مجله غدد درون ریز و متابولیسم ایران
سال:1379 | دوره:2 | شماره:2 (مسلسل 6) |تعداد مقالات:9

هیپرپلازی مادرزادی آدرنال ناشی از کمبودهای آنزیمی در مسیر ساختن هورمونهای استروییدی است. در مورد درمان با هیدروکورتیزون در این بیماری نکات ظریفی را باید مد نظر داشت تا کودک مبتلا رشد کافی داشته باشد و قد نهایی وی نزدیک به قد پیش بینی شده بشود و به عوارض ناشی از درمان ناکافی مبتلا نگردد. هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک با فعالیت بیشتری در شب ترشح میشود (ساعت 2 تا 9 صبح) و به نظر میرسد که تجویز داروی استرویید در شب اثر مهاری بیشتری بر روی ACTH داشته باشد. از طرف دیگر پذیرش درمان توسط بیمار با تعداد کمتر دارو در روز بهتر میشود. با توجه به نکات فوق ما دو روش درمانی مختلف تجویز هیدروکورتیزون را در 67 بیمار (43 دختر، 24 پسر) در مدت 4 سال مورد بررسی قرار دادیم. بیماران ابتدا تحت درمان هیدروکورتیزون به میزان  16±5mgبه ازای هر متر مربع سطح بدن در روز تقسیم به سه دوز با دوز بیشتر در صبح بودند؛ مدت مطالعه با این روش 6/5±8/20 ماه بود (روش قدیم). پس از آن همان بیماران تحت درمان هیدروکورتیزون به میزان 15±3mg برای هر متر مربع سطح بدن در روز تقسیم به دو دوز با دوز بیشتر در شب قرار گرفتند و مدت مطالعه 7/5±6/20 بود (روش جدید). میزان 17- هیدروکسی پروژسترون (17OHP) سرم هر 6-3 ماه اندازه گیری شد و میزان آن به دو گروه کمتر از 10ng/ml بیشتر از 10ng/ml تقسیم گردید و این دو گروه با روش Chi-square تجزیه و تحلیل شدند. در ضمن متوسط 17OHP سرم در طول دو روش درمانی نیز با هم مقایسه شدند. در 59 بیمار (23 پسر، 36 دختر) که زیر 3/13 سال سن داشتند و در حال رشد بودند در پایان هر روش درمانی،SDS  برای قد، GVI (سرعت رشد بیمار تقسیم بر سرعت رشدنرمال برای سن × 100)، BMI (وزن تقسیم بر مجذور قد)، WHI (وزن بیمار تقسیم بر متوسط وزن برای سن قدی × 100) اندازه گیری شدند و به روش Paired t test مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفتند. متوسط SDS برای قد در پـایـان روش قدیم 5/1±38/0- و در پایان روش جدید 1.4±0.4- بود که اختلاف آنها از نظر آماری معنی دار نبود. 89±32 GVI در روش قدیم و 34±99 در روش جدید بود که اختلاف معنی داری نداشتند. BMI در پایان روش قدیم 6/4±19 و در پـایـان روش جـدیـد 19.89±5.3kg/m2 بـود که اختـلاف آنهـا معنـی دار بود (P<0.001). WHI در پـایـان روش قدیم 23±7/116 و در روش جدید119.8±27 بود که اختلاف آنها معنی دار نبود. سطـح سرمی 17OHP<10ng/ml در 4/65%  موارد در روش قدیم و 7/82% موارد در روش جدید مشاهده شد (P=0.003). مقـدار متوسط 17OHP در درمان جدید 13±9/6 بود که از مقدار آن در درمان قدیم 18.9±29ng/ml به طور معنی داری کمتر بود (P=0.003). بیماران در هر دو روش از خستگی شکایتی نداشتند. در درمان جدید افزایش هیرسوتیسم و ویریلیسم مشاهده نشد و پیگمانتاسیون پوستی افزایش نیافت و حتی بهتر شد. نتیجه نهایی اینکه درمان سه بار در روز هیدروکورتیزون از نظر سرعت رشد با درمان دو بار در روز تفاوتی ندارد اگرچه افزایش اندکس توده بدنی در درمان جدید مشاهده میشود، ولی این اندکس در حد چاقی نیست و اندکس وزنی قدی افزایش قابل ملاحظه ای نشان نمیدهد. سطح سرمی 17OHP با روش جدید بهتر کنترل می شود و بیمار پذیرش درمانی بهتری دارد.

بررسی قند و لیپید تهران (Tehran Lipid and Glucose Study)، مطالعه ای است که به طور جامع عوامل خطرساز آترواسکلروز را (با توجه ویژه به اختلالات متابولیسم قند و لیپید) در جمعیت شهری تهرانی شناسایی نموده، هدف از آن ارایه راهحلهایی در جهت تغییر در شیوه زندگی این جمعیت و پیشگیری از بروز دیابت شیرین و دیس لیپیدمی است. در این مطالعه، 17000 نفر از ساکنان منطقه 13 تهران در سنین 3 تا 69 سال به طور تصادفی انتخاب و جهت بررسی عوامل خطرساز قلبی ـ عروقی، از جمله سیگار کشیدن، دیابت، پرفشاری خون، عدم تحمل گلوکز، چاقی، فعالیت بدنی و رژیم غذایی نامناسب مورد ارزیابی قرار می گیرند. در ابتدا در بررسی پایه مطالعه، پرسشنامه ای کلی راجع به وضعیت سلامت فرد و عوامل خطرساز مذکور پرشده، از نمونه ها معاینه مختصری به عمل خواهد آمد. بیماریهای قلبی ـ عروقی بوسیله استفاده از نوار قلب (در 12 اشتقاق) و پرسشنامه رز (پرسشنامه درد سینه دانشکده بهداشت لندن) ارزیابی میشود. در این مرحله، خصوصیات جمعیت مورد مطالعه، ارتباط بین عوامل خطرساز و بیماریهای عروقی و شاخصهایی که دال بر صدمات وارده به اعضای انتهایی است، در ساکنان شهری تهران ارزیابی میشود. در مرحله دوم مطالعه (بررسی آینده نگر و مداخلات)، افراد سالم، به مدت حداقل 10 سال پیگیری میشوند و سیر تغییرات گلوکز و لیپیدها در دهه های مختلف سنی، ارتباط این تغییرات در افراد خانواده و رابطه آنها با بروز عوارض عروقی مورد بررسی قرار میگیرد. همچنین پژوهش های مداخلهای به منظور پیشگیری اولیه با اعمال تغییرات ضروری در شیوه زندگی بر روی این جمعیت و طرحهای پیشگیری ثانویه و ثالثیه انجام خواهد گرفت. اطلاعات بدست آمده از این بررسی در تدوین برنامه های بهداشتی و پیشگیری بلند مدت کشور مورد استفاده قرار خواهد گرفت.

با توجه به دیدگاههای ضد و نقیض در مورد نقش هورمون کوریونیک گونادوتروپین در تحریک فعالیت تیرویید در بیماران با تومورهای تروفوبلاستیک، بویژه مول هیداتیدیفورم، این مطالعه بر روی 48 بیمار با مول هیداتیدیفورم که سطح سرمی βhCG آنان به زیر 5mlU/l، ظرف مدت 18 ماه پس از تخلیه رحمی رسیده بود، انجام گردید. سطح سرمیβhCG ، توتال T3، T4 و TSH زمانی که βhCG بالا بوده و زمانی که به زیر 5mlU/ml رسیده بود، در بیماران اندازه گیری شدند. همبستگی خطی واضحی میان سطح سرمی βhCG و T4 توتال سرمی و FT4l (به ترتیب P=0.001 و P=0.002)؛ همچنین میان βhCG و T3 توتال سرمی و FT3l (به ترتیب P=0.02 و P=0.02) و همبستگی ضعیفی میان βhCG بالا و مقادیر پایین سرمی (P=0.04) TSH بدست آمد که دلایلی هستند که اشاره به نقش βhCG در تحریک تیرویید در آبستنی مول دار مینمایند.

برنامه غربالگری کم کاری مادرزادی تیرویید که از سال 1366 آغاز شده بود، به علت شیوع زیاد هیپرتیروتروپینمی در نوزادان که منجر به فراخوانی تعداد زیادی میشد، متوقف گردید. از آنجا که بررسیهای سالهای اخیر نشان داده است که بیش از 95% خانوارها از نمک یددار استفاده میکنند و میانه ید ادرار دانش آموزان کشور نشان دهنده اصلاح کمبود ید در سراسر کشور میباشد، این مطالعه جهت مقایسه نتایج غربالگری سالهای اخیر با قبل از یدرسانی انجام گردید.در سالهای 78-77 غلظت TSH قطره خون بند ناف (n=2936) بر روی کاغذ فیلتر با روش IRMA اندازه گیری شد. موارد با TSH≥20mU/L فراخوان شدند و آزمونهای عملکرد تیرویید (T3,RT3U,T4,TSH) بر سرم خون وریدی انجام گشت. بر اساس غلظت TSH نتایج به سه گروه صفر تا 9/9، 10 تا 9/19 و 20 و بیشتر از 20mU/L تقسیم و با نتایج سالهای 68-1366 (n=1724) مقایسه گردید. درصد TSH صفر تا 9/9 mU/L  قبل از یدرسانی 0/81 و پس از آن 9/83 بود. قبل از یدرسانی 0/14% و پس از آن 5/14% نوزادان دارای TSH بیـن 10 تا 9/19 mU/L بودنـد. تفاوت عمـده در غلظـت TSH≥20mU/L بود که بترتیـب 5% و1.6% (P<0.001)  قبـل و پـس از یـدرسـانی بـود. از TSH 1.6% بالای 20، 0.8% بین 1/25 تا 50، 3/0%، بین 1/35 تا 50 و تنها 1/0% کل نوزادان TSH بالاتر از 50mU/L داشتند. نتایج بررسی نشان میدهد که با توجه به رفع کمبود ید، برنامه غربالگری کم کاری مادرزادی تیرویید مقرون به صرفه خواهد بود. زیرا در صورتی که فراخوانی ازTSH≥35mU/L  انجام شود، فقط در 3/0% نوزادان به فراخوانی و انجام آزمونهای عملکرد تیرویید در خون وریدی نیاز است.

ازدیاد درازمدت سطح سرمی هورمون تیرویید ممکن است بر توده معدنی استخوان (BMD) بویژه در زنان یائسه اثر داشته باشد. این اثر در مواردی که هورمونهای تیرویید به طور کوتاه مدت افزایش دارند، بررسی نشده است. به منظور تعیین BMD در بیمارانی که به مدت طولانی لووتیروکسین مصرف کرده و آنها که یک تزریق محلول ید روغنی داشته اند، 68 بیمار دچار گواتر ساده، با میانگین سنی 6±51 سال که فاقد عوامل مداخله گر دیگر بودند مورد بررسی قرار گرفتند. 51 نفر از 68 بیمار در گذشته از دوزهای سرکوب کننده لووتیروکسین به مدت متوسط 29±61 ماه استفاده کرده بودند و بصورت تصادفی در سه گروه قرار گرفتند؛ گروه 1 شامل 18 بیمار که بدون دریافت تیروکسین تحت تزریق 1 میلی لیتر محلول ید روغنی قرار گرفتند؛ گروه 2 شامل 18 بیمار که درمان با دوز سرکوب کننده لووتیروکسین در آنها ادامه یافت؛ گروه 3 شامل 15 بیمار که در آنها لووتیروکسین قطع شد و از هیچ درمان دیگری استفاده نشد؛ و گروه 4 شامل 17 بیمار که هرگز با لووتیروکسین درمان نشده بودند و به عنوان گروه شاهد مورد بررسی قرار گرفتند. در گروههای 1 تا 4 بترتیب 13، 13، 9 و 12 بیمار یائسه بودند. اندازه گیری T4، T3، T3RU، TSH، کلسیم و فسفر سرم و کلسیم ادرار و تعیین DMD با دستگاه Lunar DPXL (به روش DEXA) در نواحی L2-L4، گردن استخوان ران، مثلث رانی، و تروکانتر 6 ماه پس از مداخله انجام شد. غلظت T4، T3، T3RU، کلسیم و فسفر سرم و کلسیم ادرار بین گروهها متفاوت نبود. سطح سرمی TSH در گروه دوم، در مقایسه با سه گروه دیگر کاهش معنی داری داشت (P<0.004). نتایج BMD در بین گروهها فاقد اختلاف معنی دار بود. به عنوان مثال مقـدار BMD در ناحیه L2-L4 در گروههای 1 تا 4 بترتیب معادل 1.03±0.98، 1.1±0.32، 1.0±0.15 و 1.03±1.11 بود. اختلاف معنی داری بین زنان غیر یائسه و یائسه از نظر BMD در نواحـیL2-L4 (1.05±0.19 در مقابل 1.09±0.19)، گردن فمور (17/0±85/0 در مقابل 14/0±89/0)، تروکانتر فمور (10/0±68/0 در مقابل 12/0±73/0) دیده نشد، اما مقدار BMD در مثلـث رانی زنان یائسه نسبت به زنان غیریائسه کاهش معنی داری داشت (0.65±0.12 در مقابل 13/0±74/0، P<0.005). در تمام گروهها همبستگی مثبتی بین طول مدت یائسگی و کاهش مقدار BMD مشاهده شد. این مطالعه نشان میدهد که تجویز دوزهای سرکوب کننده لووتیروکسین و تزریق ید روغنی در طی 6 ماه پس از مداخله باعث کاهش تراکم معدنی استخوان در زنان یائسه و غیریائسه نمیشود.

دی هیدرواپی اندروسترون (DHEA) و مشتق سولفاته آن (DHEA-S)، مهمترین هورمون استروییدی C19 میباشد که توسط قشر آدرنال ترشح میشود. چنین تصور میشود که می باید همبستگی معکوسی میان آتروژنز از طریق اثر ضد پرولیفراتیو آن موجود باشد؛ ولی در مورد این مطلب گزارشهای ضد و نقیضی وجود دارد. هدف این مطالعه، بررسی اثر DHEA-S بر روی بیماری عروق کرونر قلبی است. در یک مطالعه تصادفی آینده نگر، 202 فرد با CAD احتمالی که از تیرماه تا دی ماه 1378 تحت آنژیوگرافی قرار گرفته بودند، بررسی شدند. آنان در دو گروه تقسیم شدند: گروه اول (تعداد 142 نفر؛ 39 مرد، 103 نفر زن) دارای تنگی بیش از 75% حداقل در یکی از عروق کرونر خود و گروه 2 (تعداد 60 نفر؛ 28 زن و 32 مرد) که فاقد بیماری عروق کرونر در بررسی آنژیوگرافی عروق کرونر بودند. محدوده سنی افراد بین 18تا 75 سال بود و هر دو گروه از لحاظ سنی همسان بودند. سطح سرمی DHEA-S (اندازه گیری شده با دو روش الیزا و رادیوایمونواسی)، قند خون ناشتا، پروفایل چربی (تری گلیسیرید، کلسترول تام، LDL-C،HDL-C) نیز در افراد هر دو گروه مورد بررسی و مقایسه قرار گرفتند. سطح  DHEA-S  دارای همبستگی خطی معکوس با سن(r=0.34, P<0.01)  بود. رابطه معنی داری میان سطح DHEA-S و بیماری عروق کرونر در گروههای سنی مختلف در دو جنس مرد و زن بدست نیامد. همچنین، همبستگی معنی داری میان سطح DHEA-S و قندخون ناشتا، HDL-C، و LDL-C، BMI، فشارخون و مصرف دخانیات حاصل نشد (P>0.05). این مطالعه تاییدکننده همبستگی معکوس میان DHEA-S و بیماری عروق کرونر نبود.

از زمانی که سازمان جهانی بهداشت (WHO)، حجمهای تیرویید اندازه گیری شده دانش آموزان اروپایی توسط اولتراسونوگرافی را به عنوان مقادیر طبیعی مورد تصدیق قرار داده است، در چندین مطالعه انجام شده، محدودیت این پیشنهاد به عنوان مقادیر طبیعی (نرمال) بین المللی به اثبات رسیده است. هدف از مطالعه حاضر نیز اندازه گیری حجم تیرویید دانش آموزان تهرانی با دستگاه اولتراسونوگرافی و مقایسه نتایج آن با مقادیر پیشنهادی WHO است. تعداد 1186 دانش آموز 6 تا 15 ساله تهرانی، 10 سال پس از مصرف نمکهای یددار، به طور تصادفی انتخاب و از نظر قد، وزن، سطح بدن، تعیین درجه گواتر با لمس اندازه گیری حجم تیرویید با اولتراسونوگرافی و اندازه گیری ید دفعی ادرار مورد بررسی قرار گرفتند. صدک های 97 حجـم تیرویید برای "سن/جنس" و "سطح بدن/جنس" محاسبه گردید. شیوع گواتر با لمس 42% بوده که 31% گواتر درجه یک و 11% گواتر درجه دو داشتند. میانگین ید دفعی ادرار 2/21 میکروگرم در دسی لیتر بود. میانگین حجم تیرویید برای سنین 12 تا 15 سال نزد پسران بیشتر از دختران بوده، اما حجم های صدک 97 برای تمام سنین در دو جنس یکسان بود. بر اساس مقادیر پیشنهادی WHO، دانش آموزان تهرانی بر اساس سطح بدن و سن، تیرویید بزرگی نداشتند و حتی در 11% از دانش آموزان مبتلا به گواتر درجه دو نیز حجم تیرویید کمتر از مقادیر پیشنهادی WHO به عنوان حداکثر مقدار نرمال بود. با استفاده از روش رگرسیون خطی (Linear Regression)  صدکهای 97 حجم تیرویید دانش آموزان تهرانی کمتر از معیار پیشنهادی WHO به عنوان مقادیر نرمال بود. همچنین این پیشنهاد فاقد مقادیر نرمال برای 6% از دانش آموزان با سطح بدن کمتر از 0.8 متر مربع میباشد. نتایح حاصل از این مطالعه نشان میدهد که مرجع (رفرانس) حجم تیرویید بر اساس وزن به تنهایی، معادل حجم آن بر اساس سطح بدن است. بعلاوه تا استاندارد شدن یک مرجع بین المللی برای حجم طبیعی تیرویید، استفاده از یک مرجع منطقه ای برای پایش کودکان مبتلا به تیرویید بزرگ توصیه میگردد.

داروهایی که به عنوان ایجاد کننده هیپوگلیسمی مطرح شده اند در جدول (3) آورده شده است. علاوه بر انسولین و سولفونیل اوره که شایعترین علل ایجاد هیپوگلیسمی هستند، پنتامیدین، کینین و بندرت سالیسیلاتها و سولفونامیدها می توانند هیپوگلیسمی ایجاد کنند.

کارسینوم فولیکولر تیرویید، حدود 5 تا 10% تومورهای تیرویید را تشکیل میدهد و از ویژگیهای آن تشکیل فولیکـول های کـم و بیش مشخـص میباشد. مـا یک بیمـار با کارسینوم فولیکولر که در آن به طور غالب نمای آشیانه ای(nesting) ، همراه با رسوب ماده هیالینی ائوزینوفیلیک، مشابه کارسینوم مدولری بود را معرفی می کنیم. رنگ آمیزی قرمز کنگو جهت آمیلویید منفی و سلولهای تومورال ضایعه برای کلسیتونین منفی و برای تیروگلوبین بشدت مثبت بودند. این مورد نقش تکمیلی مطالعات ایمنوهیستوشیمی در تعیین ماهیت سلولی تومورهای تیرویید را روشن میکند.