مجله انجمن آنستزیولوژی و مراقبت های ویژه ایران
سال:1381 | دوره:22 | شماره:39 |تعداد مقالات:9

از داروهای موجود در دسته دارویی شل کننده های عضلانی با طول اثر متوسط، آتراکوریم به علت حذف مستقل از ارگان های داخلی بدن از طریق پلاسمایی و مکانیسم هافمن در بیماران کلیوی و کبدی به راحتی قابل استفاده بوده و در صورت استفادة طولانی مدت و یا دوزهای مکرر در بدن تجمع نمی یابد. سیس آتراکوریوم یک ایزومر خالص شدة آتراکوریوم است که دارای خصوصیات آتراکوریوم بوده مضافا اینکه به علت عدم آزادسازی هیستامین هنگام تجویز، با ثبات قلبی عروقی در بیماران همراه است.در این کارآزمایی بالینی یک سوکور در دو گروه 25 نفری، زمان مناسب جهت لوله گذاری تراشه پس از تجویز دو داروی آتراکوریوم (0.5 میلی گرم / کیلوگرم) و سیس آتراکوریوم (0.15 میلی گرم / کیلوگرم) بر مبنای از بین رفتن کامل پاسخ به TOF در بیماران محاسبه شده است. در گروه آتراکوریوم، میانگین زمانی 3.6 دقیقه و در گروه سیس آتراکوریوم، میانگین زمانی 3.8 دقیقه (0.3 = انحراف معیار) حاصل شد.(0.05 <P) در مورد زمان اثر بخشی در گروه آتراکوریوم، میانگین برگشت 25% پاسخ TOF معادل 29 دقیقه (5= انحراف معیار) و در گروه سیس آتراکوریوم 56 دقیقه (6= انحراف معیار) محاسبه گردید. (0.005 <P) در مورد تغییرات فشار خون و ضربان قلب در گروه A، پس از تجویز آتراکوریوم در 52% بیماران، کاهش فشار خون و در 16% افزایش و در 32% تغییری در فشار خون دیده نشد. در گروه B پس از تجویز سیس آتراکوریوم در 16% بیماران کاهش فشار خون در 12% افزایش و در 72% تغییری در فشار خون دیده نشد. در خصوص تغییرات تعداد ضربان قلب نیز تغییراتی مشابه با تغییرات فشار خون در دو گروه مشاهده شد. با توجه به نتایج به دست آمده، سیس آتراکوریوم ثبات قلبی و عروقی بیشتری نسبت به آتراکوریوم ایجاد می کند، بنابراین، این دارو می تواند گزینة مناسبی در اعمال جراحی با مدت متوسط تا طولانی باشد.

در بیهوشی عمومی، برقراری و حفظ یک راه هوایی مناسب برای تامین تهویه امری ضروری است. به طور معمول این کار توسط لوله داخل تراشه ای صورت می پذیرد؛ ولی در 4-1% موارد این امر میسر نمی شود. به همین دلیل همواره متخصصان در جستجوی وسیله ای مناسب برای جانشینی این لوله در موارد دشوار بوده اند؛ از جمله این وسایل لوله لارنژیال را می توان نام برد. به این منظور یک مطالعه نیمه تجربی بر روی 40 بیمار کاندید عمل جراحی انتخابی در بیمارستان لقمان حکیم در فاصله زمانی خرداد 1380 تا خرداد 1381 صورت گرفت. کلیه بیماران در کلاس یک ASA و میانگین سنی 7.8± 33.75 سال قرار داشتند و زمان عمل جراحی از قبل پیش بینی شده کمتر از 90 دقیقه انتظار می رفت. در این مطالعه نسبت مرد به زن1 /1.1بود. لوله گذاری در 95% موارد به سادگی بدون کمک لارنگوسکوپ ـ برای هدایت لوله ـ صورت گرفت. در 5% موارد باقی مانده نیز لوله گذاری با هدایت لارنگوسکوپ انجام شد. میزان متوسط فشار کاف فارنژیال 2.6 ± 67.75 سانتی متر آب و فشار کاف از وفاژیال نیز در تمامی موارد همان میزان پیشنهادی 30 سانتی متر آب بود. در 37.5% موارد برای ایجاد و حفظ تهویه مناسب احتیاج به مانورهایی چون داخل کردن بیشتر لوله و یا خارج کردن آن به میزان یک سانتی متر بر اساس وضعیت آناتومی گردن بیمار، کشیدن چانه به سمت بالا و یا افزایش فشار کاف فارنژیال، ضرورت پیدا کرد. تنها در یک مورد این مانورها موثر واقع نشد و ناگریز به استفاده از وسیله آلترناتیو دیگر شدیم. در تمامی موارد معیارهای آنالیز گاز خون شریانی، دی اکسید کربن بازدمی، میزان اشباع اکسیژن و فشار اوج راه هوایی قابل قبول بودند. در ضمن بیماران به هنگام خارج کردن لوله فاقد هر گونه عارضه بودند.

در مورد تاثیر وضعیت بیمار بر انتشار بلوک اپیدورال هنوز بین مطالعات مختلف اختلاف نظر وجود دارد. با توجه به اشکال در ایجاد بی حسی در سگمان های ساکرال با بلوک اپیدورال و محدودیت استفاده از آن در اعمال جراحی پا و ناحیه پرینه، پژوهش حاضر با هدف بررسی امکان استفاده از وضعیت بیمار برای کنترل بیشتر روی انتشار بلوک اپیدورال انجام گرفته است. در این پژوهش سه وضعیت (I؛ 7.5 دقیقه نشسته، سپس 20 درجه نیمه نشسته؛(II ؛ 20 درجه نیمه نشسته از ابتدا و (III؛ خوابیده به پهلو چپ، حین القا بلوک اپیدورال و تا 30 دقیقه از شروع آن، از نظر انتشار بلوک با هم مقایسه شدند.60 بیمار کلاس 1 و 2؛ASA  کاندیدای عمل جراحی ترمیم قدامی خلفی، با روش نمونه گیری غیر احتمالی آسان انتخاب و به سه گروه مزبور تقسیم شدند. بلوک اپیدورال از طریق کاتتر و با چهار دوز 5 میلی لیتری لیدوکائین 2% به فواصل 2.5 دقیقه القاء شد. میزان بلوک سگمان های ساکرال حداکثر حد فوقانی سطح بی حسی ایجاد شده و سرعت ایجاد بلوک و زمان شروع بازگشت بلوک حسی گروه های مختلف با روش های آماری آنالیز واریانس و پست هاک توکی با هم مقایسه شدند. ماگزیمم حد فوقانی سطح بی حسی در سمت دیپندنت گروه III با اختلاف معنی داری(p=0.000)  بالاتر از سمت نان دیپندنت همین گروه و با (p=0.049) بالاتر از گروه I بود. همچنین زمان ایجاد ماکیزیمم سطح بی حسی در سمت دیپندنت گروه III با (p=0.018) سریع تر از سمت نان دیپندنت همین گروه بود. زمان بازگشت بلوک حسی نیز در سمت دیپندنت گروه (p=0.016)؛ III طولانی تر از سمت نان دیپندنت بوده است. میزان بلوک سگمان های ساکرال گروه I بیشتر از گروه II و آن هم بیشتر از گروه III بوده است که البته فقط میزان بلوک S4 و S5 در گروه III با (p=0.013) کمتر از دو گروه دیگر بود. نتایج فوق نشان دهنده انتشار بیشتر بلوک اپیدورال در نواحی دیپندنت است.

امروزه کاپنوگراف طبق نظر "انجمن آزمون و مواد آمریکا" یک پایش استاندارد بیهوشی محسوب می شود. در کاپنوگرافی معمولا نمونه گیری گاز بازدمی به روش ساید استریم انجام می شود و محل شایع نمونه گیری در قطعه Y قرار دارد. فاکتورهای متعددی در میزان دی اکسید کربن گاز بازدمی که نمایی از فشار دی اکسید کربن شریانی است تاثیر دارند. هر چه فاکتورهای تغییر دهنده میزان فشار دی اکسید کربن انتهای بازدمی کمتر باشد، اختلاف فشار دی اکسید کربن انتهای بازدمی و فشار دی اکسید کربن شریانی کمتر است و بنابراین فشار دی اکسید کربن انتهای بازدمی اندازه گیری شده با کاپنوگراف قابل اعتمادتر خواهد بود. براساس مطالعه باجول و همکارانش، در اطفال زیر یک سال، نمونه برداری گاز بازدمی باید از قسمت تحتانی لوله تراشه ( نوک لوله تراشه) انجام گیرد. مطالعه حاضر برای اثبات یا رد این ادعا انجام پذیرفت.در این مطالعه گذشته نگر، 62 بیمار در رده سنی یک ماهگی تا 12 سالگی انتخاب شدند. این بیماران به دو گروه سنی زیر یک سال (با وزن زیر10 کیلوگرم) و بالاتر از یک سال (با وزن بالای 10 کیلوگرم) تقسیم شدند. روش نمونه برداری تصادفی بود. در تمام این بیماران نمونه برداری از هوای بازدمی برای اندازه گیری فشار دی اکسید کربن انتهای بازدمی از قسمت تحتانی و فوقانی لوله تراشه (محل اتصال لوله تراشه به قطعه Y) هم زمان با نمونه گیری خون شریان جهت اندازه گیری فشار دی اکسید کربن شریانی انجام شد. روش القا بیهوشی و ادامه بیهوشی در همه بیماران یکسان بود و در مورد همه بیماران از سیستم جکسون ریس اصلاح شده با تنفس کنترله استفاده شد. نمونه گری گاز بازدمی با لوله هایی به قطر 1 تا 1.5 میلی متر به عمل آمد.پس از جمع آوری داده ها و طبقه بندی و تجزیه و تحلیل آماری آنها مشاهده شد که در هر دو گروه، زیر یک سال و بالای یک سال، گرادیان فشار دی اکسید کربن شریانی و فشار دی اکسید کربن انتهای بازدمی در ناحیه تحتانی و فوقانی اختلاف معنی داری نداشت (P>0.05 ). در صورتی که مقدار فشار دی اکسید کربن انتهای بازدمی در حد 35 تا 40 حفظ شود، سطح فشار دی اکسید کربن شریانی درمحدوده نرمال خواهد بود و نمونه برداری به روش معمول از قسمت لوله فوقانی لوله تراشه برای پایش کافی خواهد بود.

امروزه با پیشرفت سریع فن آوری لیزر، امکان به کارگیری آن، خصوصا لیزر دی اکسید کربن در جراحی های راه هوایی فوقانی به اثبات رسیده است. با توجه به اینکه در چنین مواردی معمولا از بیهوشی عمومی استفاده می شود بنابراین آگاهی از عوارض و راه های مقابله با آنها در حین و بعد از بیهوشی می تواند باعث ارائه خدمات موثرتر به بیماران و در نهایت به رشد و گسترش سریع تشخیص و درمان منجر گردد.هدف از این مطالعه بررسی میزان فراوانی عوارض استفاده از لیزر دی اکسید کربن در حین و بعد از اعمال جراحی راه هوایی فوقانی است.در این مطالعه که از نوع توصیفی بوده، تعداد 50 بیمار از سنین 5 تا 60 سالگی در طی مدت دو سال 1376- 1374 به روش نمونه گیری غیر احتمالی آسان که جهت اعمال مختلف جراحی راه هوایی فوقانی با لیزر دی اکسید کربن در بیمارستان حضرت رسول اکرم (ص) تهران تحت بیهوشی عمومی قرار گرفته بودند، مورد بررسی قرار گرفتند. داده ها در طی دو مرحله حین بیهوشی و 24 ساعت اول و سپس در مراجعات بعدی به درمانگاه گوش و حلق و بینی ثبت شده است.در این مطالعه تنها عارضه، آتش سوزی کاف لوله تراشه با فراوانی نسبی 2% بوده است و در بررسی بیماران طی مراجعات بعدی تنها عارضه مشاهده شده، بروز پرده اکتسابی در ناحیه گلوت با فراوانی نسبی 2% بوده است.در حین استفاده از لیزر در جراحی راه هوایی، در صورت به کارگیری موارد ایمنی مانند پر کردن کاف لوله تراشه با سالین نرمال به جای استفاده از هوا، حفاظت از لوله تراه با نوار پیچی فلزی و رعایت غلظت مناسب اکسیژن در هوای دمی تاثیر به سزایی در کاهش عوارض خواهد داشت.

سردرد بعد از پارگی دورا، عارضه شناخته شده و ناراحت کننده بیهوشی داخل نخاعی است. مطالعات قبلی ثابت کرده اند که میزان بروز سردرد بعد از پارگی دورا با افزایش ضخامت سوزن اسپاینال و تعداد شکاف های ایجاد شده در دورا زیاد می شود. اخیرا برای کاهش PDPH، استفاده از سوزن های نازک رایج شده اما از آنجا که برای انجام بیهوشی داخل نخاعی با این سوزن ها مهارت بیشتری لازم است، ممکن است این امر در بیمارستان های دانشگاهی علاوه بر مشکل کردن آموزش دستیاران، دفعات پارگی دورا و در نتیجه میزان بروز PDPH را افزایش دهد. برای بررسی این احتمالات، در یک مطالعه تصادفی آینده نگر ، 400 بیمار 18 تا 45 ساله کلاس یک و دو ASA در 4 گروه 100 نفری تقسیم شده و توسط دستیاران سال اول، دوم، سوم و متخصص بیهوشی با سوزن های شماره 23 و 25 تحت بیهوشی داخل نخاعی قرار گرفتند و تا 48 ساعت بعد، از نظر بروز PDPH بررسی شدند. نتایج این مطالعه نشان می دهند که متوسط دفعات تلاش برای پارگی دورا (و احتمالا پارگی دورا) در گروه دستیاران بیهوشی (1.66) بیشتر از گروه متخصصان (1.27) و در حین استفاده از سوزن های نازک (1.76) بیشتر از سوزن های ضخیم (1.26) است (p<0.05) در مقایسه با تلاش های منفرد، متوسط تجربه متخصص بیهوشی در گروه تلاش های مکرر کمتر است (1.4 در برابر 1.9 وp<0.05 ). همچنین تجربه متخصص بیهوشی در گروهی که دچار PDPH شدند کمتر از گروهی است که دچار سردرد نشدند (1.3 در برابر 1.8 و p<0.05). میزان بروز PDPH بعد از کاربرد سوزن های 23 (25.4%) تفاوتی نداشت ((p<0.05. بنابراین افراد کم تجربه با سوزن های نازک دفعات بیشتری برای پاره کردن دورا تلاش می کنند و این امر احتمال بروز PDPH را افزایش می دهد. در نهایت، افزایش موارد پارگی دورا با سوزن 25، مزیت نازک تر بودن آن را از بین می برد و میزان بروز سردرد در هر دو اندازه سوزن یکسان می شود. با توجه به آسان تر بودن آموزش و یادگیری با سوزن های 23، پیشنهاد می شود برای آموزش دستیاران روش دیگری مانند استفاده از مولاژ مدنظر قرار گیرد.  

پتیدین یک اپیوئید شناخته شده است که اثرات بی حسی موضعی دارد و قادر است به تنهایی برای ایجاد بی دردی کافی در بی حسی داخل نخاعی به کار رود. هدف از مقاله حاضر، مقایسه اثرات سه دوز مختلف پتیدین اینتراتکال با بوپیواکائین به عنوان گروه شاهد در اعمال جراحی تحتانی شکم و لگن است. این مقایسه از نظر کیفیت آنستزی جراحی، طول مدت بی دردی حین و بعد از عمل و عوارض جانبی انجام می پذیرد. 60 بیمار زن 40-20 ساله در 4 گروه 15 نفری (یک گروه بوپیواکائین  B= و 3 گروه پتیدین (P= مورد مطالعه قرار گرفتند. در تمام بیماران، بی حسی داخل نخاعی با تزریق دارو در فضای  L3-L4در وضعیت نشسته انجام شد. در گروه P30، سی میلی گرم پتیدین، در گروه P50،  پنجاه میلی گرم میلی گرم پتیدین، در گروه P70، هفتاد میلی گرم پتیدین و در گروه کنترل 12.5 میلی گرم بوپیواکائین تزریق شد. زمان شروع اثر بی حسی تا T10، بلوک حرکتی، مدت زمان بلوک حسی، بی دردی بعد از عمل و عوارض مختلف مثل تهوع، استفراغ، برادی کاردی، کاهش فشار خون، خارش و لرزش، مطالعه و ثبت شد.برای تجزیه و تحلیل و استنتاج اطلاعات جمع آوری شده از روش های توصیفی، آنالیز واریانس یک طرفه و تست های نان پارامتریک کروسکال - والیس، کای دو، پیرسون و تست فیشر استفاده شد. Pvalue<0.05  معنی دار بود. شروع اثر در گروه پتیدین طولانی تر بود. تغییرات همودینامیک واضح مشاهده نشد. بلوک حسی و حرکتی در گروه پتیدین کوتاه تر از گروه کنترل بود و اختلاف بین دو گروه P50 و P70  معنی دار بود (در گروه P70 طولانی تر بود). تهوع در گروه پتیدین بیشتر بود. خارش فقط در گروه پتیدین و لرزش فقط در گروه کنترل مشاهده شد.پتیدین با دوز 70-50 میلی گرم در موارد خاص می تواند جایگزین مناسبی برای بی حس کننده های موضعی باشد. زیرا می تواند بی دردی کافی برای عمل جراحی فراهم کند. این دارو بی دردی طولانی بعد از عمل ایجاد کرده و از لرزش حین و بعد از عمل پیشگیری می کند.

سزارین از اعمال جراحی شایع است و انتخاب روش بیهوشی ایده آل در اعمال جراحی سزارین از اهمیت ویژه ای برخوردار است. میزان خونریزی حین عمل از مسائل مهمی است که بررسی و در صورت امکان کاهش آن می تواند میزان مرگ و میر را کاهش داده و از تعداد روزهای بستری شدن بیماران در بیمارستان و دوران نقاهت آنها بکاهد. در این مقاله 100 بیمار کاندید سزارین تکراری انتخابی به طور تصادفی در دو گروه بیهوشی عمومی و ناحیه ای قرار گرفتند و میزان هموگلوبین- هماتوکریت، روز قبل و بعد از عمل در دو گروه با هم مقایسه شد. دو گروه از نظر فاکتورهای زمینه ای (سن، وزن، قد) و کنترل (فشار متوسط شریانی، سن حاملگی، تعداد حاملگی) با یکدیگر اختلاف معنی داری نداشتند. در این مطالعه (که با حذف مواردی مثل پره اکلامپسی، چاقی مفرط و غیره که باعث افزایش خونریزی می شد، همراه بود) افت هماتوکریت - هموگلوبین در گروه بیهوشی عمومی به ترتیب 5.17 % و 1.71 گرم در دسی لیتر و در گروه دوم 3.71% و 1.30 گرم در دسی لیتر بود ،که این اختلاف از نظر آماری معنی دار است (P<0.05) .به نظر می رسد بیهوشی عمومی با استفاده از گاز هالوتان باعث افزایش میزان خونریزی در سزارین می شود (هرچند هیچ یک از بیماران نیاز به تزریق خون پیدا نکردند) بنابراین انتخاب روش بیهوشی در سزارین علاوه بر سایر مزایا و معایب هرکدام از روش ها، باید تاثیر هوشبرهای استنشاقی هالوژنه در افزایش میزان خونریزی را نیز در نظر داشت.

آیا انجام سزارین تحت بیهوشی عمومی با هالوتان در مقایسه با بی حسی نخاعی سبب افزایش مقدار خونریزی می گردد؟ این مطالعه با بررسی 130 مادربستری در بیمارستان روئین تن آرش تهران که در سه ماه اول سال 1379 عمل جراحی سزارین داشته اند به این سوال پاسخ می دهد. حاملگی ها همه کامل، تک قلو، بدون شروع درد زایمان و هرگونه عارضه ای بوده اند. نیمی از بیماران بیهوشی عمومی به روش معمول (تیوپنتال سدیم، سوکسنیل کولین و هالوتان و نایتروس اکسید) و نیمی دیگر بی حسی نخاعی (1.5 میلی لیتر لیدوکائین 5%) دریافت داشته اند.