مجله انجمن آنستزیولوژی و مراقبت های ویژه ایران
سال:1381 | دوره:22 | شماره:38 |تعداد مقالات:11

"نمایه بیهوشی" تلاشی است در جهت پوشش فعالیت هایی که به نوعی مرتبط با جامعه بیهوشی ایران است. این فعالیت ها می توانند در هر قالبی گنجیده و بیان شوند. شکل معمول "نمایه" بیان مقالات منحصرا علمی در قالبی است که اکثر همکاران با آن آشنایی دارند. گرچه معرفی مختصر مقالات، خواننده را از خواندن متن کامل مقالات بی نیاز نمی کند ولی از باب اطلاع رسانی شاید همین مختصر، مانع از پاره ای دوباره کاری ها و اتلاف زمان، نیروی انسانی و نیز بودجه در حوزه پژوهشی شود. اما "نمایه" خود را محصور در قالب های خشک و مرسوم رایج نمی بیند. همواره در بین مسولان نشریات داخل کشور از این مطلب هراس وجود داشته که نکند زمانی تنها خوانندگان یک مجله نویسندگان و دست اندرکاران آن مجله باشند. از همین روست که نمایه در قالبی که پیش روی شماست دست به نوعی اطلاع رسانی علمی- فرهنگی زده و برای اینکه نقطه شروعی را برای خود متصور شود، اقدام به معرفی فعالیت هایی می کند که تاریخ انتشارات آنها سال 1380 (سال 2001 میلادی) به بعد باشد. همکاران گرامی خود به خوبی واقفند که در مجلات پزشکی ایران تاریخی که بر روی مجله نوشته می شود با تاریخ انتشارات واقعی آن ماه ها فاصله دارد که خود برآشفتگی این مطلب می افزاید. نظر به اینکه تاکنون در داخل کشور مرکز اطلاع رسانی پزشکی منسجمی وجود نداشته که فعالیت ها را بر اساس تخصص تفکیک کند، از سر ناچاری اطلاعات نمایه بر اساس پرس و جو و سرک کشیدن در کتابخانه ها و اینترنت تهیه می گردد که این کار محدودیت ها و محاسن خاص خود را دارد و به همین جهت از تمامی همکاران عزیزی که اقدام به هر گونه فعالیتی در زمینه بیهوشی یا هر زمینه دیگری می کنند، خواهشمندیم "انجمن آنستزیولوژی و مراقبت های ویژه ایران" را در جریان گذشته و یا با پست الکترونیکی anespain@yahoo.com تماس حاصل فرمایند.

با توجه به اینکه تغییرات همودینامیک حین بیهوشی در بیماران مختلف می تواند خطرات بالقوه مرگباری در پی داشته باشد، به کارگیری روش هایی جهت کند کردن و کاستن از پاسخ های سمپاتیک در هنگام بیهوشی خصوصا زمان لارنگوسکپی و برش جراحی ضروری است. با توجه به اینکه داروی پروپوفول جدیدترین هوشبر معرفی شده به طب بالینی است، لذا این دارو از نظر عوارض و اثرات همودینامیک همراه، با تیوپنتال سدیم مقایسه شد.هدف از این مقایسه مشخص کردن این نکته بود که کدام یک از این دو دارو برای کاستن از پاسخ های سمپاتیک در هنگام لارنگوسکپی و انتوباسیون و نیز هنگام برش جراحی کارآمدتر است. در این پژوهش، دو گروه 30 نفری را که از نظر سن، وزن و سابقه بیماری های همراه همسان سازی شده بودند، انتخاب شده به یک گروه 5 میلی گرم / کیلوگرم تیوپنتال سدیم و به گروه دیگر 2 میلی گرم / کیلوگرم پروپوفول جهت القاء بیهوشی تجویز گردید (هر دو گروه پره مدیکاسیون یکسان دریافت کرده بودند). پس از 90 ثانیه لارنگوسکپی و لوله گذاری انجام شد و در 5 مرحله الف) قبل از تجویز پیش دارو، ب) قبل از القاء بیهوشی، ج) بلافاصله پس از لوله گذاری، د) 5 دقیقه پس از لوله گذاری، و ه) 5 دقیقه پس از برش جراحی، فشارخون و ضربان قلب بیماران اندازه گیری شد. در مقایسه بین نسبت درصد اختلاف تغییرات فشار متوسط شریانی بین دو گروه از زمان های بلافاصله پس از لوله گذاری و 5 دقیقه پس از برش جراحی با زمان اولیه مشخص گردید که در گروه تیوپنتال سدیم این مقادیر 22.57% و 9.92% افزایش و در گروه پروپوفول 1.16% و 9.59% کاهش داشت. تغییرات ضربان قلب در همین فواصل اندازه گیری برای گروه تیوپنتال سدیم %39.23  و 20.10% افزایش و در گروه پروپوفول 0.42% و 4.81% کاهش داشت. با سطح احتمال %95 وp<0.0005 تمامی این اختلافات به شدت معنی دار بود. استفاده از داروی پروپوفول در زمان القا بیهوشی نسبت به تیوپنتال سدیم به طور موثرتری مانع افزایش فشار خون و ضربان قلب در هنگام تحریک شدید انتوباسیون و برش جراحی گردیده و به خوبی سبب کند شدن پاسخ های تحریکی سمپاتیک می گردد؛ لذا توصیه می شود، داروی پروپوفول بدون ترس از افت فشار خون اولیه به خصوص در بیماران جوان و میانسال استفاده گردد. اما در بیمارانی که افت فشار خون را نمی توانند تحمل کنند (افراد مسن، بیماران دچار کاهش حجم داخل عروقی) بایستی احتیاط لازم را هنگام تجویز پروپوفول به عمل آورد.

ساکسینیل کولین یک شل کننده عضلانی دپلاریزان است که به علت شروع اثر کوتاه مدت آن برای لوله گذاری تراشه کاربرد وسیع دارد. درد عضلانی پس از عمل و فاسیکولاسیون از عوارض جانبی شایع این دارو است. در این مطالعه ما اثرات تجویز لیدوکائین و گالامین به تنهایی و با هم را در پیشگیری از درد عضلانی ناشی از ساکسنیل کولین در بالغین مرد ورزشکار کاندید عمل های جراحی ارتوپدی مورد بررسی قرار دادیم. در یک بررسی کارآزمایی دوسوکور، 100 بیمار ASA-I بین سنین 21 تا 40 سال کاندید عمل جراحی ارتوپدی (آرتروسکوپی زانو و عمل جراحی ترمیم رباط ضربدری قدامی) به طور تصادفی به 4 گروه 25 نفری تقسیم شدند. گروه C به عنوان شاهد نرمال سالین به ترتیب 3 دقیقه و 15 ثانیه قبل از تجویز 1.5 میلی گرم / کیلوگرم ساکسینیل کولین دریافت کردند. گروه L لیدوکائین 1.5 میلی گرم / کیلوگرم و نرمال سالین. گروه G گالامین 0.3 میلی گرم و نرمال سالین. گروه LG گالامین 0.3 میلی گرم / کیلوگرم سه دقیقه و لیدوکائین 1.5 میلی گرم / کیلوگرم، 15 ثانیه قبل از تجویز ساکسینیل کولین دریافت کردند. بروز و میزان فاسیکولاسیون 1 دقیقه بعد از تزریق ساکسینیل کولین از طریق مشاهده عینی مورد بررسی قرار گرفت. میالژی 24 ساعت پس از عمل جراحی بر اساس پرسشنامه درجه بندی شده ارزیابی شد. در مجموع انسیدانس فاسیکولاسیون در گروه گالامین (20%) و گروه لیدوکائین و گالامین با هم (12%) هر دو گروه کمتر از گروه لیدوکائین (80%) و گروه کنترل (100%) بود (p<0.05) همچنین انسیدانس میالژی پس از عمل جراحی در گروه لیدوکائین (32%) و گروه کنترل (72%) بود. در این مطالعه ما مشاهده کردیم که گالامین و لیدوکائین هر یک به تنهایی در کاهش بروز میالژی بعد از عمل جراحی در ورزشکاران موثر بوده اما گالامین و لیدوکائین با هم در کاهش بروز میالژی پس از عمل جراحی در ورزشکاران موثرتر هستند (p<0.05). همچنین مقایسه نتایج به دست آمده از مطالعه ما با نتایج مطالعات انجام شده بر روی افراد عادی (غیر ورزشکار) اختلافی بین این دو گروه از نظر میزان بروز میالژی و فاسیکولاسیون را نشان نمی دهد.

هدف از مطالعه ما مقایسه میدازولام از راه بینی با دیازپام خوراکی به عنوان پیش داروی بیهوشی از نظر ایجاد سدیشن (آرام بخشی) در کودکان و بررسی میزان موثر بودن میدازولام بود. در مطالعه ای تجربی، نمونه هایی که کاندیدای عمل های کوتاه مدت گوش و حلق و بینی می شدند در عرض 4 ماه و در اتاق عمل گوش و حلق و بینی جمع آوری گردید. تعداد بیمارانی که مورد مطالعه قرار گرفتند 80 نفر بود که به دو گروه سنی تقسیم شدند (6-1 سال و 12-6 سال). هیچ کدام از بیماران، بیماری زمینه ای نداشتند (ASA PS I)، سابقه اعمال جراحی قبلی را ذکر نمی کردند و مدت عمل جراحی شان حداکثر یک ساعت بود. بیماران بر اساس پیش داروی بیهوشی به صورت تصادفی به دو گروه تقسیم گردیدند؛ به یک گروه میدازولام از طریق بینی و به میزان 0.2 میلی گرم / کیلوگرم، 10 دقیقه قبل از القا بیهوشی و به یک گروه دیازپام به میزان 0.2 میلی گرم / کیلوگرم یک ساعت قبل از القا بیهوشی به صورت خوراکی تجویز می گردید. بیماران از نظر سطح سدیشن (ایجاد آرامش) به سه دسته بیدار، خواب آلود و خواب تقسیم می شدند و میزان همکاری آنها در روی تخت عمل در هنگام القا بیهوشی نیز به دو دسته همکاری عالی و عدم همکاری تقسیم می شد. میزان خواب آلودگی در کودکان با میدازولام 67.5% بود که 17.5% از بیماران روی تخت عمل خواب بودند که این میزان با دیازپام 55% و 10% بود (میزان سدیشن میدازولام داخل بینی به عنوان پیش داروی بیهوشی از دیازپام خوراکی بیشتر بود) که با انجام آزمون آماری chi-square X2 بین دو دارو از نظر ایجاد سدیشن اختلاف آماری معنی دار بود p<0.05با انجام آزمون chi-square) X2 )و لایه برداری سنی میزان ایجاد سدیشن توسط دو دارو در دو گروه سنی (6-1 سال و 12-6 سال) با هم تفاوتی نداشت (اختلاف آماری معنی دار نبود)( p>0.05)بنابراین ما نتیجه گرفتیم، مصرف میدازولام از طریق بینی بر دیازپام خوراکی به عنوان پیش داروی بیهوشی با توجه به سرعت اثر بیشتر و میزان ایجاد سدیشن بهتر، ارجح است و در هر دو گروه سنی مورد مطالعه استفاده از میدازولام به عنوان پیش داروی بیهوشی امن و موثر است و تفاوتی از نظر ایجاد سدیشن وجود ندارد.

یکی از مشکلات بزرگ در بخش های اورژانس و اتاق عمل هنگام احیا بیماران مبتلا به شوک خصوصا در مورد کودکان، عدم دسترسی به ورید مناسب برای جایگزینی مایعات و خون در جهت جبران کمبود حجم داخل عروقی است که علت آن کلاپس سیستم گردش خون است. هدف از این مطالعه بررسی میزان سودمندی روش تزریق داخل استخوانی (Intraosseous Injection= [IOI] ) مایعات و خون در احیا هر چه سریع تر این بیماران است. در این مطالعه 39 کودک در سنین بین 8 ماه تا 4.5 سال مبتلا به شوک هموراژیک ناشی از تروماهای جنگی که دارای شرایط مورد نظر بودند با استفاده از سوزن های اسپاینال شماره 16 تا 20 تحت تزریق مایعات و خون از طریق استخوان های فمور و تیبیا و ایلیاک قرار گرفتند. از 39 بیمار تحت درمان 30 بیمار پس از تزریق داخل استخوانی مایعات و خون با موفقیت احیا شدند به طوری که بعد از حدود 1 تا 3 ساعت موفق به برقراری جریان داخل وریدی شده و اقدامات جراحی لازم برای بیماران صورت گرفت و آنها با بهبود کامل از بیمارستان ترخیص شدند. در 4 بیمار عملیات احیا ناموفق بود و بیماران فوت کردند که بیشتر به علت وخیم بودن حال آنان در بدو ورود به بیمارستان و از دست رفتن فرصت طلایی بود. 5 بیمار نیز که احیا اولیه آنها موفقیت آمیز بود بعد از گذشت چند روز به علل مختلف از جمله کونتوزیون های (Contusions) شدید مغز و ریه جان سپردند. روش تزریق داخل استخوانی، روشی سودمند و مطمئن در تزریق مایعات و خون و حتی داروها برای احیا کودکان مبتلا به شوک هموراژیک است که تا به دست آوردن ورید مناسب برای برقراری جریان مایعات و خون می توان از آن برای جلوگیری از اتلاف وقت و در مسیر نجات جان قربانیان استفاده کرد.

مطالعات قبلی نشان داده است که سندرم علایم نورولوژیک گذرا ([Transient Neurologic Syndrome[TNS) در پی مصرف لیدوکائین تظاهری از سمیت عصبی (neurotoxicity) دوزهای بالای بی حس کننده موضعی است. هدف از این مطالعه مقایسه تاثیر دوزهای پائین تر لیدوکائین اینتراتکال نسبت به دوز متداول آن بر بروز علایم نورولوژیک گذرا بعد از بی حسی نخاعی بوده است. 110 بیمار کاندید عمل جراحی سزارین ASA class I, II به طور اتفاقی به دو گروه تقسیم شدند. گروه مورد مطالعه با 50 میلی گرم لیدوکائین بی حسی نخاعی دریافت کردند. بیماران از نظر وضعیت همودینامیک، حداکثر سطح بی حسی و علایم نورولوژیک گذرا (TNS) مورد بررسی قرار گرفتند. میانگین حداکثر سطح بلوک دو گروه یکسان بود. نیاز به افدرین در گروه مطالعه کمتر بوده، میزان نیاز به کتامین به عنوان مکمل بیهوشی در دو گروه تفاوت معنی داری نداشت. زمان برگشت بی حسی در گروه مورد مطالعه کوتاه تر از گروه شاهد بود. بروز TNS در گروه شاهد 29.1% و در گروه مورد مطالعه 5.4% بود که اختلاف بین دو گروه معنی دار بوده است. میزان سر درد بعد از بی حسی اسپاینال در دو گروه تفاوت معنی داری نداشت. با توجه به یافته های این مطالعه، بی حسی اسپاینال با 50 میلی گرم لیدوکائین و 25 میکروگرم فنتانیل، بی حسی کافی با ثبات همودینامیک بیشتر، ریکاوری سریع تر و بروز کمتر علایم عصبی گذرا، نسبت به 75 میلی گرم لیدوکائین، ایجاد می کند.

یکی از عوارض نسبتا شایع پس از انجام بی حسی نخاعی سر درد است. از طرفی نقش سوزن های باریک تر در کاهش شیوع سردرد انکارناپذیر است، اما استفاده از سوزن های باریک همراه با اشکالات تکنیکی بوده و نیازمند تجربه بالینی بیشتر است. هدف از این مطالعه این بود که مشخص کنیم آیا اشکالات تکنیکی بیشتر در استفاده از سوزن کوچک (شماره 27) فواید مورد انتظار آن را در کاهش میزان سردرد تحت الشعاع قرار می دهد یا خیر. این مطالعه از نوع کارآزمائی بالینی بود. در این مطالعه 90 زن که قرار بود سزارین شوند به طور تصادفی با یکی از دو سوزن شماره 23 یا 27 از نوع Quincke تحت بی حسی نخاعی قرار گرفتند. فاکتورهای مورد ارزیابی شامل موارد زیر بود: بروز سردرد و شدت آن، موارد عدم موفقیت، مدت زمان لازم برای انجام بی حسی نخاعی و ارتفاع بلوک حسی بودند. با سوزن شماره 27 سردرد به طور معنی داری کمتر از سوزن شماره 23 بود .(p<0.05) از طرفی با سوزن شماره 23 موارد عدم موفقیت کمتر از سوزن شماره 27 بود.(p<0.05) مدت زمان لازم برای انجام بی حسی نخاعی و نیز ارتفاع بلوک حسی بین دو گروه تفاوت معنی داری نداشت. با توجه به تاثیر سوزن شماره 27 در کاهش شیوع سردرد منطقی است که در بیماران پرخطر از نظر بروز سردرد، همانند بیماران مامایی، ابتدا از کوچک ترین سوزن در دسترس جهت بی حسی نخاعی استفاده شود. اما استفاده از سوزن های کوچک با مشکلات تکنیکی و موارد بیشتری از عدم موفقیت همراه است. در این گونه موارد پس از ناموفق بودن سوزن 27 می توانیم از سوزن های بزرگ تر مثل سوزن 23  استفاده کنیم تا این مشکل برطرف گردد.

یکی از شایع ترین عوارض پس از جراحی و بیهوشی، تهوع و استفراغ است. این عارضه باعث اقامت طولانی مدت بیمار در اتاق ریکاوری و بیمارستان و پیدایش عوارضی مانند اختلالات الکترولیت، دهیدراتاسیون، خونریزی از محل بخیه ها و ... می شود؛ و بنابراین الگوهای درمانی دارویی و غیر دارویی در جهت کاهش تهوع و استفراغ پس از عمل را طلب می کند. در این مطالعه تاثیر اکوپرشر (Acupressure) در تهوع و استفراغ پس از عمل سزارین با بیهوشی عمومی بررسی و میزان آن با گروه غیر اکوپرشر مقایسه شده است. در مقایسه گروه شاهد و گروه اکوپرشر با دستبند فشاری (Acuband) مشاهده شد که علی رغم کاهش فراوانی بروز تهوع و استفراغ در گروه اکوپرشر، در اتاق ریکاوری، اختلاف معنی داری بین دو گروه از لحاظ فراوانی بروز تهوع و استفراغ پس از عمل وجود نداشت، حال آنکه در بخش، این اختلاف، تفاوت معنی دار آماری را نشان داده و در گروه تهوع و استفراغ آشکارا کمتر بود. همچنین در این مطالعه تاثیر اندکس توده بدنی (Body mass index =BMI) و سابقه تهوع و استفراغ قبلی در هر دو گروه مقایسه شد. در گروه شاهد در آنها که سابقه تهوع و استفراغ قبلی داشتند و نیز دارای BMI بیشتری بودند بروز تهوع و استفراغ پس از عمل بیشتر بود. حال آنکه در گروه اکوپرشر این دو عامل در بروز تهوع و استفراغ پس از عمل اثر زیادی نداشت.

با توجه به اهمیت کاربرد بیهوشی نخاعی در اعمال جراحی، تحقیق به منظور بررسی شیوع عوارض و نقص های عصبی گذرا بعد از بیهوشی نخاعی در 150 بیمار بیمارستان دکتر شریعتی تهران انجام گرفته و هدف آن تعیین روش هائی جهت پیشگیری و درمان آنها است. پژوهش حاضر با روش نمونه گیری غیر احتمالی و متوالی در اتاق عمل بیمارستان دکتر شریعتی تهران انجام گرفته است. داده ها به صورت آینده نگر و از راه پر کردن پرسشنامه و معاینه عصبی (اندام تحتانی) در سه روز متوالی (بعد از ظهر عمل و دو روز آینده) از بیمارانی که تحت بیهوشی نخاعی با لیدوکائین 5% قرار گرفتند، جمع آوری شده است. برای تعیین اختلاف بین شیوع عوارض و نقص های عصبی با موارد ذکر شده در کتب و مقالات مرجع از آزمون دو طرفه T-test استفاده شده است. از 150 بیمار مورد مطالعه، 6% دچار سردرد ناشی از سوراخ شدن سخت شامه (Postdural puncture headache=PDPH) شدند. شیوع مشکلات شنوائی صفر درصد، کاهش یا افزایش حس در اندام تحتانی 4%، مشکل در دفع مدفوع صفر درصد و مشکلات ادراری 1.23% بود. به جز در مورد سردرد ناشی از سوراخ شدن سخت شامه در بقیه موارد اختلاف معنی داری با کتب و مقالات مرجع مشاهده نشد (6% در مقابل 3%). مهارت متفاوت افراد در انجام بلوک، همچنین مایع درمانی ناکافی پس از عمل در بخش های جراحی و زمانی که هنوز بیمار ناشتا است می تواند از علل این اختلاف باشد، زیرا اکثر بیماران با مایع درمانی کافی بهبود می یافتند.