مجله انجمن آنستزیولوژی و مراقبت های ویژه ایران
سال:1381 | دوره:22 | شماره:40 |تعداد مقالات:12

تهوع و استفراغ بعد از عمل حادثه ساز بوده و بروز آن بعد از اعمال جراحی که نیاز به بیهوشی عمومی دارند، شایع است. هدف این تحقیق، مقایسه اثر تجویز بولوس محلول رینگر به میزان 15 سی سی / کیلوگرم قبل از عمل و 4 سی سی / کیلوگرم / ساعت برای جایگزینی دفع فضای سوم (ترومای حداقل جراحی) با تجویز استاندارد مایع [(رینگر به میزان 1 سی سی / کیلوگرم / ساعت برای جایگزینی دفع نامحسوس مایعات و 4 سی سی / کیلوگرم / ساعت برای جایگزینی دفع فضای سوم (ترومای حداقل جراحی)] بر روی رخداد و استفراغ بعد از عمل بیماران به دنبال بیهوشی عمومی است.مطالعه از نوع کارآزمایی بالینی است. تعداد افراد مطالعه 400 نفر بودند که برای عمل جراحی استرابیسم از فروردین لغایت اسفند ماه سال 1380 به طور سرپایی به بیمارستان فارابی مراجعه کرده وتحت بیهوشی عمومی عمل شده اند. 400 نفر با کلاس فیزیکی 1 و 2 به طور تصادفی به دو گروه مساوی 200 نفری تقسیم شدند. هر گروه شامل 100 مرد و 100 زن بودند. متوسط سن در هر دو گروه 33 سال بود، که از نظر آماری در هر دو گروه یکسان بود. وزن در گروه کنترل به وضوح بالاتر از گروه مطالعه (72 کیلوگرم در مقابل 62 کیلوگرم) بود. 15% از افراد گروه کنترل حالت تهوع داشتند و 3.5% آنها استفراغ کردند. در گروه مطالعه 6% آنها حالت تهوع داشتند ولی هیچ کدام از آنها استفراغ نکرد. در هیچ مورد نیازی به مداخله دارویی نبود و فقط بیماران تحت نظر بودند و بیماران مراجعه مجدد نداشتند. بر اساس یافته هایمان، پیشنهاد می شود که تجویز بولوس محلول رینگر 15 سی سی / کیلوگرم قبل از عمل، رخداد تهوع و استفراغ را در مرحله بعد از عمل کاهش می دهد.

از دیدگاه گروه های مختلف، بیهوشی مناسب و ایده آل متفاوت بوده و هر یک انتظار خاصی از تیم بیهوشی دارند. نحوه بهبود بیمار از بیهوشی و عوارض پس از عمل به عوامل متعددی بستگی دارد، لذا وجود معیاری فراگیر و استاندارد برای کمّی کردن میزان بهبود بیماران پس از جراحی تحت بیهوشی عمومی این امکان را ایجاد می کند که به طور علمی کیفیت بهبود را ارزیابی کنیم. در سال 1999 توسط یک گروه تحقیقاتی متشکل از متخصصان بیهوشی و روانپزشکان، پرسشنامه ساده ای شامل 9 (نه) سوال تحت عنوان "معیار سنجش بهبود" (QoRS) تهیه شد. در این تحقیق آینده نگر از معیار (QoRS) جهت ارزیابی بیمار پس از بیهوشی استفاده شده است و نتایج آن با معیار معتبر ترخیص بعد از بیهوشی (معیار چانگ) و همچنین مدت اقامت در بخش بهبود و مدت بستری پس از عمل در بخش جراحی مقایسه شده است. نتایج این مطالعه نشان می دهد که در هنگام ترخیص از بخش بهبود، ضریب همبستگی (QoRS) با معیار چانگ 0.58 است  (p<0.01)که این ارتباط در حد متوسط تا خوب قرار می گیرد. نمرات QoRS در جراحی های کوچک و بزرگ اختلاف دارد و این اختلاف از نظر آماری معنی دار است (p=0.006).QoRSدر جراحی های متوسط با اعمال جراحی بزرگ اختلاف دارد (p=0.025) نمرات QoRS با مدت اقامت در بخش بهبود (ضریب همبستگی 0.47-) و نیز با مدت بستری در بخش نسبت عکس دارد (ضریب همبستگی 0.32-)، هر چند این ارتباط ها در حد نسبتا متوسط هستند. بنابراین نتایج حاصل از این مطالعه نشان می دهد که در هنگام ترخیص از بخش بهبود، معیار QoRS احتمالا ارزشی مشابه با معیار چانگ دارد. میانگین نمرات این معیار در حین ترخیص از بخش بهبود از اعمال جراحی بزرگ به کوچک کاهش یافته است. هر چه شدت تغییرات فیزیولوژیک ناشی از جراحی بیشتر و به عبارتی جراحی بزرگ تر باشد، انتضار داریم که بهبود با تاخیر بیشتری همراه بوده و QoRS کمتر باشد. همچنین انتظار می رود که سرعت بهبود در اعمال جراحی کوچک بیشتر باشد که این امر نیز با نتایج حاصل از این مطالعه همخوانی دارد. از طرفی مشخص شد که این معیار QoRS با طول مدت جراحی (ضریب همبستگی 0.47-) و سن بیمار (ضریب همبستگی 0.29-) نسبت عکس دارد و به عبارت دیگر هرچه مدت جراحی و یا سن بیمار بیشتر باشد، نمره حاصل از QoRS کمتر خواهد بود.

حین جراحی قلب و گردش خون برون پیکری جا به جایی در آب و الکترولیت ها در قسمت های بدن روی می دهد. شناخت این تغییرات نقش مهمی در درمان مناسب بیماران و پیشگیری از عوارض همودینامیک، تنفسی، کلیوی، انعقادی و غیره در بیماران دارد. یکی از روش های ارزیابی وضعیت توزیع آب در بدن، اندازه گیری وزن بیمار و محاسبه توازن مایعات است. در این مطالعه با استفاده از روش های فوق سعی شده وضعیت توازن مایعات بیماران و الگوی تغییرات آنها پس از عمل به دست آمده و ارتباط آن با نوع عمل جراحی بررسی شود. در این مطالعه 60 بیمار جراحی پیوند عروق کرونری و تعویض دریچه، بستری شده در بیمارستان قلب شهید رجایی، بررسی شدند. روش بیهوشی، پریمینگ پمپ قلبی ریوی و الگوی تجویز مایعات در بیماران یکسان بود. وزن، شاخص توده بدن بیماران قبل از عمل و مقادیر دریافت و برون ده روزانه مایعات بیماران پس از عمل و وزن آنها هنگام ترخیص از بخش مراقبت های ویژه ثبت شد. بیماران در روز اول و دوم پس از عمل، تعادل مثبت مایعات داشتند (به ترتیب 108± 310 و 117± 5 میلی لیتر) ولی توازن مایعات در روز دوم به طور معنی داری کمتر از روز اول بود (0.0001=p). بیماران پیوند عروق کرونر و تعویض دریچه از نظر توازن مایعات در روز اول ودوم و توازن کل مایعات و همچنین میزان افزایش وزن پس از عمل اختلاف معنی داری نسبت به هم نداشتند، البته افزایش وزن بیماران حین انتقال به بخش (0.39 ±2.43 کیلوگرم) به طور معنی داری بیشتر از مقدار توازن کل مایعات (172± 179) میلی لیتر) بود (0.05> p)علی رغم روش مرسوم محدودیت مایعات و نمک پس از عمل برای مقابله با افزایش آب کل بدن حین عمل و گردش خون برون پیکری و برقراری دیورز نسبی، مشاهده می شود که بیماران روز اول پس از عمل توازن مثبت مایعات (دریافت بیش از برون ده) دارند و این توازن مثبت در روز دوم به حداقل می رسد. علی رغم توازن مثبت اندک مایعات تجویز شده در بخش مراقبت های ویژه، بیماران با افزایش وزن زیادی موقع ترخیص از بخش مراقبت های ویژه نسبت به قبل از عمل روبرو هستند که نشانه تداوم احتباس آب ایجاد شده حین عمل موقع انتقال بیماران به بخش است.

پیدایش اختلال در قوه شناخت بعد از عمل در افراد پیر از مسایل مهمی است که امروزه مطرح است. یکی از فرضیه های مطرح شده اثر داروهای آرامبخش مانند بنزودیاپین ها در این مورد است که مطالعات انجام شده در این زمینه نتایج متفاوت و گاه متضادی در برداشته است. ما در این تحقیق بر آن هستیم که اثرات دو داروی میدازولام و دیازپام را در ایجاد اختلال در قوه شناخت افراد پیر پس از عمل جراحی، تحت بیهوشی عمومی بسنجیم و تفاوت آنها را در این زمینه با هم مقایسه کنیم. 120 بیمار در سه گروه 40 نفری از بیماران بالاتر از 60 سال که نیاز به عمل جراحی تحت بیهوشی عمومی داشتند، بررسی شدند. بیماران بی سواد، معتاد به مواد مخدر، بیمارانی که سابقه اختلال روانی داشتند، آنان که آرام بخش مصرف می کردند و بیمارانی که اعمال جراحی مغز و قلب باز انجام داده بودند از مطالعه ما حذف شدند. وضعیت جسمی آنها از نظر تقسیم بندی انجمن بیهوشی آمریکا یک یا دو بود. گروه کنترل هیچ گونه بنزودیازپینی دریافت نکرد و دو گروه دیگر یکی دیازپام (0.1 میلی گرم / کیلوگرم) و دیگری میدازولام (0.03 میلی گرم / کیلوگرم) به عنوان پیش دارو، 10-5 دقیقه قبل از القاء بیهوشی دریافت کردند. سپس به تمام بیماران مرفین به مقدار 0.1 میلی گرم به ازا هر کیلوگرم وزن بدن داده شد. نسدونال با دوز خواب آور برای القا بیهوشی و لوله گذاری داخل نای با آتراکوریوم (0.5 میلی گرم / کیلوگرم) انجام گرفت. حفظ بیهوشی با هالوتان (0.75%-0.5%) و نسبت های مساوی از نیتروس اکساید و اکسیژن برقرار می شد و در پایان با بستن گازهای بیهوشی و برگرداندن اثر شل کننده عضلانی غیر دپولاریزان (آتراکوریوم) بیهوشی خاتمه می یافت. برای ارزیابی قوه شناخت از آزمون مینی منتال استیت نیم ساعت پیش از عمل و 4 ساعت پس از پایان عمل استفاده شد. برای هر بیمار میزان تغییر امتیاز پس از عمل را نسبت به قبل از عمل به دست آورده، میانگین تغییرات را حساب کردیم و از این جهت سه گروه با هم مقایسه آماری شدند. در هر سه گروه میانگین امتیاز آزمون مینی منتال استیت، 4 ساعت پس از عمل در مقایسه با پیش از عمل کاهش یافته بود. در گروه کنترل کاهش میانگین 1.12، گروه دیازپام 1.72 و گروه میدازولام 1.35 بود. به علاوه با توجه به اینکه کاهش 2 امتیاز یا بیشتر در نتیجه آزمون به عنوان ایجاد اختلال در قوه شناخت در نظر گرفته شده است، یازده نفر (27.5%) از بیماران گروه کنترل، 17 نفر (42.5%) از بیماران گروه میدازولام و 25 نفر (62.5%) از بیماران گروه دیازپام دچار اختلال شناختی پس از عمل شده بودند. (0.05>p value)نتیجه آنکه استفاده از هر دو نوع پیش داروی دیازپام و میدازولام باعث افزایش بارزی در بروز اختلال شناختی پس از عمل در افراد پیر می شود. از طرف دیگر با مقایسه درصد بروز اختلال در گروه دیازپام و میدازولام می توان دریافت که میزان بروز این اختلال در صورت مصرف دیازپام بیشتر از میدازولام خواهد بود.

لارنگوسکوپی و لوله گذاری می تواند در افراد مستعد، باعث تاکیکاردی، افزایش فشار خون و ایسکمی میوکارد شود. در این مطالعه دوسوکور تاثیر دوزهای مختلف رمی فنتانیل بر پاسخ همودینامیک به لوله گذاری تراشه در بیماران با فشار خون بالا بررسی شده است. در این مطالعه 60 بیمار با فشار خون بالا، کلاس 1 و 2 ASA، در سنین بین 40 تا 80 سال کاندیدای عمل جراحی انتخابی چشم به سه گروه تقسیم شدند. برای تمامی بیماران سرم نرمال سالین یا محلول رینگر 5 میلی لیتر / کیلوگرم، 10-5 دقیقه قبل از القای بیهوشی تجویز شد. گروه اول 1 میکروگرم / کیلوگرم، گروه دوم 2 میکروگرم / کیلوگرم و گروه سوم 4 میکروگرم / کیلوگرم رمی فنتانیل هنگام القای بیهوشی طی 30 ثانیه دریافت کردند. بلافاصله پس از دوز بولوس مخدر یک روش بیهوشی تمام وریدی استفاده شد که شامل پروپوفول 0.5 میلی گرم / کیلوگرم به عنوان دوز بولوس و سپس 10 میلی گرم هر 10 ثانیه تجویز شد تا تماس کلامی بیمار قطع شود. سپس سیس آتراکوریوم 0.2 میلی گرم / کیلوگرم تجویز شد. بیمار توسط ماسک به مدت 3 دقیقه با اکسیژن 100% تهویه شد و پس از آن لارنگوسکپی و لوله گذاری انجام گرفت. نگهداری بیهوشی با پروپوفول 50 میکروگرم / کیلوگرم / دقیقه و رمی فنتانیل 0.05 میکروگرم / کیلوگرم / دقیقه برقرار شد. فشار خون های سیستولیک، دیاستولیک، فشار متوسط شریانی و ضربان قلب قبل از القا بیهوشی، یک و سه دقیقه پس از القا بیهوشی و یک، سه و پنج دقیقه پس از لوله گذاری اندازه گیری و ثبت شد. فشار خون های سیستولیک، فشار متوسط شریانی و ضربان قلب پس از القا بیهوشی در هر سه گروه نسبت به مقادیر پایه، کاهش معنی دار نشان داد (p<0.05) و پس از لوله گذاری متغیرهای یاد شده در گروه اول افزایش معنی دار نشان داد که تا 3 دقیقه پس از لوله گذاری ادامه یافت در حالی که در گروه های دوم و سوم این افزایش معنی دار نبود (p<0.05) فراوانی کاهش فشار خون در گروه سوم به صورت معنی دار بیشتر از دو گروه دیگر بود و در دقایق 3 و 5 پس از لوله گذاری در گروه اول و دوم در 10% بیماران (2 نفر) و در گروه سوم در 25% بیماران (5 نفر) برادیکاردی مشاهده شد. رمی فنتانیل با دوز 2 میکروگرم / کیلوگرم در بیماران با فشار خون بالا پاسخ همودینامیک به لوله گذاری را کاهش می دهد و با دوزهای بالاتر بروز کاهش فشار خون و برادیکاردی بیشتر می شود. جهت کاهش بروز کاهش فشار خون و برادیکاردی مطالعات گسترده تر با تعداد بیشتری نمونه و پیش درمانی با داروهای واگولیتیک پیشنهاد می شود.

بیماری های مادرزادی قلب شامل ناهنجاری های ساختمان و عمل قلب و عروق در زمان تولد است که ایجاد آنها مربوط به قبل از مرحله رویانی و ناشی از تغییرات ساختمان طبیعی در مسیر توسعه و تکامل رویانی است. از هر هزار طفل زنده متولد شده، 5 تا 8 تن دچار این ناهنجاری ها هستند. جا به جایی عروق بزرگ که از جمله بیماری های سیانوزدار محسوب می شود با 7-5% از میزان ناهنجاری ها از مهلک ترین بیماریهای مادرزادی قلب است. در جا به جایی عروق بزرگ، خون برگشتی از سیستم وریدی پس از عبور از دهلیز راست و بطن راست به داخل آئورت پمپ می شود و به همین ترتیب خون برگشتی از ریه ها پس از دهلیز و بطن چپ در شریان ریوی پمپ شده و مجددا به ریه می رود و اکسیژن رسانی نسبی برای بیمار از طریق پیدایش نقص دیواره بطنی، سوراخ بین دهلیزی و یا بازبودن مجرای شریانی برای بیمار ایجاد می شود و چنانچه هیچ کدام از این 3 حالت وجود نداشته باشد نوزاد بلافاصله در بدو تولد می میرد. در عمل جا به جایی عروق بزرگ دو نوع عمل جراحی برای اصلاح چرخه (سیرکولاسیون) انجام می شود که به آن عمل سوئیچ می گویند. سوئیچ دهلیزی (عمل موستارد و یا زنینگ) و سوئیچ شریانی. مزیت عمده سوئیچ شریانی حفظ آناتومی و ساختمان قلب است و امروزه ترجیح داده می شود در بیمارانی که VSD ندارند عمل سوئیچ شریانی در طی دو هفته اول زندگی انجام شود. در دوره 5 ساله (1381-1377) از مجموع 2468 مورد عمل جراحی قلب باز که روی بیماران مبتلا به بیماری مادرزادی قلب که در مرکز آموزشی، تحقیقاتی و درمانی قلب و عروق شهید رجایی انجام شده است 17 مورد عمل سوئیچ شریانی انجام گرفته که 13 مورد از آنها به سلامت از بیمارستان مرخص شده اند. روش بیهوشی و جراحی در این بیماران یکسان و کلاسیک بود. همه بیماران VSD داشتند. 7 مورد از بیماران در زمان جداشدن از پمپ به اینوتروپ نیاز پیدا کردند که اینوتروپ اصلی برای آنها دوپامین با دوز بالا بود. برای 2 مورد از آنها دوبوتامین و آدرنالین نیز استفاده شد. 4 نفر از بیماران در دو هفته اول زندگی و 13 مورد بعدی در سنین بالاتر عمل شدند. در گروه نوزادان زمان لوله گذاری 6.5 روز و در گروه بزرگ ترها 2.75 روز بود. مدت توقف در بخش مراقبت های ویژه در دو گروه به ترتیب 10.5 روز و 6.7 روز بود به جز برای 2 نفر برای 15 نفر دیگر از بیماران بعد از جداشدن از پمپ پلاکت و پلاسمای تازه منجمد شده استفاده شد و یک نفر از دو نفر که پلاکت نگرفت با خونریزی مجددا به اتاق عمل آمد. طولانی ترین مدت توقف در بخش مراقبت های ویژه به مدت 30 روز و مربوط به کودک یازده ماهه ای بود که دچار مدیاستینت، جوش نخوردن استرنوم، بلوک کامل دهلیزی بطنی و خرابی سیم پیس اپی کاردیال بود که نهایتا بعد از 15 روز از بیمارستان مرخص شد. مهم ترین عوارض سوئیچ در اتاق عمل و بخش مراقبت های ویژه کاهش برون ده قلب و خونریزی است که اولی با تجویز اینوتروپ ها و دومی با انفوزیون پلاکت به راحتی مهار می گردد. اِدم ریوی عارضه جدی بعدی است که با تمیز نگه داشتن راه های هوایی و برقراری تهویه مناسب با فشار دمی بالا و فشار مثبت انتهای بازدمی کافی مرتفع می گردد. مدت توقف نوزادان در بخش مراقبت های ویژه معمولا طولانی است. در این بیماران گاه عوارض مغزی مشاهده می شود که ناشی از سیانوزهای طولانی مدت قبل از عمل، آمبولی های حین کاتترگذاری قلبی و نهایتاً مربوط به طولانی بودن زمان پمپ و کلامپ آئورت است.

کاربرد داروهای بیهوشی همراه با داروهای بی حس کننده موضعی در تکنیک های سد نوراگزیال به منظور کاهش عوارض بیهوشی و افزایش کیفیت بی دردی همواره مورد نظر بوده است. در این تحقیق، کاربرد یکی از داروهای همراه یعنی نئوستیگمین در بیهوشی کودال اطفال همراه با بیهوشی عمومی، جهت بررسی درد حاد پس از عمل مورد تحقیق قرار گرفته است. در یک مطالعه توصیفی- تحلیلی از نوع کارآزمایی بالینی دو سوکور 60 کودک ASA کلاس I بین 2 تا 8 سال، در دو گروه 30 نفری به صورت تصادفی تقسیم شدند. در انجام بیهوشی تمام بیماران فنتانیل (1 میکروگرم / کیلوگرم) نسدونال (5 میلی گرم / کیلوگرم)، هالوتان (1 مک) نیتروس اکساید (66%) و اکسیژن (34%) دریافت کردند. تنفس بیماران خود به خودی بود. پس از اتمام جراحی گروه اول (یعنی گروه شاهد یا گروه کنترل) و گروه دوم (گروه مورد) به ترتیب با مواد زیر تحت بلوک کودال قرار گرفتند: لیدوکائین 0.5% با حجم کلی (1 سی سی / کیلوگرم) و لیدوکائین 0.5%+ نئوستیگمین (20 میکروگرم / کیلوگرم) با حجم کلی (1 سی سی / کیلوگرم). مدت زمان تمامی اعمال جراحی انجام شده کمتر از 1 ساعت بود وهمگی از نوع جراحی تحتانی شکم انتخاب شدند. از معیار سنجش درد و رفتار کودکان CHEOPS جهت بررسی درد در ساعت های 1 و 3 و 6 و 24 پس از عمل استفاده شد. از آزمون های تی- تست و مجذور کای برای بررسی و مقایسه نتایج استفاده گردید. p.value کمتر از 0.05 معنی دار تلقی شد. نرم افزار آماری اس. پی. اس. اس ورسیون 10 جهت تجزیه و تحلیل داده ها مورد استفاده قرار گرفت. دو گروه از نظر متغیرهای دموگرافیک شامل سن، جنس و طول مدت عمل مساوی بودند. نمرات درد در گروه تحت بیهوشی کودال با "لیدوکائین + نئوستیگمین" در کلیه ساعت های 3 و 6 و 24 بررسی کمتر از گروه کنترل بود. تنها نمره درد در گروه کنترل در ساعت اول پس از عمل، مختصری کمتر از گروه لیدوکائین+ نتوستیگمین بود. در هیچ یک از دو گروه نیاز به مصرف مسکن پس از عمل وجود نداشت. همچنین در هیچ یک از دو گروه عوارض پس از عمل شامل افت خون، کاهش ضربان قلب، تهوع، استفراغ و ضعف عضلانی دیده نشد. یافته های این تحقیق، پیشنهاد می کند که تجویز نئوستیگمین کودال در کودکان می تواند اثرات بی دردی به صورت موثر و کارآمدی، همراه با کاهش استرس جراحی داشته باشد. همچنین این مطالعه پیشنهاد می کند که کارآیی تجویز نئوستیگمین+ لیدوکائین می تواند بیشتر از لیدوکائین به تنهایی باشد. مطالعات تکمیلی جهت کاهش درد در ساعت اول پس از عمل در گروه لیدوکائین+ نئوستیگمین نسبت به گروه کنترل پیشنهاد می شود تا بتوان بهترین دوز نئوستیگمین را به دست آورد.

مطالعه ای آینده نگر به منظور تعیین منحنی استاندارد قند خون در بیماران دیابتی که قند خون آنها قبل از عمل کنترل شده بود و برای انجام عمل جراحی پیوند رگ های قلب به صورت انتخابی آماده شده بودند، انجام شد. برای این بیماران قند خون هر پنج دقیقه یک بار اندازه گیری شد. این مطالعه بر روی 100 بیمار انجام شد. قبل از شروع کانوله کردن دهلیز راست و آئورت و هنگام تجویز هپارین نمونه خون بیمار برای اندازه گیری قند خون گرفته و قند خون اندازه گیری شد. هنگام گردش خون برون پیکری هر 5 دقیقه نمونه خون را از طریق دستگاه گردش خون برون پیکری گرفته و نتایج جمع آوری شده، روی منحنی رسم گردید. این نتایج یک نمای کلی را به تصویر گذاشت که دارای 5 مرحله است، که در این مراحل پنج گانه تغییرات محسوس قند خون قابل ملاحظه است. این مراحل کاملا با حوادث و مراحل بیهوشی و جراحی و اقداماتی که در حین یک عمل جراحی قلب باز و به ویژه در یک عمل جراحی پیوند رگ های قلب ممکن است پیش آید، قابل تطبیق است. نتیجه ای که حاصل می شود، این است که همان طور که در تحقیقات قبلی هم آمده است گردش خون برون پیکری، بیهوشی و جراحی در اکثر موارد قند خون بیمار را افزایش می دهند ولی در این بررسی مشخص شد که این افزایش یک منحنی خطی ایجاد نمی کند، بلکه منحنی ایجاد شده دارای فراز و نشیب هایی است که یک روند عمومی هیپرگلیسمی را نشان می دهد ولی این روند قابل تطبیق با وقایعی است که می تواند روی قند خون بیمار موثر واقع شوند.