مجله انجمن آنستزیولوژی و مراقبت های ویژه ایران
سال:1382 | دوره:23 | شماره:41 |تعداد مقالات:10

نویسنده در این مقاله ضمن بررسی 150 بیمار احیا شده در بیمارستان شهدای هفتم تیر در نیمه دوم سال 1379به ارزیابی آماری تعیین میزان موفقیت احیا در این گروه پرداخته است. معیار موفقیت اولیه برگشت قلب به فعالیت خودبه خودی با استفاده از پایش الکتروکاردیوگرام و وجود نبض مرکزی و محیطی و معیار موفقیت نهایی، ترخیص زنده بیمار از بیمارستان بوده است. مواردی که نیاز به احیا قلبی ریوی داشتند به ترتیب عبارت بودند از: بیماری های داخلی (50%) تروما (40%) سرطان (6.7%) و مسمومیت دارویی (3.3%).

از آنجا که توانایی متخصصان بیهوشی در اداره راه هوایی، تهویه مکانیکی یا دستی، تزریق داخل وریدی داروهای قوی و سریع الاثر، ترانسفوزین خون، انفوزین مایعات و پایش قلبی تنفسی، اصول اساسی مراقبت و درمان در بخش مراقبتهای ویژه از سایر متخصصان بیشتر است. متخصصان بیهوشی برای اداره بخش مراقبتهای ویژه مناسبتر از متخصصان سایر رشته ها هستند.مادر یک مطالعه گذشته نگر برای بررسی نقش متخصص بیهوشی مقیم در کاهش مرگ و میر بخش مراقبتهای ویژه پرونده 1686 بیمار بستری در بخش مزبور را در طول دو سال (1380و 1381) بررسی کردیم. از این تعداد 765 پرونده مربوط به بیماران بستری شده در سال 1380 (بدون حضور متخصص بیهوشی در بخش) و 921 پرونده مربوط به بیماران بستری شده در سال 1381 بود که متخصص بیهوشی مقیم در بخش حضور داشت. داده های متخلف، پس از جمع آوری تحت تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت.پس از تجزیه و تحلیل آماری داده ها، نتایج حاکی از آن بود که میانگین مرگ و میر بیماران بستری به ازای ماه، از 38.3 % در سال 1380 به 26.9% در سال 1381 کاهش یافته است(p<0.05) حضور متخصص بیهوشی مقیم در بخش مراقبت های ویژه به لحاظ دسترسی سریع، تشخیص و درمان به موقع در شرایط بحرانی مفید بوده و ضروری به نظر می رسد.

لوله گذاری اتفاقی مری، علی رغم چند دهه تلاش در جهت پیشگیری و به خصوص تشخیص سریع آن، هنوز به عنوان یک عامل مهم مرگ و میر ناشی از بیهوشی مطرح است. این تحقیق، ارزیابی یک وسیله ساده، سریع و ارزان است.EDD عمدتا بر اساس امکان مکش هوا توسط یک حباب لاستیکی از لوله جاگذاری شده در تراشه یا مری کار می کند.در این تحقیق دو لوله تراشه مشابه، یکی در تراشه و دیگری در مری، در یکصد بیمار قرار دادیم و آنها را به طور تصادفی در سمت چپ و یا راست دهان بیماران تثبیت کردیم. آزمایش لوله ها برای تشخیص موقعیت آنها به وسیله EDD توسط شخصی که از موقعیت لوله آگاهی نداشت انجام گرفت.در هیچ یک ازموارد، پاسخ منفی کاذب (پرشدن حباب لاستیکی پس از اتصال دستگاه به لوله قرار گرفته در مری) مشاهده نگردید اما در دو مورد از مواردی که آزمایش لوله ها در اوایل ییهوشی انجام گرفت، عدم برگشت هوا از لوله موجود در تراشه (مثبت کاذب) احتمالا به دلیل برونکواسپاسم دیده شد.در 98 مورد دیگر تشخیص موقعیت واقعی لوله ها توسط این وسیله به آسانی میسر گردید.به نظر می رسد EDD می تواند به عنوان وسیله ای قابل اعتماد با حساسیت بالا (100 %) در تشخیص لوله گذاری مری مطرح شود اما پیشنهاد می شود در بررسی های آینده به منظور تعیین دقیق تر ویژگی آن و نزدیک تر شدن شرایط آزمایش به شرایط کاربرد عملی این وسیله، آزمایش لوله ها بلافاصله پس از لوله گذاری تراشه که احتمالا برونکواسپاسم بیشتر است، انجام گیرد.

لوله گذاری تراشه از را دهان با فیبر اپتیک در زیر بیهوشی عمومی در صورتی که راه هوایی به طور کامل واضح نباشد می تواند مشکل باشد و نیاز به استفاده از وسایل خاص یا انجام مانورهای ویژه دارد.در این مطالعه میزان تاثیر مانورهای بالا کشیدن فک، کشیدن زبان هر کدام به تنهایی و هر دو با هم در 76 بیمار گروه 1 و ASA 2 در گروه سنی 18-70 سال کاندیدای جراحی انتخابی نیازمند لوله گذاری تراشه از راه دهان موردبررسی قرار گرفت. وضوح راه هوایی در سطح کام نرم با مشاهده ارتفاع آن از قاعده زبان و تماس اولا با قاعده زبان و در سطح اپی گلوت با مشاهده تماس اپی گلوت با دیواره خلفی فارنژیال مشخص گردید. کلیه اطلاعات به دست آمده، توسط برنامه آماری اس. پی. اس. اس SPSS  محاسبه و توسط تی _تست و کای دو با یکدیگر مقایسه شد.کشیدن زبان بطور قابل توجهی قاعده زبان را از اولاو کام نرم جدامی کند و به طور معنی دار وضوح راه هوایی در این سطح را نسبت به بالا کشیدن فک بهبود می بخشد .(p<0.05) بالا کشیدن فک، اپی گلوت را به طور قابل توجهی از دیواره خلفی فارنژیال جدا می کند و به طور معنی دار وضوح راه هوایی در این سطح را نسبت به کشیدن زبان بهبود می بخشد (p<0.05). به کار گیری هر یک از مانورها به تنهایی در تدارک وضوح کامل راه هوایی در هر دو سطح (کام نرم و اپی گلوت) در تعداد قابل توجهی از بیماران نا موفق است. به کارگیری هر دو مانور هم زمان در هر بیمار موجب وضوح کافی و لوله گذاری موفق تراشه از راه دهان با فیبر اپتیک در تمامی بیماران با هر میزان از مالامپاتی می شود.

بیماریهای انسدادی مزمن ریه در سالهای اخیر از علل مهم و شایع بروز ناتوانی و مرگ بوده اند. از خصوصیاتی که در تعدادی از بیماران مبتلا به COPD دیده می شود، افزایش پاسخ دهی راه های هوایی بوده است که این ویژگی به نحوه پاسخ دهی به درمان و پیش آگهی بیماران، شدت بیماری و عملکرد ریوی بیماران ارتباط دارد. در مطالعه انجام گرفته در صد فراوانی افزایش پاسخ دهی راه های هوایی (AHR) در 50 نفر از بیماران مبتلا به COPD مراجعه کننده به بیمارستان شریعتی در سال 1381 مورد بررسی قرار گرفت (با استفاده از محاسبه FEVI و FVC در مطالعه اسپیرومتری قبل و بعد از مصرف برونکودیلا تور استنشاقی و محاسبه در صد تغییرات آن) و بعداز تجزیه و تحلیل آماری مشخص گردید که حدود 32% عدم افزایش پاسخ دهی و 68% افزایش پاسخ دهی داشته اند. همچنین رابطه افزایش پاسخ دهی راه های هوایی با متغیرهای متعدد کمّی و کیفی مورد مطالعه قرار گرفت که در این مطالعه اختلاف معنی دار آماری بین پاسخ دهی راه های هوایی و گروه های شغلی کم خطر و پر خطر وجود داشت؛ ولی رابطه خاصی بین آن و مصرف سیگار، مدت مصرف و یا ترک سیگار ملاحظه نگردید. با توجه به مطالعه انجام گرفته و بررسی مطالعات موجود در مقالات مختلف، اهمیت AHR بیشتر مشخص گردیده و مطالعات دیگری به خصوص در زمینه ارتباط مصرف سیگار، گروه های مختلف شغلی با تفکیک بیشتر، سابقه مصرف دارویی با حذف عامل متغیرهای مخدوش کننده توصیه می گردد.

یکی از مشکلات عمده ای که بعد از اعمال جراحی قلب باز پدید می آید، تعیین زمان شروع تغذیه خوراکی است. از طرفی شناسایی عوارض گوارشی به علت تنوع علت شناسی آنها مشکل به نظر می رسد. این مطالعه با هدف تعیین زمان بازگشت حرکات پریستالتیسم روده و ارتباط آن با بعضی از متغیرها شامل زمان هوشیاری، طول مدت عمل، زمان خارج کردن لوله تراشه، هیپوترمی حین عمل، زمان پمپ و بعضی متغیرهای فردی نظیر سن، وزن و جنس انجام گرفت. 30 بیمار که تحت اعمال جراحی پیوند عروق کرونر (بای پس) یا تعویض و ترمیم دریچه های قلبی قرار گرفته بودند، مورد مطالعه قرار گرفتند. نمونه ها از بدو ورود به بخش مراقبت های ویژه به فاصله هر یک ساعت مورد سمع شکم از نظر وجود صداهای روده تا زمان بازکشت حداقل 5 صدا در دقیقه قرار گرفتند. نتایج نشان داد که به طور متوسط حدود 9.42 ساعت بعد از ورود به بخش مراقبت های ویژه حرکات پریستالتیسم در محدوده قابل قبول برگشته است. با توجه به آزمون ضریب همبستگی بین بازگشت صداهای روده و زمان خارج کردن لوله تراشه همبستگی وجود دارد. (p=0.04 ولی با سایر معیارها همبستگی خطی وجود نداشت.)

آرام بخشی و کنترل آن از مسایل مهم در مورد بیماران بستری در بخش مراقبتهای ویژه است که در مورد چگونگی ایجاد آن اختلاف نظر وجود دارد. هدف از این مطالعه مقایسه تغییرات همودینامیک (تغییرات فشار سیستولیک، دیاستولیک و ضربان قلب) ناشی از تجویز ترکیب میدازولام و مورفین با میدازولام و فنتانیل در آرام بخشی بیماران بستری در واحد مراقبتهای ویژه است.در این مطالعه که به صورت کارآزمایی بالینی تصادفی انجام شده است، تعداد 50 بیمار جراحی عمومی در محدوده سنی 15 تا 40 سال، که حداقل نیاز به24 ساعت تهویه مکانیکی در بخش مراقبتهای ویژه داشتند، بدون در نظر گرفتن جنسیت به صورت تصادفی انتخاب و به دو گروه تقسیم شدند. در گروه یک بیماران ترکیب میدازولام و مورفین و در گروه دو میدازولام و فنتانیل در یافت کردند. آرام بخشی دردوگروه یکسان بود و در محدوده معیار (50-60) به وسیله بیس کنترل شد. سپس تغییرات همودینامیک در دو گروه ثبت شد و توسط آزمون تی تجزیه و تحلیل انجام گردید.این مطالعه نشان داد که بین تغییر فشار خون سیستولیک دوگروه اختلاف معنی داری وجود دارد (P=0.003) (%24 ±%88) گروه دو در مقابل (58% ±5.4) گروه یک. همچنین در تغیرات فشار خون دیاستولیک دو گروه تفاوت معنی داری دیده شد: 1.1±0.64؛ (P=0.003) گروه دو در مقابل 1.1 ±4.12 گروه یک. ولی بین تغیرات ضربان قلب دو گروه اختلاف معنی داری وجود ندارد(P=0.4) .استفاده از ترکیب میدازولام و فتنانیل از جهت ایجاد تغییرات کمتر همودینامیک ارجح است.

هدف از این مطالعه، مقایسه میانگین تغییرات پتاسیم خون به دنبال تزریق ساکسینیل کولین در بیماران دچار ترومای بسته سر و بیماران غیر ترومایی بود.این مطالعه در بیمارستان شهید مباشر کاشانی، دانشگاه علوم پزشکی همدان صورت گرفت.جامعه آماری شامل بیماران دچار ترومای بسته سر و بیماران غیر ترومایی کلاس یک بیهوشی بود که در سال 1374 در بیمارستان مزبور مورد عمل قرار گرفته بودند. بر این اساس نمونه های مورد مطالعه مشتمل بر 20 بیمار ترومایی و 29 بیمار غیر ترومایی انتخاب شده به طور تصادفی در طول زمان مطالعه بوده است.تمامی بیماران تحت بیهوشی عمومی (با القا سریع) با استفاده از تیوپنتال و ساکسینیل کولین قرار می گرفتند. یک نمونه قبل و یک نمونه پس از القا بیهوشی از بیمار گرفته می شد.با روش فلیم فتومتری میزان پتاسیم و سدیم نمونه های خون گرفته شده، اندازه گیری شدند.یافته ها با نرم افزار ئی.پی.آی. مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. یک نمونه قبل و یک نمونه پس از القا بیهوشی از بیمار گرفته می شد.میانگین افزایش پتاسیم به دنبال تزریق ساکسینیل کولین در افراد غیر ترومایی 0.03 میلی اکی والان در لیتر (انحراف معیار 0.19) و در گروه ترومایی 0.05 میلی اکی والان در لیتر (انحراف معیار0.22) بود.نتایج با آزمون تی مقایسه شد،که اختلاف معنی داری مشاهده نشد.(P=0.5,T=0.33) نتایج حاصل از پژوهش اجمالا به شرح زیر است: الف- تزریق ساکسینل کولین باعث افزایش پتاسیم خون در بیماران بدون ترومای بسته سر نمی شود.ب- تزریق ساکسینیل کولین به بیماران دچار ترومای بسته سر باعث بروز هیپرکالمی نمی شود.ج- میانگین تغییرات پتاسیم خون به دنبال تزریق ساکسینیل کولین در بیماران دچار ترومای بسته سر و بیماران غیر ترومایی تفاوت معنی داری ندارد.

خرخرکردن یکی از مواردی است که می تواند بعنوان عامل پیش آگهی دهنده لوله گذاری مشکل مطرح باشد. این مطالعه به این منظور طراحی و اجرا شد تا ارتباط میان این دو متغیر (به عبارتی متغیرهای خرخرکردن و لوله گذاری مشکل) بررسی گردد.این مطالعه، یک مطالعه از نوع تحلیلی آینده نگر است که به صورت دو سوکور انجام شد. در این مطالعه 120 نفر از میان بیماران جامعه هدف انتخاب شدند و به صورت تصادفی در دو گروه قرار گرفتند. همه این بیماران در مرکز آموزشی، درمانی شهدای تجریش تحت عمل جراحی قرار گرفتند و در گروه سنی 18-60 سال قرار داشتند. معیارهای ورود و خروج مطالعه تعیین شد. نمره دهی مالامپاتی و طبقه بندی کورماک بعنوان معیار تعیین احتمال لوله گذاری مشکل به کار رفت. از آزمونهای آماری تی -استیودنت و کای اسکوآر برای تجزیه و تحلیل نتایج استفاده شد.P.value کمتر از 0.05 معنی دار تلقی شد.دو گروه از نظر متغیرهای زمینه ای با هم تفاوتی نداشتند. نمرات مالامپاتی از نظر آماری تفاوتی نداشت. اختلاف میان دو گروه از نظر آماری در مورد متغیر نمرات کورماک و لیهان معنی دار بود و در گروهی که سابقه خرخر مثبت بود ،نمرات کورماک بالاتر از گروه دیگر بود.به نظر می رسد میان نمرات کورماک و لیهان با میزان مشکل بودن لوله گذاری تراشه ارتباط معنی داری وجود دارد. در هر حال ،پیشنهاد می شود به منظور تعیین ارزش پیشگویی کننده مثبت این متغیر،مطالعات تکمیلی طراحی و اجرا گردد.