS و در نظر گرفتن سطح آماری کمتر از 0.05 آنالیز شدند.نتایج: فراوانی تهوع زودرس در گروه هالوپریدول (10%) کمتر از گروه پرومتازین (35%) بود، ولی از فراوانی تهوع زودرس در گروه متوکلوپرامید (5%) بیشتر بود. اختلاف شدت تهوع زودرس بین سه گروه درمانی، از لحاظ آماری معنی دار بود (p=0.029). فراوانی تهوع دیررس در سه گروه یکسان (5%) بود ولی شدت آن با هم تفاوت داشت (p=0.999). در 24-12 ساعت بعد از عمل جراحی تنها یک بیمار در گروه متوکلوپرامید دچار تهوع شد. فراوانی استفراغ زودرس در گروه هالوپریدول (5%) کمتر از گروه پرومتازین (25%) بود (p=0.07) ولی با گروه متوکلوپرامید (5%) تفاوتی نداشت. فراوانی استفراغ دیررس در گروه هالوپریدول (5%) بیشتر از گروه متوکلوپرامید (0) بود (p=0.3) ولی با گروه پرومتازین (5%) تفاوتی نداشت. در 24-12 ساعت بعد از عمل جراحی موردی از استفراغ در هیچ یک از بیماران سه گروه رخ نداد.نتیجه گیری: برای پیشگیری از تهوع و استفراغ ناشی از پتیدین داخل نخاعی در 4-0 ساعت پس از شروع عمل، هالوپریدول ومتوکلوپرامید نسبت به پرومتازین موثرتر (معنی دار از لحاظ آماری) هستند.

مقدمه: لارنگوسکوپی و لوله گذاری داخل تراشه در افراد مستعد سبب افزایش ضربان قلب و فشارخون و کاهش خون رسانی به عضله قلب می شود به ویژه در بیماران مبتلا به هایپرتانسیون که در معرض تغییرات همودینامیک بیشتری هستند.هدف از این مطالعه مقایسه اثر دو داروی مختلف رمی فنتانیل و آلفنتانیل بر پارامترهای همودینامیک در بیماران مبتلا به هایپرتانسیون کنترل شده، تحت عمل جراحی کاتاراکت است.مواد و روش ها: در این مطالعه 60 بیمار مبتلا به هیپرتانسیون کنترل شده با بلوک کننده های بتا با ASA کلاس II که برای جراحی کاتاراکت به بیمارستان چشم پزشکی الزهرا زاهدان در سال 84 مراجعه کرده بودند بررسی شدند. بعد از کسب شرایط لازم، بیماران به صورت تصادفی و از طریق قرعه کشی در دو گروه قرار گرفتند. در گروه یک القا بیهوشی با آلفنتانیل 20 میکروگرم/ کیلوگرم، میدازولام با دوز 0.1 میلی گرم/ کیلوگرم و سیس آتراکوریوم 0.15 میلی گرم/ کیلوگرم و در گروه دوم با رمی فنتانیل 1 میکروگرم/ کیلوگرم، میدازولام با دوز 0.1 میلی گرم/ کیلوگرم و سیس آتراکوریوم 0.15 میلی گرم/ کیلوگرم انجام شد.نتایج: بیماران از نظر سن و جنس و تعداد یکسان سازی شدند (30 نفر در هر گروه). میانگین فشارخون متوسط شریانی قبل از بیهوشی، بعد از القا بیهوشی و بعد از لوله گذاری در گروه رمی فنتانیل به ترتیب 99.86، 87.76، 87.46 (میلی متر جیوه) و درگروه آلفنتانیل به ترتیب 98.16، 89.10، 99.93 (میلی متر جیوه) بود. میانگین ضربان قلب قبل از بیهوشی، بعد از القا بیهوشی و بعد از لوله گذاری درگروه رمی فنتانیل به ترتیب 63.10، 62.66، 63.80 ضربان در دقیقه و درگروه آلفنتانیل به ترتیب 30.63، 62.96، 66.79 ضربان در دقیقه بود. مقایسه میانگین فشار خون متوسط شریانی و ضربان قلب بین دو گروه در زمان های مختلف اختلاف معنی داری نشان نداد.بحث: نتایج این مطالعه نشان می دهد که آلفنتانیل و رمی فنتانیل در بیماران باهیپرتانسیون کنترل شده می توانند باعث ایجاد تغییرات اندک و غیر قابل ملاحظه همودینامیک و پاسخ های سمپاتیک به دنبال القای بیهوشی و لوله گذاری داخل تراشه شوند، و نسبت به هم ارجحیت ندارند.

مقدمه: لارنژیال ماسک (LMA) به عنوان جایگزین لوله تراشه استاندارد برای اداره راه هوایی در موارد اورژانس و در موارد راه هوایی مشکل پذیرفته شده است؛ ولی کاربرد آن در انواع مختلف اعمال جراحی غیر اورژانس هنوز مورد بحث است. اغلب مطالعات وضعیت تهویه بیماران را در حین استفاده از LMA با روش های غیر تهاجمی اندازه گیری دی اکسیدکربن هوای انتهای بازدمی و اندازه گیری اشباع اکسیژن خون شریانی با پالس اکسی متر بررسی کرده اند، هر چند این شاخص های تنفسی در همه موارد ممکن است نتوانند وضعیت واقعی تهویه بیمار را نشان دهند. قابل اعتمادترین روش ارزیابی تهویه و اکسیژناسیون، اندازه گیری مستقیم میزان اکسیژن و دی اکسید کربن در نمونه خون شریانی است. هدف از این مطالعه توصیفی - مقطعی اندازه گیری اکسیژن و دی اکسید کربن نمونه خون شریانی برای بررسی وضعیت تهویه و اکسیژناسیون بیمارانی بود که با بیهوشی عمومی تحت اعمال جراحی کوتاه مدت غیر اورژانس ژنیکولوژی قرار گرفتند و در آنها برای اداره راه هوایی از (PLMA) ProSeal LMA استفاده گردید.مواد و روش ها: این مطالعه بر روی 15 بیمار زن کلاس 1 و 2 ASA انجام گرفت. این بیماران با روش بیهوشی عمومی تحت اعمال جراحی کوتاه مدت غیر اورژانس ژنیکولوژی در وضعیت لیتوتومی قرار گرفتند. در مورد همه بیماران بعد از القا بیهوشی عمومی PLMA با اندازه مناسب قرار داده شد و تنفس کنترله برقرار گردید. وضعیت قرارگیری PLMA با سمع ریتین و معده ارزیابی گردید. در پایان عمل جراحی گازهای خون شریانی شامل میزان فشار اکسیژن خون شریانی و فشاردی اکسید کربن خون شریانی و درصد اشباع اکسیژن خون شریانی اندازه گیری شد.نتایج: در تمام بیماران با اولین تلاش PLMA درمحل قرار داده شد. وضعیت قرارگیری در 11 مورد مناسب، در 2 مورد قابل قبول و در 2 مورد مشکوک ارزیابی گردید. میزان SaO2, PaCO2, PaO2 در هر سه وضعیت قرارگیری PLMA در محدوده طبیعی بود. طول زمان بیهوشی تاثیری بر روی میزان PaO2 نداشت.